Endometrioza (choroba endometrioidalna)

Endometrioza to łagodny stan, w którym funkcjonująca tkanka endometrium jest wszczepiana poza jamę macicy. Objawy endometriozy zależą od umiejscowienia zmian endometrialnych i mogą obejmować bolesne miesiączki, dyspareunię, niepłodność, zaburzenia dysuryczne i ból podczas defekacji.

Rozpoznanie endometriozy ustala się na podstawie biopsji pobranej metodą laparoskopową. Leczenie obejmuje przepisywanie leków przeciwzapalnych, leków hamujących czynność jajników i hamujących wzrost endometrium. W ciężkich przypadkach choroby, jeśli nie planuje się porodu, wykonuje się histerektomię z usunięciem jajników.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

W strukturze chorób ginekologicznych endometrioza zajmuje trzecie miejsce po chorobach zapalnych narządów płciowych i mięśniakach macicy. Rozpoznaje się ją u 2-10% kobiet, które najpierw zgłaszają się do ginekologa i u 30% pacjentek, które wymagają operacji ginekologicznych. Przy zastosowaniu laparoskopii ogniska endometriozy wykrywa się u 20-50% kobiet cierpiących na niepłodność o niejasnej genezie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przyczyny endometrioza

Obecnie nie ma jasno sformułowanej teorii pochodzenia heterotopii endometrioidalnych. Główne koncepcje pochodzenia endometriozy (choroby endometrioidalnej):

• Embrionalna (forma „wrodzona”).
• Metaplastyczny.
• Endometrium (translokacja).

Większość badaczy uważa, że endometrioza rozwija się w wyniku przeszczepu żywych komórek endometrium, wrzuconych przez jajowody podczas menstruacji, do jamy brzusznej. Ich wszczepienie i wzrost ognisk endometriozy następuje, gdy zmienia się stan immunologiczny organizmu.

Rozwój endometriozy (choroby endometrioidalnej) uwarunkowany jest wieloma czynnikami patogenetycznymi.

Główne czynniki patogenetyczne:

• Zaburzenia hormonalne.
• Dysfunkcja układu odpornościowego i zaburzona odpowiedź biologiczna komórek endometrium na hormony płciowe.
• Predyspozycje konstytucjonalno-dziedziczne (genetyczne).
• Niedobór układu antyoksydacyjnego organizmu.
• Długotrwały stres reakcji obronno-adaptacyjnych i spadek niespecyficznej odporności organizmu.

Dodatkowe czynniki patogenetyczne:

• Zaburzenia miesiączkowania (od pierwszej miesiączki).
• Choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych prowadzące do braku owulacji lub niewydolności ciałka żółtego.
• Zaburzenia wątroby i trzustki.
• Wsteczna fala skurczów macicy, przebiegająca od szyjki macicy do dna macicy w czasie menstruacji.
• Zabiegi chirurgiczne, w tym cesarskie cięcia i częste aborcje, operacje macicy i przydatków macicy, diagnostyczne łyżeczkowanie macicy.
• Długotrwałe stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych.
• Sytuacje stresowe.
• Pogorszenie stanu środowiska.

W miarę postępu choroby i trwania leczenia znaczenie czynników patogenetycznych może się zmieniać.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najbardziej powszechnie akceptowaną hipotezą jest to, że komórki endometrium są transportowane z jamy macicy i wszczepiane do innych narządów. Wsteczny przepływ tkanki menstruacyjnej przez jajowody może ułatwiać wewnątrzbrzuszny transport komórek endometrium; układy limfatyczny i krwionośny mogą również ułatwiać transport endometrium do odległych miejsc (np. jamy opłucnej).

Istnieje hipoteza metaplazji celomatycznej: przekształcenia nabłonka celomatycznego w gruczoły przypominające endometrium.

Mikroskopowo endometrioza składa się z gruczołów i podścieliska identycznych z endometrium. Tkanki te zawierają receptory estrogenów i progesteronu, a zatem rosną, różnicują się i krwawią w odpowiedzi na zmiany hormonalne w trakcie cyklu menstruacyjnego.

Endometrioza jest częstsza u krewnych pierwszego stopnia pacjentek z endometriozą. Uważa się, że dziedziczność jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby. Zwiększoną częstość występowania endometriozy obserwuje się u kobiet, które miały nierództwo, mało dzieci, skrócone cykle menstruacyjne (<27 dni), wydłużone miesiączki (>8 dni) i anomalie przewodów Müllera.

Endometrioza występuje u około 10-15% kobiet w wieku 25-44 lat z aktywną menstruacją. Średni wiek pacjentek z endometriozą wynosi 27 lat, ale choroba może wystąpić również u nastolatek.

Około 25-50% niepłodnych kobiet ma endometriozę. Pacjentki z ciężkimi postaciami choroby, zrostami miednicy i nieprawidłową anatomią miednicy, są bardziej narażone na niepłodność, ponieważ mechanizmy wychwytywania jajeczek i transportu jajowodowego są upośledzone. Niektóre pacjentki z minimalnymi objawami endometriozy i prawidłową anatomią miednicy również cierpią na niepłodność. U tych pacjentek może występować zmniejszona płodność z powodu nieprawidłowej fazy lutealnej cyklu lub obecności zespołu luteinizacji nieowulowanego pęcherzyka; zwiększona produkcja prostaglandyn otrzewnowych lub zwiększona aktywność makrofagów otrzewnowych (prowadząca do fagocytozy) lub endometrium jest niereceptywne.

Do potencjalnych czynników ochronnych zalicza się ciąże mnogie, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych w mikrodawkach (ciągłe lub cykliczne) oraz regularne ćwiczenia (szczególnie rozpoczęte przed 15. rokiem życia i trwające 7 godzin tygodniowo).

Endometrioza jest zwykle ograniczona do powierzchni otrzewnowych lub surowiczych narządów jamy brzusznej, najczęściej jajników, więzadeł szerokich, przestrzeni maciczno-odbytniczej i więzadeł maciczno-krzyżowych. Rzadziej występuje endometrioza na powierzchni surowiczej jelita cienkiego i grubego, moczowodów, pęcherza moczowego, pochwy, szyjki macicy, w okolicy blizn pooperacyjnych, opłucnej i osierdzia. Krwawienie z ognisk endometrioidalnych otrzewnej przyczynia się do rozwoju procesu zapalnego, któremu towarzyszy odkładanie się włóknika, tworzenie się zrostów. Wszystko to prowadzi do zaburzeń anatomicznych narządów miednicy i jamy brzusznej.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Objawy endometrioza

Prawidłowo ocenione dolegliwości, szczegółowy wywiad oraz analiza danych z badania obiektywnego u pacjentek z endometriozą (chorobą endometrioidalną) pozwalają lekarzowi na postawienie wstępnej diagnozy i opracowanie prawidłowego algorytmu poszukiwań diagnostyki różnicowej.

Cechy objawów endometriozy

Skargi. Wśród dużej liczby skarg, wiodące u pacjentek z endometriozą są:

Ból. Nasilenie zespołu bólowego zależy od:

• lokalizacja i rozpowszechnienie procesu;
• stopień endometriozy obejmujący otrzewną miednicy mniejszej, jelita i układ moczowy;
• czas trwania choroby.

W początkowym okresie ból jest cykliczny. W miarę postępu endometriozy cykliczny charakter bólu ulega zaburzeniu, staje się on stały i wyniszczający, a jego intensywność wzrasta. Następnie ból miednicy staje się przewlekły; nasila się astenia, a zdolność do pracy jest upośledzona lub utracona. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę, że u pacjentki rozwinął się zespół przewlekłego bólu. Ból może być stały, promieniujący do okolicy lędźwiowej, kości krzyżowej, kości guzicznej, odbytu i krocza. Nie ustalono związku między intensywnością zespołu bólowego a ciężkością endometriozy.

[ 25 ]

Dysfunkcja menstruacyjna

Charakter dysfunkcji menstruacyjnej w dużej mierze zależy od lokalizacji ognisk endometriozy, stopnia uszkodzenia narządów płciowych i miednicy. Najczęstsze to:

• Postępująca algomenorrhea (z endometriozą wewnątrzmaciczną z uszkodzeniem cieśni, endometriozą jajników, otrzewnej miednicy mniejszej, więzadeł krzyżowo-macicznych, endometriozą zaszyjkową z uszkodzeniem tkanek okołoodbytniczych i ściany odbytnicy).
• Menometrorrhagia (z wewnątrzmaciczną endometriozą i adenomiozą w połączeniu z mięśniakami macicy).
• Krwawienie przed i po menstruacji, krwawa wydzielina kontaktowa (wraz z endometriozą pochwy, szyjki macicy, kanału szyjki macicy, endometriozą jajników i adenomiozą macicy).
• Nieregularne miesiączki (w połączeniu z endometriozą jajników i chorobą sklerotystyczną).

Dysfunkcja narządów miednicy

Dysfunkcja pęcherza moczowego lub odbytnicy (krwiomocz, wzdęcia, zaparcia, krew w stolcu), gdy narządy te są dotknięte endometriozą (chorobą endometrioidalną).

Dysfunkcja rozrodcza

Niepłodność: pierwotna, wtórna, poronienie. Ustalono, że 30-40% kobiet z endometriozą cierpi na niepłodność.

Historia choroby. W historii choroby należy dowiedzieć się, kiedy pacjentka po raz pierwszy zgłosiła się do lekarza, z czym się ona wiązała (ból, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, dysfunkcja sąsiednich narządów), jakie zmiany zostały wykryte.

Wyniki badania instrumentalnego i leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie leków hormonalnych (nazwa, czas stosowania, tolerancja), ich wpływ na charakter zmian w czynności miesiączkowej (cykliczność, czas trwania, bolesność). Stosowanie immunomodulatorów, fizjobaloterapii (rodzaj, czas trwania leczenia, efekt) i innych metod leczenia.

Historia rodzinna i dziedziczność. Zaburzenia menstruacyjne i rozrodcze u bliskich krewnych, a także obecność endometriozy u nich, sugerują podłoże genetyczne tych chorób.

Przebyte choroby. Przede wszystkim należy dowiedzieć się o przebytych chorobach ginekologicznych (ostre i przewlekłe zapalenie przydatków), operacjach położniczych i ginekologicznych, podczas których otwierano jamę macicy (zachowawcza miomektomia, operacje rekonstrukcyjne i plastyczne wad macicy, cesarskie cięcie, zszywanie perforacji macicy, ciąża pozamaciczna itp.). Szczególną uwagę należy zwrócić na operacje szyjki macicy (manipulacje diatermochirurgiczne, kriochirurgiczne). Jeśli wywiad wskazuje na przebytą operację jajników, należy wyjaśnić zakres interwencji i wynik badania histologicznego pobranego wycinka.

Spośród chorób pozagenitalnych na uwagę zasługują choroby wątroby, ostre i przewlekłe choroby zakaźne (częste ich zaostrzenia, świadczące o niewydolności układu odpornościowego).

Funkcja menstruacyjna. Wiek menarche, regularność, czas trwania i bolesność (czas wystąpienia, lokalizacja, czas trwania, napromieniowanie) menstruacji. Należy określić charakter wydzieliny z dróg rodnych przed i po menstruacji. Obfite i długotrwałe miesiączki, mające charakter meno- i metrorrhagia, są charakterystyczne dla adenomiozy lub mięśniaków macicy.

Funkcje rozrodcze. Jeśli występują ciąże, należy poznać ich przebieg i wynik, powikłania w czasie ciąży i porodu (osłabienie akcji porodowej, krwawienie w łożysku i wczesnym połogu itp.). Jeśli pacjentka cierpi na niepłodność, należy poznać jej czas trwania, wyniki przeprowadzonego badania (HSG, laparoskopia itp.).

Objawy endometriozy przy różnej lokalizacji implantów

Lokalizacja	Objawy
Genitalia	Bolesne miesiączkowanie Ból w dolnej części brzucha i okolicy miednicy Bezpłodność Nieregularne miesiączki Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
Przewód pokarmowy	Bolesne parcie na mocz i krwawienie z odbytu związane z cyklem menstruacyjnym Biegunka, niedrożność jelita grubego
Układ moczowy	Krwiomocz i ból związany z cyklem menstruacyjnym Niedrożność moczowodu
Blizny pooperacyjne, pępek	Ból i krwawienie związane z cyklem menstruacyjnym
Płuca	Krwioplucie związane z cyklem menstruacyjnym

Gradacja

Określenie stopnia zaawansowania choroby pomaga lekarzom w opracowaniu planu leczenia i ocenie odpowiedzi na terapię. Według American Society for Reproductive Medicine endometriozę można podzielić na stadia: I - minimalne, II - łagodne, III - umiarkowane, IV - ciężkie. Klasyfikacja opiera się na liczbie, lokalizacji i głębokości penetracji oraz obecności luźnych lub gęstych zrostów.

Inny system klasyfikacji opiera się na obecności bólu miednicy. Stopień oceny progu bólu jest różny, więc istniejące systemy klasyfikacji wymagają rewizji.

Objawy endometriozy (choroby endometrioidalnej) zależą w dużym stopniu od lokalizacji heterotopii endometrioidalnej.

Klasyfikacja zaawansowania endometriozy (choroby endometrioidalnej) [Zemm K]

• Stopień I - Ogniska endometriozy w miednicy i na części pochwowej szyjki macicy o wymiarach mniejszych niż 5 mm. Oba jajowody są ruchome i drożne.
• Stopień II – Ogniska endometriozy w miednicy mniejszej większe niż 5 mm, krew w zatoce Douglasa, ogniska endometriozy w okolicy pęcherza moczowego, zrosty okołojajowodowe i okołojajnikowe, ciężkie zwężenie bańki nasiennej lub stulejka.
• Stopień III - Ogniska endometriozy w macicy, jajowodach, torbiele „czekoladowe” w jajnikach, nacieki w okolicy więzadeł krzyżowo-macicznych i więzadeł szerokich.
• Stopień IV - Zmiany endometrioidalne poza narządami płciowymi w jamie brzusznej i pęcherzu (cystoskopia), w płucach i na skórze

W zależności od umiejscowienia heterotopii endometrioidalnej rozróżnia się:

• endometrioza narządów płciowych (zmiany narządów płciowych: macicy, pochwy, jajników, otrzewnej przestrzeni odbytniczo-macicznej i pęcherzowo-macicznej, krocza);
• endometrioza pozagenitalna (rozwój procesu patologicznego w innych narządach i układach: odbytnicy, wyrostku robaczkowym, jelicie cienkim i grubym, worku przepuklinowym, płucach, jamie opłucnej, skórze, pępku, kończynach, oczach, węzłach chłonnych, ośrodkowym układzie nerwowym itp.).

Klasyfikacja endometriozy Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (R-AFS, 1985).

• Formy drugorzędne: etap I (1–5 punktów).
• Formy łagodne: stadium II (6–15 punktów).
• Formy umiarkowane: stopień III (16–40 punktów). Liczne implanty, torbiele endometrioidalne o średnicy mniejszej niż 2 cm, niewielka liczba zrostów.
• Ciężkie formy: stopień IV (ponad 40 punktów). Torbiele endometrioidalne o średnicy powyżej 2 cm, wyraźne zrosty jajowodów i jajników, niedrożność jajowodów, uszkodzenie jelit i/lub dróg moczowych.

Adenomioza może mieć charakter rozsiany i ogniskowy (guzkowy).

Klasyfikacja adenomyozy (endometriozy wewnętrznej) postaci rozlanej (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stopień I – proces patologiczny ograniczony jest do błony podśluzowej trzonu macicy.
• Stopień II – proces patologiczny przenosi się do warstw mięśniowych.
• Stopień III – rozprzestrzenienie się procesu patologicznego na całą grubość ściany mięśniowej macicy aż do jej osłonki surowiczej.
• Stopień IV – proces chorobowy obejmuje oprócz macicy także otrzewną ścienną miednicy małej i przyległe narządy.

Klasyfikacja torbieli endometrioidalnych jajników

• Stopień I – drobne, punktowe endometrioidalne narośla na powierzchni jajników, otrzewnej przestrzeni odbytniczo-macicznej, bez tworzenia się jam torbielowatych.
• Stopień II - torbiel endometrioidalna jednego z jajników o wielkości nie większej niż 5-6 cm z małymi inkluzjami endometrioidalnymi na otrzewnej miednicy małej. Niewielkie zrosty w okolicy przydatków macicy bez udziału jelita.
• Stopień III - torbiele endometrioidalne obu jajników. Małe heterotopie endometrioidalne na warstwie surowiczej macicy, jajowodów i na otrzewnej ściennej miednicy małej. Wyraźne zrosty w okolicy przydatków macicy z częściowym zaangażowaniem jelita.
• Stopień IV - duże obustronne torbiele endometrioidalne jajników (ponad 6 cm) z procesem patologicznym rozprzestrzeniającym się na sąsiednie narządy - pęcherz, odbytnicę i esicę. Rozległe zrosty.

Klasyfikacja endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej.

• Stopień I – zmiany endometrioidalne zlokalizowane są w obrębie tkanki odbytniczo-pochwowej.
• Stadium II – rozrost tkanki endometrioidalnej w obrębie szyjki macicy i ściany pochwy z tworzeniem małych cyst.
• Stopień III – rozprzestrzenienie się procesu patologicznego na więzadła krzyżowo-maciczne i błonę surowiczą odbytnicy.
• Stopień IV – zaangażowanie błony śluzowej odbytnicy w proces patologiczny, rozprzestrzenienie się procesu do otrzewnej przestrzeni odbytniczo-macicznej z wytworzeniem wyrostka zrostowego w okolicy przydatków macicy.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka endometrioza

Rozpoznanie opiera się na typowych objawach choroby. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone biopsją, którą wykonuje się podczas laparoskopii, czasami przez laparotomię, badanie pochwy, sigmoidoskopię lub cystoskopię. Podczas diagnozowania endometriozy materiał biopsyjny musi identyfikować gruczoły wewnątrzmaciczne i podścielisko. Endometrioza ma następujące makroskopowe objawy: obecność przezroczystych, czerwonych, brązowych, czarnych implantów, których wielkość zmienia się w trakcie cyklu miesiączkowego; najbardziej typowym obszarem endometriozy jest otrzewna miednicy, gdzie stwierdza się punktację czerwonych, niebieskich lub fioletowobrązowych ziaren większych niż 5 mm.

Ogniska endometriozy można wykryć za pomocą ultrasonografii, pasażu baru przez jelita, urografii dożylnej, TK, MRI, ale uzyskane dane nie są specyficzne i wystarczające do postawienia diagnozy. Na obecnym etapie przeprowadzane są badania serologiczne markerów endometriozy (np. serologiczny antygen raka 125 [>35 jednostek/ml], przeciwciała antyendometrioidalne), które mogą pomóc w postawieniu diagnozy, ale dane te wymagają dalszej obróbki. Kobiety z endometriozą muszą zostać zbadane pod kątem niepłodności.

Badanie przedmiotowe pacjentów

Biorąc pod uwagę cykliczne zmiany stanu pacjentek, wzrost objawów endometriozy (choroby endometrioidalnej) w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, wskazane jest przeprowadzenie obiektywnego badania pacjentek w tym okresie.

Badanie. Wzrost, masa ciała, typ budowy ciała i budowa ciała. Kolor skóry. Obecność i stan blizn na przedniej ścianie brzucha, stan pierścienia pępkowego. Kształt i stopień rozwoju gruczołów sutkowych.

Wskazane jest przeprowadzenie badania ginekologicznego w celu wykrycia heterotopii endometrioidalnych w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, 3–5 dni przed spodziewaną miesiączką. Badanie rozpoczyna się od zbadania krocza (blizn, nacieków, owrzodzeń itp.).

Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na obszar tylnego sklepienia (polipowate narośla, nacieki). Podczas badania szyjki macicy można wykryć obszary podejrzane o endometriozę (guzkowate lub małe torbielowate narośla, wyraźnie widoczne w przeddzień lub w trakcie miesiączki). Podczas palpacji macicy określa się jej kształt, wielkość, ruchomość i bolesność; należy ocenić stan cieśni (nacieki, bolesność w przypadku choroby endometrioidalnej) i tylnego sklepienia pochwy (nacieki w przypadku endometriozy). Podczas palpacji okolicy przydatków macicy określa się ich wielkość, ruchomość, bolesność i konsystencję. Ocenia się stan więzadeł krzyżowo-macicznych (pogrubione, napięte, bolesne w przypadku heterotopii endometrioidalnej).

Badanie ginekologiczne jest jedną z najważniejszych metod diagnozowania endometriozy.

• Należy dokładnie zbadać srom, pochwę i szyjkę macicy, aby wykryć jakiekolwiek objawy endometriozy. Podczas badania części pochwowej szyjki macicy widoczne są zmiany endometrioidalne o różnych rozmiarach i kształtach (od małych kropek do torbielowatych jam o średnicy 0,7-0,8 cm, o różnych kolorach).
• W cieśni macicy wykrywa się zagęszczenie, rozszerzenie i bolesność; w tylnym sklepieniu pochwy wykrywa się naciekanie tkanek i zmiany zrostowe. Palpacja ujawnia pogrubienie, napięcie i bolesność więzadeł krzyżowo-macicznych.
• W przypadku adenomiozy guzkowej macica jest normalnej wielkości lub nieznacznie powiększona z gęstymi bolesnymi węzłami w dnie, trzonie lub kącikach. Przed i w trakcie miesiączki wielkość węzłów nieznacznie wzrasta, macica mięknie, a ból gwałtownie wzrasta. W przypadku adenomiozy rozlanej wielkość macicy osiąga 5-8 tydzień ciąży i więcej. Zauważa się wyraźną zależność wielkości macicy od faz cyklu miesiączkowego.
• W endometriozie jajników bolesne, nieruchome, gęste, powiększone jajniki lub konglomerat przydatków macicy są palpowane po jednej lub obu stronach. Wielkość i bolesność konglomeratu przydatków macicy zmienia się w zależności od faz cyklu. Torbiele endometrioidalne są definiowane jako bolesne formacje przypominające guzy o jajowatym kształcie, o różnej wielkości (średnio 6-8 cm), o twardo-elastycznej konsystencji, ograniczonej ruchomości, zlokalizowane z boku i za macicą.
• Endometriozę przegrody odbytniczo-pochwowej rozpoznaje się podczas badania pochwy (lub pochwy i odbytu), gdy na tylnej powierzchni cieśni macicy wykryje się gęstą, bolesną formację o nierównej powierzchni, o wielkości 0,8–1 cm lub większej (do 4–5 cm). Węzeł otoczony jest gęstym, bolesnym naciekiem rozciągającym się na przednią ścianę odbytnicy i tylny sklepienie pochwy.

Kolposkopia. Wykonywana jest u wszystkich pacjentek. Badanie to może ujawnić ogniska ektopii na szyjce macicy.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Testy diagnostyki funkcjonalnej

Choroba endometrioidalna charakteryzuje się jednofazową krzywą (brak owulacji) temperatury odbytu lub powolnym wzrostem temperatury w fazie II, co wskazuje na niewydolność ciałka żółtego. Możliwe jest również wystąpienie dwufazowej krzywej wskazującej na owulację.

Metody badań radiacyjnych

Metody rentgenowskie. Wskazane jest przeprowadzenie histerosalpingografii w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego. Obecność tkanek konturowych jest charakterystyczna dla adenomiozy, ale objaw ten nie jest stały. Urografia wydalnicza pozwala na identyfikację zaangażowania układu moczowego (moczowodów, pęcherza) w proces.

Irygoskopię wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie rozprzestrzenienia się endometriozy do dolnych części jelita grubego. W tym przypadku stwierdza się zwężenie światła jelita lub jego deformację. Ubytki wypełnienia mają gładkie i wyraźne kontury.

Badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej wykonuje się w przypadku podejrzenia endometriozy w obrębie klatki piersiowej (płuca, opłucna, przepona). Badanie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego wykonuje się w ramach diagnostyki różnicowej.

Badanie ultrasonograficzne. Metoda pozwala na stwierdzenie obecności torbieli endometrioidalnych jajników. Charakterystyczna jest nierównomierna konsystencja zawartości torbieli i ścisłe połączenie z macicą. Endometrioza retrocerwialna objawia się jako jednorodny gęsty naciek, w przeddzień lub w trakcie miesiączki – struktura komórkowa. Adenomiozę charakteryzuje rozrzedzenie struktury mięśnia macicy, jednak objaw ten jest niestały.

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Metody te pomagają określić nie tylko oczywiste lokalizacje heterotopii, ale także mniejsze zmiany w okolicy narządów płciowych. MRI jest jedną z najdokładniejszych metod ustalania lokalizacji ognisk endometriozy (choroby endometrioidalnej) na podstawie różnicy gęstości badanych tkanek.

Inwazyjne metody diagnostyki endometriozy (choroby endometrioidalnej)

Laparoskopia. Ta metoda jest najbardziej informacyjna w diagnostyce endometriozy narządów płciowych. „Małe formy” endometriozy są definiowane jako oczy o średnicy 1-5 mm, wystające ponad powierzchnię otrzewnej, jasnoczerwone, ciemnobrązowe. Najczęstszą lokalizacją heterotopii endometrioidalnej jest otrzewna pokrywająca więzadła krzyżowo-maciczne i woreczek odbytniczo-maciczny. Torbiele endometrioidalne są definiowane jako zaokrąglone formacje z grubą torebką, ciemnobrązową zawartością, z rozległymi zrostami. Drożność jajowodów jest określana poprzez wprowadzenie barwnika przez macicę.

Histeroskopia. W przypadku podejrzenia endometriozy macicy (adenomiozy) histeroskopię wykonuje się w pierwszej fazie cyklu. W tym przypadku na tle cienkiej błony śluzowej widać ujścia przewodów endometrioidalnych o kształcie okrągłym, owalnym i szczelinowatym, ciemnoczerwonym lub niebieskawym, z których wypływa krew.

Badania histomorfologiczne

Każda część usuniętego narządu podlega badaniu w celu weryfikacji i wykrycia zmian patomorfologicznych charakterystycznych dla endometriozy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową endometriozy narządów płciowych przeprowadza się na podstawie:

• mięśniaki macicy;
• przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• procesy przerostowe endometrium;
• guzy jajników;
• zapalenie węzłów chłonnych;
• nowotwory złośliwe narządów płciowych;
• twory jajowodowo-jajnikowe o etiologii zapalnej.

Leczenie endometrioza

Celem leczenia endometriozy jest usunięcie ognisk endometriozy, złagodzenie objawów klinicznych i przywrócenie funkcji rozrodczych.

Wskazania do hospitalizacji

• Silny zespół bólowy, którego nie można złagodzić za pomocą leków.
• Pęknięcie torbieli endometrioidalnej.
• Makrokrwotok związany z adenomiozą.
• Planowane leczenie operacyjne.

W przypadku szeroko rozpowszechnionych postaci choroby i dużego ryzyka nawrotu, współczesne podejście do leczenia pacjentek z endometriozą polega na połączeniu leczenia operacyjnego i terapii hormonalnej.

Wybierając metodę leczenia endometriozy, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• wiek;
• stosunek do funkcji rozrodczych;
• ogólny stan somatyczny i przebyte choroby;
• cechy osobowości, stan psychosomatyczny (profil);
• lokalizacja, częstość występowania i ciężkość przebiegu (zmiany anatomiczne i morfologiczne, takie jak: procesy zapalne, bliznowaciejąco-zrostowe, rozrost endometrium, zmiany destrukcyjne jajników i macicy itp.).

Główne metody leczenia endometriozy to:

1. Leczenie chirurgiczne.
2. Leczenie konserwatywne, obejmujące terapię hormonalną i uzupełniającą (syndromową).
3. Leczenie skojarzone (chirurgiczne i zachowawcze).

Leczenie chirurgiczne

Zakres leczenia operacyjnego endometriozy zależy od jej postaci klinicznej i stopnia zaawansowania procesu chorobowego.

Wskazania do zabiegu:

• Torbiele endometrioidalne (endometrioma).
• Endometrioza wewnętrzna (adenomioza macicy) z towarzyszącymi obfitymi krwawieniami i anemią.
• Nieskuteczność leczenia hormonalnego, nietolerancja leków hormonalnych.
• Endometrioza blizn pooperacyjnych, pępka, krocza.
• Utrzymujące się zwężenie światła jelita lub moczowodów, pomimo ustąpienia lub zmniejszenia dolegliwości bólowych pod wpływem leczenia zachowawczego.
• Połączenie endometriozy z anomaliami narządów płciowych (endometrioza rogu dodatkowego).
• Połączenie mięśniaków macicy, poddawanych leczeniu operacyjnemu, z niektórymi lokalizacjami endometriozy (cieśń macicy, przestrzeń zaszyjkowa itp.).
• Endometrioza (choroba endometrioidalna) u pacjentek, które miały raka, w przypadku którego wykonano operację, radioterapię i/lub chemioterapię (rak jajnika, rak tarczycy, rak żołądka, rak jelita grubego itp.); sytuacja jest nieco inna w przypadku raka piersi. W tej lokalizacji Zoladex może być stosowany w leczeniu endometriozy.
• Połączenie choroby endometrioidalnej i niepłodności, gdy ciąża nie występuje w ciągu 2 lat. Operacja wykonywana jest w objętości oszczędzającej.
• Obecność patologii somatycznych wykluczających możliwość długotrwałego leczenia hormonalnego (kamica żółciowa, kamica dróg moczowych, tyreotoksykoza, nadciśnienie tętnicze z przebiegiem kryzysowym).
• Połączenie endometriozy z opadaniem nerek, wymagające korekcji chirurgicznej, czyli zespół Allena-Mastersa.

Umiarkowaną i ciężką endometriozę leczy się najskuteczniej ablacją lub wycięciem jak największej liczby obszarów endometriozy, przy jednoczesnym zachowaniu potencjału rozrodczego. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego są obecność ograniczonych rozrostów endometriozy, znaczne zrosty w okolicy miednicy, niedrożność jajowodów, obecność wyniszczającego bólu w miednicy i chęć pacjentki do zachowania funkcji rozrodczych.

Endometriozę leczy się również mikrochirurgicznie, aby zapobiec powstawaniu zrostów. Laparoskopia jest stosowana do usuwania zmian; otrzewnowe lub jajnikowe endometriozy heterotopowe można usunąć za pomocą elektrokauteryzacji lub waporyzacji i wycięcia laserowego. Po tym leczeniu płodność powraca w 40-70% i jest odwrotnie proporcjonalna do ciężkości endometriozy. Jeśli resekcja jest niepełna, doustne środki antykoncepcyjne lub agoniści GnRH mogą zwiększyć wskaźnik płodności. Laparoskopowa resekcja więzadeł krzyżowo-macicznych za pomocą elektrokauteryzacji lub wycięcia laserowego może zmniejszyć ból miednicy. Niektórzy pacjenci wymagają neurektomii przedkrzyżowej.

Histerektomię wykonuje się u pacjentek z endometriozą i bólem miednicy o charakterze wyniszczającym oraz u pacjentek, które spełniły funkcję rozrodczą. Po usunięciu macicy i obu jajników estrogeny mogą być podawane pooperacyjnie lub, jeśli pozostaje znaczna ilość tkanki endometrialnej, podawanie estrogenów może być opóźnione o 46 miesięcy; w tym czasie konieczne są leki supresyjne. Przedłużony progesteron (np. octan medroksyprogesteronu 2,5 mg doustnie raz dziennie) może być podawany z estrogenami, ponieważ czysty estrogen może prowadzić do proliferacji i hiperplazji resztkowej tkanki endometrium i raka endometrium.

Leczenie konserwatywne (hormonalne i wspomagające)

Celem terapii hormonalnej jest rozwój zmian zanikowych w tkance heterotopii endometrioidalnych. Terapia hormonalna nie eliminuje jednak morfologicznego podłoża endometriozy, ale ma na nią pośredni wpływ; wyjaśnia to objawowy i kliniczny efekt terapii.

Wybór leków i sposób ich stosowania zależą od wieku pacjentki, umiejscowienia i rozległości endometriozy, tolerancji leków oraz obecności współistniejącej patologii ginekologicznej i somatycznej.

Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę:

• buserelina w postaci depotu domięśniowo w dawce 3,75 mg raz na 28 dni lub buserelina w postaci sprayu w dawce 150 µg do każdego otworu nosowego 3 razy dziennie od 2. dnia cyklu miesiączkowego;
• goserelina podskórnie 3,6 mg raz na 28 dni;
• triptorelina (w postaci depot) domięśniowo w dawce 3,75 mg raz na 28 dni; Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę są lekami pierwszego wyboru w leczeniu endometriozy. Czas trwania terapii wynosi 3–6 miesięcy.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych związanych z rozwojem działania hipoestrogennego (uderzenia gorąca, wzmożone pocenie, kołatanie serca, nerwowość, zaburzenia układu moczowo-płciowego itp.) wskazane jest leczenie regeneracyjne za pomocą leków hormonalnej terapii zastępczej (np. tybolon w dawce 1 tabletka na dobę nieprzerwanie przez 3–6 miesięcy).

• Dalteperynę sodową przepisuje się doustnie, 1 kapsułkę (100 lub 200 mg) 3 lub 4 razy dziennie (dawka dobowa 400–800 mg) przez 3–6 miesięcy, rzadziej 12 miesięcy.
• Gestrinon przepisuje się doustnie w dawce 2,5 mg 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy.
• Tabletki antykoncepcyjne przepisuje się od 1. do 21. dnia cyklu miesiączkowego lub nieprzerwanie przez okres 6–12 miesięcy.

Progestageny:

• octan medroksyprogesteronu doustnie 30 mg/dobę lub domięśniowo 150 mg substancji depot raz na 2 tygodnie przez 6–9 miesięcy;
• dydrogesteron doustnie 10–20–30 mg/dobę przez 6–9 miesięcy.

W leczeniu hormonalnym endometriozy obecnie stosuje się następujące grupy leków:

• leki skojarzone estrogenowo-gestagenowe (np. Silest Marvelon);
• progestageny (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antygestageny (gestrion);
• antygonadotropiny (danazol, danogen);
• Agoniści GnRH (zoladex, buserelina, dekapeptyl);
• antyestrogeny (tamoksyfen, zitozonium);
• sterydy anaboliczne (nerabol, retabolil).

Przy wyborze leku i metody terapii hormonalnej należy wziąć pod uwagę:

• Wiek pacjenta. W wieku rozrodczym czynnym (do 35 lat) preferowane powinny być progestageny, następnie leki skojarzone estrogenowo-progestagenowe, sterydy anaboliczne; stosowanie androgenów powinno być minimalne. W wieku powyżej 35 lat, przy braku przeciwwskazań, dopuszczalne jest stosowanie różnych leków.
• Objawy i zespoły towarzyszące: nadmierne wielomiesiączkowanie, zespół wirylizmu, nadmierna masa ciała.
• Stany układu rozrodczego: choroby współistniejące (np. gruczołów piersiowych), które mogą być przeciwwskazaniem do stosowania leków.
• Zawód. Właściwości gestagenne progestagenów mogą powodować zmiany głosu (lektorzy, piosenkarze, aktorki, nauczyciele itp.).
• Profil hormonalny: poziom gonadotropin i steroidów płciowych w surowicy krwi lub ich metabolitów w moczu.
• Okres leczenia: przed zabiegiem operacyjnym i w okresie pooperacyjnym.
• Aktywność manifestacyjna postaci klinicznych endometriozy.
• Wymagany schemat podawania leków (antykoncepcji hormonalnej i gestagenów) (ciągły lub cykliczny).

Obecność lub brak przeciwwskazań do stosowania leków hormonalnych w terapii zachowawczej, którymi są:

• Alergia wielokierunkowa.
• Nadwrażliwość na konkretne leki.
• Zakrzepica, procesy zakrzepowo-zatorowe, przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył, zespół hiperkoagulacji.
• Ciąża, laktacja.
• Połączenie endometriozy z mięśniakami macicy*.
• Choroby gruczołów piersiowych**.
• Porfiria.
• Choroby wątroby (marskość, ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, zespół Rotora, zespół Dubina-Johnsona, żółtaczka cholestatyczna).
• Choroby krwi (leukopenia, trombocytopenia, hiperkalcemia).
• Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii.

*Wyjątek stanowią jednofazowe preparaty estrogenowo-progestagenowe.

** Wyjątek stanowią gestageny.

• Herpes, żółtaczka w czasie ciąży, otoskleroza, silny świąd.
• Dysplazja nabłonka szyjki macicy i kanału szyjki macicy.
• Guzy przydatków macicy.
• Choroby nerek w stadium dekompensacji ich funkcji (w tym kamica nerkowa).
• Cukrzyca.
• Nadciśnienie tętnicze (stopnie II – B).
• Choroby narządu wzroku (jaskra).
• Choroby organiczne ośrodkowego układu nerwowego i stany maniakalno-depresyjne (ciężka depresja).
• Nowotwory złośliwe o dowolnej lokalizacji.

Prowadzenie terapii hormonalnej ma na celu wywołanie efektu „urojonej ciąży” lub „terapeutycznego braku miesiączki”. Wystąpienie ciąży w trakcie leczenia endometriozy jest wskazaniem do odstawienia leków hormonalnych i wdrożenia działań mających na celu jej zachowanie. Podczas terapii hormonalnej należy prowadzić profilaktykę uszkodzeń wątroby, przewodu pokarmowego i nerek. Badania kontrolne co najmniej raz na 3 miesiące.

Kryteria skuteczności terapii są następujące:

• dynamika objawów klinicznych endometriozy;
• wyniki badania histologicznego.

Leczenie endometriozy rozpoczyna się od przepisania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zróżnicowane leczenie powinno być prowadzone indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek pacjentki, objawy choroby i chęć zachowania funkcji rozrodczych. Lekami z wyboru są środki hamujące czynność jajników, wzrost i aktywność endometriozy. Skuteczna jest konserwatywna resekcja chirurgiczna jak największej liczby narośli endometrioidalnych; wykonuje się delikatne operacje i przepisuje leki. W ciężkich przypadkach doustne środki antykoncepcyjne stosowane w trybie ciągłym, agoniści GnRH i danazol są lekami hamującymi czynność jajników i hamującymi wzrost tkanki endometrium. Agoniści GnRH tymczasowo hamują produkcję estrogenu, ale leczenie nie powinno trwać dłużej niż 6 miesięcy, ponieważ dłuższe stosowanie może prowadzić do utraty masy kostnej. Jeśli leczenie trwa dłużej niż 4-6 miesięcy, do tej terapii dodaje się codzienne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych w małych dawkach. Danazol jest syntetycznym androgenem i antygonadotropiną, która hamuje owulację. Jednak androgenne działania niepożądane leku ograniczają jego stosowanie. Doustne środki antykoncepcyjne są podawane cyklicznie lub stale po danazolu lub agonistach GnRH; mogą one również spowolnić postęp choroby i zapewnić ochronę antykoncepcyjną kobietom, które nie chcą zajść w ciążę w przyszłości. Wskaźniki płodności u kobiet z endometriozą poprawiają się w 40-60% po terapii lekowej. Nie jest jasne, czy płodność poprawia się po leczeniu minimalnej lub łagodnej endometriozy.

[ 37 ], [ 38 ]

Leczenie uzupełniające (syndromowe)

Leczenie syndromiczne choroby endometrioidalnej ma na celu zmniejszenie bólu, utraty krwi itp. i obejmuje stosowanie następujących metod:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory prostaglandyn);
• immunokorekcja (lewomizol, tymogen, cykloferon);
• terapia antyoksydacyjna (HBO, octan tokoferolu itp.);
• terapia odczulająca (tiosiarczan sodu);
• korekcja zaburzeń psychosomatycznych i nerwicowych (kąpiele radonowe, jodowo-bromowe);
• leczenie chorób współistniejących.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Leczenie skojarzone

Istniejąca od dziesięcioleci koncepcja, że pacjentki z endometriozą podlegają głównie radykalnemu leczeniu chirurgicznemu, została zastąpiona przez trend w kierunku terapii skojarzonej dla tej grupy pacjentek. Taktyka ta obejmuje leczenie chirurgiczne (jak wskazano) oparte na zasadach minimalizacji urazu chirurgicznego w połączeniu z korekcją hormonalną i różnymi rodzajami terapii adiuwantowej.

Wiodącą rolę w skojarzonej terapii endometriozy narządów płciowych odgrywa leczenie chirurgiczne. W pierwszym etapie przeprowadzane są interwencje endochirurgiczne, a laparoskopia pozwala na obiektywny dobór pacjentek do laparotomii we wcześniejszych stadiach uszkodzeń sąsiednich narządów, usunięcie najbardziej dotkniętych obszarów, kriodestrukcję łożyska usuniętego nacieku i małych ognisk endometriozy.

Po przeprowadzeniu operacji endometriozy (zwłaszcza oszczędzającej narząd, nieradykalnej, a także w przypadku procesu rozsianego i postaci mieszanej) wskazane jest uzupełniające leczenie hormonalne przez 6-12 miesięcy. Wybór leków hormonalnych i czas trwania leczenia po operacji powinny być zróżnicowane dla każdej pacjentki, biorąc pod uwagę stopień rozpowszechnienia choroby, towarzyszącą patologię somatyczną i stan układu odpornościowego.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitacja

• Prowadzenie ogólnej terapii wzmacniającej (fizykoterapia, multiwitaminy, suplementy wapnia).
• Zdecydowana większość pacjentów wymaga 6-12 miesięcy terapii antyrefleksyjnej po zabiegu, zwłaszcza gdy jest on wykonywany w oszczędnej objętości. Leczenie odbywa się z obowiązkowym włączeniem leków hormonalnych i immunomodulatorów. Te ostatnie są szczególnie konieczne po rozległych zabiegach chirurgicznych rozległej endometriozy narządów płciowych i pozagenitalnych, gdy wtórny niedobór układu odpornościowego jest wyraźnie wyrażony. Terapia hormonalna jest również wskazana po obustronnej ooforektomii, jeśli nie było możliwe przeprowadzenie radykalnego usunięcia endometriozy pozagenitalnej. Ustalono, że leczenie hormonalne przepisane bezpośrednio po zabiegu znacząco poprawia wyniki leczenia i zmniejsza częstość nawrotów choroby. Wyzdrowienie kliniczne następuje 8 razy częściej w przypadku terapii hormonalnej bezpośrednio po chirurgicznym usunięciu endometriozy.
• Przepisanie i przeprowadzenie kuracji antynawrotowej progestagenami (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon itp.) zaleca się po narażeniu na czynniki przyczyniające się do zaostrzenia choroby (poronienia, zabiegi diatermochirurgiczne na szyjce macicy, zaostrzenie chorób zapalnych itp.).
• Czynniki fizyczne bez znaczącego komponentu termicznego (elektroforeza leków, ultradźwięki, magnetofory, prądy diadynamiczne itp.) są przepisywane w celu przeprowadzenia terapii resorpcyjnej i przeciwzapalnej oraz zapobiegania „chorobie adhezyjnej”.
• Po chirurgicznym usunięciu ognisk endometriozy lub zahamowaniu ich aktywności lekami hormonalnymi wskazane jest wykorzystanie czynników ratunkowych (wód radonowych i jodowo-bromowych) w celu wyeliminowania objawów psychoneurologicznych, zmian tkankowych bliznowato-zrostowych i naciekowych, a także normalizacji czynności przewodu pokarmowego.
• Leczenie wyraźnych objawów neurologicznych u pacjentek z chorobą endometrioidalną pozwala nie tylko wyeliminować uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, ale także zapobiec rozwojowi stanów nerwicowych. Terapia powinna być ukierunkowana, biorąc pod uwagę zidentyfikowane zespoły neurologiczne. Zastosowanie czynników fizycznych i wypoczynkowych, środków uspokajających, przeciwbólowych, psychoterapii, akupunktury pozwala na szybszą eliminację zaburzeń neurologicznych.

Prognoza

Sukces interwencji chirurgicznej mającej na celu przywrócenie funkcji rozrodczych zależy od częstości występowania endometriozy: skuteczność leczenia w I stadium choroby wynosi 60%, przy endometriozie rozległej – 30%. Nawroty choroby w ciągu 5 lat po leczeniu chirurgicznym występują u 19% pacjentek.

Podczas stosowania terapii hormonalnej 70–90% kobiet zgłasza ulgę w bólu i zmniejszenie intensywności krwawienia przypominającego miesiączkę. Wskaźnik nawrotu endometriozy rok po zakończeniu terapii wynosi 15–60%, wskaźnik zajścia w ciążę wynosi 20–70% w zależności od grupy leków.