Rehabilitacja psychospołeczna chorych na pylicę płuc na etapie leczenia ambulatoryjnego

Sformułowano ogólne wymagania dotyczące organizacji rehabilitacji psychospołecznej chorych na pylicę płuc w fazie ambulatoryjnej. Opracowano kompleksowy program terapeutyczny, obejmujący nowoczesne metody psychoterapii w połączeniu z terapią informacyjną i biologiczną, które przyczyniają się do kształtowania społecznie akceptowalnego stereotypu życiowego chorych i korekty zaburzeń psychicznych. Ustalono, że odpowiednie systematyczne leczenie optymalnymi dawkami leków w fazie ambulatoryjnej pozwala na uzyskanie stabilnych remisji choroby u 46,3% chorych po 6-12 miesiącach.

Słowa kluczowe: pylica płuc, jakość życia, rehabilitacja psychospołeczna, faza ambulatoryjna, psychokorekcja, leczenie podstawowe, remisja.

W ostatnich dziesięcioleciach badania psychologiczne są aktywnie prowadzone w dziedzinie medycyny somatycznej. Wynika to z uznania roli czynników psychologicznych w występowaniu, przebiegu i leczeniu różnych zaburzeń somatycznych, ze zwiększoną uwagą na cechy psychiczne i fizyczne człowieka w warunkach choroby.

Sytuacja chorobowa radykalnie zmienia charakter relacji człowieka ze światem zewnętrznym. Dlatego też całościowe badanie związku między chorobą a osobowością pozwala mówić o zmianie nie w stanie fizycznym i/lub psychicznym pacjenta, ale w całym systemie jego relacji ze światem i do świata.

Teoretyczną podstawą tego kierunku w krajowej psychologii klinicznej jest koncepcja osobowości W. M. Miasiszczewa, w której osobę pojmuje się jako pojedynczy system biopsychospołeczny, a osobowość jako system emocjonalnie nacechowanych relacji ze środowiskiem społecznym i samym sobą. W tym systemie choroba jako sytuacja niepewności i nieprzewidywalnego wyniku może działać jako niezależny czynnik psychotraumatyczny, destabilizując obraz świata, niszcząc poczucie własnej wartości, zwykły porządek zdarzeń, naturę interakcji interpersonalnych i ogólnie funkcjonowanie społeczne jednostki.

W ostatnim czasie znaczną liczbę badań poświęcono badaniu cech psychologicznych i jakości życia (QOL) związanych ze zdrowiem pacjentów z patologią płuc. W szczególności znacznie wzrosło zainteresowanie badaniem jakości życia pacjentów z pylicą płuc (PnC). Wzrost liczby zachorowań na pylicę płuc, zarówno w naszym kraju, jak i za granicą, ukształtował stosunek do tej choroby jako ważnego problemu medyczno-biologicznego i społecznego współczesnej opieki zdrowotnej.

Na obecnym etapie rozwoju medycyny staje się coraz bardziej oczywiste, że naukowo uzasadniona i skuteczna realizacja psychoprofilaktycznej i psychokorekcyjnej pracy z pacjentami jest możliwa tylko na podstawie znajomości wewnętrznych wzorców psychologicznych zmian w psychice. Uzyskanie pełnych danych naukowych na temat wpływu przewlekłej choroby na psychikę może przyczynić się do skuteczniejszych interwencji terapeutycznych, indywidualnego podejścia do wyboru strategii i taktyki leczenia ze strony lekarzy, a także, w razie potrzeby, wsparcia psychologicznego. Dotyczy to w pełni ciężkich chorób przewlekłych, którym towarzyszą znaczne zmiany psychologiczne i zmiany jakości życia, w tym pylicy płuc.

Celem naszych badań było opracowanie programu rehabilitacji psychospołecznej chorych na pylicę płuc w warunkach ambulatoryjnych i potwierdzenie jego skuteczności poprzez badanie jakości życia chorych na pylicę płuc.

Badania przeprowadzono w III oddziale terapeutycznym Obwodowego Szpitala Klinicznego Chorób Zawodowych w Doniecku w okresie od 2008 do 2011 roku. Grupę badaną stanowiło 146 pacjentów z pylicą w wieku od 40 do 60 lat (1,41 (95,13%) mężczyzn i 5 (4,87%) kobiet).

Zastosowano metody kliniczno-epidemiologiczne, kliniczno-psychopatologiczne, psychodiagnostyczne i statystyczne.

Przeprowadzono kompleksowe badanie każdego pacjenta, które obejmowało badanie kliniczne (zbieranie skarg, badanie wywiadu chorobowego i życiowego). Do badania jakości życia wykorzystano powszechnie akceptowany międzynarodowy ogólny kwestionariusz jakości życia WHO100. Aby ocenić skuteczność proponowanych programów rehabilitacyjnych, przeprowadzono dynamiczną obserwację 112 pacjentów z pylicą płuc z kontrolą skuteczności podjętych środków przez 3 miesiące. Utworzyli oni główną grupę obserwacji dynamicznej. Aby porównać skuteczność proponowanego programu, utworzono grupę porównawczą - 34 pacjentów z pylicą płuc, którzy byli pod obserwacją ambulatoryjną, ale nie przeszli zestawu środków rehabilitacyjnych.

Program rehabilitacji składał się z trzech etapów: stacjonarnego, ambulatoryjnego i readaptacyjnego. Podczas pobytu w klinice ustalano zestaw optymalnych działań rehabilitacyjnych dla każdego pacjenta w zależności od stopnia zaawansowania choroby: indywidualny dobór dawki leków terapeutycznych, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia oddechowe i masaże, programy edukacyjne i interwencje psychoterapeutyczne. Obserwację ambulatoryjną prowadzono przez 6 miesięcy z monitorowaniem skuteczności leczenia po 8, 16 i 24 tygodniach oraz powtórnym monitorowaniem dynamiki po roku.

Główny etap rehabilitacji składał się z terapii rehabilitacji medyczno-psychologicznej. Celem programu rehabilitacji medyczno-psychologicznej jest poprawa subiektywnego samopoczucia pacjenta i przywrócenie pełnego funkcjonowania społecznego, a głównym zadaniem jest zmiana stosunku pacjenta do choroby i skorygowanie na tej podstawie nieadekwatnych reakcji i wzorców zachowań.

Analiza danych literaturowych oraz wyniki badań własnych, uzyskane w pierwszym etapie, stały się podstawą do podjęcia długoterminowej obserwacji ambulatoryjnej i leczenia przeciwnawrotowego chorych na pylicę płuc z zastosowaniem terapii informacyjnej, psychoterapii i psychokorekcji.

Drugi etap rehabilitacji odbywał się ambulatoryjnie pod nadzorem specjalistów z polikliniki, przychodni lub ośrodka specjalistycznego. Głównym celem tego etapu było utrzymanie statusu społecznego pacjenta, jaki miał przed chorobą, lub przystosowanie go do życia i ewentualnej pracy w warunkach ambulatoryjnych. Na tym etapie wiodącą rolę zachowuje terapia biologiczna. Jednak przejściu pacjenta z pierwszego etapu do drugiego, z warunków szpitalnych do warunków domowych, towarzyszy wzrost liczby i jakości czynników egzogennych, które mają szkodliwy wpływ na chorobę. Dlatego na tym etapie kontynuowane są dalsze prace nad optymalizacją terapii.

Psychoterapeutyczna, informacyjna i edukacyjna praca z pacjentami i ich bliskimi ma ogromne znaczenie i polega na opracowaniu sposobów na ograniczenie zmian, jakie zachodzą w systemie postaw pacjenta wobec choroby, pracy, środowiska społecznego i leczenia. Należy położyć nacisk na możliwość pozytywnej perspektywy leczenia, tzw. model oczekiwanych rezultatów leczenia, a inne tematy można omawiać indywidualnie. Reorientacja porodowa jest główną cechą drugiego etapu rehabilitacji.

Terapia biologiczna, jej adekwatność i optymalizacja zajmują główne miejsce zarówno na 2., jak i 3. etapie rehabilitacji. Pacjent i jego rodzina odpowiadają za zapewnienie, że schemat leczenia farmakologicznego jest prawidłowo przestrzegany. Aby zrozumieć złożoność przestrzegania zaleceń lekarza dotyczących leczenia, należy przypomnieć, że większość pacjentów obecnie otrzymuje więcej niż jeden lek. Jako czynnik negatywny na tym etapie rehabilitacji należy zauważyć, że istnieją różne schematy leczenia farmakologicznego dla zespołów powiązanych klinicznie. Wszystko to prowadzi do tego, że uzyskana remisja choroby podstawowej zostaje zakłócona, gdy tylko pacjent zostanie przeniesiony na długoterminowe leczenie ambulatoryjne. Dlatego pierwszą rzeczą, na którą zwracaliśmy uwagę podczas spotkania z pacjentem, były dawki leków, które zapewniały wysoki efekt terapeutyczny. Po drugie, określiliśmy objętość i charakter terapii patogenetycznej; po trzecie, biologicznie uzasadniony czas trwania leczenia farmakologicznego.

Głównymi zasadami terapii podtrzymującej prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych są: indywidualne podejście, konsekwencja, czas trwania i ciągłość leczenia. Specyfiką leczenia pylicy płuc jest kompleksowa realizacja zasady partnerstwa „lekarz-pacjent”.

Główny etap rehabilitacji obejmuje ukierunkowaną korektę psychologiczną, wsparcie informacyjne i sposoby zwiększania rezerw wewnętrznych. Psychokorekcja obejmuje ogólną (treningi zachowań bezkonfliktowych, asertywności, samoregulacji emocjonalnej i adekwatnej ekspresji emocjonalnej) i patogenetyczną. Ukierunkowana psychokorekcja osobistych reakcji na chorobę zapobiega stresowi prowadzącemu do dekompensacji.

Sens ukierunkowanej psychologicznej korekty patogenetycznej polega na tym, że osoba chora musi uświadomić sobie sprzeczny charakter swojego stosunku do choroby, ukształtowany przez konflikt intrapersonalny, co pozwoli na jego konstruktywne rozwiązanie. Można to osiągnąć poprzez ukształtowanie nowego, adekwatnego stosunku do choroby i jasne zrozumienie jej przyczyn, konsekwencji, powodów występowania zaostrzeń i powikłań. Eliminacja nieadekwatnego, sprzecznego stosunku do choroby przerywa dalszy rozwój wszystkich zaburzeń wtórnych. Eliminując obawy związane z egzystencjalnie znaczącym wydarzeniem w życiu - przewlekłą chorobą płuc z zaburzeniami wentylacji, można przywrócić samoregulację. Konieczne jest przebudowanie postawy pacjenta, która jest źródłem dekompensacji psychogennej.

Pacjent musi prześledzić historię powstania i rozwoju swojej choroby, przyczyny występowania zaostrzeń i powikłań, własne błędy, polegające na ignorowaniu zaplanowanej terapii podstawowej. Analizując przyczyny choroby i objawy wspólnie z lekarzem, chory wyraźnie rozumie przyczyny choroby, zmiany we własnym zachowaniu.

Warunkiem prowadzenia systematycznej terapii podstawowej, zdyscyplinowanego wykonywania zaleceń lekarskich jest ustalenie przekonujących przyczyn powstania i rozwoju choroby u pacjenta, a także zasad leczenia. Dokładne zrozumienie przyczyn staje się głębokim przekonaniem pacjenta i jest warunkiem koniecznym wykazania możliwości wyeliminowania tych przyczyn w taki czy inny sposób.

Głównymi zasadami naszego programu kształcenia ambulatoryjnego były proste, jasne sformułowania, nie zawierające terminów medycznych, maksymalna indywidualizacja możliwości pacjenta, stopień jego motywacji do nauki i osobistych doświadczeń, treść praktycznych działań dla osiągnięcia jak największej normalizacji zdrowia, wykorzystanie elementów „operacjonalizacji”, czyli demonstracja środków do ich osiągnięcia wraz z celami; nabycie umiejętności radzenia sobie z chorobą w domu. Kryterium udanej pracy była również ocena gotowości pacjenta do leczenia.

Główny etap programu rehabilitacji medycznej i psychologicznej pacjentów z pylicą obejmował 10 zajęć na określony temat i psychokorekcję. Czas trwania jednych zajęć wynosi 1 godzinę, w tym 40 minut bloku informacyjnego i 20 minut psychokorekcji. Zajęcia odbywały się z grupą pacjentów 8-10 osób. Blok informacyjny był taki sam dla mężczyzn i kobiet, a korekta psychologiczna była inna, dlatego pacjenci powinni być tej samej płci, wiek może być różny. Niezbędnie rozważono kwestie związane z zatrudnieniem, przekwalifikowaniem (pacjentom zaznajamia się z procedurą wydawania zwolnień lekarskich, podaje się listę zawodów dekretowanych, w razie konieczności zmiany zawodu udziela się indywidualnych zaleceń) oraz zabezpieczeniem społecznym w przypadku niekorzystnych rokowań i niepełnosprawności (pacjentom zaznajamia się z prawami osób niepełnosprawnych, informuje się o możliwościach otrzymania pomocy społecznej, o ośrodkach zabezpieczenia społecznego, wsparciu prawnym).

Strategia terapeutyczna została również maksymalnie zindywidualizowana, obowiązkowym elementem szkolenia było partnerstwo i tworzenie atmosfery wzajemnego zrozumienia i zaufania, co wiąże się bezpośrednio z koniecznością personalizacji szkolenia pacjentów. Aby poprawić jakość leczenia pacjentów z pylicą, w proces szkolenia zaangażowano również członków rodziny, którzy mają możliwość decydowania o stylu życia pacjentów.

Program obejmował porady dotyczące środków zapobiegawczych podczas rozmowy. Pacjentowi dano możliwość wyrażenia swoich obaw i omówienia ich. Na tej podstawie lekarz i pacjent doszli do porozumienia co do celów leczenia.

Podczas psychokorekcji w drugim etapie szczególną uwagę poświęcono pacjentom z nieadekwatną reakcją osobistą na chorobę, niekorzystnym obrazem wewnętrznym choroby. Praca psychokorekcji była prowadzona według opracowanego przez nas programu, oddziałując na sferę emocjonalną pacjenta, sugestia była realizowana w stanie czuwania, relaksacji, pewności siebie, trening autosugestii stanu spokoju i relaksu metodą treningu autogennego w wyrażaniu negatywnych emocji gniewu i irytacji, w zmianie reakcji emocjonalnych przy przypominaniu sobie sytuacji psychotraumatycznych.

Racjonalna psychoterapia na tym etapie kompleksu środków terapeutycznych była stosowana szerzej niż inne metody pracy psychoterapeutycznej. Stosowanie tej metody opiera się na logice i apelu do umysłu pacjenta, zakłada dobrą znajomość osobowości, a także szczegółowe badanie natury i mechanizmów choroby.

Korektę zmian osobowości przeprowadzano w przypadkach, gdy pacjent na pierwszym etapie terapii przygotowywał się do pracy psychokorekcyjnej, gdy sam w toku rozmowy z lekarzem i psychologiem w jakimś stopniu uświadomił sobie niepożądaność pewnych form swojego zachowania dla siebie, częściowo lub całkowicie zrozumiał, że są one przyczyną dezorganizacji jego aktywności zawodowej oraz wywołują napięcia w relacjach interpersonalnych w rodzinie.

Dobór argumentów, racji, przykładów i poziom kontaktu emocjonalnego były powiązane z indywidualnymi cechami typologicznymi pacjentów. U pacjentów z zachowanymi werbalno-logicznymi funkcjami inteligencji wskazane było stosowanie treningu werbalnego i różnych form terapii werbalnej. Przy obniżeniu poziomu abstrakcyjno-logicznego myślenia, ograniczonym zasobem wiedzy i osłabieniu właściwości komunikacyjnych jednostki najlepsze są motoryczno-praktyczne, niewerbalne formy treningu. Zasada pracy psychokorekcyjnej polegała na doborze najbardziej dobroczynnych, uspokajających oddziaływań.

Wyniki badania psychologicznego, obok wyników badań klinicznych pacjentów, stanowiły podstawę patogenetyczną do skonstruowania pracy psychoterapeutycznej, która przewidywała nie tylko oddziaływanie na indywidualne objawy choroby, lecz także miała na celu niwelowanie zmian w systemie relacji pacjenta do jego choroby.

Znacznie szerzej rozpatrywano kwestie korygowania postaw pacjenta w związku ze zmianą jego statusu społecznego i zawodowego. Jednocześnie program obejmował kwestie pozytywnej perspektywy leczenia, adaptacji do pracy i możliwości przywrócenia utraconych w trakcie choroby umiejętności zawodowych.

Obserwację ambulatoryjną kontynuowano u 83 pacjentów z pylicą płuc i prowadzono ją przez rok. Polegała ona na badaniu pacjentów raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące, następnie raz na dwa do trzech miesięcy w pierwszym roku obserwacji i co najmniej cztery razy w roku w kolejnych latach. Wyniki długotrwałego leczenia oceniano również na podstawie danych klinicznych, elektrofizjologicznych, psychologicznych wskaźników funkcjonowania społecznego i jakości życia.

Wskaźniki jakości życia we wszystkich obszarach były istotnie wyższe u pacjentów z grupy głównej niż w grupie kontrolnej. Jednocześnie całościowa ocena wskaźników jakości życia „normalizacja” korelowała z wysokim stopniem istotności z uzyskanym efektem klinicznym. Ta idea odpowiada wynikom badania jakości życia pacjentów w końcowych etapach rehabilitacji w okresie stabilnej długotrwałej remisji. Dla większości parametrów pacjenci z grupy głównej ocenili jakość życia jako „dobrą”, a w niektórych przypadkach dla poszczególnych wskaźników ocena była „bardzo dobra”. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, pacjenci z kontrolowanym przebiegiem choroby, zwłaszcza z długotrwałą remisją, są bardzo skrupulatni w przestrzeganiu zaleceń lekarza. W dużej mierze wiążą sukces leczenia, które pozwala im znacznie poszerzyć swoje możliwości społeczne, z prawidłowo dobraną terapią lekową i informacyjną, a także psychoterapią.

Przeprowadzone w drugim etapie badania aspektów rehabilitacji medycznej pozwoliły na wyodrębnienie trzech kategorii pacjentów: z całkowitą remisją wszystkich objawów klinicznych pylicy płuc, z częściową remisją oraz z postaciami przewlekłymi pylicy płuc.

Całkowita remisja oznacza stabilne (przez rok) ustanie wszystkich objawów klinicznych choroby. Mówiąc o niepełnej lub klinicznej remisji pylicy płuc, mamy na myśli stabilny (przez kilka miesięcy) brak jakichkolwiek objawów klinicznych choroby przy jednoczesnym zachowaniu instrumentalnych oznak jej postępu.

Jednym z głównych czynników wpływających na czas remisji była terminowa i odpowiednia terapia. Ustalono, że odpowiednie systematyczne leczenie optymalnymi dawkami leków pozwala na stabilną remisję choroby u 46,3% pacjentów po 6-12 miesiącach. U pacjentów leczonych nieregularnie czas remisji wydłużył się do 34 lat.

Przeprowadzone badania drugiego etapu rehabilitacji pokazują, że odpowiednia, systematycznie prowadzona terapia chorych na pylicę płuc przyczynia się do powstania dużego odsetka chorych ze stabilną remisją, bardziej wyraźną przy stosowaniu terapii informacyjnej i psychoterapii. Następuje wzrost funkcjonowania społecznego i jakości życia. Znacznie rozszerza to możliwości rehabilitacji zawodowej i rodzinnej chorych.

W ten sposób terminowa diagnostyka kliniczno-psychopatologiczna, psychodiagnostyczna, społeczno-psychologiczna, stosowanie etapowej terapii biologicznej, psychoterapii i technologii informatycznych pozwala znacząco zwiększyć odsetek chorych zarówno ze stabilną remisją choroby, jak i z remisją choroby, co przyczynia się do poprawy funkcjonowania społecznego i jakości życia chorych na pylicę płuc.

Dr LA Vasyakina. // Międzynarodowe czasopismo medyczne nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]