Hiperplastyczne procesy endometrium

Rozrost śluzówki macicy (EDB) - patologiczne rozproszone lub ogniskowej proliferacji (zagęszczanie) z gruczołów i zrębu macicy elementu okładziny z pierwotnym uszkodzeniem struktury gruczołowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologia

Hiperplastyczne procesy endometrium są możliwe w każdym wieku, ale ich częstotliwość znacznie wzrasta w okresie okołomenopauzalnym. Hiperplastyczne procesy endometrium, według większości naukowców, są określane jako prekursory samego raka endometrium. Prosty rozrost endometrium bez atypii przechodzi w rak w 1% przypadków, polipowatość bez atypii - 3 razy częściej. Prosty nietypowy rozrost błony śluzowej macicy bez leczenia rozwija się na raka u 8% pacjentów, u pacjentów z powikłaną hiperplazją atypową - u 29% pacjentów.

Najczęstszym rodzajem przerostowego procesu endometrium są polipy, występujące u pacjentów ginekologicznych z częstością do 25%. Częściej polipy endometrium są wykrywane u kobiet przed i po menopauzie. Polipy endometrialne są złośliwe w 2-3% obserwacji.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Przyczyny przerostowe procesy endometrium

Najczęściej zdiagnozowane są procesy hiperplastyczne endometrium u kobiet ze zwiększoną koncentracją estrogenów o dowolnej genezie. Zwiększona zawartość estrogenu u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) zwiększa ryzyko wystąpienia rozrostu endometrium. Tamoksyfen uważany jest za skuteczny w leczeniu pacjentów z rakiem piersi, ale jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia hiperplastycznych procesów endometrialnych.

[14], [15], [16], [17], [18]

Objawy przerostowe procesy endometrium

Głównymi objawami klinicznymi hiperplastycznych procesów endometrium są krwawienia z macicy, częściej o charakterze acyklicznym w postaci krwotoku miesiączkowego, rzadziej z powodu krwotoku miesiączkowego. Czasami polipy endometrium są bezobjawowe, szczególnie u kobiet po menopauzie.

Ponieważ patogenetyczna podstawa procesów hiperplastycznych endometrium jest brakiem owulacji, głównym objawem u pacjentów w wieku rozrodczym jest niepłodność, co do zasady, pierwotna.

[19], [20], [21], [22]

Formularze

Istnieją trzy główne typy przerostowych procesów endometrialnych: rozrost błony śluzowej macicy, polipy endometrium i przerost atypowy (adenomatoza).

W 1994 roku WHO przyjęła klasyfikację rozrostu endometrium jest oparty na wytycznych ginekologów i patologów, w tym rozrost bez atypii komórkowej i rozrostu z atypią komórkową (atypowego rozrostu endometrium lub gruczolakowatość). W każdej grupie rozróżnia się prosty i złożony (złożony) rozrost, w zależności od nasilenia procesów proliferacyjnych w endometrium.

Polip endometrium jest łagodną formacją podobną do guza, pochodzącą z podstawowej warstwy endometrium. Patognomoniczny znak anatomiczny polipa endometrium jest jego podstawową "nogą". W zależności od struktury histologicznej rozróżnia się gruczołowe (funkcjonalne lub podstawowe) gruczołowe włókniste, włókniste i gruczolakowate polipy endometrium. Gruczolakowate polipy charakteryzują się intensywną proliferacją gruczołów i ich nabłonka o stosunkowo wysokiej aktywności mitotycznej. Gruczolakowate polipy są nazywane stanami przedrakowymi. Gruczołach gruczołowych są najbardziej typowe dla okresu rozrodczego, gruczołowe włókniste - w okresie przed- i okołomenopauzalnym, włókniste-żelaziste i włókniste - w okresie pomenopauzalnym.

W okresie rozrodczym i przedmenopauzalnym życia kobiety polipy endometrium w postaci histologicznie niezależnej można określić zarówno na tle rozrostu endometrium, jak i prawidłowej błony śluzowej różnych faz cyklu miesiączkowego.

Polipy endometrium w okresie pomenopauzalnym z reguły są pojedyncze i mogą występować na tle zaniku śluzówki. W okresie pomenopauzalnym polipy endometrium czasami osiągają duże rozmiary i wykraczają poza szyjkę macicy, tym samym imitując polip kanału szyjki macicy.

Pojęcie „nawrót” endometrium polipów jest nie do zaakceptowania w przypadku wcześniej podczas usuwania polipów endometrium nie stosuje się kontrolę histeroskopowej, ponieważ zeskrobanie błony śluzowej macicy histeroskopii bez możliwości pozostawienia chorej tkanki.

Od pozycji morfologicznych do prekursorów endometrium obejmuje rozrost z atypią (przerost atypowy) i polipami gruczolakowatymi.

[23], [24], [25]

Diagnostyka przerostowe procesy endometrium

Dodatkowo do konwencjonalnych metod badania, ważnym punktem - identyfikację chorób współistniejących i oceny czynności wątroby, układu sercowo-naczyniowego (CVS), przewodu pokarmowego (GIT), ponieważ jest to istotne przy wyborze sposobu leczenia, a zwłaszcza do mianowania terapii hormonalnej.

Głównymi metodami diagnozowania hiperplastycznych procesów endometrialnych na obecnym etapie są badania cytologiczne aspiratów z jamy macicy, USG przezpochwowe, badanie ultrasonograficzne i histeroskopia. Rozpoznanie można jednak ostatecznie zweryfikować dopiero po badaniu histologicznym śluzówki macicy uzyskanym przy pomocy oddzielnego diagnostycznego łyżeczkowania błony śluzowej macicy.

Badanie cytologiczne aspiratów z jamy macicy zaleca się jako badanie patologiczne endometrium i określenie jego stanu w dynamice przeciwko terapii hormonalnej. Metoda ta pozwala określić stopień nasilenia zmian proliferacyjnych, ale nie daje jednoznacznego obrazu jej struktury patomorfologicznej.

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne jest cenną metodą diagnozowania procesów przerostowych endometrium w związku z wysoką informatywnością, nieinwazyjnością, nieszkodliwością dla pacjenta. Ultradźwięki mogą oceniać nie tylko stan endometrium, ale także myometrium, rozpoznać adenomiozę, mięśniak macicy. Należy również wykonać badanie ultrasonograficzne w celu określenia wielkości jajników i oceny ich funkcji.

Rozpoznanie rozrostu endometrium w badaniu ultrasonograficznym opiera się na wykryciu zwiększonego rozmiaru przednio-tylnego średniego echa macicy (M-echo) ze zwiększoną gęstością akustyczną. U kobiet w okresie menstruacji grubość M-echa należy oceniać zgodnie z fazą cyklu miesiączkowego. Najlepiej przeprowadzić badanie tylko po menstruacji, gdy cienka M echa odpowiada pełnemu odrzucenie warstwy funkcjonalnej endometrium i zwiększenie przednio-tylnej o rozmiarze M echa przez lub miejscowo uważany za nieprawidłowy. Aby odróżnić gruczołową hiperplazję endometrium od atypowej w USA, nie jest to możliwe.

Jeżeli po menopauzie mniej niż 5 lat, M echa o grubości do 5 mm, za normalny uważa się, z więcej niż 5 lat po menopauzie M echa grubości nie powinna przekraczać 4 mm (jednorodną strukturę). Dokładność diagnozy USG w procesach hiperplastycznych endometrium wynosi 60-70%.

Hydro-sonografia może znacznie poprawić wyniki diagnostyki. Ultradźwiękowy obraz śluzówki polipy przedstawia owalne mniej zaokrąglone wtrącenia w strukturze M echa i jamy macicy ehoplotnosti wzrosła. Powstają trudności diagnostyczne w gruczołów endometrialnych polipów o liści konfigurację lub spłaszczony kształt w macicy i nie są w stanie doprowadzić do zagęszczenia M-echo. Zgodnie z przewodnictwem akustycznym są one zbliżone do otaczającego endometrium. Zarejestruj badanie echa kolor Dopplera na włączenie w struktury pozwala odróżnić polipów ze zrostów wewnątrzmacicznych, aw miesiączkować pacjentów kobieta - ze skrzepami, ale przepływ krwi w odwzorowaniu kolorów druku dwustronnego w celu ustalenia polipy nie zawsze. Informatywność USG przezpochwowego z polipami endometrium wynosi 80-90%. Kontrastowanie jamy macicy z hydrosonografią może poprawić możliwości diagnostyczne USG. Przezpochwowe hydrosonography i biopsja endometrium pozwalają 98% na zdiagnozowanie GGE.

Wartość informacyjna histeroskopii w diagnostyce przerostowej endometrium wynosi 63-97% (w zależności od rodzaju przerostowych procesów endometrium). Histeroskopia jest konieczna zarówno przed zeskrobaniem błony śluzowej macicy w celu wyjaśnienia natury patologii i jej lokalizacji, jak i po niej w celu kontrolowania dokładności usuwania tkanki. Histeroskopia pozwala na wizualną ocenę stanu ścian macicy, identyfikację adenomiozy, mięśniaków macicy i innych postaci patologii. Nietypowy rozrost endometrium nie ma charakterystycznych kryteriów endoskopowych, a histeroskopowy wzorzec przypomina zwykłą hiperplazję gruczołowo-torbielowatą. W ciężkim atypowym rozroście można zidentyfikować gruczołowe narośle polipowatości o słabym żółtawym lub szarawym zabarwieniu.

Badanie histologiczne zesków błony śluzowej macicy jest ostateczną metodą diagnozowania przerostowych procesów endometrialnych.

[26], [27]

Leczenie przerostowe procesy endometrium

Terapia u kobiet w różnym wieku polega na zatrzymaniu krwawienia, przywróceniu czynności menstruacyjnej w okresie rozrodczym lub dojściu do menopauzy w starszym wieku oraz zapobieganiu nawrotowi procesu hiperplastycznego.

Leczenie procesów przerostowych endometrium u pacjentów w wieku rozrodczym

Tradycyjną metodą leczenia przerostowych procesów endometrium jest terapia hormonalna.

Nawroty hiperplastycznego procesu endometrium wskazują na niewystarczającą terapię lub hormonalne procesy aktywne w jajnikach, co wymaga określenia ich stanu, w tym wizualnych metod diagnostycznych (ultrasonografia, laparoskopia, biopsja jajników). Brak zmian morfologicznych w jajnikach pozwala na kontynuację leczenia hormonalnego większymi dawkami leków. Konieczne jest wykluczenie czynnika zakaźnego jako możliwej przyczyny choroby i nieskuteczności terapii hormonalnej.

Przy nieskuteczności terapii hormonalnej nawrót przerostu endometrium bez atypii jest odpowiednią ablacją (resekcja) endometrium. Ablację endometrium można przeprowadzić różnymi metodami: stosując koagulatory mono- i bipolarne, laser, cylindry. Warunki konieczne do ablacji: niechęć kobiety do posiadania dzieci w przyszłości, wiek powyżej 35 lat, chęć uratowania macicy, wielkość macicy to nie więcej niż 10 tygodni ciąży. Mięśniak macicy nie jest przeciwwskazaniem do ablacji endometrium; jeśli żaden z węzłów nie przekracza 4-5 cm, adenomioza pogarsza wyniki operacji.

Powtarzające się występowanie atypowego rozrostu endometrium u pacjentów w wieku rozrodczym jest wskazaniem do dogłębnego badania i wykluczenia zespołu policystycznych jajników.

Leczenie w okresie przed- i okołomenopauzalnym

Pierwszy etap leczenia obejmuje histeroskopię z oddzielnym diagnostycznym łyżeczkowaniem błony śluzowej macicy. Wybór dalszej terapii zależy od budowy morfologicznej endometrium, współistniejącej patologii ginekologicznej i pozagenerkowej. Wybór preparatu hormonalnego, schematu i czasu trwania leczenia zależy również od potrzeby utrzymania rytmicznej reakcji przypominającej miesiączkę (poniżej 50 lat) lub ciągłego kończenia miesiączki.

W przypadku nawracającego przerostu endometrium bez atypii, niemożności terapii hormonalnej z powodu współistniejącej patologii pozagenitalnej, wskazana jest operacja histeroskopowa - ablacja endometrium. Nawroty hiperplastycznych procesów endometrium, jak również połączenie tej patologii z mięśniakami macicy i / lub adenomiozą u pacjentów w okresie przed- i okołomenopauzalnym są wskazaniami do interwencji chirurgicznej (histerektomia).

Leczenie u kobiet po menopauzie

Oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne z histeroskopią zostało pokazane pacjentom z podejrzeniem patologii błony śluzowej macicy, ujawnionym podczas badań przesiewowych. W przypadku nowo zdiagnozowanej hiperplazji endometrium u kobiet po menopauzie zaleca się terapię hormonalną.

W przypadku atypowej hiperplazji endometrium w okresie pomenopauzalnym konieczne jest natychmiastowe rozwiązanie problemu radykalnej operacji - pangysterektomii. Przy wyraźnej patologii pozagenerkowej i zwiększonym ryzyku leczenia chirurgicznego wskazane jest leczenie długotrwałe, jak wskazano w Tabeli. 3 preparaty hormonalne.

Na tle terapii hormonalnej zaleca się zalecać stosowanie hepatoprotektorów, leków przeciwzakrzepowych i antyagregantów w zwykłych dawkach.

Nawrót przerostu endometrium u kobiet po menopauzie jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej: histeroskopowa ablacja endometrium lub wycięcie macicy z przydatkami. Przypuszczalna górna amplifikacja macicy z przydatkami (przy braku patologii szyjki macicy).

Główną metodą leczenia pacjentów z polipami endometrium w okresie pomenopauzalnym jest ukierunkowana polipektomia. Radykalne usunięcie polipa endometrium (z warstwą podstawną w miejscu polipa) jest możliwe tylko przy użyciu sprzętu histeroskopowego. Do polipektomii można używać zarówno mechanicznych instrumentów endoskopowych, jak i techniki elektrochirurgicznej, a także lasera. Elektrochirurgiczne wycięcie polipa z histeroskopią zalecane jest w przypadku włókniakowatych i ściennych polipów endometrium, a także nawracających polipów endometrium.

Po usunięciu gruczołowych i gruczołowych polipów włóknistych endometrium zalecane jest leczenie hormonalne. Rodzaj terapii hormonalnej i czas jej trwania zależą od struktury morfologicznej polipa, współistniejącej patologii.

Hormonalna terapia polipów endometrialnych u kobiet po menopauzie

Lek	Włókniste, włókniste polipy gruczołowe	Gruczołach gruczołowych
Norethystone	5 mg / dzień przez 6 miesięcy	10 mg / dzień przez 6 miesięcy
Kapronian hydroksyprogesteronu	250 mg raz w tygodniu przez 6 miesięcy	250 mg dwa razy w tygodniu przez 6 miesięcy
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dzień przez 6 miesięcy	20-30 mg / dzień przez 6 miesięcy

Dalsze zarządzanie

Pacjenci z rozrostu endometrium powinna być pod obserwacją medyczną przez okres co najmniej 2 lat po zaprzestaniu terapii hormonalnej, nietypowe krokowego (jeśli przeprowadzona terapia hormonalna) ambulatorium Okres obserwacji powinien wynosić co najmniej 5 lat. Obowiązkowe USG narządów miednicy i badanie cytologiczne aspiratów co 6 miesięcy. Wrażliwość biopsji endometrium z użyciem Pipelle wynosi 99% w przypadku definicji raka endometrium i 75% w przypadku rozrostu endometrium u kobiet po menopauzie. W wykryciu patologii, zgodnie z ultrasonografią i cytologią wskazano histeroskopię i oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie macicy śluzowej z badaniem histologicznym zeskrobek. Nawrót przerostowych procesów endometrium służy jako podstawa do przeglądu taktyki odniesienia. Jeśli pacjent otrzymał pełną terapię hormonalną, należy poruszyć kwestię ablacji (w przypadku braku patologii w jajnikach) lub histerektomii.

Trudności w leczeniu pacjentów to pacjenci, którzy zostali poddani ablacji lub resekcji śluzówki macicy, po czym może pojawić się zrost w jamie macicy. Ultradźwięki dla tych pacjentów powinny być wykonywane przez specjalistę, który zna interpretację echograficznych znaków synechii. Obecność krwawienia u tych pacjentów służy jednak jako wskazanie do histeroskopii i oddzielnego diagnostycznego wyłyż-czenia błony śluzowej macicy w warunkach wyspecjalizowanej instytucji ginekologicznej.

Prognoza

Przy właściwie zróżnicowanym podejściu do postępowania z pacjentami z rozrostem endometrium, skuteczność leczenia wynosi od 80% (przy terapii hormonalnej) i do 90-100% (z ablacją endometrium) u pacjentów po menopauzie.

[28], [29], [30], [31], [32]