Procesy hiperplastyczne endometrium

Procesy hiperplastyczne endometrium (EHP) to patologiczne rozlane lub ogniskowe rozrosty (pogrubienie) składników gruczołowych i podścieliskowych błony śluzowej macicy, objawiające się głównie uszkodzeniem struktur gruczołowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Procesy hiperplastyczne endometrium są możliwe w każdym wieku, ale ich częstość znacznie wzrasta w okresie okołomenopauzalnym. Zdaniem większości naukowców procesy hiperplastyczne endometrium są uważane za prekursory samego raka endometrium. Prosty rozrost endometrium bez atypii rozwija się w raka w 1% przypadków, postać polipowa bez atypii - 3 razy częściej. Prosty atypowy rozrost endometrium bez leczenia przechodzi w raka u 8% pacjentek, złożony atypowy rozrost - u 29% pacjentek.

Najczęstszym typem procesu hiperplastycznego endometrium są polipy, które występują u pacjentek ginekologicznych z częstością do 25%. Polipy endometrium są najczęściej wykrywane w okresie przed- i pomenopauzalnym. Polipy endometrium stają się złośliwe w 2–3% przypadków.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przyczyny procesy hiperplastyczne endometrium

Najczęściej procesy przerostowe endometrium diagnozuje się u kobiet ze zwiększonym stężeniem estrogenów dowolnej genezy. Zwiększone stężenie estrogenów u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HRT) zwiększa ryzyko wystąpienia hiperplazji endometrium. Tamoxifen jest uważany za skuteczny w leczeniu pacjentek z rakiem piersi, ale jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia procesów przerostowych endometrium.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy procesy hiperplastyczne endometrium

Głównymi objawami klinicznymi procesów hiperplastycznych endometrium są krwawienia maciczne, często acykliczne w postaci krwotoku macicznego, rzadziej krwotoku miesiączkowego. Czasami polipy endometrium są bezobjawowe, szczególnie w okresie pomenopauzalnym.

Ponieważ podłożem patogenetycznym procesów rozrostowych endometrium jest brak owulacji, wiodącym objawem u pacjentek w wieku rozrodczym jest niepłodność, zwykle pierwotna.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formularze

Wyróżnia się trzy główne typy procesów przerostu endometrium: hiperplazja endometrium, polipy endometrium i hiperplazja atypowa (adenomatoza).

W 1994 r. WHO przyjęła klasyfikację hiperplazji endometrium opartą na zaleceniach czołowych ginekologów i patologów, obejmującą hiperplazję bez atypii komórkowej i hiperplazję z atypią komórkową (atypowa hiperplazja endometrium lub adenomatoza). W każdej grupie wyróżnia się hiperplazję prostą i złożoną, w zależności od nasilenia procesów proliferacyjnych w endometrium.

Polip endometrium to łagodny guzopodobny twór wywodzący się z warstwy podstawnej endometrium. Patognomiczną cechą anatomiczną polipa endometrium jest jego podstawa, „szypuła”. W zależności od budowy histologicznej wyróżnia się polipy gruczołowe (czynnościowe lub podstawne), gruczołowo-włókniste, włókniste i gruczolakowate endometrium. Polipy gruczolakowate charakteryzują się intensywną proliferacją gruczołów i ich nabłonka przy stosunkowo wysokiej aktywności mitotycznej. Polipy gruczolakowate są uważane za stany przedrakowe. Polipy gruczołowe są najbardziej typowe dla okresu rozrodczego, gruczołowo-włókniste - dla okresu przedmenopauzalnego i okołomenopauzalnego, włóknisto-gruczołowe i włókniste - dla okresu pomenopauzalnego.

W okresie rozrodczym i premenopauzalnym życia kobiety polipy endometrialne jako postać histologicznie niezależną można wykryć zarówno na tle przerostu endometrium, jak i przy prawidłowej błonie śluzowej różnych faz cyklu miesiączkowego.

Polipy endometrium w okresie postmenopauzalnym są zazwyczaj pojedyncze i mogą występować na tle zanikowej błony śluzowej. W okresie postmenopauzalnym polipy endometrium osiągają niekiedy duże rozmiary i wykraczają poza szyjkę macicy, imitując w ten sposób polip szyjki macicy.

Koncepcja „nawrotu” polipa endometrium jest niedopuszczalna, jeśli podczas usuwania polipa endometrium nie zastosowano wcześniej kontroli histeroskopowej, ponieważ zeskrobanie błony śluzowej macicy bez histeroskopii może spowodować pozostawienie patologicznie zmienionej tkanki.

Z morfologicznego punktu widzenia, stan przedrakowy endometrium obejmuje hiperplazję z atypią (hiperplazja atypowa) i polipy gruczolakowate.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka procesy hiperplastyczne endometrium

Oprócz ogólnie przyjętych metod badania, ważnym punktem jest identyfikacja chorób współistniejących i ocena stanu wątroby, układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, gdyż ma to znaczenie przy wyborze metody leczenia, zwłaszcza przy przepisaniu terapii hormonalnej.

Główne metody diagnozowania procesów hiperplastycznych endometrium na obecnym etapie obejmują badanie cytologiczne aspiratu z jamy macicy, ultrasonografię przezpochwową, hydrosonografię i histeroskopię. Jednak rozpoznanie może być ostatecznie zweryfikowane dopiero po badaniu histologicznym endometrium, uzyskanym poprzez oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy.

Badanie cytologiczne wydzieliny z jamy macicy jest zalecane jako badanie przesiewowe patologii endometrium i określenie jego stanu w dynamice na tle terapii hormonalnej. Metoda ta pozwala określić nasilenie zmian proliferacyjnych, ale nie daje jasnego obrazu ich struktury patomorfologicznej.

Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe jest cenną metodą diagnozowania procesów hiperplastycznych endometrium ze względu na wysoką zawartość informacji, nieinwazyjność i nieszkodliwość dla pacjentki. Badanie ultrasonograficzne pozwala ocenić nie tylko stan endometrium, ale także mięśnia macicy, a także wykryć adenomiozę i mięśniaki macicy. Badanie ultrasonograficzne należy również wykonać w celu określenia wielkości jajników i oceny ich funkcji.

Rozpoznanie hiperplazji endometrium za pomocą USG opiera się na wykryciu powiększonego przednio-tylnego rozmiaru medianowego echa macicy (M-echo) ze zwiększoną gęstością akustyczną. U kobiet miesiączkujących grubość M-echo należy oceniać zgodnie z fazą cyklu miesiączkowego. Badanie najlepiej wykonać bezpośrednio po menstruacji, gdy cienkie M-echo odpowiada całkowitemu odrzuceniu warstwy czynnościowej endometrium, a zwiększenie przednio-tylnego rozmiaru M-echo na całej jego długości lub lokalnie jest uważane za patologię. Nie można odróżnić gruczołowego rozrostu endometrium od atypowego za pomocą USG.

Jeżeli okres postmenopauzalny nie przekracza 5 lat, grubość M-echa do 5 mm uważa się za prawidłową, przy postmenopauzie trwającej ponad 5 lat grubość M-echa nie powinna przekraczać 4 mm (przy jednorodnej strukturze). Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej procesów przerostowych endometrium wynosi 60-70%.

Hydrosonografia może znacznie poprawić wyniki diagnostyczne. Obraz ultrasonograficzny polipów endometrium pokazuje jajowate, rzadziej okrągłe wtrącenia w strukturze M-echa i jamy macicy o zwiększonej gęstości echa. Trudności diagnostyczne pojawiają się w przypadku polipów gruczołowych endometrium, które mają konfigurację liściastą lub spłaszczoną w kształcie jamy macicy i nie są zdolne do doprowadzenia do pogrubienia M-echa. Pod względem przewodnictwa dźwięku są one zbliżone do otaczającego endometrium. Rejestracja sygnałów echa kolorowego podczas badania Dopplera w strukturze wtrącenia umożliwia odróżnienie polipów od zrostów wewnątrzmacicznych, a u pacjentek miesiączkujących - od skrzepów krwi, ale przepływ krwi w polipach nie zawsze jest określany podczas mapowania kolorowego dupleksu. Zawartość informacji w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym polipów endometrium wynosi 80-90%. Kontrastowanie jamy macicy podczas hydrosonografii może zwiększyć możliwości diagnostyczne USG. Przezpochwowa hydrografia i biopsja endometrium pozwalają na rozpoznanie GPE w 98%.

Wartość informacyjna histeroskopii w diagnostyce procesów hiperplastycznych endometrium wynosi 63–97% (w zależności od rodzaju procesów hiperplastycznych endometrium). Histeroskopia jest konieczna zarówno przed łyżeczkowaniem błony śluzowej macicy w celu wyjaśnienia charakteru patologii i jej lokalizacji, jak i po nim w celu kontroli dokładności usunięcia tkanek. Histeroskopia pozwala wizualnie ocenić stan ścian macicy, zidentyfikować adenomiozę, podśluzówkowe mięśniaki macicy i inne formy patologii. Atypowy rozrost endometrium nie ma charakterystycznych kryteriów endoskopowych, obraz histeroskopowy przypomina zwykły gruczołowy rozrost torbielowaty. W ciężkim atypowym rozroście można zidentyfikować gruczołowe polipowate narośla o matowym żółtawym lub szarawym kolorze.

Badanie histologiczne zeskrobin błony śluzowej macicy jest ostateczną metodą diagnozowania procesów przerostowych endometrium.

[ 26 ]

Leczenie procesy hiperplastyczne endometrium

Terapia dla kobiet w różnym wieku polega na zatrzymaniu krwawienia, przywróceniu czynności menstruacyjnej w okresie rozrodczym lub osiągnięciu menopauzy w późniejszym wieku, a także zapobieganiu nawrotom procesu przerostowego.

Leczenie procesów przerostowych endometrium u pacjentek w wieku rozrodczym

Terapia hormonalna jest uważana za tradycyjną metodę leczenia procesów przerostowych endometrium.

Nawroty procesu przerostowego endometrium świadczą o niewystarczającej terapii lub hormonalnie czynnych procesach w jajnikach, co wymaga wyjaśnienia ich stanu, w tym wizualnych metod diagnostycznych (USG, laparoskopia, biopsja jajników). Brak zmian morfologicznych w jajnikach pozwala na kontynuowanie terapii hormonalnej większymi dawkami leków. Konieczne jest wykluczenie czynnika zakaźnego jako możliwej przyczyny choroby i nieskuteczności terapii hormonalnej.

Jeśli terapia hormonalna jest nieskuteczna lub występuje nawrót hiperplazji endometrium bez atypii, wskazana jest ablacja (resekcja) endometrium. Ablację endometrium można wykonać różnymi metodami: przy użyciu koagulatorów mono- i bipolarnych, laserów i balonów. Warunki konieczne do wykonania ablacji: kobieta nie chce mieć dzieci w przyszłości, ma ponad 35 lat, chce zachować macicę, a macica jest nie większa niż 10 tygodni ciąży. Mięśniaki macicy nie są uważane za przeciwwskazanie do ablacji endometrium; jeśli żaden z węzłów nie przekracza 4–5 cm, wówczas adenomiozę pogarszają wyniki operacji.

Nawrót atypowego rozrostu endometrium u pacjentek w wieku rozrodczym jest wskazaniem do pogłębionych badań i wykluczenia zespołu policystycznych jajników.

Leczenie w okresie pre- i perimenopauzy

Pierwszy etap leczenia obejmuje histeroskopię z oddzielnym diagnostycznym łyżeczkowaniem błony śluzowej macicy. Wybór dalszej terapii zależy od budowy morfologicznej endometrium, współistniejącej patologii ginekologicznej i pozagenitalnej. Wybór leku hormonalnego, schemat i czas trwania leczenia są również determinowane przez konieczność utrzymania rytmicznej reakcji przypominającej miesiączkę (do 50. roku życia) lub uporczywego zaniku miesiączki.

W przypadku nawracającej hiperplazji endometrium bez atypii, niemożności terapii hormonalnej z powodu współistniejącej patologii pozagenitalnej, wskazana jest operacja histeroskopowa - ablacja endometrium. Nawroty procesów hiperplastycznych endometrium, a także połączenie tej patologii z mięśniakami macicy i/lub adenomiozą u pacjentek w okresie pre- i perimenopauzy są wskazaniami do interwencji chirurgicznej (histerektomii).

Leczenie pomenopauzalne

Osobne diagnostyczne łyżeczkowanie z histeroskopią jest wskazane u pacjentek z podejrzeniem patologii endometrium wykrytej podczas badania przesiewowego. W przypadku nowo wykrytego przerostu endometrium u kobiet po menopauzie wskazane jest przepisanie terapii hormonalnej.

W przypadku atypowego rozrostu endometrium w okresie pomenopauzalnym należy natychmiast podjąć decyzję o radykalnej operacji - panhisterektomii. W przypadku ciężkiej patologii pozagenitalnej i zwiększonego ryzyka leczenia operacyjnego dopuszczalne jest długotrwałe leczenie lekami hormonalnymi wskazanymi w tabeli 3.

W trakcie terapii hormonalnej wskazane jest zalecenie stosowania leków hepatoprotektorowych, przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych w normalnych dawkach.

Nawrót hiperplazji endometrium w okresie pomenopauzalnym jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej: histeroskopowej ablacji endometrium lub ekstyrpacji macicy z przydatkami. Amputacja nadobojczykowa macicy z przydatkami jest dopuszczalna (w przypadku braku patologii szyjki macicy).

Główną metodą leczenia pacjentek z polipami endometrium w okresie pomenopauzalnym jest polipektomia celowana. Radykalne usunięcie polipa endometrium (z warstwą podstawną w miejscu lokalizacji polipa) jest możliwe tylko przy użyciu sprzętu histeroskopowego. Do polipektomii można stosować zarówno mechaniczne narzędzia endoskopowe, jak i technologię elektrochirurgiczną, a także laser. Elektrochirurgiczne wycięcie polipa podczas histeroskopii jest zalecane w przypadku polipów włóknistych i ściennych endometrium, a także w przypadku nawracających polipów endometrium.

Po usunięciu polipów gruczołowych i gruczołowo-włóknistych endometrium wskazane jest przepisanie terapii hormonalnej. Rodzaj terapii hormonalnej i jej czas trwania zależą od budowy morfologicznej polipa i towarzyszącej mu patologii.

Terapia hormonalna polipów endometrium w okresie pomenopauzalnym

Przygotowanie	Włókniste gruczołowe, polipy włókniste	Polipy gruczołowe
Noretysteron	5 mg/dzień przez 6 miesięcy	10 mg/dzień przez 6 miesięcy
Kapronian hydroksyprogesteronu	250 mg raz w tygodniu przez 6 miesięcy	250 mg 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy
Medroksyprogesteron	10–20 mg/dzień przez 6 miesięcy	20–30 mg/dzień przez 6 miesięcy

Dalsze zarządzanie

Pacjentki z hiperplazją endometrium powinny pozostawać pod obserwacją ambulatoryjną przez co najmniej 2 lata po zaprzestaniu terapii hormonalnej; w przypadku hiperplazji atypowej (jeśli stosowano terapię hormonalną) okres obserwacji ambulatoryjnej powinien wynosić co najmniej 5 lat. Obowiązkowe jest badanie ultrasonograficzne narządów miednicy mniejszej i badanie cytologiczne aspiratu co 6 miesięcy. Czułość biopsji endometrium za pomocą Pipelle wynosi 99% w przypadku określenia raka endometrium i 75% w przypadku hiperplazji endometrium u kobiet po menopauzie. Jeśli patologia zostanie wykryta na podstawie badania ultrasonograficznego i cytologicznego, wskazana jest histeroskopia i oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy z badaniem histologicznym zeskrobin. Nawrót procesów hiperplastycznych endometrium stanowi podstawę do zmiany taktyki leczenia. Jeśli pacjentka otrzymała pełną terapię hormonalną, należy rozważyć kwestię ablacji (w przypadku braku patologii w jajnikach) lub histerektomii.

Trudności w leczeniu pacjentek występują u pacjentek, u których wykonano ablację lub resekcję endometrium, po czym mogą wystąpić zrosty w jamie macicy. Badanie ultrasonograficzne tych pacjentek powinien wykonać specjalista, który ma doświadczenie w interpretacji echograficznych objawów zrostów. Jednak obecność krwawej wydzieliny u tych pacjentek stanowi wskazanie do histeroskopii i oddzielnego diagnostycznego łyżeczkowania błony śluzowej macicy w wyspecjalizowanej placówce ginekologicznej.

Prognoza

Przy prawidłowym, zróżnicowanym podejściu do leczenia pacjentek z procesami rozrostowymi endometrium, skuteczność leczenia waha się od 80% (przy zastosowaniu terapii hormonalnej) do 90–100% (przy zastosowaniu ablacji endometrium) u pacjentek po menopauzie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]