Przyczyny zwiększonego stężenia wapnia we krwi (hiperkalcemia)

Do chwili obecnej istnieje wiele chorób i stanów, w których występuje wzrost poziomu wapnia we krwi. Jest to tym bardziej pilne, ponieważ definicja całkowitego lub zjonizowanego wapnia w surowicy jest stosowana jako rutynowy test przesiewowy populacji.

Hiperkalcemia lub podwyższone stężenie wapnia we krwi to stan, w którym stężenie całkowitego wapnia w osoczu krwi przekracza 2,55 mmol / L (10,3 mg / dL). Zgodnie z fizjologią metabolizmu wapnia, bezpośrednią przyczyną zwiększonego pozakomórkowego wapnia jest jego zwiększona mobilizacja z tkanki kostnej z powodu procesów resorpcji osteo, zwiększonego wchłaniania wapnia w jelicie lub zwiększonej reabsorpcji przez nerki.

W populacji ogólnej główną przyczyną zwiększonego stężenia wapnia we krwi jest pierwotna nadczynność przytarczyc, stanowiąca ponad 80% wszystkich przypadków zwiększenia stężenia wapnia we krwi. Wśród pacjentów hospitalizowanych wśród przyczyn hiperkalcemii pierwszeństwo mają nowotwory złośliwe (50-60%).

Pierwotna nadczynność przytarczyc częściej dotyka kobiety, zwłaszcza w wieku pomenopauzalnym.

Wtórna nadczynność przytarczyc występuje w wyniku długotrwałej stymulacji gruczołów przytarczycznych o obniżonym stężeniu wapnia we krwi (początkowo jako proces kompensacyjny). Dlatego w tej chorobie, w większości przypadków związanych z przewlekłą niewydolnością nerek, nie jest charakterystyczna hiperkalcemia, ale hipo- lub normokalcemia. Zwiększone stężenia wapnia we krwi występuje w przejściu wtórnej nadczynności przytarczyc trzeciorzędowe (to jest w procesie rozwoju autonomizację rozrostowymi lub gruczolakowate przytarczyc modyfikowany długi istniejących nadczynności wtórne - są tracone i syntezę PTH odpowiednie sprzężenie zwrotne). Dalsze próby zawieszenia wyrównawcze nadczynność przytarczyc i rozrost w nadczynności przytarczyc, przypisując wapnia i wysokie dawki aktywnej witaminy D3 jatrogenne często prowadzi do hiperkalcemii.

[1], [2], [3], [4]

Główne przyczyny zwiększonego stężenia wapnia we krwi

• Pierwotna nadczynność przytarczyc
  • Pierwotna nadczynność przytarczyc jest izolowana;
  • Pierwotna nadczynność przytarczyc w MAEN 1, MEN 2a;
• wyższe giperparatereoz
• Nowotwory złośliwe:
  • Szpiczak mnogi, chłoniak Burkitta, chłoniak Hodgkina
  • guzy lite z przerzutami do kości: rak piersi, rak płuc
  • guzy lite bez przerzutów do kości: Hypernproma, rak z komórek łuskowatych
• Granulomatoza
  • Sarkoidoza, gruźlica
• Przyczyny jatrogenne
  • Tiazydowe leki moczopędne, preparaty litu, zatrucie witaminą D, hiperwitaminoza A;
  • Zespół mleczno-alkaliczny;
  • Immobilizacja
• Hiperkalcemia rodzinna hipokalcemiczna
• Choroby endokrynologiczne
  • Tyreotoksykoza, niedoczynność tarczycy, hiperkorta, hipokortycyzm, pheochromocytoma, akromegalia, nadmiar somatotropiny i prolaktyny

Nowotwory złośliwe

U pacjentów poddawanych leczeniu w szpitalu przyczyną hiperkalcemii są najczęściej różne nowotwory złośliwe. Przyczyny zwiększonego stężenia wapnia we krwi w nowotworach złośliwych nie są takie same, ale zwiększonym źródłem wapnia w krwi jest prawie zawsze resorpcja substancji kostnej.

- choroby nowotworowe układu krwiotwórczego szpiczaka, a niektóre rodzaje chłoniaka limfatycznego - działają na kości, generując specjalnej grupy cytokin, które stymulują osteoklasty, co powoduje resorpcję kości, tworzenie się zmian osteolitycznych lub rozproszonego osteopenię. Takie ogniska osteolizy należy odróżnić od fibro-torbielowatego zapalenia kości, które jest charakterystyczne dla ciężkiej nadczynności przytarczyc. Zwykle mają jasno określone granice, często prowadzą do patologicznych złamań.

Najczęstszą przyczyną hiperkalcemii w nowotworach złośliwych są guzy lite z przerzutami do kości. Ponad 50% wszystkich przypadków hiperkalcemii związanej z nowotworami złośliwymi to rak piersi z odległymi przerzutami do kości. U takich pacjentów osteorektomia występuje w wyniku lokalnej syntezy cytokin aktywujących osteoklasty lub prostaglandyn lub w wyniku bezpośredniego zniszczenia tkanki kostnej przez przerzutowy guz. Takie przerzuty są zazwyczaj wielokrotne i można je wykryć za pomocą radiografii lub scyntygrafii).

W niektórych przypadkach hiperkalcemia występuje u pacjentów ze złośliwymi guzami bez przerzutów kostnych. Jest to typowe dla różnych nowotworów komórek łuskowatych, raka nerkowokomórkowego, raka piersi lub jajnika. Wcześniej sądzono, że ten stan jest spowodowany przez ektopowe wytwarzanie parathormonu. Jednak współczesne badania wskazują, że nowotwory złośliwe bardzo rzadko wytwarzają prawdziwy parathormon. Jej poziom w standardowym laboratorium lub definicja jest tłumiona czy nie zdefiniowane, pomimo obecności hipofosfatemią, fosfaturię kłębuszkowej cAMP i wzrost moczu. Peptyd podobny do parathormonu został niedawno wyizolowany z kilku postaci nowotworów związanych z hiperkalcemią bez przerzutów kostnych. Peptyd znacznie natywnej cząsteczki PTH, ale zawiera N-końcowy fragment łańcucha, który wiąże się z receptorem PTH w kość i nerka symulacji wielu jego hormonalnych efektów. Ten peptyd podobny do przytarczyc można teraz określić za pomocą standardowych zestawów laboratoryjnych. Możliwe, że istnieją inne formy peptydu związane z poszczególnymi ludzkimi nowotworami. Istnieje również możliwość syntezy niektórych nowotworów patologicznych (np chłoniaka lub mięśniak gładkokomórkowy) aktywnego 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, powodując zwiększenie wchłaniania wapnia w jelicie, co powoduje wzrost stężenia wapnia we krwi, chociaż jest typowe, aby zmniejszyć poziom witaminy D w krwi złośliwych guzy lite.

Sarkoidoza

Sarkoidoza jest związana z hiperkalcemią w 20% przypadków, a z hiperkalciurią - do 40% przypadków. Objawy te są również opisane i inne choroby ziarniniakowe, takich jak gruźlica, trąd, beryloza, gistioplazmoz, kokcydioidomikozą. Przyczyną hiperkalcemii w tych przypadkach, jest wyraźnie mniej aktywny nadmierne niekontrolowane przekształcenie 25 (OH) -Vitamin Dg silnym metabolit 1,25 (OH) 2D3 w wyniku ekspresji 1a-hydroksylazy ziarniniaków jednojądrzastych.

Choroby endokrynologiczne i zwiększone stężenie wapnia we krwi

Wiele chorób endokrynologicznych może również występować z umiarkowaną hiperkalcemią. Należą do nich tyreotoksykoza, niedoczynność tarczycy, ginekokortykalizm, hipokortycyzm, pheochromocytoma, akromegalia, nadmiar somatotropiny i prolaktyny. A jeśli nadmiar hormonów działa głównie poprzez stymulację wydzielania parathormonu, ich brak hormonów prowadzi do zmniejszenia procesów mineralizacji tkanki kostnej. Ponadto hormony tarczycy i glukokortykoidy mają bezpośredni efekt resorpcji kości, stymulując aktywność osteoklastów, powodując wzrost wapnia we krwi.

[5], [6], [7]

Leki

Diuretyki tiazydowe stymulują wchłanianie zwrotne wapnia, a przez to zwiększają stężenie wapnia we krwi.

Wpływ preparatów litu nie został w pełni wyjaśniony. Uważa się, że lit współdziała z obydwoma receptorami wapniowymi, zmniejszając ich wrażliwość i bezpośrednio z komórkami przytarczyc, stymulując ich przerost i rozrost z długotrwałym stosowaniem. Lit zmniejsza także funkcjonalną aktywność komórek tarczycy, prowadząc do niedoczynności tarczycy, która łączy również inne hormonalne mechanizmy hiperkalcemii. Ten efekt tego elementu doprowadził do wyizolowania osobnej postaci pierwotnej nadczynności przytarczyc - nadczynności przytarczyc spowodowanej litem.

Tak zwany zespół burnetta (zespół mleko alkalicznych), wiąże się z masywnych nadmiaren przyjmowania pokarmu wapnia i zasady, można prowadzić w hiperkalcemii rewersyjnym. Zasadniczo obserwuje się zwiększenie stężenia wapnia we krwi u pacjentów niekontrolowanych leczonych hiperak- tydem nieżytem żołądka lub wrzodem trawiennym za pomocą preparatów alkalicznych i świeżego mleka krowiego. W tym przypadku można zaobserwować zasadowicę metaboliczną i niewydolność nerek. Zastosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów znacznie zmniejszyło prawdopodobieństwo takiego stanu. Podejrzeniem zespół burnetta nie należy zapominać o możliwej kombinacji wrzodu trawiennego (na konsekwentną ciężkie), gastrinoma i pierwotnej nadczynności przytarczyc W wariancie 1 MEN zespołem lub zespół Zollingera-Ellisona.

Przyczyny jatrogenne

Stan przedłużonego unieruchomienia, zwłaszcza całkowitego, prowadzi do hiperkalcemii z powodu przyspieszonej resorpcji substancji kostnej. To nie jest w pełni wytłumaczalny efekt z powodu braku działania grawitacji i obciążeń na szkielecie. Wzrost wapnia we krwi rozwija się w ciągu 1-3 tygodni po rozpoczęciu odpoczynku w łóżku z powodu zabiegów ortopedycznych (gips, trakcja szkieletowa), urazów kręgosłupa lub zaburzeń neurologicznych. Wraz z odnowieniem obciążeń fizjologicznych następuje normalizacja stanu metabolizmu wapnia.

Wiele przyczyn jatrogennych obejmuje przedawkowanie witamin D i A, długotrwałe stosowanie diuretyków tiazydowych, a także preparaty litu.

Hiperwitaminoza D, jak wspomniano powyżej, powoduje hiperkalcemię, zwiększając wchłanianie wapnia w jelicie i stymulując osteo-rytmię w obecności parathormonu.

Choroby dziedziczne prowadzące do hiperkalcemii

Łagodne rodzinne gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemia jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący zaburzenia związane z mutacjami receptorów wapniowych wrażliwych zwiększa ich próg czułości. Choroba objawia się od urodzenia, dotyka ponad połowę krewnych i jest łagodna, klinicznie nieistotna. Zespół ten charakteryzuje się hiperkalcemii (wyrażonej) gipokaltsiuriey (mniej niż 2 mg / dzień), zmniejszenie stosunku klirens wapnia do klirensu kreatyniny (mniej niż 1%), umiarkowanych lub wysokich górnej normalnych poziomów PTH we krwi. Czasami występuje umiarkowana rozlana przerost przytarczyc.

Hiperkalcemia idiopatyczna u niemowląt jest wynikiem rzadkich zaburzeń genetycznych, objawiających się aktywacją wchłaniania wapnia w jelicie. Zwiększony poziom wapnia wiąże się ze zwiększoną wrażliwością enterocytów na witaminę D lub zatruciem witaminą D (zazwyczaj przez organizm matki karmiącej przyjmującej leki witaminowe).

Diagnostyka różnicowa pierwotnej nadczynności przytarczyc i innych hiperkalcemii jest często poważnym problemem klinicznym, ale niektóre podstawowe przepisy pozwalają na ostre zwężenie zakresu możliwych przyczyn patologii.

Przede wszystkim należy zauważyć, że cechą niewystarczającą podwyższenie poziomu parathormonu we krwi (zwiększenie lub nieodpowiednie górnej normalne poziomy pozakomórkowego wapnia) do pierwotnej nadczynności przytarczyc. Jednoczesne zwiększenie wapnia i PTH we krwi może być wykrywany za wyjątkiem mocy pierwotnej nadczynności przytarczyc i trzeciorzędowej rodziny gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Jednakże drugorzędowa i odpowiednio następująca trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc ma długą historię i charakterystyczną początkową patologię. W rodzinnej spadku gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii punktu wydalania wapnia z moczem, choroby wczesnym początkiem rodzinnej, od niej, nietypowy dla pierwotnej nadczynności wysokim poziomem wapnia w krwi, z nieznacznym wzrost PTH we krwi.

Innym rodzajom hiperkalcemii, z wyjątkiem wyjątkowo rzadkiego ektopowego wydzielania parathormonu przez endokrynne nowotwory neuronalne innych narządów, towarzyszy naturalne tłumienie poziomu parathormonu we krwi. W przypadku humoralnej hiperkalcemii w nowotworach złośliwych bez przerzutów do kości, we krwi można wykryć peptyd podobny do przytarczyc, natomiast poziom natywnego parathormonu będzie bliski zeru.

W przypadku wielu chorób związanych ze zwiększoną absorpcją wapnia w jelitach, w laboratorium można wykryć podwyższony poziom 1,25 (OH) 2-witaminy D3 we krwi.

Inne metody diagnostyki instrumentalnej umożliwiają wykrycie zmian w kościach, nerkach i przytarczycach, charakterystycznych dla pierwotnej nadczynności przytarczyc, pomagając w ten sposób odróżnić ją od innych odmian hiperkalcemii.