Przyczyny i patogeneza młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Przyczyna młodzieńczego zapalenia stawów kręgosłupa nie jest znana, ale przyczyna rozwoju tej patologii jest ewidentnie polietiologiczna.

Obecny poziom wiedzy jest ograniczony zrozumieniem czynników predysponujących i indywidualnych powiązań w patogenezie. Pochodzenie tej choroby jest determinowane przez kombinację predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych. Spośród tych ostatnich najważniejszą rolę odgrywają zakażenia, przede wszystkim niektóre szczepy Klebsiella, inne enterobakterie i ich asocjacje wchodzące w interakcje ze strukturami antygenowymi makroorganizmu, na przykład antygenem HLA-B27. Wysoka częstość występowania tego antygenu (70-90%) u pacjentów z młodzieńczym zapaleniem stawów kręgosłupa w porównaniu do 4-10% w populacji potwierdza rolę HLA-B27 w patogenezie choroby.

Zaproponowano kilka teorii mających na celu wyjaśnienie roli HLA-B27 w patogenezie młodzieńczego zapalenia stawów kręgosłupa.

• „Teoria dwóch genów” zakłada obecność hipotetycznego „genu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa” zlokalizowanego w pobliżu HLA-B27 na chromosomie 6.
• „Teoria jednego genu” oparta na strukturalnym podobieństwie HLA-B27 do szeregu patogenów zakaźnych jest przedstawiona w kilku wersjach:
  • teoria receptora;
  • hipoteza tolerancji krzyżowej lub prostej mimikry molekularnej;
  • hipoteza plazmidowa;
  • teoria zmienionej odpowiedzi immunologicznej.

Jednocześnie nie znaleziono jeszcze mniej lub bardziej logicznego wyjaśnienia rozwoju zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i JAS u osób B27-ujemnych, a próby poszukiwania innych antygenów, które reagują krzyżowo z HLA-B27, tzw. antygenów B7-CREG („grupa reagująca krzyżowo”), również nie wyjaśniły tej kwestii.

Potwierdzeniem dziedzicznego charakteru zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i młodzieńczego zapalenia stawów kręgosłupa jest odnotowana przez W. M. Bekhterewa tendencja do kumulacji chorób z grupy spondyloartropatii w rodzinach pacjentów z młodzieńczym zapaleniem stawów kręgosłupa. Tak więc, zgodnie z obserwacjami kliniki dziecięcej Instytutu Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, 20% pacjentów miało powtarzające się przypadki choroby w rodzinie, a w 1/3 takich rodzin chorowało dwóch lub więcej członków. Należy podkreślić, że wśród pacjentów z dziedzicznością obciążoną zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa zaobserwowano mniej więcej taką samą liczbę pacjentów z ujemnym HLA-B27 (około 15%), jak w przypadku JAS w ogóle. Dowodem na genetyczne powiązanie całej grupy spondyloartropatii jest wysoki odsetek powtarzających się przypadków tych chorób w różnych kombinacjach u rodzin pacjentów z młodzieńczą spondyloartropatią, co jest bardziej typowe dla postaci młodzieńczej niż u pacjentów dorosłych.

Inne czynniki endogenne, które odgrywają znaczącą rolę w patogenezie młodzieńczego zapalenia stawów, obejmują czynniki neuroendokrynne, zwłaszcza brak równowagi hormonów płciowych, co może wyjaśniać dominującą częstość występowania młodzieńczego zapalenia stawów u chłopców i najczęstszy rozwój choroby w okresie dojrzewania.

W rozwoju młodzieńczego zapalenia stawów spondyloartropatii bardzo ważne jest tło przedchorobowe. Warto zwrócić uwagę na dość wysoką częstość występowania wielu objawów dysplazji tkanki łącznej, w tym anomalii budowy kości, przepuklin o różnej lokalizacji, wnętrostwa itp. U 2/3 pacjentów początek choroby jest poprzedzony działaniem jakiegoś czynnika prowokującego, zwykle urazu i/lub hipotermii.

W przypadku braku wskazań na związek chronologiczny między chorobą a bezpośrednim urazem stawu, przewlekłe urazy aparatu stawowo-więzadłowego mogą mieć istotne znaczenie, zwłaszcza w przypadku uprawiania sportów siłowych i sztuk walki, które w ostatnich latach stały się popularne wśród dzieci i młodzieży.

Interakcja czynników genetycznych i środowiskowych uruchamia złożoną kaskadę reakcji immunologicznych, których osobliwością jest przewaga aktywności limfocytów CD4 ⁺ i nierównowaga komórek CD8 ⁺ odpowiedzialnych za eliminację antygenów bakteryjnych. Prowadzi to do produkcji wielu cytokin prozapalnych, których spektrum w młodzieńczym zapaleniu stawów kręgosłupa jest nieco inne niż w reumatoidalnym zapaleniu stawów i oprócz czynnika martwicy nowotworu TNF-alfa, TNF-beta obejmuje interferon y, IL-4, IL-6, IL-2. Zwiększona produkcja IL-4, która według niektórych danych służy jako stymulator procesów włóknienia, najwyraźniej służy jako jedna z przyczyn powstawania włóknienia, powodując rozwój ankylozy.

Głównym podłożem morfologicznym zmian patologicznych w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (jak również w spondyloartropatii w ogóle) jest rozwój stanu zapalnego w okolicy przyczepów ścięgnistych (miejsc przyczepu torebek stawowych, więzadeł i ścięgien, włóknistych części krążków międzykręgowych do kości), podczas gdy zapalenie błony maziowej, w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, jest uważane za proces wtórny. Badania naukowe w ostatnich latach z wykorzystaniem MRI dostarczyły dowodów na to od dawna zauważone zjawisko. Charakterystyczne dla młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest uszkodzenie stawów o małej ruchomości (krzyżowo-biodrowych, międzykręgowych, spojenia łonowego itp.), a także stawów biodrowych, które różnią się od innych stawów obwodowych cechami unaczynienia, przy czym rozwijają się w nich zmiany zapalne prowadzące do metaplazji chrzęstnej torebek stawowych i błon maziowych, ich późniejszego kostnienia i zesztywnienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]