Ropne zapalenie stawów

Pod pojęciem ropnego zapalenia stawów rozumie się różne formy nieswoistych procesów zapalnych i nekrotycznych zachodzących we wnęce stawowej i w tkankach okołostawowych. Ropne zapalenie stawów o dużych stawach w strukturze ropnej choroby chirurgicznej wynosi 12-20%. Do tej pory ich leczenie wykazuje znaczne trudności, o czym świadczy wysoki odsetek nawrotów choroby, który wynosi 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Co powoduje ropne zapalenie stawów?

Wszelkie drobnoustroje pyogeniczne wnikające do jamy stawowej mogą powodować stany zapalne stawu lub stawu jako całości, ropne zapalenie stawów. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Badania mikrobiologiczne częściej ujawniają wzrost asocjacji mikroorganizmów Gram-ujemnych i Gram-dodatnich z wysokim zanieczyszczeniem mikrobiologicznym płynu stawowego i otaczających tkanek (do 108-109 ciałek drobnoustrojowych na 1 g tkanki). Dominują mikroorganizmy Gram-ujemne (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter).

Występują ropne zapalenie stawów o dużych stawach pochodzenia egzogennego i endogennego. Egzogenne ropne zapalenie stawów rozwija się po otwartym uszkodzeniu stawu (pourazowe i postrzałowe), po wstrzyknięciu i chirurgicznym leczeniu zamkniętych urazów i różnych chorób ortopedycznych (po wstrzyknięciu i po operacji). Endogenne ropne zapalenie stawów jest powikłaniem różnych chorób i wtórnym objawem sepsy.

Ogromna większość pacjentów z ropnym zapaleniem stawów dużych stawów ma chorobę pourazową. W ranach postrzałowych dużych stawów ropne powikłania obserwowane są częściej (32-35%) niż przy otwartych złamaniach innej genezie (14-17%). Po interwencji chirurgicznej i iniekcyjnej rozwijają się w 6-8% przypadków. Poporodowe ropne zapalenie stawów jest rzadkie. Zazwyczaj występuje po wprowadzeniu stawowej steroidowych leków (zwykle kenalog) o odkształcającego artrozoartrita, reumatoidalne zapalenie stawów i osteoartropatia cukrzycowej. Pourazowe ropne zapalenie stawów w połowie przypadków wpływa na staw skokowy. W grupie pacjentów z postincesyjnym zapaleniem stawów przeważa uszkodzenie stawu kolanowego.

Czas trwania i ciężkość przebiegu ropnego zapalenia stawów są powodem utrzymującej się utraty zdolności do pracy pacjentów w 40-45% przypadków. W ogólnej strukturze niepełnosprawności ropne zapalenie stawów o dużych stawach wynosi 11,7-12,5%.

Warunkiem rozwoju infekcji w stawie jest naruszenie szczelności i obecności płynnych ubytków otoczonych błoną maziową z bogatą siecią naczyń włosowatych. W zależności od etapu rozwoju zapalenia stawów mogą wystąpić zapalenia błony maziowej (zapalenie błony maziowej tylko) paraartikulyarnoy ropowica, panartrita, chondrytowych kości i stawów. Zapalenie błony maziowej może być ropne lub surowicze. Gdy proces zapalny rozprzestrzenia się na chrząstkę stawową i tkankę kostną, powstaje ropne, niszczące zapalenie kości i stawów, para-stawowa ropnia, epistemiczne zapalenie kości i szpiku, panartryt.

Objawy ropnego zapalenia stawów

Ropne zapalenie stawów manifestuje się na różne sposoby, jego objawy zależą od rozpowszechnienia tego procesu. Izolowane zapalenie kaletki maziowej i pokonanie błony maziowej objawia się głównie bólem i bólem w palpacji. Aktywne ruchy są ograniczone z powodu bólu, stawów zwiększa się objętość, fałdy skóry są wygładzone; określić hipertermię i zaczerwienienie skóry. Zniszczenie aparatu więzadeł prowadzi do patologicznej ruchliwości lub zwichnięcia stawu. Główną metodą diagnostyczną jest przebicie stawu z późniejszym badaniem punktu. Stopień rozwoju ropnego zapalenia stawów i stopień uszkodzenia tkanki okołostawowej są określane metodami klinicznymi i przy użyciu zestawu tych samych obiektywnych kryteriów, co w przypadku zapalenia kości i szpiku. Należy zauważyć, że w zapalnych chorobach stawów MRI ma wyższą czułość niż CT. Artroskopia ma duże możliwości diagnostyczne w określaniu stopnia uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych.

Klasyfikacja

W zależności od sposobów penetracji mikroorganizmów ropne zapalenie stawów może być pierwotne - w wyniku uszkodzenia stawów i wtórne - podczas przejścia procesu zapalnego z otaczających lub odległych ognisk zapalnych. Trzy typy zapalenia stawów wyróżniają się ilością uszkodzenia tkanki:

Ropne zapalenie stawów bez niszczących zmian w stawach:

• bez porażki tkanki okołostawowej;
• z ropnym zapaleniem i ropnymi nekrotycznymi ranami okolicy okołomiejskiej.

Ropne zapalenie stawów z niszczącymi zmianami w torebce, więzadłach i chrząstce:

• bez porażki tkanki okołostawowej;
• z ropnym zapaleniem i ropnymi nekrotycznymi ranami okolicy stawowej;
• z ropnymi przetokami okolicy okołostawowej.

Ropna choroba zwyrodnieniowa stawów z niszczącymi zmianami w chrząstce stawowej i zapaleniem kości i szpiku kości:

• bez porażki tkanki okołostawowej;
• z ropnym zapaleniem i ropnymi nekrotycznymi ranami okolicy stawowej;
• z ropnymi przetokami okolicy okołostawowej.

Uszkodzenia tkanek miękkich można przedstawić za pomocą następujących formach: paraartikulyarnaya ropień, martwicze i ropne granulowanie rany w obszarze dużych stawów, ropne obszaru przetoki paraartikulyarnoy. Ogrom uszkodzenia tkanki określa charakter zniszczenia pierwotnej podczas urazu, wielkość pierwszej komory i objętości ropnej interwencji chirurgicznej (zanurzenie metalosteosynthesis powikłane zakażenia ropnego, liczne zabiegi chirurgiczne, co nieuchronnie prowadzi do zwiększenia początkowej wielkości rany).

[11], [12]

Leczenie ropnego zapalenia stawów

Ropiejące zapalenie stawów jest leczone, a także zapalenie kości i szpiku.

Leczenie chirurgiczne

Taktyka leczenia chirurgicznego opiera się na zasadach metody aktywnego chirurgicznego leczenia ropnych ran. Składa się z następujących głównych elementów:

• pielęgniarka przebijająca;
• drenaż przepływowo-aspiracyjny jamy stawowej z perforowanymi rurkami, a następnie długotrwałe mycie stawów z roztworami antyseptycznymi i antybiotykami;
• radykalne chirurgiczne leczenie ropnego ogniska z wycięciem wszelkich nieżywotnych tkanek miękkich i wycięcie nekrotycznych miejsc;
• miejscowe leczenie rany okolicy para-stawowej za pomocą wieloskładnikowych maści na bazie glikolu polietylenowego lub w warunkach kontrolowanego środowiska bakteryjnego;
• dodatkowe fizyczne metody leczenia ran: pulsujący strumień antyseptyków i antybiotyków, ultradźwiękowa ekspozycja o niskiej częstotliwości poprzez roztwory antybiotyków i enzymów proteolitycznych;
• wczesne zamknięcie rany z tworzywa sztucznego i zastąpienie defektu tkanki miękkiej pełnowarstwowymi unaczynionymi przeszczepami;
• rekonstrukcyjna operacja osteoplastyczna.

Analiza wyników leczenia na poprzednich etapach wykazała, że złożoność leczenia była spowodowana następującymi czynnikami:

• trudności w określeniu charakteru i stopnia uszkodzenia dużych stawów i otaczających tkanek za pomocą tradycyjnych metod diagnozowania;
• nasilenie zmiany i trudność zwalczania ropnej infekcji w jamie, ze względu na anatomiczne i funkcjonalne cechy jej struktury;
• użycie dużej liczby operacji paliatywnych przeznaczonych tylko do drenażu jamy, nawet z destrukcyjnymi postaciami zmiany;
• bezskutecznie wybrane i długotrwałe unieruchomienie w leczeniu wieloetapowym, które znacząco pogarsza wyniki funkcjonalne w leczeniu ropnego zapalenia stawów bez niszczących zmian;
• nasilenie pierwotnego uszkodzenia stawów z post-iniekcyjnymi postaciami zapalenia stawów.

Chirurgiczne taktyki i objętość leczenia chirurgicznego są planowane w zależności od wyników kompleksowego badania pacjenta. W zależności od sytuacji chirurgicznej (objętość, charakter i cechy struktur uszkodzeń) podstawowe zasady chirurgicznego leczenia ropnego zapalenia stawów w dużych stawach są stosowane w jednym lub kilku etapach.

Metodę leczenia ropnego zapalenia stawów wybiera się zgodnie z rodzajem choroby. Z ropnym zapaleniem stawów bez niszczących zmian w stawach (typ I), w jamie stawowej obserwuje się zapalenie błony maziowej i ropny wysięk. Po określeniu wielkości uszkodzenia wykonuje się przebicie i drenaż wnęki dużego stawu za pomocą perforowanej rury silikonowej. Oba końce rurki są usuwane do skóry poprzez oddzielne nakłucia. W razie potrzeby, w zależności od konfiguracji dotkniętego połączenia, stosuje się kilka rur odwadniających. W ciężkich przypadkach drenaż wykonuje się pod kontrolą USG lub CT. W przyszłości ustala się długoterminowe mycie strumieniowo-aspiracyjne roztworami antyseptycznymi i antybiotykami dobranymi według wrażliwości mikroorganizmów na nie. Średni czas mycia wnęki wynosi 20-25 dni. Należy podkreślić, że długotrwały drenaż przepływowy ma ogromne znaczenie w leczeniu izolowanego zapalenia stawów, gdy nadal możliwe jest zachowanie anatomicznej i funkcjonalnej integralności dotkniętego stawu. W tym czasie na tle ogólnoustrojowej antybiotykoterapii, w ogromnej większości przypadków można wyeliminować ropne zapalenie stawów. Leczenie ran ropnych i zastąpienie ubytków tkanek miękkich w okolicy stawowej u pacjentów z ropnym zapaleniem i ranami ropnymi i martwiczymi w tym regionie prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia ropnych ran.

Leczenie pacjentów, którzy stawów lub ropne kapsułki destrukcyjnym zmianom, więzadeł i chrząstki (typu II), jest szersza nacięcie stawu, żywotność w wycięcie tkanki miękkiej, resekcję zajętego stawu powierzchni. Drenaż wnęki jest przeprowadzany pod kontrolą wizualną w sposób opisany powyżej, z połączeniem układu przepływowo-aspiracyjnego. Przywrócenie kapsułki i skóry pełnowymiarowej wykonuje się najpierw lub we wczesnych dniach za pomocą jednej z metod chirurgii plastycznej. Immobilizacja lub artrodeza odbywa się za pomocą ortezy lub zewnętrznego urządzenia mocującego.

Leczenie pacjentów warunkowe najbardziej ciężkie pyo-martwicze proces obejmuje wszystkie elementy stawu, i rozprzestrzenia się na kości tworzących staw, powodując ich zniszczenie i sekwestracji (III typ), zawiera wszystkie aktywne zasady metody chirurgicznego leczenia septycznego zapalenia stawów. Interwencja chirurgiczna polega na resekcji zniszczonego stawu, szerokim otwarciu ropnego ogniska z wycięciem nieżywotnych tkanek miękkich i końcowej resekcji dotkniętych części kości w zdrowych tkankach. Po radykalnym chirurgicznym leczeniu ropnych ognisk powstają rozległe powierzchnie rany i ubytki kości. Po resekcji powierzchni stawowych artrodeza stawu jest wytwarzana za pomocą zewnętrznego urządzenia mocującego. Jeśli ubytek kości jest większy niż 3 cm, przeprowadza się dozowanie fragmentów kości, a następnie ich ściskanie. Powstały defekt skracania kości lub kończyn jest korygowany za pomocą metody osteosyntezy dystrakcyjnej przez Ilizarowa.

Leczenie chirurgiczne rany martwicze pyo-paraartikulyarnoy regionu i wycięcie przetoki z ropnej bliznami zmienione powłok skóry, którym towarzyszy tworzenie dużych powierzchni ran i uszkodzeń miękkiej tkanki. Ich zamknięcia i pełnego odzyskania skórę w obszarach paraartikulyarnyh używają różnych metod chirurgii plastycznej, - z tworzyw sztucznych ran wolne podzielonego pasma przeszczepu skóry w obszarze nie funkcjonalnym z różnych tworzyw sztucznych, w tym perfuzji klapy techniki mikrochirurgicznym. Charakter operacji odzyskiwania zależy od wielkości wad rany tkanek miękkich. Pierwotna i wczesna chirurgia plastyczna pozwala na wczesne zamknięcie rozległych powierzchni rany za pomocą w pełni rozwiniętej skóry. Stwarza to optymalne warunki dla normalnego funkcjonowania stawu lub efektywnego prowadzenia operacji osteoplastycznych i tworzenia kośćca.

Zastosowanie metody aktywnego chirurgicznego leczenia ropnego zapalenia stawów pozwala wyeliminować ropne skupienie, przywracając zdolność dotkniętej kończyny do regeneracji. W ostatnich latach w leczeniu ciężkiego zapalenia stawów z nienaruszoną chrząstką stawową i ograniczonym procesem zapalnym, technika artroskopowa stała się skuteczna. Technologia ta pozwala porzucić otwartą artrotomię i wczesną synowektomię u znacznej części pacjentów, co prowadzi do lepszych wyników u pacjentów z ropnym zapaleniem stawów.