Ropień okołomigdałkowy (zapalenie okołomigdałkowe) - leczenie

Celem leczenia ropnia okołomigdałkowego (zapalenia przymigdałkowego) jest zahamowanie stanu zapalnego na etapie obrzęku i nacieku, drenaż wydzieliny ropnej i usunięcie źródła zakażenia.

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci z objawami tworzenia się ropnia podlegają leczeniu szpitalnemu. Jeśli w początkowych stadiach paratonsillitis, gdy występuje obrzęk i naciekanie tkanek, uzasadnione jest leczenie zachowawcze, to w przypadku obecności objawów tworzenia się ropnia z pewnością wskazana jest interwencja chirurgiczna (otwarcie ropnia lub, jeśli jest to wskazane, wykonanie ropnej tonsilektomii).

Leczenie ropnia okołomigdałkowego bez leków

Można stosować różne zabiegi termiczne, terapię UHF na początku choroby (na etapie obrzęku i naciekania), jak również po osiągnięciu odpowiedniego drenażu procesu ropnego (na etapie zatrzymania zjawisk zapalnych). Natomiast na etapie powstawania ropnia zabiegi termiczne nie są wskazane. Stosuje się płukanie gardła roztworami środków dezynfekujących, roztworami rumianku, szałwii, roztworem soli itp.

Leczenie farmakologiczne zapalenia migdałków

Wyizolowane patogeny wykazują największą wrażliwość na takie leki, jak amoksycylina w połączeniu z kwasem klawulanowym, ampicylina w połączeniu z sulbaktamem, cefalosporyny II-III generacji (cefazolina, cefuroksym), linkozamidy (klindamycyna); skuteczne jest ich skojarzenie z metronidazolem, zwłaszcza w przypadkach, gdy zakłada się udział flory beztlenowej.

Jednocześnie prowadzona jest terapia detoksykacyjna i przeciwzapalna, przepisywane są leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.

Biorąc pod uwagę stwierdzone u chorych z zapaleniem migdałków niedobory wszystkich ogniw układu odpornościowego, wskazane jest stosowanie leków o działaniu immunomodulującym (azoksymer, deoksyrybonukleinian sodu).

Leczenie chirurgiczne

Gdy ropień dojrzewa, zwykle 4-6 dnia, nie należy czekać, aż otworzy się i opróżni samoistnie. W takich przypadkach wskazane jest otwarcie ropnia, tym bardziej że samoistnie uformowany otwór często nie wystarcza do szybkiego i stabilnego opróżnienia ropnia.

Otwarcie wykonuje się po znieczuleniu miejscowym poprzez smarowanie lub spryskanie gardła 10% roztworem lidokainy, czasami uzupełnionym o infiltrację tkanek 1% roztworem prokainy lub 1-2% roztworem lidokainy. Nacięcie wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia. Jeśli nie ma takiego punktu orientacyjnego, to w miejscu, w którym zwykle następuje samoistne otwarcie - na przecięciu dwóch linii: poziomej linii biegnącej wzdłuż dolnej krawędzi miękkiego podniebienia zdrowej strony przez podstawę języczka i pionowej linii biegnącej w górę od dolnego końca przedniego łuku strony chorej.

Otwarcie w tym obszarze jest mniej niebezpieczne pod względem uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych. Nacięcie skalpelem wykonuje się w kierunku strzałkowym na głębokość 1,5-2 cm i długość 2-3 cm. Następnie przez nacięcie wprowadza się kleszcze Hartmanna do jamy rany i poszerza otwór do 4 cm, jednocześnie rozrywając ewentualne mostki w jamie ropnia.

Czasami ropień okołomigdałkowy otwiera się tylko kleszczykami Hartmanna lub specjalnie zaprojektowanym do tego celu narzędziem Schneidera. Narzędzie Schneidera służy do otwierania przednio-górnego ropnia okołomigdałkowego przez dół nadchrzęstny. W przypadku tylnego ropnia okołomigdałkowego wykonuje się nacięcie za migdałkiem podniebiennym w miejscu największego wybrzuszenia (głębokość nacięcia 0,5-1 cm), w przypadku dolnego umiejscowienia ropnia - nacięcie w dolnej części łuku przedniego na głębokość 0,5-1 cm. Ropień o lokalizacji zewnętrznej (bocznej) jest trudny do otwarcia, a samoistne pęknięcie nie występuje tu często, dlatego wskazana jest tonsilektomia ropnia. Czasami zamyka się przejście utworzone dla odpływu ropy, dlatego konieczne jest wielokrotne ponowne otwieranie rany i opróżnianie ropnia.

W ostatnich dekadach aktywne taktyki chirurgiczne w leczeniu paratonsillitów - wykonywanie ropnej tonsilektomii - stały się coraz bardziej rozpoznawalne i rozpowszechnione w klinikach. Kiedy pacjent z ropniem paratonsillitów lub paratonsillitem w stadium nacieku szuka pomocy lekarskiej, zabieg przeprowadza się w ciągu pierwszego dnia lub nawet kilku godzin (okres „gorący”) lub w ciągu następnych 1-3 dni (okres „ciepły”). Należy zauważyć, że okres pooperacyjny jest mniej dotkliwy i mniej bolesny niż po otwarciu ropnia lub wykonaniu operacji w późniejszym terminie.

Wskazania do wykonania tonsilektomii ropniowej u pacjenta z ropną lub naciekową postacią zapalenia przymigdałek są następujące:

• nawracające bóle gardła od wielu lat, które świadczą o przewlekłym zapaleniu migdałków: wskazanie u pacjenta z zapaleniem przymigdałek na wcześniej zdiagnozowane przewlekłe zapalenie migdałków;
• nawracające pyrationy i historia;
• niekorzystne umiejscowienie ropnia, np. boczne, gdy nie można go skutecznie otworzyć i opróżnić;
• brak zmian w stanie pacjenta (ciężki lub narastający) nawet po otwarciu ropnia i uzyskaniu ropy;
• pojawienie się objawów powikłań zapalenia przymigdałek - posocznicy, zapalenia przygardła, ropowicy szyi, zapalenia śródpiersia.

Kwestia, czy zasadne jest usunięcie drugiego migdałka po przeciwnej stronie ropnia podczas tonsilektomii ropnej, jest rozstrzygana indywidualnie. Jednak badania przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na istotne zmiany patologiczne w tkance nieuszkodzonego migdałka, podobne do zmian w ciężkim (toksyczno-alergicznym stadium II) przewlekłym procesie zapalnym. Wskazuje to na celowość jednoczesnego usunięcia obu migdałków. Operację należy rozpocząć od migdałka chorego, ponieważ ułatwia to interwencję po drugiej stronie.

Dalsze zarządzanie

W przypadku przewlekłego zapalenia migdałków w stadium toksyczno-alergicznym I lub II, pacjenci podlegają obserwacji i leczeniu ambulatoryjnemu. Pacjentom z przewlekłym zapaleniem migdałków w stadium toksyczno-alergicznym II zaleca się planową obustronną tonsilektomię, nie wcześniej niż miesiąc po wystąpieniu paratonsillitis,

Prognoza

Rokowanie w przypadku paratonillitis jest na ogół korzystne. Przybliżony okres czasowej niepełnosprawności wynosi 10-14 dni.