Rak nerki - objawy i diagnoza

Objawy raka nerki

Objawy kliniczne raka nerki są zróżnicowane. Triada objawów - krwiomocz, obrzęk i ból - występuje w zaawansowanym stadium choroby. Znacznie częściej choroba przebiega bezobjawowo i jest diagnozowana przypadkowo, gdy pacjent zgłasza się do lekarza z innego powodu lub podczas badania lekarskiego, czasami objawia się jednym lub dwoma objawami z triady.

Jednym z najczęstszych objawów raka nerki jest całkowita hematuria. Objaw ten występuje u 60-88% pacjentów. Mechanizm powstawania hematurii w guzach nerki nie został do końca wyjaśniony. Najczęstszą opinią jest, że intensywna hematuria jest konsekwencją zniszczenia naczyń krwionośnych przez guz. Natomiast występowanie hematurii w raku nerki, który nie komunikuje się z miedniczką, tłumaczy się zaburzeniem hemodynamiki w nerce.

Krwiomocz w guzach ma szereg specyficznych cech. Jest zawsze całkowity, pojawia się nagle, często w trakcie całkowitego zdrowia lub na tle mniej lub bardziej intensywnego bólu w okolicy nerek. Czasami po krwiomoczu rozwija się typowy atak kolki nerkowej, który ustępuje po przejściu skrzepów. Występowanie ostrego bólu po intensywnym krwiomoczu jest typowe dla guzów nerek. W innych chorobach, którym również towarzyszy krwiomocz (kamica nerkowa, nefroptoza, wodonercze), ból zwykle poprzedza krwiomocz. Ponadto krwawienie w tych chorobach rzadko jest intensywne i zwykle nie towarzyszy mu przejście skrzepów.

Krwiomocz może pojawić się podczas pojedynczego oddania moczu lub może trwać przez kilka godzin lub dni, a następnie nagle zniknąć. Następne krwawienie może wystąpić po kilku dniach, a czasami po kilku miesiącach lub nawet latach.

Okresy między powtarzającymi się krwiomoczami są zazwyczaj krótsze. Ponieważ krwiomocz w raku nerki jest często obfity, często towarzyszy mu wydalanie skrzepów krwi z moczem. Dość często krwiomocz jest jedynym objawem, któremu nie towarzyszy ból ani dysuria, chyba że te ostatnie są spowodowane gromadzeniem się skrzepów krwi w pęcherzu. Ostre zatrzymanie moczu może rozwinąć się z powodu tamponady pęcherza moczowego przez skrzepy, która jest eliminowana po spontanicznym wydaleniu lub ewakuacji skrzepów.

Charakterystycznymi cechami krwiomoczu w raku nerki są nagły początek, obfitość, obecność skrzepów, okresowy charakter i często bezbolesny przebieg.

Ból jest drugim najczęściej występującym objawem raka nerki. Według różnych autorów objaw bólowy występuje u 50% pacjentów. Ból może być tępy i ostry, stały i napadowy. Tępy ból może być konsekwencją rozciągania lub wrastania włóknistej torebki nerki, bogatej w zakończenia nerwowe, nacisku rosnącego węzła guza na sąsiednie narządy, pnie nerwowe lub korzenie lędźwiowe. Tępy ból może być również spowodowany przemieszczeniem i napięciem naczyń szypuły nerkowej.

Ostry ból może wystąpić w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia śródnerkowego z powodu zablokowania miedniczki nerkowej lub moczowodu przez skrzepy krwi. Krwotoki do miąższu nerkowego lub tkanki guza mogą być również przyczyną ostrego bólu.

Trzecim objawem raka nerki jest wyczuwalny guz. Ten objaw jest obecnie rzadki, ze względu na fakt, że małe nowotwory nerek są diagnozowane za pomocą USG. Należy zauważyć, że nie zawsze możliwe jest określenie guza za pomocą palpacji. Najmniej dostępne do palpacji są guzy górnego bieguna nerki, w którym często możliwe jest wyczucie niezmienionego dolnego bieguna w wyniku przemieszczenia nerki w dół.

Nie ma paralelizmu między wielkością raka nerki a stadium procesu. Mogą występować odległe przerzuty o średnicy pierwotnego węzła guza nie większej niż 2-3 cm.

Rakowi nerki często towarzyszą objawy, które nie mają charakteru „urologicznego”, są to objawy paraneoplastyczne. Mogą one wyprzedzać klasyczne objawy raka nerki o kilka miesięcy, a czasem nawet lat.

Wśród tych objawów gorączka zajmuje czołowe miejsce, jeśli jest jedynym objawem choroby. Wzrost temperatury ciała w guzach nerek można zaobserwować zarówno w początkowym, jak i zaawansowanym stadium choroby. W przypadku występowania procesów martwiczych i zapalnych w guzie wzrost temperatury można wyjaśnić wchłanianiem produktów rozpadu raka nerki itp. W początkowych stadiach wysoka temperatura jest albo konsekwencją zatrucia, albo wynikiem reakcji pirogenne na obce białko.

Charakter gorączki w raku nerki jest różny, ale najczęściej jest stały lub okresowy. W związku z taką temperaturą u pacjenta zazwyczaj poszukuje się ogniska ropnego, poddaje się licznym badaniom i terapii przeciwbakteryjnej. Dopiero gdy na tle długotrwałej gorączki występuje krwiomocz lub inne objawy raka nerki, pacjent jest kierowany do urologa.

Najczęstszym objawem towarzyszącym gorączce w guzach nerek jest podwyższone OB. Może to być jedyny objaw guza nerki, dlatego pacjenci są również poddawani badaniu urologicznemu.

Jednym z bardzo osobliwych objawów procesu nowotworowego w nerce jest nadkrwistość nerkowa - wtórna erytrocytoza. Najczęściej przyczyną erytrocytozy jest rak jasnokomórkowy.

Wtórna erytrocytoza jest opisywana nie tylko w złośliwych, ale także łagodnych nowotworach i torbielach nerek, wodonerczu i zwężeniu tętnicy nerkowej. Przyczyną wzrostu ilości hemoglobiny i erytrocytów w chorobach nerek jest reaktywne, czynnościowe podrażnienie erytropoezy. Wiadomo, że erytrocytoza rozwija się z powodu zwiększonej produkcji erytropoetyny przez guz lub miąższ nerki.

Utrzymujący się zanik erytrocytozy po usunięciu raka nerki jest korzystnym objawem prognostycznym. Jednocześnie, ponowne pojawienie się tego objawu wskazuje albo na nawrót, albo na przerzut guza.

Rakowi nerki może towarzyszyć nadciśnienie tętnicze, według A. Ya. Pytela (1966), w 15-20% przypadków. Mechanizm nadciśnienia w guzach nerki pozostaje niejasny. Niektórzy autorzy przywiązują wagę do zaburzeń endokrynologicznych w genezie nadciśnienia, inni - do wpływu zmian sklerotycznych w naczyniach krwionośnych, umiejscowienia guza w pobliżu wnęki nerkowej i wskazują na możliwość wytwarzania przez guz substancji wazopresyjnej, o czym świadczy normalizacja ciśnienia po usunięciu guza.

Rakowi nerki czasami towarzyszy hiperkalcemia, która może być jedynym objawem choroby, ustępuje po radykalnej nefrektomii i może pojawić się ponownie z przerzutami lub nawrotem guza.

Badania immunologiczne tkanki guza u pacjentów z gruczolakorakiem nerki i hiperkalcemią wykazały obecność substancji wewnątrz guza, które nie różnią się antygenowo od parathormonu. Rak nerki z towarzyszącą hiperkalcemią postępuje szybko i z reguły ma złe rokowanie.

Czasami pierwszym objawem raka nerki są przerzuty odległe (w płucach, kościach, mózgu itp.). Należy zauważyć, że najczęściej przerzuty jako pierwsze objawy kliniczne choroby lokalizują się w układzie kostnym i płucach.

Czasami guz nerki ujawnia się najpierw w postaci „nietypowych” przerzutów do takich narządów jak gruczoł piersiowy, ściana pęcherza moczowego, ściana moczowodu, krtań, tarczyca, przewód słuchowy zewnętrzny, mięsień sercowy, kość czołowa, ściana pochwy itp.

Jednym z ważnych objawów guzów nerek jest żylaki powrózka nasiennego. Mogą być one spowodowane przez następujące przyczyny w raku nerki: ucisk lub inwazja żyły nerkowej przez guz; ucisk żyły głównej dolnej lub bezpośrednio jednej z żył jąder przez guz lub węzły przerzutowe; zakrzepica żyły głównej dolnej; załamanie żyły nerkowej w wyniku przemieszczenia nerki w dół; zakrzep guza w żyle nerkowej. W tych warunkach ciśnienie w nerce lub żyle głównej dolnej wzrasta, a odpływ krwi obocznej i żylnej następuje wzdłuż żyły jąder odpowiedniej strony wraz z rozwojem żylaków powrózka nasiennego.

Częstość występowania żylaków powrózka nasiennego w guzach nerek jest różna. Zwykle jest to późny objaw w przebiegu klinicznym choroby.

Inne oznaki wskazujące na upośledzony odpływ żylny obejmują objawy wynikające z ostrej i przewlekłej zakrzepicy żyły głównej dolnej. Zakrzep guza rozwija się w wyniku wzrostu guza w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej, skąd czasami może dotrzeć do serca.

Badanie histologiczne skrzeplin pobranych z żył nerkowych lub żyły głównej dolnej wskazuje, że oprócz komórek nowotworowych w skrzeplinie znajdują się także skrzepy krwi.

Ostra zakrzepica żyły głównej dolnej jest rzadkim zjawiskiem, charakteryzującym się gwałtownym początkiem z gwałtownym pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta. W tym przypadku obserwuje się nagłe poważne zaburzenia krążenia w kończynach dolnych, narządach jamy brzusznej i miednicy. Jeśli zakrzepica jest rozległa, dochodzi do poważnej dysfunkcji nerek i nadnerczy. Zablokowanie żył obu nerek prowadzi do bezmoczu i szybkiej śmierci. Jeśli zakrzepica rozwija się stopniowo, odpływ żylny zaczyna się odbudowywać przez krążenie oboczne, a pacjent cierpi mniej.

W przypadku częściowej zakrzepicy żyły głównej dolnej objawy nasilają się powoli, stopniowo. Obrzęk kończyn dolnych jest ważnym znakiem, że żyła główna dolna jest rozdęta przez masę guza, a operacyjność raka nerki jest wątpliwa.

Najbardziej charakterystycznym objawem przewlekłej zakrzepicy żyły głównej dolnej jest obrzęk kończyn dolnych, narastający w miarę rozprzestrzeniania się procesu ku górze, z przodu obejmujący ścianę brzucha do poziomu pępka, z tyłu - do okolicy lędźwiowej, czasami do podstawy klatki piersiowej. Często obrzęk rozprzestrzenia się na narządy płciowe.

Czasami rak nerki objawia się obrazem klinicznym ostrego brzucha, który występuje z powodu ostrego krwawienia podczas pęknięcia ostro rozszerzonych żył tkanki okołonerkowej lub masywnego krwotoku do tkanki guza. Jeśli integralność torebki włóknistej zostanie naruszona, krew przedostaje się do tkanki okołonerkowej, tworząc rozległy krwiak okołonerkowy.

Ogólny stan pacjentów często pozostaje zadowalający przez długi czas i często nie odpowiada ciężkości choroby podstawowej. Objawy takie jak ogólne osłabienie, utrata apetytu, wyniszczenie są zazwyczaj oznakami rozległego procesu.

Diagnoza raka nerki

Diagnostyka nowotworów górnych dróg moczowych jest dość trudna, co wynika z jednej strony z rzadkości występowania choroby i niewystarczającej czujności onkologicznej lekarzy, a z drugiej strony z faktu, że objawy kliniczne i laboratoryjne raka nerki są podobne do objawów innych chorób urologicznych i onkologicznych.

Udoskonalenie metod diagnostycznych doprowadziło do tego, że wykryty nowotwór nerki jest niewielki i ograniczony do danego narządu, co uniemożliwia jego wykrycie za pomocą badania fizykalnego.

Badanie ultrasonograficzne (USG) odgrywa obecnie wiodącą rolę w rozpoznawaniu procesu nowotworowego w nerce. Metoda ta jest wysoce informatywna, nie wymaga wstępnego przygotowania i jest bezpieczna.

W obecności guza kontury nerki ulegają deformacji, a wewnątrz guza pojawiają się liczne sygnały echa. Zastosowanie czujnika Dopplera pozwala nam określić hiperwaskularyzację, która jest bardziej typowa dla raka nerki. Badanie ultrasonograficzne ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej procesu nowotworowego z innymi zmianami patologicznymi w nerce. Za pomocą skanowania ultrasonograficznego określamy stan regionalnych stref przerzutowych.

Tomografia komputerowa rentgenowska (XCT) jest główną metodą diagnostyczną raka nerki. Rak nerki jest definiowany jako węzeł, który deformuje korę nerki i jej jamę lub rozprzestrzenia się poza narząd. Dokładność metody wynosi 95%. Za pomocą XCT możliwe jest określenie rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego do otaczających naczyń.

Rezonans magnetyczny (MRI) ma ogromne znaczenie w diagnostyce mas nerkowych. Jest wskazany u pacjentów z ciężką dysfunkcją nerek, reakcjami alergicznymi na roztwory kontrastowe zawierające jod oraz przeciwwskazaniami do promieniowania jonizującego. Zaletą MRI jest możliwość zdiagnozowania zakrzepu guza i określenia jego górnej granicy.

Przeciwwskazania do MRI obejmują klaustrofobię, obecność metalowych protez, zszywek chirurgicznych. Dodatkowym ograniczeniem jest wysoki koszt metody.

Tomografia komputerowa wielospiralna (MSCT) umożliwia ocenę nie tylko częstości występowania procesu nowotworowego, ale także miedniczek nerkowych i naczyń.

Angiografię wykonuje się obecnie jedynie w przypadkach, gdy niezbędne są precyzyjne informacje na temat liczby tętnic nerkowych, architektury naczyniowej nerki, a także gdy istnieje podejrzenie zajęcia głównych naczyń.

Urografia wydalnicza pozwala na wyjaśnienie cech funkcjonalnych i morfologicznych nerki dotkniętej guzem, a także stanu nerki przeciwległej. Metoda ta pozwala podejrzewać proces objętościowy w nerce, nie pozwalając na rozstrzygnięcie kwestii zaawansowania, dlatego jest obecnie rzadko stosowana.

Zmienił się algorytm badania pacjentów: po wykryciu nowotworu za pomocą USG wykonuje się MSCT, co eliminuje potrzebę urografii wydalniczej i złożonego badania naczyniowego. Zarówno MSCT, jak i MRI pozwalają ocenić obecność i rozległość zakrzepu żylnego guza, a MRI z tłumieniem sygnału z przynerczy – naciekania torebki włóknistej nerki, co ułatwia różnicowanie stadiów choroby T1a, b i T3a.

Pomimo ogromnego potencjału tomografii, w niektórych przypadkach (podejrzenie łagodnej struktury guza, niejasna przynależność narządowa, poważne współwystępowanie tła itp.) konieczne jest ustalenie struktury morfologicznej nowotworu przed operacją. Można to zrobić tylko za pomocą biopsji, której zawartość informacyjna sięga 90%. Aktywność telomerazy jest określana w celu zwiększenia zawartości informacyjnej biopsji. Enzym telomerazy jest kompleksem rybonukleoproteinowym, który syntetyzuje końcowe sekwencje DNA telomerów. Telomery chronią końce chromosomów przed zniszczeniem enzymatycznym, zapobiegają łączeniu się chromosomów ze sobą i są niezbędne do podwojenia materiału genetycznego podczas podziału komórki. Wysoką aktywność enzymu obserwuje się w ludzkich komórkach rozrodczych, macierzystych i płciowych, a także w makrofagach i leukocytach. Aktywność telomerazy jest nieobecna w większości komórek somatycznych, chociaż informacje o tym enzymie są kodowane w DNA wszystkich komórek. Podczas procesu transformacji komórek złośliwych telomeraza jest aktywowana, co zapewnia komórce złośliwej zdolność do nieograniczonego dzielenia się. Większość nowotworów złośliwych charakteryzuje się wysoką aktywnością telomerazy. Rak nerki nie jest wyjątkiem.

Laparoskopia może być stosowana do biopsji raka nerki. Istnieje wiele badań potwierdzających wysoką wartość diagnostyczną biopsji nerki w przypadku guzów. Wizualizacja narządu jest możliwa nie tylko za pomocą skanowania ultrasonograficznego, ale także za pomocą dostępu laparoskopowego i retroperitoneoskopowego. Wykonuje się przezotrzewnową laparoskopową wizualizację nowotworu, a zawartość guza jest aspirowana do badania cytologicznego.

Najważniejszymi parametrami laboratoryjnymi, które należy oznaczyć u chorych na raka nerki są: hemoglobina i OB, które są czynnikami prognostycznymi, kreatynina, która pozwala ocenić stan czynnościowy nerek, fosfataza alkaliczna, której podwyższony poziom może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby i kości, a także stężenie wapnia w surowicy, pozwalające wykluczyć hiperkalcemię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]