Rabdomioliza

Wspominając o rabdomiolizie, zwykle oznaczają zespół, który występuje w wyniku zniszczenia mięśni poprzecznie prążkowanych. Ten proces z kolei powoduje uwalnianie produktów rozkładu komórek mięśniowych i pojawienie się w układzie krążenia wolnego białka wiążącego tlen - mioglobiny. „Rabdomioliza” dosłownie oznacza, że w ciele struktury komórkowe mięśni są masowo niszczone. [1]

Mioglobina jest specyficzną substancją białkową mięśni szkieletowych i sercowych. W normalnym stanie tkanki mięśniowej białko to nie występuje we krwi. Kiedy patologia dostaje się do krwioobiegu, mioglobina zaczyna wywierać działanie toksyczne, a jej duże cząsteczki „zatykają” kanaliki nerkowe, co powoduje ich martwicę. Rywalizacja z hemoglobiną erytrocytów o połączenie z tlenem płucnym i brak transportu tlenu do tkanek prowadzi do pogorszenia procesów oddychania tkanek i rozwoju niedotlenienia. [2]

Epidemiologia

Zespół rabdomiolizy rozpoznaje się po wykryciu podwyższonego poziomu kinazy kreatynowej w osoczu do wskaźnika przekraczającego 10 000 jednostek / litr (normalnie - 20-200 jednostek / litr). Należy pamiętać, że intensywna aktywność fizyczna może prowadzić do umiarkowanego wzrostu poziomu do 5000 jednostek / litr, co jest związane z martwicą mięśni z powodu niezwykłego przeciążenia.

Intensywność procesu niszczenia wzrasta w pierwszych dniach po treningu lub innym szkodliwym czynniku. Szczyt występuje w przybliżeniu w okresie od 24 do 72 godzin, następnie następuje stopniowa poprawa - w ciągu kilku dni (do tygodnia).

Osoby w każdym wieku i płci są podatne na tę chorobę, jednak nieprzeszkoleni sportowcy o niewystarczającej podstawowej sprawności fizycznej należą do szczególnej grupy ryzyka.

Przyczyny rabdomioliza

Chociaż rabdomiolizy najczęściej spowodowane bezpośrednim urazu, warunek może także wynikać z leków,  [3] ekspozycją na toksyny, infekcje,  [4] niedokrwienie mięśnia,  [5] elektrolit i zaburzeń metabolicznych, zaburzeń genetycznych, wysiłek fizyczny  [6],  [7] lub wydłużony bedrest i termicznych takich jak zespół złośliwy neuroleptyczny związany (NMS) i złośliwa hipertermia (MH). [8]

Nie ma jednego powodu rozwoju choroby: najczęściej jest ich wiele i są one różnorodne. Na przykład jednym z powodów jest miopatia metaboliczna. Mówimy o całej serii dziedzicznych patologii, które łączy wspólny objaw - mioglobinuria. Wśród innych wspólnych cech można wymienić brak transportu energii do mięśni, który jest wywołany zaburzeniem metabolizmu glukozy, a także tłuszczem, glikogenem, metabolizmem nukleozydów. W rezultacie występuje niedobór ATP w tkankach, aw rezultacie rozkład struktur komórek mięśniowych.

Nadmierne przeciążenie fizyczne może być inną przyczyną. Rabdomioliza podczas ćwiczeń może rozwinąć się, jeśli przeciążenie jest połączone z gorączką i brakiem wilgoci w ciele.

Inne częste przyczyny to:  [9],  [10], [11]

• ciężkie urazy mięśni, ATP (zespół zderzenia); 
• zespół zatorowy, zakrzepica;
• ściskanie naczyń krwionośnych;
• warunki szoku;
• przedłużony atak padaczki (stan padaczkowy);
• filar;
• porażka przez porażenie prądem o wysokim napięciu, uderzenie pioruna;
• przegrzanie na tle podwyższonej temperatury ciała; [12]
• ogólne zatrucie krwi;
• złośliwa neurolepsja;
• złośliwy zespół hipertermiczny;
• zatrucie alkoholem i substytutami, zatrucie truciznami roślin, węży, owadów.
• infekcje Bakterie Legionella są związane z rabdomiolizą bakteryjną. [13] Infekcje wirusowe są również zaangażowane w rozwoju rabdomiolizy, często wirusy grypy A i B  [14],  [15] przypadki rabdomiolizy wobec innych wirusów, takich jak HIV, zostały również opisane  [16] wirus Coxsackie,  [17] wirus Epsteina-Barr,  [18] cytomegalii,  [19] wirus opryszczki,  [20] wirus ospy wietrznej i półpaśca,  [21] i wirus Zachodniego Nilu. [22]

Rabdomioliza lecznicza występuje przy stosowaniu amfetamin, statyn, leków przeciwpsychotycznych i niektórych innych leków. Szczególnie często występują miopatia i rabdomioliza podczas przyjmowania statyn. Na przykład symwastatyna może prowadzić do silnego bólu mięśni, osłabienia mięśni, wyraźnego wzrostu zawartości kinazy kreatynowej.

Rabdomioliza występuje zarówno w izolacji, jak iw połączeniu z ostrą niewydolnością nerek, ale śmierć jest rzadka. Ryzyko choroby wzrasta na tle wysokiej aktywności statyn w surowicy krwi. W tej sytuacji czynnikami ryzyka są:

• wiek powyżej 65 lat;
• przynależność płciowa;
• zmniejszona funkcja tarczycy;
• niewydolność nerek

Rozwój rabdomiolizy wiąże się również z dawkowaniem statyn. Na przykład przy dziennej dawce mniejszej niż 40 mg częstość występowania choroby jest znacznie niższa niż w przypadku przyjmowania więcej niż 80 mg leków. [23]

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju rabdomiolizy mięśniowej są:

• brak wody w ciele, odwodnienie;
• niedobór tlenu w mięśniach;
• trening w warunkach podwyższonej temperatury powietrza lub wysokiej temperatury ciała;
• uprawianie sportu podczas ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, na tle zatrucia alkoholem, a także podczas leczenia niektórymi lekami - na przykład środkami przeciwbólowymi.

Rabdomioliza występuje szczególnie u sportowców uprawiających sporty cykliczne. To wyścigi długodystansowe, triathlonowe, maratonowe.

Patogeneza

Bez względu na pierwotną przyczynę kolejne etapy prowadzące do rabdomiolizy obejmują albo bezpośrednie uszkodzenie miocytów lub zakłócenie dostaw energii do komórek mięśniowych.

Podczas normalnej fizjologii mięśni w spoczynku kanały jonowe (w tym pompy Na + / K + i kanały Na + / Ca 2+) znajdujące się na błonie plazmatycznej (sarcolemma) utrzymują niskie stężenia wewnątrzkomórkowe Na + i Ca 2+ oraz wysokie stężenia K + w obrębie włókna mięśniowego. Depolaryzacja mięśni prowadzi do napływu Ca 2+ z rezerw zgromadzonych w retikulum sarkoplazmatycznym do cytoplazmy (sarkoplazmy), powodując kurczenie się komórek mięśniowych z powodu zmniejszenia kompleksu aktyna-miozyna. Wszystkie te procesy zależą od dostępności wystarczającej energii w postaci trifosforanu adenozyny (ATP). Dlatego wszelkie uszkodzenia, które uszkadzają kanały jonowe w wyniku bezpośredniego uszkodzenia miocytów lub zmniejszają dostępność ATP dla energii, zaburzą właściwą równowagę stężeń wewnątrzkomórkowych elektrolitów.

Kiedy dochodzi do uszkodzenia mięśni lub wyczerpania ATP, wynikiem jest nadmierny wewnątrzkomórkowy napływ Na + i Ca 2+. Wzrost wewnątrzkomórkowego Na + wciąga wodę do komórki i narusza integralność przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Długotrwała obecność wysokich wewnątrzkomórkowych poziomów Ca2 + prowadzi do trwałego zmniejszenia miofibrylacji, co dodatkowo zubaża ATP. Ponadto wzrost poziomu Ca 2+ aktywuje proteazy i fosfolipazy zależne od Ca 2+, przyczyniając się do lizy błony komórkowej i dalszego uszkodzenia kanałów jonowych. Końcowym rezultatem tych zmian w otoczeniu komórek mięśniowych jest zapalna kaskada miolityczna, która powoduje martwicę włókien mięśniowych i uwalnia zawartość mięśni do przestrzeni pozakomórkowej i krwiobiegu. [24], [25]

Główne punkty mechanizmów rozwoju rabdomiolizy są rozpatrywane następująco:

• Metabolizm miocytów jest zaburzony, co dotyczy struktur mięśni poprzecznie prążkowanych. Nadmierne przeciążenie miocytów prowadzi do zwiększenia dopływu do sarkoplazmy wody i sodu, co prowadzi do obrzęku i zniszczenia komórek. Wapń dostaje się do komórki zamiast sodu. Wysoka zawartość wolnego wapnia wywołuje skurcz komórkowy, w wyniku czego - niedobór energii i niszczenie komórek. Jednocześnie aktywowana jest aktywność enzymatyczna, wytwarzane są aktywne formy tlenu, co dodatkowo pogarsza wzór uszkodzenia struktur mięśniowych.
• Narasta uraz związany z reperfuzją: wszystkie toksyczne substancje masowo dostają się do krwioobiegu i rozwija się silne zatrucie.
• W zamkniętej przestrzeni łóżka mięśniowego znacznie wzrasta ciśnienie, co pogarsza uszkodzenia i prowadzi do martwicy włókien mięśniowych. Nerwy obwodowe są nieodwracalnie uszkodzone i rozwija się zespół przedziałów.

W wyniku tych procesów dochodzi do zablokowania kanalików nerkowych przez mioglobinę, rozwija się ostra niewydolność nerek. Śmierć tkanki mięśniowej i dalsza aktywacja procesu zapalnego powodują gromadzenie się płynu w dotkniętych strukturach. Jeśli pomoc nie zostanie zapewniona, u pacjenta wystąpi hipowolemia, hiponatremia. Ciężka hiperkaliemia może być śmiertelna w wyniku zatrzymania akcji serca.

Objawy rabdomioliza

Rabdomioliza rozciąga się od choroby bezobjawowej ze wzrostem poziomu kinazy kreatynowej do stanu zagrażającego życiu związanego z ekstremalnym wzrostem HC, zaburzeniem równowagi elektrolitowej, ostrą niewydolnością nerek (OD) i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym. [26]

Klinicznie rabdomioliza objawia się triadą objawów: bóle mięśni, osłabienie i mioglobinuria, objawiające się w moczu w kolorze herbaty. Jednak ten opis objawów może wprowadzać w błąd, ponieważ triada jest obserwowana tylko u <10% pacjentów, a> 50% pacjentów nie skarży się na ból lub osłabienie mięśni, a początkowym objawem jest wybielony mocz.

Specjaliści dzielą objawy rabdomiolizy na łagodne i ciężkie objawy. Mówią o poważnej formie choroby, jeśli nastąpi zniszczenie mięśni na tle niewystarczającej czynności nerek. Przy łagodnym przebiegu ostra niewydolność nerek nie rozwija się.

Pierwsze oznaki naruszenia są następujące:

• pojawia się osłabienie mięśni;
• płyn moczowy staje się ciemniejszy niż zwykle, co wskazuje na upośledzenie czynności nerek i jest uważany za jeden z głównych objawów rabdomiolizy;
• mięśnie szkieletowe puchną, stają się bolesne. [27]

Na tle niewystarczającej czynności nerek samopoczucie pacjenta nagle się pogarsza. Obraz kliniczny uzupełniają następujące objawy:

• kończyny puchną;
• ilość pobieranej cieczy gwałtownie maleje, aż do bezmoczu;
• tkanka mięśniowa pęcznieje, ściskając sąsiednie narządy wewnętrzne, co w rezultacie objawia się dusznością, niedociśnieniem, rozwojem stanu szoku;
• kołatanie serca staje się częstsze, gdy stan pogarsza się, puls staje się nitkowaty.

Jeśli nie zapewnisz niezbędnej opieki medycznej, równowaga wodno-elektrolitowa zostanie zaburzona, pacjent zapadnie w śpiączkę.

Na wczesnym etapie rabdomiolizy odwodnienie może powodować hiperalbuminemię, a później występuje hipoalbuminemia, która jest spowodowana procesem zapalnym, niedoborem żywieniowym, hiperkatabolizmem, zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i przeciążeniem płynów. Może to prowadzić do błędnej interpretacji zawartości całkowitego wapnia w osoczu.

Próby skorelowania wzrostu poziomu kinazy kreatynowej z ciężkością uszkodzenia mięśni i / lub niewydolności nerek dały mieszane wyniki, chociaż prawdopodobne jest znaczne uszkodzenie mięśni przy poziomach kinazy kreatynowej> 5000 IU / l. [28]

Komplikacje i konsekwencje

Ważne jest, aby zrozumieć, że interwencja medyczna we wczesnych stadiach rabdomiolizy może hamować patologię i zapobiegać wielu możliwym niekorzystnym powikłaniom. Dlatego nawet przy najmniejszym podejrzeniu choroby należy z góry zadbać o diagnozowanie, zdanie testów laboratoryjnych krwi i płynu moczowego. [29]

Jeśli pomoc nie zostanie udzielona, rabdomioliza może być komplikowana przez następujące warunki:

• uszkodzenie większości tkanek w ciele, a także ważnych narządów, które są poddawane nadmiernemu naciskowi od obrzękowych mięśni;
• rozwój ostrej niewydolności nerek;
• rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) związanego z zaburzeniami krzepnięcia;
• w ciężkim rabdomiolizie - śmierć.

Badania wykazały, że odsetek dzieci z rabdomiolizą, u których rozwija się ostra niewydolność nerek, może być nawet wyższy, aż do 42% -50%. [30], [31]

Diagnostyka rabdomioliza

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rabdomiolizy przechodzą wszystkie niezbędne ogólne badania kliniczne, biochemiczne, elektrokardiogram, USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Niektórym pacjentom dodatkowo przepisuje się echokardiografię, tomografię komputerową, skanowanie naczyń nerkowych metodą Dopplera. W zależności od danych anamnestycznych uzyskanych z informacji klinicznych i laboratoryjnych, od stanu hemodynamiki nerkowej, skala recept diagnostycznych może zostać zmieniona i uzupełniona.

Badania laboratoryjne, które są przeprowadzane przede wszystkim:

• badanie poziomu kinazy kreatynowej w osoczu krwi;
• badanie poziomu elektrolitów w osoczu krwi;
• analiza moczu w celu oceny zdolności funkcjonalnej nerek;
• szczegółowa wersja badania krwi.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować między innymi biopsję tkanki mięśniowej - jest to inwazyjna procedura badawcza polegająca na usunięciu niewielkiego obszaru tkanki w celu dalszego badania histologicznego.

Rozpoznanie rabdomiolizy uważa się za potwierdzone po wykryciu takich objawów diagnostycznych:

• zwiększona zawartość fosfokinazy kreatynowej;
• obecność mioglobiny we krwi;
• zwiększona zawartość potasu i fosforu, zmniejszenie obecności jonów wapnia;
• rozwój niewydolności nerek z powodu podwyższonego poziomu kreatyniny i mocznika;
• wykrycie mioglobiny w płynie moczowym.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa rabdomiolizy ma na celu wykluczenie dziedzicznych typów tej choroby. Określenie zawartości glikogenu eliminuje chorobę McArdle'a, a ocena poziomu omoylcarnitine i palmitoylcarnitine pomaga odróżnić rabdomiolizę od niedoboru transferazy palmitoilowej karnityny.

Leczenie rabdomioliza

Środki zaradcze związane z rabdomiolizą należy podjąć jak najszybciej, tzn. Natychmiast po postawieniu właściwej diagnozy. Terapia jest przeprowadzana w warunkach stacjonarnych, ponieważ jest to jedyny sposób na ustanowienie kontroli nad jakością równowagi wodno-elektrolitowej w ciele pacjenta. Przede wszystkim przeprowadzane są procedury nawadniania: w przypadku ciężkiej rabdomiolizy wykonuje się infuzję izotonicznego roztworu chlorku sodu. 

Azotemii zapobiega przede wszystkim agresywne nawodnienie z prędkością 1,5 l / h.  [32] Inną opcją jest 500 ml / h soli fizjologicznej, naprzemiennie co godzinę z 500 ml / h 5% roztworu glukozy z 50 mmolami wodorowęglanu sodu na każde kolejne 2-3 l rozwiązanie Należy osiągnąć wydajność moczu 200 ml / h, pH moczu> 6,5 i pH osocza <7,5. 2 Warto zauważyć, że alkalizowanie moczu za pomocą wodorowęglanu sodu lub octanu sodu nie zostało udowodnione, a także zastosowanie mannitolu do stymulacji diurezy. 

Ważnym ogniwem jest utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej. Aby skorygować diurezę, leczenie uzupełnia się wprowadzeniem leków moczopędnych - na przykład mannitolu lub furosemidu. W krytycznych przypadkach hemodializa jest połączona. Ze wzrostem ciśnienia mięśni powyżej 30 mm. Hg. Art. Istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej - chirurgicznego wycięcia tkanek lub fasciotomii. Ta operacja pomaga szybko zatrzymać rosnącą kompresję narządów.

Allopurynol stosuje się do hamowania produkcji kwasu moczowego i do blokowania uszkodzeń komórek przez wolne rodniki. Wśród innych leków na bazie puryn w rabdomiolizy aktywnie stosuje się pentoksyfilinę, która może poprawić krążenie kapilarne, zmniejszyć właściwości adhezyjne neutrofili i hamować produkcję cytokin.

Jednym z ważnych celów leczenia jest korekcja hiperkaliemii, ponieważ wysoki poziom potasu we krwi może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Stosują odpowiednie terminy, nawet jeśli osiągają wartości większe niż 6,0 mmol / litr. Długotrwała hiperkaliemia jest bezpośrednim wskazaniem do hemodializy.

Zapobieganie

Rozwojowi rabdomiolizy można zapobiec poprzez obowiązkowe „rozgrzanie” mięśni przed treningiem: wstępne specjalne ćwiczenia przygotowują tkanki mięśniowe na obciążenia, wzmacniają ich ochronę.

Podczas treningu należy uzupełnić ciało płynem, aby uniknąć odwodnienia. Szczególne zapotrzebowanie na wodę występuje przy intensywnych obciążeniach energetycznych i aerobowych.

Konieczne jest stopniowe ładowanie ciała. Pierwsze zajęcia powinny odbywać się bez ważenia, z rozwojem właściwej techniki ćwiczeń. Nie powinieneś od razu dążyć do rekordów mocy, organizować zawody z lepiej wyszkolonymi rywalami.

Pomiędzy podejściami należy robić przerwy, aby częstotliwość czynności serca mogła powrócić do spokojniejszych wskaźników. Trening należy przerwać, jeśli zaczną się zawroty głowy lub pojawią się nudności lub inne nieprzyjemne objawy.

Prognoza

Nie ma jednoznacznego rokowania rabdomiolizy: zależy to od ciężkości choroby, od terminowości opieki medycznej.

Początkowy etap patologii jest dobrze dostosowany medycznie. Zaostrzenia są możliwe tylko przy powtarzającym się uszkodzeniu tkanki mięśniowej.

Ciężki przebieg choroby ma mniej optymistyczne rokowanie: w podobnej sytuacji rabdomiolizę można wyleczyć, stosując zintegrowane podejście obejmujące leczenie zachowawcze i interwencję chirurgiczną. Dodanie ostrej niewydolności nerek znacznie pogarsza jakość rokowania: przy tej diagnozie umiera dwóch na dziesięciu pacjentów.