Rak jajnika endometrioidalnego: objawy, diagnostyka, markery molekularne, leczenie i rokowanie

Rak endometrioidalny jajnika to złośliwy guz nabłonkowy jajnika, którego komórki pod mikroskopem przypominają raka endometrioidalnego trzonu macicy. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 11. rewizja, przypisuje temu guzowi oddzielny kod 2C73.01, „gruczolakorak endometrioidalny jajnika”, podkreślając jego odrębną pozycję wśród guzów jajnika. [1]

Guz ten należy do grupy nabłonkowych guzów jajnika, ale różni się od raka surowiczego wysokiego stopnia, raka jasnokomórkowego, raka śluzowego i raka surowiczego niskiego stopnia. Współczesna klasyfikacja coraz częściej opiera się nie tylko na wyglądzie komórek, ale także na cechach molekularnych, ponieważ różne podtypy rosną, reagują na leczenie i nawracają. [2]

Według różnych źródeł guzy endometrioidalne stanowią około 5–10% przypadków raka nabłonkowego jajnika, choć poszczególne systemy klasyfikacji i bazy danych mogą podawać szerszy zakres. Dokładna liczba nie jest tak ważna, jak wniosek praktyczny: nie jest to najczęstsza odmiana raka jajnika, ale istotny podtyp, wymagający dokładnej oceny morfologicznej. [3]

Rak endometrioidalny jajnika często wiąże się z endometriozą, szczególnie gdy guz rozwija się w kontekście torbieli endometrioidalnej jajnika. Obecność endometriozy nie oznacza jednak koniecznie rozwoju raka: ryzyko bezwzględne pozostaje niskie, a zwiększone ryzyko dotyczy przede wszystkim niektórych podtypów nowotworów, w tym raka endometrioidalnego i jasnokomórkowego. [4]

Rak endometrioidalny jajnika jest również istotny, ponieważ może współistnieć z rakiem endometrium, czyli rakiem trzonu macicy. Dlatego po potwierdzeniu raka endometrioidalnego jajnika lekarz musi ocenić nie tylko jajniki, ale także macicę, aby odróżnić dwa guzy pierwotne od rozprzestrzenienia się jednego guza na inny narząd. [5]

Podpisać	Rak jajnika endometrioidalnego	Dlaczego to jest ważne?
Pochodzenie	Nowotwór złośliwy nabłonkowy jajnika	Należy do grupy raka nabłonkowego jajnika
Obraz mikroskopowy	Przypomina raka endometrioidalnego trzonu macicy	Wymagana jest opinia doświadczonego patologicznego
Link do endometriozy	Częste, ale nie obowiązkowe	Należy zachować ostrożność w przypadku zmiany torbieli endometrioidalnej
Możliwe powiązanie z rakiem endometrium	Tak	Należy ocenić macicę
Zachowanie biologiczne	Często korzystniejsze na wczesnym etapie	Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania choroby i profilu molekularnego.
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, kod 11. rewizji	2C73.01	Pozwala na wyjaśnienie podtypu guza

Źródła tabeli: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 11. rewizja, Narodowy Instytut Raka w USA, przeglądy patologii molekularnej guzów jajnika. [6] [7] [8]

Przyczyny, związek z endometriozą i czynniki ryzyka

Rak endometrioidalny jajnika jest często uważany za guz jajnika związany z endometriozą. Oznacza to, że u niektórych pacjentek guz może rozwinąć się w pobliżu lub w obrębie zmian endometrialnych, ale droga od łagodnej endometriozy do raka jest złożona i obejmuje przewlekły stan zapalny, stres oksydacyjny, wpływy hormonalne oraz akumulację zmian genetycznych. [9]

Endometrioza sama w sobie jest schorzeniem łagodnym i u większości kobiet z endometriozą nigdy nie rozwija się rak jajnika. Dlatego ważne jest, aby unikać paniki: istnieje związek, ale bezwzględne ryzyko pozostaje niskie, a klinicznie istotnymi objawami są: utrzymujący się wzrost torbieli, nowe zmiany lite, zmiany w charakterystyce bólu, pojawienie się zmiany po menopauzie lub podejrzany obraz USG. [10]

Guzy endometrioidalne i jasnokomórkowe występują częściej w raku jajnika związanym z endometriozą. Przegląd z 2024 roku wskazuje, że endometriozę stwierdza się w około 30–40% przypadków raka endometrioidalnego jajnika i w znacznej części przypadków raka jasnokomórkowego, chociaż dane te zależą od kryteriów selekcji i jakości badania morfologicznego. [11]

Czynniki dziedziczne są również istotne, ale w przypadku raka endometrioidalnego jajnika ich profil jest inny niż w przypadku raka surowiczego wysokiego stopnia. Badanie genetyczne w kierunku BRCA1, BRCA2 i innych genów predysponujących jest nadal zalecane u wszystkich pacjentek z nabłonkowym rakiem jajnika, ponieważ wyniki mogą mieć wpływ na leczenie pacjentki i działania profilaktyczne podejmowane przez krewnych. [12]

Zespół Lyncha jest szczególnie niepokojący. Guzy endometrioidalne jajnika mogą być związane z defektem w systemie korekcji błędów DNA, niestabilnością mikrosatelitarną i dziedzicznym zespołem Lyncha, zwłaszcza w przypadku raka endometrium, raka jelita grubego lub w wywiadzie rodzinnym dotyczącym takich guzów. [13]

Czynnik	Jaki jest związek z rakiem endometrioidalnym jajnika?	Znaczenie praktyczne
Endometrioza jajników	Może być poprzednim tłem	Konieczne jest monitorowanie podejrzanych cyst.
Guz jajnika po menopauzie	Zwiększa świadomość raka	Wymaga specjalistycznej oceny
Wywiad rodzinny dotyczący raka jajnika lub piersi	Może wskazywać na ryzyko dziedziczne	Wskazane jest poradnictwo genetyczne
Wywiad rodzinny dotyczący raka endometrium lub jelita grubego	Może wskazywać na zespół Lyncha	Konieczna jest ocena systemu korekcji błędów kwasu deoksyrybonukleinowego
Synchroniczny rak endometrium	Może być związany z endometrioidalnym guzem jajnika	Wymaga oceny macicy i jajników
Wiek i menopauza	Wpływa na prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwości nowotworu	Uwzględnione przy wyznaczaniu trasy

Źródła tabeli: ASCO, przeglądy dotyczące raka jajnika związanego z endometriozą i badania niestabilności mikrosatelitarnej. [14] [15] [16]

Cechy i podtypy molekularne

W raku jajnika endometrioidalnego często występują mutacje w genach CTNNB1, PIK3CA, ARID1A, PTEN i KRAS, a u niektórych pacjentów stwierdza się również zmiany w genach TP53, POLE i systemie korekcji błędów DNA. W badaniu Molecular Pathology z 2025 roku stwierdzono, że częste zmiany obejmowały CTNNB1, PIK3CA, ARID1A, PTEN, KRAS i TP53, co podkreśla biologiczną heterogeniczność tego podtypu.[17]

Raki endometrioidalne o niskim stopniu złośliwości zazwyczaj odróżnia się od wariantów o wysokim stopniu złośliwości. We współczesnej patologii nowotwór o niskim stopniu złośliwości często odpowiada korzystniejszemu przebiegowi, natomiast guz endometrioidalny o wysokim stopniu złośliwości wymaga szczególnie starannej analizy, ponieważ może imitować raka surowiczego o wysokim stopniu złośliwości lub guz mieszany. [18]

Klasyfikacja molekularna podobna do tej stosowanej w przypadku raka endometrium jest coraz częściej badana w przypadku endometrioidalnego raka jajnika. Dane sugerują, że guzy z patogenną mutacją POLE często mają bardzo korzystne rokowanie, guzy z niedoborem systemu korekcji błędów DNA mogą mieć unikalny potencjał terapeutyczny, a guzy z nieprawidłowym p53 zazwyczaj wiążą się z bardziej niekorzystnym przebiegiem. [19]

Defekt w systemie korekcji błędów DNA ma znaczenie nie tylko dla rokowania, ale także dla oceny dziedziczności. Jeśli w guzie nie występuje ekspresja białek MLH1, PMS2, MSH2 lub MSH6, lekarz może zalecić dodatkowe badania w celu odróżnienia choroby sporadycznej od zespołu Lyncha. [20]

Dane molekularne nie zastępują jeszcze klasycznej oceny zaawansowania, stopnia złośliwości i wyników leczenia chirurgicznego. Najbardziej wiarygodnym podejściem jest połączenie morfologii, stopnia zaawansowania, markerów molekularnych, stanu pacjenta i odpowiedzi na leczenie, zamiast polegać wyłącznie na pojedynczym genie lub markerze immunohistochemicznym. [21]

Cecha molekularna	Co to może oznaczać?	Potencjalne znaczenie kliniczne
CTNNB1	Częsta mutacja w guzach endometrioidalnych	Pomaga potwierdzić profil biologiczny
ARID1A	Często związane z guzami związanymi z endometriozą	Może wskazywać na ścieżkę rozwojową endometriozy
PTEN	Zakłócenie szlaków sygnałowych wzrostu komórek	Często spotykane w guzach endometrioidalnych
PIK3CA	Aktywacja szlaku sygnałowego PI3K	Potencjalny cel przyszłych podejść
Niedobór korekcji błędów kwasu deoksyrybonukleinowego	Możliwa niestabilność mikrosatelitarna lub zespół Lyncha	Może mieć wpływ na ocenę genetyczną i immunoterapię
POLAK	Profil ultramutacyjny	Często wiąże się z pomyślną prognozą
Nieprawidłowy p53	Możliwy agresywny typ molekularny	Wymaga starannej oceny prognostycznej

Źródła tabeli: badania molekularne raka jajnika endometrioidalnego i systematyczne przeglądy niedoboru korekcji błędów DNA. [22] [23] [24]

Objawy i oznaki wymagające zbadania

Rak endometrioidalny jajnika może przez długi czas dawać niespecyficzne objawy. Objawy mogą obejmować wzdęcia, ucisk lub ból w podbrzuszu, szybkie uczucie sytości, zwiększenie obwodu brzucha, częste oddawanie moczu, zmiany w rytmie wypróżnień, ból miednicy lub przypadkowe wykrycie w badaniu USG. [25]

Jeśli guz rozwija się na tle endometriozy, objawy mogą maskować się jako ból związany z cyklem menstruacyjnym, przewlekły ból miednicy lub dyskomfort związany z torbielą endometrioidalną. Zmiana w typowym przebiegu choroby jest alarmująca: ból staje się stały, guz rośnie, pojawiają się nowe obszary lite, rozwija się wodobrzusze lub objawy utrzymują się po menopauzie. [26]

Krwawienie z pochwy, zwłaszcza po menopauzie, wymaga osobnej oceny endometrium. Jest to istotne, ponieważ rak endometrioidalny jajnika może współistnieć z rakiem endometrium, a czasami konieczne jest odróżnienie dwóch niezależnych guzów od rozprzestrzenienia się pojedynczego guza. [27]

W zaawansowanym stadium choroby mogą wystąpić: wodobrzusze, utrata masy ciała, osłabienie, utrata apetytu, nudności, zaparcia, objawy częściowej niedrożności jelit, duszność spowodowana wysiękiem opłucnowym lub ból w dolnej części pleców. Objawy te wymagają szybkiej diagnozy, ponieważ mogą wskazywać na rozprzestrzenienie się guza poza jajnik. [28]

Żaden pojedynczy objaw nie jest specyficzny dla raka jajnika endometrioidalnego. Dlatego zadaniem lekarza nie jest postawienie diagnozy na podstawie dolegliwości pacjentki, lecz dokładna ocena utrzymywania się objawów, wieku, stanu menopauzalnego, endometriozy, wywiadu rodzinnego, wyników badań, badania ultrasonograficznego i markerów nowotworowych. [29]

Objaw lub znalezisko	Możliwe znaczenie	Kiedy jest to szczególnie alarmujące
Uporczywe wzdęcia	Wodobrzusze, masa guza, wpływ jelit	Jeśli trwa to tygodniami i pogarsza się
Ból miednicy	Endometrioza, torbiel, guz, stan zapalny	Jeśli ból zmienił się lub stał się stały
Szybkie nasycenie	Ciśnienie guza lub wodobrzusze	Jeśli towarzyszy temu utrata wagi
Krwawienie pomenopauzalne	Możliwa patologia endometrium	Wymaga oceny macicy
Wzrost torbieli endometrioidalnej	Możliwa transformacja lub inna formacja	Szczególnie po menopauzie
Zmiana wypróżnień lub oddawania moczu	Ucisk na jelita lub pęcherz	Jeśli jest nowy i trwały
Wodobrzusze	Możliwe rozprzestrzenienie się guza	Wymaga pilnej oceny onkoginekologicznej

Źródła tabeli: Narodowy Instytut Raka w USA i badania dotyczące raka jajnika związanego z endometriozą. [30] [31]

Diagnoza i ocena zaawansowania choroby

Pierwszy etap diagnostyczny zazwyczaj obejmuje badanie ginekologiczne, ultrasonografię przezpochwową i ocenę markerów nowotworowych. Badanie ultrasonograficzne pozwala ocenić wielkość zmiany, obszary lite, przegrody, struktury brodawkowate, przepływ krwi, obustronność, wodobrzusze i oznaki rozprzestrzenienia się poza jajnik. [32]

Poziom antygenu nowotworowego 125 może być podwyższony, ale nie jest to idealny test diagnostyczny raka endometrioidalnego jajnika. Może on być podwyższony w endometriozie i innych łagodnych schorzeniach, podczas gdy w niektórych guzach pozostaje prawidłowy, dlatego test interpretuje się wyłącznie w połączeniu z obrazem klinicznym i badaniami obrazowymi. [33]

Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy pozwala ocenić rozległość guza oraz obecność zmian w otrzewnej, sieci głównej, węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie i opłucnej. Informacje te są niezbędne do planowania operacji, oceny zaawansowania choroby oraz wyboru między operacją pierwotną a wstępną farmakoterapią w zaawansowanym stadium choroby. [34]

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania morfologicznego tkanki. Patolog musi potwierdzić typ endometrioidalny i stopień złośliwości, wykluczyć możliwość symulacji raka surowiczego wysokiego stopnia, ocenić związek z endometriozą i, w razie potrzeby, porównać guz jajnika z guzem endometrium. [35]

Stopień zaawansowania raka jajnika, jajowodu i otrzewnej ustala się zgodnie z systemem Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa. Aktualizacja z 2025 r. wyjaśnia niektóre kategorie rozsiewu, w szczególności zajęcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych i rozsiew śródotrzewnowy, które mają istotne znaczenie dla rokowania i decyzji terapeutycznych. [36]

Metoda diagnostyczna	Co to pokazuje?	Dlaczego jest to potrzebne?
Badanie ginekologiczne	Wielkość, ruchomość i ból formacji	Wstępna ocena kliniczna
USG przezpochwowe	Struktura guza i objawy ryzyka	Główna metoda początkowa wizualizacji
Antygen nowotworowy 125	Pośredni marker aktywności guza	Pomaga w ocenie ryzyka i jego dynamice
Tomografia komputerowa	Występowanie procesu	Planowanie leczenia i jego stopniowanie
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego	Szczegółowe informacje na temat miednicy i endometriozy	Przydatne w złożonej diagnostyce różnicowej
Badanie morfologiczne	Potwierdza podtyp guza	Podstawa ostatecznej diagnozy
Testy molekularne	BRCA1, BRCA2, system korekcji błędów kwasu deoksyrybonukleinowego, POLE, p53, jak wskazano	Rokowanie, ryzyko dziedziczne i personalizacja leczenia

Źródła tabeli: Narodowy Instytut Raka w USA, ESGO-ESMO-ESP i aktualizacja stopnia zaawansowania choroby z 2025 r. [37] [38] [39]

Leczenie wczesnych stadiów

We wczesnych stadiach leczenie chirurgiczne z pełną oceną stopnia zaawansowania choroby stanowi podstawę leczenia. Zazwyczaj usuwa się dotknięty chorobą jajnik, w razie potrzeby ocenia się drugi jajnik, macicę, otrzewną, sieć środkową i węzły chłonne, a także pobiera się wycinki tkanek lub wymazy w celu wykluczenia utajonego rozsiewu. [40]

U młodych pacjentek z chorobą we wczesnym stadium i chęcią zachowania płodności leczenie oszczędzające narząd jest czasami możliwe, ale tylko przy ścisłej selekcji. Decyzja zależy od stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości, stanu drugiego jajnika, obecności endometriozy, ryzyka synchronicznego raka endometrium oraz gotowości do ścisłego monitorowania. [41]

Po operacji wybór chemioterapii adiuwantowej jest ustalany na podstawie ryzyka. W przypadku bardzo wczesnych guzów o niskim ryzyku, operacja i obserwacja mogą być wystarczające, ale w przypadku nowotworów złośliwych o wyższym stopniu złośliwości, w stopniach zaawansowania powyżej IA, pęknięcia torebki, guzów na powierzchni jajnika lub innych czynników ryzyka, często rozważa się chemioterapię opartą na platynie. [42]

W przypadku współwystępowania guza endometrioidalnego jajnika z rakiem endometrium, plan leczenia musi uwzględniać obie diagnozy. W takiej sytuacji istotne jest porównawcze badanie morfologiczne, badania molekularne oraz ustalenie, czy guzy stanowią niezależne procesy pierwotne, czy też jeden guz rozprzestrzenił się na inny narząd. [43]

Najlepsze rezultaty uzyskuje się, gdy operację przeprowadza zespół doświadczony w określaniu stopnia zaawansowania nowotworu w ginekologii onkologicznej. Do wczesnych błędów w określaniu stopnia zaawansowania należą niepełne usunięcie guza lub niepełna ocena stopnia zaawansowania, co może prowadzić do niedoszacowania rzeczywistego stopnia zaawansowania i nieprawidłowego leczenia pooperacyjnego. [44]

Sytuacja kliniczna	Możliwe taktyki	Co wpływa na decyzję
Stopień IA, niski stopień	Operacja i obserwacja u wybranych pacjentów	Kompletność klasyfikacji i brak czynników ryzyka
Chęć zachowania płodności	Operacja oszczędzająca narząd w przypadku ścisłych wskazań	Wiek, stadium, drugi jajnik, endometrium
Wysoki stopień złośliwości	Operacja i chemioterapia zgodnie ze wskazaniami	Ryzyko nawrotu jest wyższe
Pęknięcie torebki lub obrzęk na powierzchni	Wyższe ryzyko	Często omawiane jest leczenie uzupełniające
Synchroniczny rak endometrium	Połączona ocena macicy i jajnika	Należy wyjaśnić pochodzenie guzów.
Niekompletne inscenizacje	Ponowna ocena przez ekspertów	Może zmienić plan leczenia

Źródła tabeli: Narodowy Instytut Raka w USA, ESGO-ESMO-ESP oraz przegląd synchronicznych guzów endometrium i jajnika. [45] [46] [47]

Leczenie chorób powszechnych i nawracających

W przypadku zaawansowanego endometrioidalnego raka jajnika leczenie zazwyczaj opiera się na zasadach nabłonkowego raka jajnika. Podstawą leczenia jest operacja cytoredukcyjna, o ile jest bezpieczna i umożliwia usunięcie całego widocznego guza, oraz chemioterapia systemowa z zastosowaniem leku na bazie platyny i taksanu. [48]

Jeśli natychmiastowe przeprowadzenie pełnej operacji nie jest możliwe lub ryzyko jest zbyt wysokie, można zastosować chemioterapię neoadjuwantową, a następnie operację interwałową. Przed rozpoczęciem farmakoterapii konieczne jest potwierdzenie rozpoznania w badaniu histopatologicznym, ponieważ rak endometrioidalny jajnika należy odróżnić od przerzutów raka endometrium, raka jelita grubego lub innego nowotworu. [49]

Terapia podtrzymująca po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię opartą na platynie jest dobierana na podstawie biomarkerów i sytuacji klinicznej. W przypadku raka jajnika nabłonkowego istotne znaczenie mają: BRCA1, BRCA2, niedobór rekombinacji homologicznej, wcześniejsze stosowanie bevacizumabu, stopień zaawansowania choroby i tolerancja leczenia. [50]

W przypadku nawrotu strategia leczenia zależy od czasu nawrotu choroby po terapii platyną, stanu ogólnego pacjenta, objawów, wcześniej stosowanych leków oraz profilu molekularnego. W przypadku stwierdzenia niestabilności mikrosatelitarnej lub niedoboru w systemie korekcji błędów DNA, w określonych sytuacjach klinicznych można rozważyć immunoterapię, jednak decyzja powinna być oparta na aktualnych wskazaniach onkologicznych. [51]

W przypadku guzów endometrioidalnych z receptorami hormonalnymi, terapia hormonalna może być rozważana w wybranych przypadkach nawrotowych lub bezobjawowych, ale nie jest uniwersalnym zamiennikiem leczenia chirurgicznego i chemioterapii. Takie podejście wymaga w szczególności potwierdzenia statusu receptorów, oceny progresji choroby i konsultacji w ramach wielodyscyplinarnego zespołu ginekologii onkologicznej. [52]

Sytuacja	Możliwe taktyki	Terminy kluczowe
Guz jest rozległy i możliwe jest przeprowadzenie operacji.	Pierwotna operacja cytoredukcyjna plus chemioterapia	Celem jest usunięcie wszystkich widocznych guzów.
Ponieważ guz jest rozległy, operacja jest ryzykowna.	Chemioterapia neoadjuwantowa i operacja interwałowa	Wymagane jest potwierdzenie morfologiczne.
Odpowiedź na terapię platyną	Terapia podtrzymująca oparta na biomarkerach	Niedobór BRCA1, BRCA2 i rekombinacji homologicznej
Nawrót po długiej przerwie	Możliwa jest powtórna kombinacja platynowa	Zależy od tolerancji i wcześniejszej terapii
Wczesny nawrót	Schematy leczenia bez platyny, podejścia ukierunkowane, badania	Prognoza jest bardziej ostrożna
Niedobór korekcji błędów kwasu deoksyrybonukleinowego	Potencjalne implikacje dla immunoterapii	Potrzebne są badania potwierdzające i wskazania

Źródła tabeli: Narodowy Instytut Raka w USA, ESGO-ESMO-ESP, ASCO i systematyczne przeglądy markerów molekularnych. [53] [54] [55] [56]

Prognoza i obserwacja

Rokowanie w przypadku raka jajnika endometrioidalnego jest często lepsze niż w przypadku raka surowiczego wysokiego stopnia złośliwości, głównie dlatego, że guzy endometrioidalne są często wykrywane we wcześniejszych stadiach. Nie dotyczy to jednak każdej pacjentki: zaawansowane stadium, wysoki stopień złośliwości, resztkowy guz po operacji oraz nieprawidłowy profil molekularny p53 pogarszają rokowanie. [57]

W niektórych badaniach wykazano, że związek z endometriozą przekłada się na lepsze wyniki leczenia raka. Na przykład badanie z 2024 roku wykazało, że pacjentki z guzami endometrioidalnymi i jasnokomórkowymi związanymi z endometriozą miały dłuższe przeżycie bez nawrotów i dłuższe całkowite przeżycie niż pacjentki bez endometriozy, chociaż dane te należy interpretować ze względu na retrospektywny charakter badania. [58]

Opieka po leczeniu obejmuje regularne wizyty kontrolne, ocenę objawów, badanie miednicy, omówienie działań niepożądanych, monitorowanie markerów nowotworowych, jeśli były podwyższone przed leczeniem, oraz badania obrazowe w razie potrzeby. Rutynowa opieka po leczeniu zależy od stopnia zaawansowania choroby, otrzymanego leczenia, ryzyka nawrotu oraz lokalnych wytycznych onkologicznych. [59]

Antygen nowotworowy 125 można wykorzystać do monitorowania, jeśli początkowo był podwyższony, ale prawidłowy wynik nie wyklucza nawrotu. Ważne jest, aby skupić się nie tylko na samym badaniu, ale także na nowych objawach: wzdęciach, bólu, wczesnym uczuciu sytości, utracie masy ciała, wodobrzuszu, zmianach w stolcu, krwawych wydzielinach lub pogorszeniu stanu ogólnego. [60]

W przypadku wykrycia zespołu dziedzicznego monitorowanie nie ogranicza się do pacjenta. Krewnym można zaproponować poradnictwo genetyczne, ponieważ wyniki badań genów BRCA1, BRCA2, genów systemu korekcji błędów DNA i innych genów mogą zmienić zalecenia profilaktyczne dla rodziny. [61]

Współczynnik prognozy	Bardziej korzystne	Bardziej niekorzystne
Scena	Etap 1	3. lub 4. etap
Stopień złośliwości	Niski stopień	Wysoki stopień
Guz resztkowy	Brak widocznego guza resztkowego	Widoczny guz resztkowy
Profil molekularny	Mutacja POLE w niektórych przypadkach	nieprawidłowy profil p53
Stowarzyszenie endometriozy	W niektórych badaniach wiązało się z lepszymi wynikami	Grupa niezwiązana z endometriozą w osobnych seriach
Odpowiedź na terapię platyną	Długa odpowiedź	Wczesny nawrót

Źródła tabeli: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 11. rewizja, badania dotyczące raka jajnika związanego z endometriozą i klasyfikacja molekularna. [62] [63] [64]

Kod według ICD 10 i ICD 11

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, 10. rewizja, złośliwy guz jajnika jest kodowany pod nagłówkiem C56 „Nowotwór złośliwy jajnika”. W modyfikacjach klinicznych kod może być określony przez stronę, po której występuje zmiana: jajnik prawy, jajnik lewy, zmiana obustronna lub jajnik nieokreślony. [65]

Kod C56 opisuje lokalizację, ale nie zawsze w pełni odzwierciedla podtyp morfologiczny. Dlatego dokumentacja onkologiczna dodatkowo wskazuje na „rak endometrioidalny” lub „gruczolakorak endometrioidalny”, wraz ze stopniem złośliwości, stopniem zaawansowania, stroną zmiany i cechami molekularnymi. [66]

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, rewizja XI, podstawową kategorią nowotworów złośliwych jajnika jest 2C73. Dla gruczolakoraka endometrioidalnego jajnika istnieje bardziej precyzyjny kod 2C73.01, który bezpośrednio opisuje guz powstający w jajniku i przypominający gruczolakoraka endometrioidalnego trzonu macicy. [67]

Jeśli guz jajnika jest przerzutem raka endometrium lub innej lokalizacji, kodowanie ulega zmianie. Dlatego porównanie morfologiczne guzów jajnika i endometrium, immunohistochemia i dane molekularne mogą być istotne nie tylko dla leczenia, ale także dla dokładnej diagnozy. [68]

Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że kod nie wyjaśnia pełnego rokowania. Dwa guzy oznaczone kodem C56 mogą się całkowicie różnić: wczesnym rakiem endometrioidalnym o niskim stopniu złośliwości, rakiem surowiczym o wysokim stopniu złośliwości, guzem śluzowym lub przerzutem do jajnika. Dlatego ważne jest, aby skupić się na pełnej diagnozie, a nie tylko na kodzie alfanumerycznym. [69]

Sytuacja kliniczna	Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 10. rewizja	Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 11. rewizja	Komentarz
Złośliwy guz jajnika	C56	2C73	Podstawowa sekcja lokalizacji
Gruczolakorak endometrioidalny jajnika	C56 plus wyjaśnienie morfologiczne	2C73.01	Najbardziej dokładne wskazanie podtypu znajduje się w 11. rewizji
Prawy jajnik	C56.1 w modyfikacji klinicznej w USA	2C73 z wyjaśnieniem strony	Zależy od wersji klasyfikacji
Lewy jajnik	C56.2 w modyfikacji klinicznej w USA	2C73 z wyjaśnieniem strony	Ważne dla dokumentacji
Dwustronna porażka	C56.3 w modyfikacji klinicznej w USA	2C73 z wyjaśnieniem	Może wystąpić w przypadku powszechnie występującej choroby
Przerzut do jajnika	Kod zależy od guza pierwotnego.	Kod zależy od guza pierwotnego.	Należy odróżnić od pierwotnego raka jajnika
Synchroniczny rak endometrium i jajnika	Oddzielne kodowanie każdego guza zgodnie z zasadami systemu	Oddzielne kodowanie każdego guza zgodnie z zasadami systemu	Wymagana ocena pochodzenia przez eksperta

Źródła tabeli: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 10. rewizja, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 11. rewizja oraz materiały kliniczne dotyczące kodowania raka jajnika. [70] [71] [72]

Profilaktyka, wczesne wykrywanie i praktyczne zalecenia

Nie ma specyficznego badania przesiewowego w kierunku raka endometrioidalnego jajnika. Podobnie jak w przypadku innych postaci raka jajnika, rutynowe badania przesiewowe kobiet bezobjawowych o średnim ryzyku, z wykorzystaniem antygenu nowotworowego 125 i przezpochwowego USG, nie wykazały zmniejszenia śmiertelności i mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki. [73]

W przypadku kobiet z endometriozą uważne monitorowanie podejrzanych zmian jest ważniejsze niż badania przesiewowe w panice. Jeśli torbiel endometrioidalna rośnie, zmienia strukturę, pojawia się po menopauzie, zawiera elementy stałe lub towarzyszą jej nowe, uporczywe objawy, konieczna jest konsultacja z ginekologiem doświadczonym w ocenie guzów przydatków. [74]

W przypadku występowania w rodzinie raka jajnika, piersi, endometrium, jelita grubego, trzustki lub prostaty należy omówić poradnictwo genetyczne. W przypadku potwierdzonego raka nabłonkowego jajnika badania genetyczne są zalecane wszystkim pacjentkom, niezależnie od wieku i historii rodzinnej. [75]

U kobiet z wysokim ryzykiem dziedzicznym leczenie chirurgiczne o charakterze profilaktycznym omawiane jest indywidualnie. Na przykład w przypadku patogennych wariantów BRCA1 lub BRCA2 można rozważyć usunięcie jajowodów i jajników w celu zmniejszenia ryzyka po zakończeniu planowania reprodukcyjnego, ale w przypadku podejrzenia zespołu Lyncha strategia może być inna i obejmować ocenę ryzyka raka endometrium. [76]

Najbardziej praktyczną strategią wczesnego wykrywania dla większości kobiet jest nieignorowanie uporczywych, nowych objawów. Nawracające wzdęcia, przedwczesne uczucie sytości, ból miednicy, wzrost torbieli, krwawienie pomenopauzalne lub zmiany w oddawaniu moczu lub wypróżnianiu powinny skłonić do diagnozy, zwłaszcza jeśli objawy utrzymują się przez tygodnie. [77]

Sytuacja	Co jest rozsądne do zrobienia?	Czego nie robić
Kobieta bezobjawowa o średnim ryzyku	Rutynowe badania ginekologiczne według ogólnych zasad	Wykonanie testu na antygen nowotworowy 125 „dla spokoju ducha” bez żadnych wskazań
Endometrioza jajników	Monitorowanie torbieli według wskazań	Zignoruj wzrost lub obszary stałe
Guz jajnika po menopauzie	Przyspieszona ocena ryzyka	Długo obserwować bez wyjaśnienia
Historia rodzinna raka	Poradnictwo genetyczne	Ogranicz się wyłącznie do badania ultrasonograficznego
Potwierdzony rak jajnika	Badania dziedziczne i nowotworowe	Odroczenie diagnostyki molekularnej
Nowe uporczywe objawy	Badanie diagnostyczne	Rozpatrywanie objawów wyłącznie jako związanych z jelitami lub stresem

Źródła tabeli: US National Cancer Institute, ASCO i przeglądy dotyczące raka jajnika związanego z endometriozą. [78] [79] [80]

Często zadawane pytania

Czy rak endometrioidalny jajnika to to samo, co rak endometrium? Nie. Rak endometrioidalny jajnika wywodzi się z jajnika, podczas gdy rak endometrium wywodzi się z błony śluzowej macicy. Mogą one wyglądać podobnie pod mikroskopem, a czasami występują jednocześnie, dlatego ważne jest, aby patolog i ginekolog onkolog określili, czy są to dwa guzy pierwotne, czy też rozsiew pojedynczego guza. [81]

Czy endometrioza zawsze rozwija się w wyniku endometriozy? Nie. Endometrioza często wiąże się z rakiem jajnika endometrioidalnym, ale nie jest to konieczne. U niektórych pacjentek guz rozwija się bez widocznej endometriozy, a u większości kobiet z endometriozą rak jajnika nigdy nie wystąpi. [82]

Czy każdą torbiel endometrioidalną należy usunąć ze względu na ryzyko raka? Nie, nie jest to automatycznie konieczne. Decyzja zależy od wieku, objawów, rozmiaru, wzrostu, struktury USG, planów dotyczących ciąży, statusu menopauzalnego i świadomości raka. [83]

Jakie są najczęstsze objawy? Mogą występować wzdęcia brzucha, ból lub ucisk w miednicy, wczesne uczucie sytości, wzdęcia brzucha, częste oddawanie moczu, zmiany w stolcu oraz przypadkowo stwierdzona masa jajnika. Objawy te są nieswoiste, dlatego rozpoznanie potwierdza się na podstawie badania przedmiotowego i morfologii, a nie objawów. [84]

Czy antygen nowotworowy 125 jest zawsze podwyższony? Nie. Może być podwyższony w raku jajnika, ale wzrasta również w endometriozie i innych łagodnych schorzeniach, a u niektórych pacjentów z rakiem pozostaje w normie. Dlatego też test nie może być używany jako samodzielna odpowiedź na pytanie „czy występuje rak?” [85]

Jakie badania molekularne są ważne? Badania dziedziczne w kierunku BRCA1, BRCA2 i innych genów predyspozycji są ważne, podobnie jak badania nowotworowe w kierunku takich wskazań, jak niedobór korekcji błędów DNA, niestabilność mikrosatelitarna, POLE, p53 i niedobór rekombinacji homologicznej. [86] [87]

Dlaczego zespół Lyncha jest omawiany? Ponieważ niektóre endometrioidalne guzy jajnika mogą być związane z defektem w systemie korekcji błędów DNA i dziedzicznym zespołem Lyncha. Jest to istotne dla pacjentki i jej rodziny. [88]

Jak leczy się raka we wczesnym stadium? Podstawowym leczeniem jest operacja z pełną oceną stopnia zaawansowania. W zależności od stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości i czynników ryzyka, może być zalecana obserwacja lub chemioterapia pooperacyjna. [89]

Czy możliwe jest zachowanie płodności? U wybranych młodych pacjentek w bardzo wczesnym stadium i z niskim ryzykiem można rozważyć taką możliwość, ale decyzja powinna zostać podjęta dopiero po ocenie przez eksperta stopnia zaawansowania, morfologii, drugiego jajnika i endometrium. [90]

Czym różni się rak jajnika endometrioidalny od raka jajnika jasnokomórkowego? Oba podtypy mogą być związane z endometriozą, ale różnią się wyglądem mikroskopowym, zmianami molekularnymi, wrażliwością na leczenie i rokowaniem. Dlatego dokładna morfologia jest kluczowa. [91]

Jakie jest rokowanie? Rokowanie jest często stosunkowo lepsze niż w przypadku raka surowiczego wysokiego stopnia złośliwości, zwłaszcza we wczesnym stadium. Jednakże zaawansowane stadium, wysoki stopień złośliwości, resztkowy guz po operacji i nieprawidłowy profil p53 pogarszają rokowanie. [92] [93]

Czy leczenie w specjalistycznym ośrodku jest konieczne? Tak, jest to wskazane. Dokładna diagnoza raka endometrioidalnego jajnika wymaga doświadczonego patomorfologa, prawidłowego określenia stopnia zaawansowania choroby, oceny endometrium, badań molekularnych i doboru leczenia przez zespół ginekologii onkologicznej. [94]

Kluczowe punkty od ekspertów

Jonathan A. Ledermann, profesor onkologii medycznej na University College London, jest głównym autorem konsensusu ESGO-ESMO-ESP dotyczącego raka jajnika. Kluczowym przesłaniem jego grupy ekspertów jest to, że rak jajnika należy traktować jako grupę różnych chorób morfologicznych i molekularnych, a nie jako pojedynczą diagnozę; dlatego rak endometrioidalny wymaga dokładnej oceny patologicznej i molekularnej. [95]

Xavier Matias-Guiu, profesor patologii i jeden z autorów dokumentu konsensusowego ESGO-ESMO-ESP, podkreśla znaczenie fachowej morfologii: guzy endometrioidalne jajnika należy odróżnić od raka surowiczego wysokiego stopnia, przerzutów raka endometrium i synchronicznych guzów macicy i jajnika. [96]

Dr Patricia A. Konstantinopoulos jest główną autorką wytycznych ASCO dotyczących badań dziedzicznych i nowotworowych w kierunku nabłonkowego raka jajnika. Głównym przesłaniem tych wytycznych jest to, że wszystkim kobietom z nabłonkowym rakiem jajnika należy zaproponować badania dziedziczne w kierunku BRCA1, BRCA2 i innych genów predyspozycji, a badania nowotworowe należy rozważyć w przypadku braku dziedzicznego wariantu BRCA1 lub BRCA2. [97]

Umberto Leone Roberti Maggiore i współpracownicy, autorzy badania z 2024 r. dotyczącego raka jajnika związanego z endometriozą, sugerują, że guzy endometrioidalne i jasnokomórkowe związane z endometriozą mogą mieć lepsze wskaźniki braku nawrotów i ogólnego przeżycia niż podobne guzy bez endometriozy, ale wyniki te wymagają ostrożnej interpretacji ze względu na retrospektywny charakter badania. [98]

Dr Mark Renz jest jednym z autorów aktualizacji Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (IFGO) dotyczącej klasyfikacji raka jajnika, jajowodu i otrzewnej na rok 2025. Kluczowym przesłaniem aktualizacji jest to, że klasyfikacja powinna dokładniej odzwierciedlać drogę rozprzestrzeniania się choroby, ponieważ zajęcie węzłów chłonnych i rozprzestrzenienie się dootrzewnowe mają różne znaczenie prognostyczne. [99]

Wynik

Rak endometrioidalny jajnika to odrębny podtyp nabłonkowego raka jajnika, często związany z endometriozą, a czasami z rakiem endometrium. Często jest on wykrywany wcześniej i może mieć korzystniejsze rokowanie niż rak surowiczy wysokiego stopnia, ale rokowanie zależy od stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości, jakości operacji i profilu molekularnego. [100]

Główne cele diagnostyczne to potwierdzenie typu guza endometrioidalnego, wykluczenie przerzutów lub synchronicznego raka endometrium, prawidłowe określenie stopnia zaawansowania choroby oraz przeprowadzenie badań molekularnych. Szczególnie istotne są badania nad genami BRCA1, BRCA2, niedoborem systemu korekcji błędów DNA, niestabilnością mikrosatelitarną, POLE i p53, jak wskazano. [101] [102]

Leczenie opiera się na chirurgii onkologicznej ginekologii, ocenie zaawansowania choroby oraz, w razie potrzeby, chemioterapii opartej na platynie i terapii podtrzymującej opartej na biomarkerach. Dla pacjentki najbardziej praktycznym pytaniem, jakie można zadać lekarzowi, jest nie tylko „jaki jest stopień zaawansowania choroby”, ale także „jaki jest dokładny podtyp, jaki jest stopień złośliwości, czy istnieje związek z endometriozą, czy macica została zbadana i jakie badania molekularne zostały już wykonane”. [103]