Rodzaje, objawy i leczenie przepukliny pachwinowej u kobiet

Przepuklina pachwinowa to patologia, w której z powodu osłabienia ściany jamy brzusznej część otrzewnej i narządów wewnętrznych wypada do pachwiny; u kobiet choroba rozwija się zwykle po 40. roku życia. Schorzenie to powoduje wiele niedogodności dla człowieka i może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Przepukliny występują najczęściej u mężczyzn, jednak kobiety również są podatne na rozwój tej choroby, szczególnie te, które często rodziły.

Kod ICD 10

W klasyfikacji chorób X rewizji przepuklina pachwinowa została uwzględniona pod kodem K40.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny przepukliny pachwinowej u kobiet

Jak już wspomniano, przepuklina pachwinowa występuje rzadziej u kobiet niż u mężczyzn.

Główną przyczyną tego stanu są cechy fizjologiczne kobiet, już w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego w jamie brzusznej rozwija się otwór (u chłopców jądra schodzą do moszny przez taki otwór). Zazwyczaj taki otwór u kobiet jest znacznie mniejszy, ale w niektórych przypadkach to właśnie on powoduje wypadnięcie otrzewnej.

Przepuklinę może również wywołać podnoszenie ciężkich przedmiotów i inne czynniki zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej (otyłość, intensywne uprawianie sportu, silny kaszel, częste zaparcia itp.).

Przepuklina może być również następstwem operacji w obrębie pachwiny lub jamy brzusznej.

[ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Kanał pachwinowy znajduje się w dolnej części okolicy pachwinowej i ma cztery ściany utworzone przez mięśnie skośne i poprzeczne brzucha. Kanał jest pokryty tkanką łączną od wewnątrz i więzadłem pachwinowym od dołu. Gdy więzadła lub mięśnie są uszkodzone lub osłabione, tworzy się otwór, przez który wystaje część otrzewnej.

Objawy przepukliny pachwinowej u kobiet

Przepuklina pachwinowa może przebiegać bezobjawowo i nie powodować żadnego dyskomfortu. Patologię zazwyczaj wykrywa się podczas rutynowego badania lekarskiego.

W większości przypadków rozwojowi przepukliny towarzyszy uczucie dyskomfortu w okolicy pachwiny (ucisk, pieczenie, tępy ból po jednej lub obu stronach itp.). Często dyskomfort pojawia się dopiero po dłuższym siedzeniu, podnoszeniu ciężarów itp.

Wybrzuszenie, które zwykle pojawia się po pewnym czasie od wystąpienia dolegliwości (po kilku tygodniach lub miesiącach), może świadczyć o tworzeniu się przepukliny.

Wybrzuszenie może zniknąć po położeniu się kobiety, ponieważ pozycja ta pomaga zmniejszyć ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej.

Przy przepuklinach odprowadzalnych w okolicy pachwiny, po uciśnięciu wypukłości narządy wewnętrzne na jakiś czas wracają na swoje miejsce, jeśli jednak przepuklina zostanie uciśnięta, nie da się jej w ten sposób przywrócić na swoje miejsce, pojawia się silny ból w pachwinie, problemy z wypróżnianiem, gorączka, wymioty, osłabienie, skóra nad przepukliną robi się zaczerwieniona.

Przepuklina pachwinowa skośna u kobiet

Przepuklina skośna w okolicy pachwinowej przechodzi przez wewnętrzny pierścień pachwinowy. Wrodzone patologie kanału pachwinowego mogą czasami prowadzić do rozwoju przepukliny, ale najczęściej ten typ przepukliny jest nabyty.

Przebieg przepukliny skośnej przebiega w kilku etapach, na początkowym etapie występuje niewielkie wypadanie do kanału pachwinowego, przepuklina jest prawie niewidoczna, patologię ujawnia się podczas badania kanału pachwinowego.

Z czasem w kanale pachwinowym pojawia się niewielki obrzęk, który staje się widoczny przy napięciu mięśni i znika po ich rozluźnieniu.

U kobiet przepuklina całkowita powoduje wpuklenie się narządów wewnętrznych do warg sromowych większych.

W przypadku przepuklin o znacznych rozmiarach większość narządów wewnętrznych wypada, w takim przypadku nie ma już możliwości odłożenia przepukliny poprzez uciśnięcie (w niektórych przypadkach może ona sięgać aż do kolana).

Jeżeli przepuklina osiągnie znaczne rozmiary, wówczas otwór, przez który wypadają narządy wewnętrzne, ulega rozciągnięciu, kanał pachwinowy zmienia swój kształt, a naturalny kierunek skośny przyjmuje postać pierścienia.

Przepuklina pachwinowa prosta u kobiet

Przepuklina prosta może być tylko nabyta; taka przepuklina rozwija się i wypada z dołu pachwinowego wewnętrznego, bliżej środka (pętla jelitowa stopniowo zaczyna wypadać z jamy brzusznej).

Ten rodzaj przepukliny pojawia się najczęściej u kobiet w wieku dojrzałym, patologię wywołuje nadmierny wysiłek fizyczny, a w rzadkich przypadkach zabieg chirurgiczny w okolicy pachwiny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uwięźnięcie przepukliny pachwinowej u kobiet

Uwięzienie jest wynikiem ucisku przepukliny, co prowadzi do problemów z krążeniem i obumarcia tkanek.

W większości przypadków przyczyną uduszenia jest wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej oraz wypadnięcie większej niż normalnie objętości narządów wewnętrznych, co powoduje, że wypadnięte narządy zostają uwięzione i pozostają na zewnątrz.

Uwięzienie jest najniebezpieczniejszym i najczęstszym powikłaniem przepukliny pachwinowej. W takim przypadku ważne jest, aby poznać objawy i niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Jednym z głównych problemów uduszenia jest różnorodność objawów, które zależą od stadium choroby, ogólnego stanu pacjenta, płci i czynników zewnętrznych. Podejrzenie powinno budzić ból w dolnej części brzucha (w okolicy pachwiny), wymioty, nudności, bolesne odczucia przy uciskaniu wypukłości, obrzęk nie ustępuje w pozycji leżącej, a powiększa się przy napięciu.

Ponadto objawy zależą od uciskanego narządu, na przykład przy ucisku jelita występują częste wymioty, przy ucisku otrzewnej odczuwa się jedynie niewielki ból, nie występują wymioty ani nudności. Ponadto może wzrosnąć temperatura, może pojawić się gorączka.

Jeśli człowiek wie o obecności przepukliny, to wszelkie zmiany będą od razu zauważalne.

Pierwsze znaki

Przepuklina pachwinowa rozwija się stopniowo i daje swoje własne objawy, których dość trudno nie zauważyć.

Pierwszym objawem patologii jest ból w okolicy pachwiny, dodatkowo podczas leżenia pojawia się dyskomfort i ból w dolnej części brzucha.

Z czasem zaczyna pojawiać się guz, który znika podczas leżenia na plecach. Są to pierwsze objawy choroby i jeśli zgłosisz się do lekarza w odpowiednim czasie, dość łatwo jest wyleczyć patologię.

Ponadto jednym z objawów rozwoju przepukliny są zaparcia, zwłaszcza w czasie ciąży.

Głównymi objawami przepukliny są problemy z oddawaniem moczu, ból w pachwinie i podbrzuszu.

Oprócz bólu kobieta może odczuwać nieprzyjemne doznania podczas chodzenia; nawet przy wolnym tempie pojawia się osłabienie, pieczenie i ból.

Możliwe jest radzenie sobie z patologią we wczesnym stadium bez interwencji chirurgicznej.

[ 8 ]

Ból przepukliny pachwinowej u kobiet

Ból spowodowany przepukliną pachwinową może mieć różną intensywność i nasilenie (silny, umiarkowany, dokuczliwy itp.). Przepuklina może rozwinąć się w formie ostrej, w takim przypadku objawy pojawiają się niespodziewanie, pacjent skarży się na silny ból i charakterystyczne wybrzuszenie w dolnej części brzucha.

Jeśli choroba rozwija się powoli i przepuklina jest niewielka, ból jest zazwyczaj łagodny lub w ogóle nie występuje.

Przy długotrwałym przebiegu choroby lub dużych rozmiarach przepukliny występuje stały ból w okolicy pachwiny, który może promieniować do kości krzyżowej i dolnej części pleców.

Dlaczego przepuklina pachwinowa jest niebezpieczna u kobiet?

Przepuklina pachwinowa jest niebezpieczną patologią, która wymaga leczenia operacyjnego. Podczas procesu wypukiwania otrzewnej może dojść do uszczypnięcia, co doprowadzi do stwardnienia worka przepuklinowego, obumarcia tkanek i zapalenia narządów wewnętrznych.

W niektórych przypadkach, we wczesnym stadium, wypadnięty narząd można przywrócić na swoje miejsce poprzez uciśnięcie, jednak jeśli zabieg zostanie opóźniony, może wystąpić stan zapalny narządów wewnętrznych i ucisk.

Operacje zmniejszenia przepukliny są przeciwwskazane jedynie u kobiet w ciąży (jeśli nie doszło do uduszenia); w takim przypadku specjalista zaleca tymczasowe noszenie bandażu, aby utrzymać narządy wewnętrzne na miejscu.

Konsekwencje

Konsekwencje przepukliny pachwinowej zaczynają się od momentu jej wystąpienia, przede wszystkim zmienia się obszar pachwinowy. Ponieważ narządy wewnętrzne wnikają w obszar pachwiny i tworzą swoisty „worek”, mogą rozpocząć się różne choroby, w szczególności procesy zapalne, szczypanie, niepłodność, urazy, niedrożność jelit, zastój w jelitach, gruźlica narządów wewnętrznych.

[ 9 ]

Komplikacje

Najczęstszym powikłaniem przepukliny pachwinowej jest uduszenie, które wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego. Gdy dochodzi do uduszenia, może rozpocząć się martwica tkanek - pętli jelitowych, sieci, jajowodu itp., które dostały się do worka przepuklinowego, a także procesy zapalne w jamie brzusznej.

Do mniej niebezpiecznych powikłań zalicza się: problemy z wypróżnianiem, problemy trawienne, wzdęcia itp.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka przepukliny pachwinowej u kobiet

W przypadku podejrzenia przepukliny pachwinowej przeprowadza się badanie, specjalista bada palpacyjnie okolicę pachwiny w różnych pozycjach (stojącej, leżącej, siedzącej). Jeśli przepuklina jest niewielka lub w początkowej fazie, specjalista ustala również wstępną diagnozę poprzez palpację - przykłada palec do kanału pachwinowego, a pacjent powinien w tym czasie kaszleć, jeśli w momencie napięcia wyczuwa się charakterystyczne uwypuklenie, świadczy to o rozwoju patologii.

U kobiet przepuklinę pachwinową trudniej zdiagnozować niż u mężczyzn, ponieważ ból w dolnej części brzucha skłania kobiety do wizyty u ginekologa, a przepuklina często jest mylona z innymi patologiami (torbielą, guzem itp.).

[ 13 ], [ 14 ]

Testy

W przypadku wykrycia przepukliny, przed operacją zleca się badania. Obowiązkowo wykonuje się badanie krwi (ogólne, biochemiczne, cukru), moczu, testy na zapalenie wątroby i choroby weneryczne (AIDS, kiłę).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka instrumentalna

W przypadku przepuklin pachwinowych w celu potwierdzenia rozpoznania można zastosować różne metody diagnostyki instrumentalnej.

Badanie ultrasonograficzne kanałów pachwinowych jest powszechnie stosowane w przypadku patologii pachwinowych.

Zazwyczaj badanie USG zleca się, gdy specjalista ma wątpliwości lub w szczególnych przypadkach (np. gdy zmiany są zbyt małe).

Ta metoda diagnostyczna jest skuteczna jedynie wówczas, gdy część jelit przedostała się już do okolicy pachwiny; w innych przypadkach USG niczego nie wykaże.

Irygoskopia pomaga również w identyfikacji przepuklin pachwinowych. Z reguły tę metodę zaleca się, gdy specjalista podejrzewa przepuklinę wślizgową, która jest trudna do zdiagnozowania i ma mało nasilone objawy.

Ta metoda badania polega na wprowadzeniu środka kontrastowego do jelita i wykonaniu zdjęć rentgenowskich. Irygoskopia pozwala zbadać stan jelita, zidentyfikować patologie i różne choroby.

W przypadku podejrzenia przepukliny wślizgowej lekarz może zalecić także badanie USG pęcherza moczowego, cystoskopię i cystografię.

Herniografia jest szeroko stosowana w diagnostyce przepuklin. Za pomocą tej metody badania wprowadza się do jamy brzusznej specjalną substancję za pomocą cienkiej igły, następnie osoba musi położyć się na brzuchu, kaszleć, napinać żołądek, w tym czasie specjalista wykonuje kilka zdjęć rentgenowskich, które pokażą lokalizację przepukliny.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa polega na wykluczeniu chorób, które nie odpowiadają objawom lub innym wskaźnikom, aż do momentu, w którym pozostanie tylko jedno prawdopodobne rozpoznanie.

Ważne jest, aby odróżnić przepuklinę pachwinową od tłuszczaka, guza, zapalenia węzłów chłonnych, przepukliny udowej i torbieli więzadła obłego macicy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leczenie przepukliny pachwinowej u kobiet

Gdy u kobiety zostanie wykryta przepuklina pachwinowa, leczenie jest przepisywane w zależności od wielkości przepukliny, chorób współistniejących itp. Jeśli przepuklina nie powoduje silnego dyskomfortu, lekarz może zdecydować się na przeprowadzenie obserwacji dynamicznej, która pokaże, jak rozwija się przepuklina. Jeśli jest stabilna, dodatkowe leczenie może nie być wymagane, lekarz przepisze specjalną dietę i delikatne ćwiczenia, aby nie wywołać pogorszenia. Jeśli przepuklina się powiększa, a środki zapobiegawcze są nieskuteczne, przepisuje się jedyną możliwą metodę leczenia - operację.

Podczas operacji chirurg przywraca wypadnięte organy do ich normalnego położenia, usuwa otwór, przez który doszło do wypadnięcia, i przywraca zaburzone krążenie krwi.

Operacja usunięcia przepukliny nie jest skomplikowaną procedurą i prawie zawsze ma korzystny wynik. Około 14 dni po operacji kobieta może powrócić do normalnego trybu życia, musi jedynie przestrzegać łagodnego reżimu i nie podnosić ciężkich przedmiotów, aby uniknąć nawrotu.

Bandaż na przepuklinę pachwinową u kobiet

Noszenie bandażu jest jedynym zachowawczym leczeniem przepuklin pachwinowych. Zaleca się noszenie bandażu w przypadku dużych przepuklin, które powstały po operacji pachwiny lub gdy leczenie operacyjne jest niemożliwe (w przypadku procesów ropnych, nawrotów, w podeszłym wieku lub dzieciństwie, w czasie ciąży, przy jakichkolwiek przeciwwskazaniach do operacji).

Noszenie bandażu nie koryguje sytuacji, a jedynie łagodzi nieprzyjemne objawy i poprawia samopoczucie pacjenta, zapobiega uciskowi i dalszemu wzrostowi przepukliny. Po zaprzestaniu noszenia bandażu wszystkie objawy patologii natychmiast powracają.

Bandaż należy zakładać na gołe ciało i tylko w pozycji leżącej. Na początku osoba może odczuwać dyskomfort, ale z czasem bandaż nie powoduje już żadnego dyskomfortu.

Zwykle zaleca się zdejmowanie opatrunku na noc, ale jeśli komuś przeszkadza kaszel lub kichanie podczas snu, lepiej zostawić opatrunek na noc. W takim przypadku można go zdjąć tylko na czas kąpieli lub prysznica.

Przy dłuższym noszeniu opatrunku może dojść do zaniku mięśni brzucha, dlatego leczenie operacyjne pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia tej patologii.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leki

Nie ma specjalnych leków na przepuklinę pachwinową, ponieważ stan ten jest spowodowany osłabieniem mięśni brzucha, urazami lub operacjami w okolicy pachwiny, nadmiernym wysiłkiem fizycznym. Wypadnięcie narządów wewnętrznych leczy się wyłącznie chirurgicznie, w niektórych przypadkach nosząc bandaż, przepisuje się łagodny reżim (ograniczenie aktywności fizycznej, nienoszenie ciężkich przedmiotów itp.) w celu złagodzenia objawów, a także reguluje się odżywianie.

Leczenie środkami ludowymi

Po konsultacji z lekarzem możesz skorzystać z kilku domowych sposobów łagodzenia objawów przepukliny pachwinowej:

• 500 ml wrzącej wody, 4 łyżeczki liści agrestu, odstawić na około dwie godziny, przecedzić i pić 4 razy dziennie po pół szklanki przed posiłkiem.
• codziennie rób kompres z liści kwaśnej kapusty
• zrobić kompres z mocnego naparu z piołunu (1 łyżka ziela zalać 200 ml wrzątku, odstawić na 2-3 godziny).
• Zmiksuj rozgniecione liście pokrzywy z tłustą śmietaną i nałóż na skórę (grubo), przykryj liściem kapusty lub łopianu i zabezpiecz bandażem, pozostaw na noc. Kuracja trwa 1 miesiąc.

Leczenie chirurgiczne

Podczas operacji chirurg może wykorzystać własne tkanki pacjenta lub implanty siatkowe.

Najczęściej wybierana jest metoda otwarta, polegająca na wykonaniu zabiegu przy użyciu specjalistycznego sprzętu.

U młodych dziewcząt i dziewcząt zwykle używa się ich własnych tkanek, ponieważ w młodym wieku ryzyko nawrotu jest wyjątkowo niskie, a rekonwalescencja po operacji jest lepsza. W bardziej dojrzałym wieku przepuklinę usuwa się za pomocą implantu siatkowego, ponieważ zmniejsza to ryzyko nawrotu i przyspiesza proces rekonwalescencji.

Zazwyczaj zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, w wyjątkowych przypadkach stosuje się znieczulenie miejscowe.

Po nacięciu chirurg przywraca wypadnięte organy do ich normalnej pozycji, po czym zszywa nacięty obszar warstwa po warstwie.

Można również wykonać laparoskopię (zabieg chirurgiczny wykonywany przez małe nacięcia - do 1 cm). Podobnie jak w przypadku operacji otwartej, stosuje się znieczulenie ogólne, wykonuje się kilka małych nacięć w okolicy pachwiny, a następnie brzuch pacjenta napełnia się dwutlenkiem węgla, aby poszerzyć obszar operacyjny.

Operację wykonuje się za pomocą laparoskopu (miniaturowego urządzenia optycznego z kamerą), który wprowadza się do jednego z nacięć, a do pozostałych wprowadza się narzędzia chirurgiczne. Chirurg może kontrolować swoje działania za pomocą monitora.

Laparoskopia jest metodą mniej traumatyczną, dlatego proces rekonwalescencji przebiega znacznie szybciej, a ze względu na małe nacięcia ryzyko infekcji jest mniejsze.

Okres pooperacyjny

Po zabiegu pacjentowi zaleca się całkowity odpoczynek przez kilka dni, zazwyczaj te dni spędzane są pod nadzorem lekarzy w szpitalu. Codziennie personel medyczny zmienia opatrunki, szwy są traktowane specjalnymi środkami. Pacjent opuszcza szpital w 7-10 dobie (w przypadku laparoskopii w 3-5 dobie).

Przez miesiąc po operacji zalecany jest łagodny tryb życia – należy unikać wysiłku fizycznego, nosić bandaż, nie podnosić ciężkich przedmiotów itp.

Pełny powrót do zdrowia następuje w ciągu 3-6 miesięcy, w zależności od wieku, wybranej metody operacji, chorób współistniejących, itp.

Ćwiczenia na przepuklinę pachwinową u kobiet

Przepuklina powstaje często, gdy osłabieniu ulegają mięśnie przedniej ściany brzucha, dlatego specjaliści zalecają wykonywanie specjalnych ćwiczeń wzmacniających tę grupę mięśni, co pomoże nie tylko zapobiec rozwojowi patologii, ale również zapobiegnie nawrotowi przepukliny po operacji.

Poniższe ćwiczenia są odpowiednie dla osób w każdym wieku i pomagają wzmocnić mięśnie proste i skośne brzucha:

• połóż się na plecach, wyprostuj nogi, połóż na brzuchu ciężarek o wadze 1 kg (możesz użyć worka wypełnionego piaskiem) i podczas wdechu unoś worek brzuchem jak najwyżej, podczas wydechu opuszczaj go jak najniżej. Z czasem możesz zwiększać ciężar do 2 i 3 kg.
• leżąc na plecach, unieś najpierw lewą, potem prawą i obie razem pod kątem 45 ^stopni (ramiona wzdłuż ciała). Z czasem możesz położyć ciężarki na nogach.
• leżąc na plecach, rozłóż nogi i lekko je ugnij, podczas wydechu unieś miednicę (podparcie opiera się wyłącznie na łokciach, stopach i ramionach).
• leżąc na plecach, unieruchom nogi (pod kanapą lub poproś kogoś, żeby je przytrzymał). Podczas wydechu usiądź, następnie wdech i pochyl się do przodu, podczas wydechu wróć do pozycji początkowej.
• siedząc na krześle, oprzyj się o oparcie, chwyć siedzisko rękoma, podczas wdechu unieś miednicę (oprzyj się na ramionach i nogach), podczas wydechu rozluźnij się.

Zaleca się wykonywanie specjalnych ćwiczeń trzy razy dziennie.

Jeśli cierpisz na przepuklinę pachwinową, nie powinieneś wykonywać dużych ćwiczeń fizycznych (ćwiczeń mięśni brzucha, ćwiczeń z hantlami itp.).

Jeśli istnieją przeciwwskazania do zabiegu, ćwiczenia należy wykonywać przez całe życie, ale zestaw ćwiczeń powinien dobrać specjalista, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby i ogólny stan pacjenta.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Odżywianie

W niektórych przypadkach przepuklina pachwinowa u kobiet jest wynikiem regularnych zaparć, dlatego właściwe odżywianie jest jednym z głównych środków zapobiegawczych. Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość błonnika, który poprawia pracę jelit.

Po operacji przez pierwsze dni zalecana jest specjalna dieta; posiłki powinny być płynne i ciepłe (buliony dietetyczne, napary ziołowe, zupy warzywne, soki owocowe i jagodowe, owsianka, jajka na miękko, omlety białkowe).

Po zabiegu wystarczy stosować dietę przez kilka dni, jednak w przyszłości należy zmodyfikować sposób odżywiania, wykluczyć z jadłospisu kofeinę, alkohol, czekoladę i tłuste potrawy, a także spożywać niewielkie porcje.

[ 34 ]

Zapobieganie

Głównymi środkami zapobiegawczymi w przypadku przepuklin pachwinowych są:

• Ogranicz aktywność fizyczną (nie podnoś ciężkich przedmiotów, unikaj nadmiernego wysiłku)
• wykonywać ćwiczenia fizyczne
• kontroluj swoją wagę
• dostosuj swoją dietę (wyeliminuj ogórki kiszone, tłuste potrawy, wprowadź więcej błonnika).

Prognoza

Rokowanie w przypadku przepukliny pachwinowej jest w większości przypadków pomyślne, nawrót choroby jest możliwy, ale jeśli zastosujesz się do zaleceń lekarza i podstawowych środków zapobiegawczych, możesz znacznie zmniejszyć ryzyko nawrotu przepukliny.

Po zabiegu obserwuje się pełny powrót zdolności do pracy.

Przepuklina pachwinowa u kobiet nie jest tak powszechna jak u mężczyzn. W organizmie kobiety istnieje cały mechanizm właściwości, które zapobiegają rozwojowi patologii, w szczególności u kobiet przestrzeń pachwinowa jest znacznie węższa niż u mężczyzn i nie ma powrózka nasiennego, co zakłóca opór mięśni pachwinowych.

[ 35 ]