Rabdomioliza

Kiedy mowa jest o rabdomiolizie, zwykle chodzi o zespół chorobowy, który występuje w wyniku zniszczenia mięśni poprzecznie prążkowanych. Proces ten z kolei powoduje uwolnienie produktów rozpadu komórek mięśniowych i pojawienie się wolnego białka wiążącego tlen, mioglobiny, w układzie krążenia. „Rabdomioliza” dosłownie oznacza, że organizm doświadcza masywnego zniszczenia struktur komórek mięśniowych. [ 1 ]

Mioglobina jest specyficzną substancją białkową mięśni szkieletowych i sercowych. W normalnej tkance mięśniowej białko to nie występuje we krwi. W patologii mioglobina, przedostając się do krwiobiegu, zaczyna działać toksycznie, a jej duże cząsteczki „zatykają” kanaliki nerkowe, powodując ich martwicę. Konkurencja z hemoglobiną erytrocytów o połączenie z tlenem płucnym i brak transportu tlenu do tkanek prowadzi do pogorszenia procesów oddychania tkankowego i rozwoju niedotlenienia. [ 2 ]

Epidemiologia

Zespół rabdomiolizy diagnozuje się, gdy wykryte zostaną podwyższone poziomy kinazy kreatynowej w osoczu, przekraczające 10 000 jednostek/litr (zakres normy: 20–200 jednostek/litr). Należy zauważyć, że intensywna aktywność fizyczna może powodować umiarkowany wzrost poziomów do 5000 jednostek/litr, co wiąże się z martwicą mięśni z powodu nietypowego przeciążenia.

Intensywność procesu uszkadzającego wzrasta w ciągu pierwszych 24 godzin po treningu lub innym czynniku uszkadzającym. Szczyt występuje mniej więcej w okresie od 24 do 72 godzin, następnie następuje stopniowa poprawa - w ciągu kilku dni (do jednego tygodnia).

Na chorobę tę podatne są osoby w każdym wieku i każdej płci, jednak szczególnie narażeni są niewytrenowani sportowcy o niewystarczającej podstawowej sprawności fizycznej.

Przyczyny rabdomioliza

Chociaż rabdomioliza jest najczęściej spowodowana bezpośrednim urazem, stan ten może również wynikać z przyjmowania leków,[ 3 ] narażenia na toksyny, zakażenia,[ 4 ] niedokrwienia mięśni,[ 5 ] zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, chorób genetycznych, wysiłku fizycznego[ 6 ],[ 7 ] lub długotrwałego leżenia w łóżku i zaburzeń temperatury, takich jak złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) i złośliwa hipertermia (MH).[ 8 ]

Nie ma jednej przyczyny rozwoju choroby: najczęściej jest ich wiele i są one różnorodne. Na przykład jedną z przyczyn jest miopatia metaboliczna. Mówimy o szeregu patologii dziedzicznych, które łączy wspólna cecha - mioglobinuria. Wśród innych wspólnych cech można wymienić brak transportu energii do mięśni, który jest wywoływany przez zaburzenie metabolizmu glukozy, a także metabolizmu tłuszczów, glikogenu, nukleozydów. W rezultacie dochodzi do niedoboru ATP w tkankach i w konsekwencji do rozpadu struktur komórkowych mięśni.

Innym powodem może być nadmierne przeciążenie fizyczne. Rabdomioliza podczas treningu może rozwinąć się, jeśli przeciążenie jest połączone z podwyższoną temperaturą i brakiem wilgoci w organizmie.

Inne częste przyczyny: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• poważne urazy mięśni, zespół zmiażdżenia;
• zespół zatorowy, zakrzepica;
• ucisk naczyń krwionośnych;
• stany szokowe;
• przedłużający się napad padaczkowy (stan padaczkowy);
• tężec;
• porażenie prądem wysokiego napięcia, uderzenie pioruna;
• przegrzanie spowodowane podwyższoną temperaturą ciała; [ 12 ]
• ogólne zakażenie krwi;
• neurolepsja złośliwa;
• zespół hipertermii złośliwej;
• zatrucie alkoholowe i zastępcze, zatrucie jadem roślin, węży i owadów.
• zakażenia. Bakterie Legionella są związane z bakteryjną rabdomiolizą.[ 13 ] Zakażenia wirusowe są również powiązane z rozwojem rabdomiolizy, najczęściej wirusy grypy typu A i B.[ 14 ],[ 15 ] Opisano również przypadki rabdomiolizy spowodowanej przez inne wirusy, takie jak HIV,[ 16 ] wirus Coxsackie,[ 17 ] wirus Epsteina-Barr,[ 18 ] cytomegalowirus,[ 19 ] wirus opryszczki pospolitej,[ 20 ] wirus ospy wietrznej i półpaśca,[ 21 ] i wirus Zachodniego Nilu.[ 22 ]

Rabdomioliza wywołana lekami występuje w przypadku amfetamin, statyn, neuroleptyków i niektórych innych leków. Miopatia i rabdomioliza są szczególnie powszechne w przypadku statyn. Na przykład simwastatyna może powodować silny ból mięśni, osłabienie mięśni i znaczny wzrost poziomu kinazy kreatynowej.

Rabdomioliza występuje zarówno w izolacji, jak i w połączeniu z ostrą niewydolnością nerek, ale śmierć jest rzadka. Ryzyko choroby wzrasta na tle wysokiej aktywności statyn w surowicy krwi. W tej sytuacji czynnikami ryzyka są:

• wiek powyżej 65 lat;
• należący do rodzaju żeńskiego;
• niedoczynność tarczycy;
• niewydolność nerek.

Rozwój rabdomiolizy wiąże się również z dawkowaniem statyn. Przykładowo przy dawce dobowej mniejszej niż 40 mg częstość występowania choroby jest znacznie niższa niż przy stosowaniu dawki większej niż 80 mg leku. [ 23 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia rabdomiolizy mięśni obejmują:

• brak wody w organizmie, odwodnienie;
• niedobór tlenu w mięśniach;
• trening w warunkach wysokiej temperatury powietrza lub wysokiej temperatury ciała;
• uprawianie sportu w trakcie ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, na tle zatrucia alkoholowego, a także w trakcie leczenia niektórymi lekami - na przykład lekami przeciwbólowymi.

Rabdomioliza jest szczególnie powszechna u sportowców uprawiających dyscypliny cykliczne, takie jak biegi długodystansowe, triathlon i maraton.

Patogeneza

Niezależnie od pierwotnej przyczyny, kolejne etapy prowadzące do rabdomiolizy obejmują albo bezpośrednie uszkodzenie miocytów, albo zaburzenie dopływu energii do komórek mięśniowych.

Podczas normalnej fizjologii spoczynkowej mięśnia, kanały jonowe (w tym pompy Na+/K+ i kanały Na+/Ca2+) zlokalizowane na błonie plazmatycznej (sarkolemma) utrzymują niskie wewnątrzkomórkowe stężenia Na+ i Ca2+ oraz wysokie stężenia K+ w obrębie włókna mięśniowego. Depolaryzacja mięśnia powoduje napływ Ca2+ z rezerw zgromadzonych w siateczce sarkoplazmatycznej do cytoplazmy (sarkoplazmy), powodując skurcz komórek mięśniowych poprzez skurcz kompleksu aktyna-miozyna. Wszystkie te procesy są zależne od dostępności odpowiedniej energii w postaci adenozynotrifosforanu (ATP). Dlatego też każde uszkodzenie kanałów jonowych, czy to poprzez bezpośrednie uszkodzenie miocytów, czy poprzez zmniejszenie dostępności ATP do pozyskiwania energii, zaburzy właściwą równowagę wewnątrzkomórkowych stężeń elektrolitów.

Gdy dochodzi do uszkodzenia mięśni lub wyczerpania ATP, skutkiem jest nadmierny wewnątrzkomórkowy napływ jonów Na+ i Ca2+. Wzrost wewnątrzkomórkowego Na+ wciąga wodę do komórki i zaburza integralność przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Długotrwała obecność wysokich poziomów wewnątrzkomórkowego Ca2+ powoduje utrzymujący się skurcz miofibrylacji, który dodatkowo wyczerpuje ATP. Ponadto zwiększone poziomy Ca2+ aktywują zależne od Ca2+ proteazy i fosfolipazy, promując lizę błony komórkowej i dalsze uszkodzenia kanałów jonowych. Końcowym rezultatem tych zmian w środowisku komórki mięśniowej jest zapalna kaskada miolityczna, która powoduje martwicę włókien mięśniowych i uwalnia zawartość mięśni do przestrzeni pozakomórkowej i krwiobiegu.[ 24 ]

Za główne punkty mechanizmów rozwoju rabdomiolizy uważa się:

• Metabolizm miocytów jest zaburzony, dotyczy struktur mięśni poprzecznie prążkowanych. Nadmierne przeciążenie miocytów prowadzi do zwiększenia napływu wody i sodu do sarkoplazmy, co prowadzi do obrzęku i zniszczenia komórek. Do komórki wnika wapń zamiast sodu. Wysokie poziomy wolnego wapnia wywołują skurcz komórkowy, w efekcie - niedobór energii i zniszczenie komórek. Jednocześnie aktywowana jest aktywność enzymatyczna, wytwarzane są aktywne formy tlenu, co dodatkowo pogarsza obraz uszkodzeń struktur mięśniowych.
• Uszkodzenia reperfuzyjne nasilają się: wszystkie substancje toksyczne przedostają się masowo do krwiobiegu i rozwija się ciężka postać zatrucia.
• W zamkniętej przestrzeni łożyska mięśniowego ciśnienie znacznie wzrasta, co pogłębia uszkodzenia i prowadzi do obumierania włókien mięśniowych. Nerwy obwodowe są nieodwracalnie uszkodzone i rozwija się zespół przedziałów powięziowych.

W wyniku powyższych procesów kanaliki nerkowe są blokowane przez mioglobinę i rozwija się ostra niewydolność nerek. Martwica tkanki mięśniowej i dalsza aktywacja procesu zapalnego powodują gromadzenie się płynu w dotkniętych strukturach. Jeśli nie zostanie udzielona pomoc, u pacjenta rozwija się hipowolemia i hiponatremia. Ciężka postać hiperkaliemii może prowadzić do śmierci z powodu zatrzymania akcji serca.

Objawy rabdomioliza

Rabdomioliza może mieć różny przebieg – od bezobjawowej choroby z podwyższonym poziomem kinazy kreatynowej do stanu zagrażającego życiu, związanego ze skrajnie podwyższonym poziomem kinazy kreatynowej, zaburzeniami równowagi elektrolitowej, ostrą niewydolnością nerek (ARF) i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym.[ 25 ]

Klinicznie rabdomioliza objawia się triadą objawów: bólem mięśni, osłabieniem i mioglobinurią, objawiającą się moczem w kolorze herbaty. Jednak ten opis objawów może być mylący, ponieważ triadę obserwuje się tylko u <10% pacjentów, a >50% pacjentów nie skarży się na ból mięśni ani osłabienie, a początkowym objawem jest odbarwiony mocz.

Eksperci dzielą objawy rabdomiolizy na łagodne i ciężkie stopnie manifestacji. Mówi się, że ciężka postać choroby występuje, gdy zniszczenie mięśni następuje na tle niewydolności nerek. W łagodnych przypadkach ostra niewydolność nerek nie rozwija się.

Pierwsze oznaki naruszenia wyglądają następująco:

• pojawia się osłabienie mięśni;
• mocz staje się ciemniejszy niż zwykle, co wskazuje na zbliżającą się dysfunkcję nerek i jest uważane za jeden z głównych objawów rabdomiolizy;
• mięśnie szkieletowe puchną i stają się bolesne. [ 26 ]

Na tle niedostatecznej funkcji nerek stan zdrowia pacjenta nagle się pogarsza. Obraz kliniczny uzupełniają następujące objawy:

• kończyny puchną;
• ilość wydalanego płynu ulega znacznemu zmniejszeniu, co prowadzi do bezmoczu;
• tkanka mięśniowa puchnie, uciskając pobliskie narządy wewnętrzne, co powoduje duszność, niedociśnienie i rozwój stanu wstrząsu;
• tętno przyspiesza, a w miarę pogarszania się stanu zdrowia, tętno staje się nitkowate.

Jeżeli nie zostanie udzielona konieczna pomoc lekarska, równowaga wodno-elektrolitowa ulega zachwianiu i chory zapada w śpiączkę.

We wczesnych stadiach rabdomiolizy odwodnienie może powodować hiperalbuminemię, a później występuje hipoalbuminemia, która jest spowodowana procesem zapalnym, niedoborem składników odżywczych, hiperkatabolizmem, zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i przeciążeniem płynem. Może to prowadzić do błędnej interpretacji całkowitej zawartości wapnia w osoczu.

Próby powiązania podwyższonego poziomu kinazy kreatynowej z ciężkością uszkodzenia mięśni i/lub niewydolnością nerek przyniosły mieszane wyniki, chociaż poziom kinazy kreatynowej >5000 IU/l prawdopodobnie wskazuje na poważne uszkodzenie mięśni.[ 27 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ważne jest, aby zrozumieć, że interwencja medyczna we wczesnych stadiach rabdomiolizy może spowolnić patologię i zapobiec wielu możliwym powikłaniom. Dlatego nawet przy najmniejszym podejrzeniu choroby należy zadbać o diagnostykę z wyprzedzeniem, wykonać badania laboratoryjne krwi i moczu. [ 28 ]

W przypadku braku pomocy rabdomioliza może być powikłana następującymi schorzeniami:

• uszkodzenie większości tkanek w ciele, a także ważnych organów, które są narażone na nadmierny nacisk ze strony opuchniętych mięśni;
• rozwój ostrej niewydolności nerek;
• rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) związanego z zaburzeniami krzepnięcia;
• W ciężkich przypadkach rabdomiolizy wynik jest śmiertelny.

Badania wykazały, że odsetek dzieci z rabdomiolizą, u których rozwija się ORF, może być jeszcze wyższy i wynosić nawet 42–50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostyka rabdomioliza

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem rabdomiolizy wykonuje się wszystkie niezbędne ogólne badania kliniczne i biochemiczne, elektrokardiogram, USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. U niektórych pacjentów dodatkowo przepisuje się echokardiografię, tomografię komputerową, skanowanie Doppler naczyń nerkowych. W zależności od danych anamnestycznych, uzyskanych informacji klinicznych i laboratoryjnych oraz stanu hemodynamiki nerek zakres wizyt diagnostycznych może się zmieniać i być uzupełniany.

Badania laboratoryjne, które wykonuje się jako pierwsze:

• badanie poziomu kinazy kreatynowej w osoczu krwi;
• badanie poziomu elektrolitów w osoczu krwi;
• analiza moczu w celu oceny wydolności czynnościowej nerek;
• Rozszerzona wersja badania krwi.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować m.in. biopsję tkanki mięśniowej – jest to inwazyjna procedura badawcza polegająca na pobraniu niewielkiego obszaru tkanki w celu dalszego badania histologicznego.

Rozpoznanie rabdomiolizy uważa się za potwierdzone, gdy zostaną wykryte następujące objawy diagnostyczne:

• podwyższony poziom kinazy kreatynowej;
• obecność mioglobiny we krwi;
• zwiększona zawartość potasu i fosforu, zmniejszona obecność jonów wapnia;
• rozwój niewydolności nerek na tle zwiększonego stężenia kreatyniny i mocznika;
• wykrywanie mioglobiny w moczu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa rabdomiolizy obejmuje wykluczenie wszelkich dziedzicznych typów choroby. Określenie poziomu glikogenu pomaga wykluczyć chorobę McArdle'a, a ocena poziomu omoylkarnityny i palmitoylkarnityny pomaga odróżnić rabdomiolizę od niedoboru karnitynowej palmitoyltransferazy.

Leczenie rabdomioliza

Leczenie rabdomiolizy powinno być podjęte pilnie, jak najszybciej - to znaczy natychmiast po postawieniu diagnozy. Terapia odbywa się w warunkach szpitalnych, ponieważ jest to jedyny sposób na ustalenie kontroli nad jakością gospodarki wodno-elektrolitowej w organizmie pacjenta. Przede wszystkim przeprowadza się zabiegi nawadniające: w ciężkich przypadkach rabdomiolizy wykonuje się wlew izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Azotemii zapobiega się przede wszystkim poprzez agresywne nawadnianie w tempie 1,5 l/h. [ 31 ] Inną opcją jest 500 ml/h soli fizjologicznej, naprzemiennie co godzinę z 500 ml/h 5% roztworu glukozy z 50 mmol wodorowęglanu sodu na każde kolejne 2-3 l roztworu. Należy osiągnąć diurezę na poziomie 200 ml/h, pH moczu > 6,5 i pH osocza < 7,5. 2 Należy zauważyć, że nie udowodniono alkalizacji moczu wodorowęglanem sodu lub octanem sodu, ani stosowania mannitolu w celu stymulacji diurezy.

Ważnym ogniwem jest utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej. Aby skorygować diurezę, terapia jest uzupełniana przez wprowadzenie leków moczopędnych - na przykład mannitolu lub furosemidu. W przypadkach krytycznych włączana jest hemodializa. Jeśli ciśnienie mięśni wzrasta powyżej 30 mm Hg, zachodzi konieczność interwencji chirurgicznej - chirurgicznego wycięcia tkanki, czyli fasciotomii. Operacja ta pomaga szybko zatrzymać narastający ucisk narządów.

Allopurinol jest stosowany w celu zahamowania produkcji kwasu moczowego i zablokowania uszkodzeń komórek przez wolne rodniki. Wśród innych leków na bazie puryn, pentoksyfilina jest aktywnie stosowana w leczeniu rabdomiolizy; może ona poprawiać krążenie krwi włośniczkowej, zmniejszać właściwości adhezyjne neutrofili i hamować produkcję cytokin.

Jednym z ważnych celów leczenia jest korekcja hiperkaliemii, ponieważ wysoki poziom potasu we krwi może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Odpowiednie recepty są stosowane, gdy wartości przekraczają 6,0 mmol/litr. Uporczywa i szybka hiperkaliemia jest bezpośrednim wskazaniem do hemodializy.

Zapobieganie

Rozwojowi rabdomiolizy można zapobiec poprzez obowiązkową „rozgrzewkę” mięśni przed aktywnością sportową: wstępne specjalne ćwiczenia przygotowują tkankę mięśniową do obciążenia i wzmacniają jej ochronę.

Podczas treningu należy uzupełniać płyny w organizmie, aby uniknąć odwodnienia. Istnieje szczególna potrzeba spożycia wody podczas intensywnych ćwiczeń siłowych i aerobowych.

Ciało należy obciążać stopniowo. Pierwsze sesje treningowe należy przeprowadzać bez dodawania ciężaru, ćwicząc prawidłową technikę ćwiczeń. Nie należy od razu dążyć do rekordów siłowych ani organizować zawodów z bardziej przygotowanymi przeciwnikami.

Należy robić przerwy między podejściami, aby tętno mogło powrócić do spokojniejszych wartości. Trening należy przerwać, jeśli pojawią się zawroty głowy, nudności lub inne nieprzyjemne objawy.

Prognoza

Rokowanie w przypadku rabdomiolizy nie jest jednoznaczne, zależy od ciężkości choroby i terminowości leczenia.

Początkowy etap patologii dobrze koryguje się lekami. Zaostrzenia są możliwe tylko przy powtarzających się uszkodzeniach tkanki mięśniowej.

Ciężki przebieg choroby ma mniej optymistyczne rokowanie: w takiej sytuacji rabdomiolizę można wyleczyć, stosując kompleksowe podejście, obejmujące terapię zachowawczą i interwencję chirurgiczną. Dodanie ostrej niewydolności nerek znacznie pogarsza jakość rokowania: przy takim rozpoznaniu umiera dwóch na dziesięciu pacjentów.