Ropne zapalenie jajowodów - diagnoza

Podczas badania pochwy u pacjentek z ostrym ropnym zapaleniem jajowodów nie zawsze można uzyskać obiektywne informacje ze względu na ostry ból i obronne napięcie mięśni brzucha. Jednak najbardziej typowymi objawami są ból przy poruszaniu szyjką macicy, wykrycie włókniakowatości lub wyczuwalne formacje małych rozmiarów o niewyraźnych konturach w okolicy przydatków, a także wrażliwość przy palpacji sklepień bocznych i tylnych.

Uważa się, że kryteriami ostrego zapalenia narządów miednicy są wzrost temperatury, podwyższone OB i pojawienie się białka C-reaktywnego.

Rozpoznanie ostrego ropnego zapalenia jajowodów powinno opierać się na stwierdzeniu trzech obowiązkowych objawów:

• ból brzucha;
• wrażliwość przy poruszaniu szyjką macicy;
• wrażliwość w okolicy przydatków w połączeniu z co najmniej jednym z następujących dodatkowych objawów:
  • temperatura przekraczająca 38 stopni;
  • leukocytoza (powyżej 10,5 tys.);
  • ropa uzyskana przez nakłucie tylnego sklepienia pochwy;
  • obecność form zapalnych w badaniu dwuręcznym lub ultrasonograficznym;
  • OB>15 mm/godz.

Objawy ostrego ropnego zapalenia jajowodów są potwierdzane badaniami laboratoryjnymi. W krwi obwodowej pacjentów stwierdza się następujące zmiany: leukocytozę do 10,5 tys. z umiarkowanym przesunięciem formuły leukocytów w lewo (pasmo leukocytów 6-9%), OB 20-30 mm/h i obecność ostro dodatniego białka C-reaktywnego.

Wczesne wykrycie procesu (na etapie ropnego zapalenia jajowodów) i wczesne rozpoczęcie odpowiedniej terapii odgrywają decydującą rolę w pomyślnym wyniku. Oprócz klinicznych i laboratoryjnych metod badawczych, identyfikacja patogenu ma duże znaczenie. Materiał do badań musi być pobrany ze wszystkich typowych miejsc, natomiast najbardziej wiarygodnym badaniem jest materiał pobrany bezpośrednio z rurki lub jamy miednicy podczas nakłucia tylnego sklepienia lub laparoskopii.

Niewystarczająca ilość informacji zawartych w danych palpacyjnych w ostrym zapaleniu ropnym nie jest w istotnym stopniu uzupełniana przez badanie ultrasonograficzne.

Objawami echograficznymi ostrego ropnego zapalenia jajowodów są „rozszerzone, pogrubione, wydłużone jajowody, charakteryzujące się obniżoną echogenicznością; u co drugiej pacjentki stwierdza się gromadzenie się wolnego płynu w kieszonce odbytniczo-macicznej”.

Uważa się, że ultrasonografia przezpochwowa pozwala na dokładniejszą ocenę zmian u pacjentek z zapaleniem jajowodów i jajowodów, ujawniając „nieprawidłowości” niezauważone podczas ultrasonografii przezbrzusznej w 71% przypadków.

Jednakże w odróżnieniu od uformowanych zmian zapalnych, w przypadku ropnego zapalenia jajowodów objawy echoskopowe nie zawsze są miarodajne, gdyż przy początkowych objawach zapalenia, nieznacznie zmienione jajowody nie zawsze są wyraźnie widoczne, a w większym stopniu należy polegać na obrazie klinicznym i wynikach punkcji.

Bardzo pouczającą procedurą diagnostyczną i leczniczą niepowikłanych form zapalenia ropnego, zwłaszcza ropnego zapalenia jajowodów, jest nakłucie tylnego sklepienia pochwy. Ta metoda diagnostyczna pozwala na pobranie wysięku ropnego do badania mikrobiologicznego i wykluczenie innej pilnej sytuacji, takiej jak ciąża pozamaciczna, udar jajnika.

Obecnie powszechnie uznaje się, że laparoskopia ma największą wartość diagnostyczną, dlatego też stanowi „złoty standard” w diagnostyce i leczeniu pacjentów z niepowikłanymi postaciami zapalenia ropnego.

W trakcie laparoskopii kliniczne rozpoznanie ostrego zapalenia jajowodów potwierdzono w 78,6% przypadków, a etiologię ropnego zapalenia określono jako polibakteryjną.

Istnieją dwa czynniki, które ograniczają stosowanie tej metody: wysoki koszt i ryzyko związane z procedurą. Metoda jest z pewnością wskazana do badania pacjentów w stanie szoku, bez historii stosunków seksualnych lub niepewności co do diagnozy.

Diagnostyka różnicowa ropnego zapalenia jajowodów

Przede wszystkim ostre zapalenie jajowodów należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego nie charakteryzuje się związkiem choroby z wcześniej wymienionymi czynnikami ryzyka prowokującymi, genitalnymi i pozagenitalnymi dla rozwoju procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych; choroba pojawia się nagle.

Wczesnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest napadowy ból, początkowo zlokalizowany w okolicy pępka, częściej powyżej niego (w nadbrzuszu). Nieco później ból koncentruje się w kątnicy. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia przydatków, ból nie promieniuje nigdzie, ale nasila się przy kaszlu. Pojawiają się nudności i wymioty, często powtarzające się, chociaż brak tych ostatnich nie wyklucza obecności ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wydalanie stolca i gazów jest zwykle opóźnione. Biegunka występuje rzadko. Wielokrotne stolce (10-15 razy), zwłaszcza z parciem na stolec, nie są charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Temperatura ciała wzrasta do 37,8-38,7°C. Jak w przypadku każdej innej ostrej choroby jamy brzusznej, trzy kryteria mają duże znaczenie: stan tętna, języka i brzucha. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego tętno stale wzrasta do 90-100 uderzeń na minutę w ciągu pierwszego dnia, język jest początkowo pokryty i wilgotny, ale wkrótce staje się suchy. Naturalnie decydujące znaczenie ma badanie brzucha. Lokalizacja największego bólu zależy w pewnym stopniu od lokalizacji wyrostka robaczkowego. U większości pacjentów lekkie opukiwanie palcami ściany brzucha pomaga określić lokalizację bólu. Lepiej jest palpować brzuch nie opuszkami palców ani nawet palcami, ale „płaską ręką”, ponieważ logiczne jest szukanie nie bolesnego punktu, ale bolesnego obszaru bez wyraźnie określonych granic. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego decydujące znaczenie mają objawy Sitkowskiego (zwiększony ból w prawej okolicy biodrowej, gdy pacjent leży na lewym boku) i Rovsinga (zwiększony ból w okolicy kątnicy z naciskiem przypominającym pchanie w lewej okolicy biodrowej). Ostry ból zwykle łączy się z ochronnym napięciem mięśni w ograniczonym obszarze. W początkowych stadiach objaw Szczetkina-Blumberga pojawia się w prawej okolicy biodrowej, a w miarę rozprzestrzeniania się procesu występuje również po lewej stronie, a także w górnej części brzucha.

W przypadku ginekologicznego zapalenia miednicy i otrzewnej występują także objawy podrażnienia otrzewnej i obronnego napięcia mięśni brzucha, jednak objawy miejscowe są mniej nasilone.

Dane laboratoryjne nie są specyficzne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ odzwierciedlają obecność ogniska patologicznego i nasilenie stanu zapalnego. Jednak podczas badania krwi, w przeciwieństwie do ropnego zapalenia jajowodów, przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego obserwuje się godzinny wzrost liczby leukocytów, leukocytoza może osiągnąć 9-12 tysięcy.

Praktykujący lekarz często musi dokonać diagnostyki różnicowej ostrego zapalenia jajowodów i ciąży pozamacicznej, zwłaszcza w przypadku powstawania krwiaków macicy i ich ropienia, gdy towarzyszące im wtórne zmiany zapalne maskują pierwotną chorobę.

Charakterystycznymi objawami ciąży pozamacicznej są następujące objawy:

• U prawie wszystkich pacjentek występują zaburzenia cyklu miesiączkowego - najczęściej występuje opóźnienie miesiączki, po którym następuje długotrwałe krwawienie o charakterze plamienia; jednocześnie u pacjentek mogą występować wątpliwe i prawdopodobne objawy ciąży;
• ból ma charakterystyczne promieniowanie do odbytu;
• Często występują okresowe, krótkotrwałe zaburzenia świadomości (zawroty głowy, omdlenia itp.), które zazwyczaj błędnie kojarzy się z możliwą ciążą maciczną lub czynnikami domowymi;
• U pacjentek z ciążą pozamaciczną nie występują kliniczne ani laboratoryjne objawy ostrego stanu zapalnego, natomiast niemal u wszystkich występują objawy przewlekłego zapalenia jajowodów i jajowodów.

Diagnostykę różnicową wspomaga się oznaczeniem gonadotropiny kosmówkowej we krwi i moczu (w laboratorium lub za pomocą testów ekspresowych), a u niektórych kobiet badaniem echoskopowym (uwidocznienie endometrium przekształconego doczesnowo lub zapłodnionego jaja poza macicą). W przypadkach wątpliwych zaleca się nakłucie tylnego sklepienia pochwy lub laparoskopię.

W rzadkich przypadkach ostre ropne zapalenie jajowodów należy różnicować z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

W 1930 roku Fitz-Hagh-Curtis po raz pierwszy opisał serię obserwacji pacjentek, które przeszły laparotomię z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (później u wszystkich zdiagnozowano gonokokowe zapalenie okołowątrobowe). Obecnie wiadomo, że takie zmiany mogą być również spowodowane przez chlamydie. J. Henry-Suchet (1984) uważa zapalenie okołowątrobowe za jeden z charakterystycznych objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i chlamydiowego. Jednocześnie pacjentki ginekologiczne są często błędnie diagnozowane z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i leczone z tego powodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]