Ropne zapalenie stawów

Terminem „ropne zapalenie stawów” określa się różne postacie niespecyficznych procesów zapalnych i martwiczych zachodzących w jamie stawowej i tkankach okołostawowych. Ropne zapalenie stawów dużych stawów stanowi 12-20% wszystkich ropnych chorób chirurgicznych. Do tej pory ich leczenie było bardzo trudne, o czym świadczy wysoki odsetek nawrotów choroby, wynoszący 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co jest przyczyną ropnego zapalenia stawów?

Wszelkie mikroby ropne, które wniknęły do jamy stawowej, mogą powodować zapalenie elementów stawu lub stawu jako całości, ropne zapalenie stawów. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Badania mikrobiologiczne często ujawniają wzrost powiązań mikroorganizmów Gram-ujemnych i Gram-dodatnich z wysokim zanieczyszczeniem mikrobiologicznym płynu stawowego i otaczających tkanek (do 108-109 ciałek mikrobiologicznych w 1 g tkanki). Dominują mikroorganizmy Gram-ujemne (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter).

Rozróżnia się ropne zapalenie stawów dużych stawów pochodzenia egzogennego i endogennego. Ropne zapalenie stawów egzogenne rozwija się po otwartych urazach stawów (pourazowych i postrzałowych), po iniekcyjnym i operacyjnym leczeniu zamkniętych urazów i różnych chorób ortopedycznych (poiniekcyjnych i pooperacyjnych). Ropne zapalenie stawów endogenne jest powikłaniem różnych chorób i wtórnym objawem sepsy.

U zdecydowanej większości chorych z ropnym zapaleniem stawów dużych stawów choroba ma pourazową genezę. W ranach postrzałowych dużych stawów częściej obserwuje się powikłania ropne (32-35%) niż w złamaniach otwartych innej genezy (14-17%). Po zabiegach chirurgicznych i iniekcyjnych rozwijają się w 6-8% przypadków. Poiniekcyjne ropne zapalenie stawów dużych stawów występuje dość rzadko. Z reguły występuje po wprowadzeniu do jamy stawowej leków steroidowych (najczęściej Kenalog) na deformującą chorobę zwyrodnieniową stawów, reumatoidalne zapalenie stawów i cukrzycową osteoartropatię. Pourazowe ropne zapalenie stawów dotyczy stawu skokowego w połowie przypadków. W grupie chorych z poiniekcyjnym zapaleniem stawów przeważają uszkodzenia stawu kolanowego.

Czas trwania i nasilenie ropnego zapalenia stawów są przyczyną trwałej utraty zdolności do pracy u pacjentów w 40-45% przypadków. W ogólnej strukturze niepełnosprawności ropne zapalenie stawów dużych stawów stanowi 11,7-12,5%.

Warunkiem rozwoju infekcji w stawie jest naruszenie jego szczelności i obecność jam płynowych otoczonych błoną maziową z bogatą siecią naczyń włosowatych. W zależności od stadium rozwoju procesu zapalnego, zapalenie stawów może występować w postaci zapalenia błony maziowej (zapalenie tylko błony maziowej), ropowicy okołostawowej, zapalenia stawów, zapalenia chrząstek i choroby zwyrodnieniowej stawów. Zapalenie błony maziowej może być ropne lub surowicze. Gdy proces zapalny rozprzestrzenia się na chrząstkę stawową i tkankę kostną, powstaje ropno-niszczące zapalenie stawów, ropowica okołostawowa, zapalenie kości i stawów nasadowych, zapalenie stawów.

Objawy ropnego zapalenia stawów

Ropne zapalenie stawów objawia się w różny sposób, jego objawy zależą od częstości występowania procesu. Izolowane zapalenie kaletki maziowej i uszkodzenie błony maziowej objawiają się głównie bólem i tkliwością przy palpacji. Aktywne ruchy są ograniczone z powodu bólu, staw zwiększa objętość, fałdy skórne są wygładzone; stwierdza się hipertermię i przekrwienie skóry. Zniszczenie aparatu więzadłowego prowadzi do patologicznej ruchomości lub zwichnięć stawu. Główną metodą diagnostyczną jest nakłucie stawu z późniejszym badaniem nakłucia. Stopień rozwoju ropnego zapalenia stawów i zakres uszkodzenia tkanek okołostawowych określa się metodami klinicznymi i przy użyciu zestawu tych samych obiektywnych kryteriów, co w zapaleniu kości i szpiku. Należy zauważyć, że w chorobach zapalnych stawów MRI ma wyższą czułość niż TK. Artroskopia ma większe możliwości diagnostyczne w określaniu stopnia uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych.

Klasyfikacja

W zależności od dróg wnikania drobnoustrojów, ropne zapalenie stawów może być pierwotne - w wyniku uszkodzenia stawu, i wtórne - gdy proces zapalny przenosi się z otaczających lub odległych ognisk zapalenia. W zależności od wielkości uszkodzenia tkanek wyróżnia się trzy typy zapalenia stawów:

Zapalenie stawów ropne bez zmian destrukcyjnych elementów stawowych:

• bez uszkodzenia tkanek okołostawowych;
• z ropnym zapaleniem i ropno-martwiczymi ranami okolicy okołostawowej.

Zapalenie stawów ropne z destrukcyjnymi zmianami w torebce stawowej, więzadłach i chrząstce:

• bez uszkodzenia tkanek okołostawowych;
• ze stanami zapalnymi ropnymi i ranami ropno-martwiczymi okolicy okołostawowej;
• z przetokami ropnymi okolicy okołostawowej.

Ropne zapalenie stawów z destrukcyjnymi zmianami chrząstki stawowej i zapaleniem kości i szpiku kostnego:

• bez uszkodzenia tkanek okołostawowych;
• ze stanami zapalnymi ropnymi i ranami ropno-martwiczymi okolicy okołostawowej;
• z przetokami ropnymi okolicy okołostawowej.

Uszkodzenia tkanek miękkich mogą być reprezentowane przez następujące formy: ropowica okołostawowa, rany ropno-martwicze i ropno-ziarninujące w okolicy dużego stawu, przetoki ropne okolicy okołostawowej. Zakres uszkodzeń tkanek determinuje charakter pierwotnego urazu w trakcie urazu, wielkość pierwotnego ogniska ropnego oraz objętość interwencji chirurgicznych (metalowa osteosynteza zanurzeniowa powikłana zakażeniem ropnym i licznymi zabiegami chirurgicznymi, które nieuchronnie prowadziły do zwiększenia pierwotnej wielkości ran).

[ 11 ], [ 12 ]

Leczenie ropnego zapalenia stawów

Leczenie ropnego zapalenia stawów przebiega w ten sam sposób co leczenie zapalenia kości i szpiku.

Leczenie chirurgiczne

Taktyka leczenia chirurgicznego opiera się na zasadach metody aktywnego leczenia chirurgicznego ran ropnych. Składa się ona z następujących głównych komponentów:

• przebicie stawu;
• drenaż przepływowo-aspiracyjny jamy stawowej za pomocą rurek perforowanych, a następnie długotrwałe płukanie jamy stawowej roztworami antyseptycznymi i antybiotykowymi;
• radykalne leczenie chirurgiczne ogniska ropnego z wycięciem wszystkich martwych tkanek miękkich i resekcją obszarów martwiczych;
• miejscowe leczenie ran w okolicy okołostawowej maściami wieloskładnikowymi na bazie glikolu polietylenowego lub w kontrolowanym środowisku bezbakteryjnym;
• dodatkowe fizyczne metody leczenia ran: pulsujący strumień środków antyseptycznych i antybiotyków, działanie ultradźwięków o niskiej częstotliwości poprzez roztwory antybiotyków i enzymów proteolitycznych;
• wczesne zamknięcie rany metodą plastyczną i zastąpienie ubytku tkanek miękkich płatami pełnowarstwowymi unaczynionymi;
• operacje rekonstrukcyjne kości i ich plastyka.

Analiza wyników leczenia na poprzednich etapach wykazała, że złożoność terapii wynikała z następujących czynników:

• trudność określenia rodzaju i zakresu uszkodzenia dużego stawu i otaczających go tkanek przy użyciu tradycyjnych metod diagnostycznych;
• ciężkość zmian chorobowych i trudność zwalczania zakażenia ropnego w jamie ustnej, ze względu na anatomiczne i czynnościowe cechy jej budowy;
• stosowanie dużej liczby operacji paliatywnych, przeznaczonych wyłącznie do drenażu jamy opłucnej, nawet w przypadku uszkodzeń destrukcyjnych;
• źle dobrane i długotrwałe unieruchomienie podczas wieloetapowego leczenia, co znacznie pogarsza wyniki czynnościowe w leczeniu ropnego zapalenia stawów bez zmian destrukcyjnych;
• ciężkość pierwotnego uszkodzenia stawów w przypadku zapalenia stawów wywołanego iniekcją.

Taktykę operacyjną i zakres leczenia operacyjnego planuje się w zależności od wyników kompleksowego badania pacjenta. W zależności od sytuacji operacyjnej (zakresu, charakteru i cech uszkodzenia struktur) podstawowe zasady leczenia operacyjnego ropnego zapalenia stawów dużych stawów stosuje się w jednym lub kilku etapach.

Metoda leczenia ropnego zapalenia stawów dobierana jest w zależności od rodzaju choroby. W ropnym zapaleniu stawów bez destrukcyjnych zmian w elementach stawowych (typ I) obserwuje się zapalenie błony maziowej i wysięk ropny w jamie stawowej. Po określeniu rozległości zmiany wykonuje się nakłucie i drenaż jamy dużego stawu za pomocą perforowanej silikonowej rurki. Oba końce rurki wyprowadza się na skórę poprzez oddzielne nakłucia. W razie potrzeby, w zależności od konfiguracji dotkniętego stawu, wprowadza się kilka rurek drenażowych. W ciężkich przypadkach drenaż wykonuje się pod kontrolą USG lub TK. Następnie zakłada się długotrwały drenaż przepływowo-aspiracyjny roztworami antyseptycznymi i antybiotykowymi dobranymi na podstawie wrażliwości mikroorganizmów na nie. Średni czas płukania jamy wynosi 20-25 dni. Należy podkreślić, że długotrwały drenaż przepływowo-aspiracyjny ma pierwszorzędne znaczenie w leczeniu izolowanego zapalenia stawów, gdy nadal możliwe jest zachowanie integralności anatomicznej i funkcjonalnej dotkniętego stawu. W tym czasie, na tle systemowej terapii antybakteryjnej, w zdecydowanej większości przypadków można wyeliminować zjawiska ropnego zapalenia stawów. Leczenie ran ropnych i wymiana ubytków tkanek miękkich w okolicy przystawowej u pacjentów z ropnym zapaleniem i ranami ropno-martwiczymi w tej okolicy odbywa się zgodnie z zasadami leczenia ran ropnych.

Leczenie chirurgiczne pacjentów z ropnym zapaleniem stawów i zmianami destrukcyjnymi w obrębie torebki, więzadeł i chrząstki (typ II) polega na szerokiej artrotomii, wycięciu martwych tkanek miękkich, resekcji zmienionych powierzchni stawowych. Drenaż jamy przeprowadza się pod kontrolą wzrokową w sposób opisany powyżej z podłączeniem układu przepływowo-aspiracyjnego. Rekonstrukcję torebki i pełnowartościowej skóry przeprowadza się pierwotnie lub we wczesnych stadiach jedną z metod chirurgii plastycznej. Unieruchomienie lub artrodezę wykonuje się za pomocą ortezy lub zewnętrznego urządzenia stabilizującego.

Leczenie najcięższego kontyngentu pacjentów, u których proces ropno-martwiczy obejmuje wszystkie elementy stawu i rozprzestrzenia się na kości tworzące staw, powodując ich zniszczenie i sekwestrację (typ III), obejmuje wszystkie zasady metody aktywnego leczenia operacyjnego ropnego zapalenia stawów. Interwencja chirurgiczna polega na resekcji zniszczonego stawu, szerokim otwarciu ogniska ropnego z wycięciem nieżywotnych tkanek miękkich i końcowej resekcji dotkniętych obszarów kości w obrębie zdrowych tkanek. Po radykalnym leczeniu operacyjnym ogniska ropnego powstają rozległe powierzchnie rany i ubytki kostne. Po resekcji powierzchni stawowych wykonuje się artrodezę stawu za pomocą zewnętrznego urządzenia stabilizującego. Jeśli ubytek kostny przekracza 3 cm, wykonuje się dozowane przybliżenie odłamów kostnych z ich późniejszą kompresją. Powstały ubytek kości długiej lub skrócenie kończyny koryguje się metodą osteosyntezy dystrakcyjnej Ilizarowa.

Leczenie chirurgiczne ran ropno-martwiczych okolicy okołostawowej, a także wycięcie przetok ropnych z bliznowaciejącą zmienioną skórą, wiąże się z powstawaniem rozległych powierzchni ran i ubytków tkanek miękkich. Aby je zamknąć i przywrócić pełnoprawną skórę w okolicach okołostawowych, stosuje się różne metody chirurgii plastycznej - od chirurgii plastycznej rany z wolnym rozszczepionym płatem skóry w strefie niefunkcjonalnej do chirurgii plastycznej z różnymi płatami ukrwionymi, w tym techniki mikrochirurgiczne. Charakter operacji naprawczych zależy od wielkości powstałych ubytków rany tkanek miękkich. Pierwotne i wczesne operacje plastyczne pozwalają na wczesne zamknięcie rozległych powierzchni rany z pełnoprawną skórą. Stwarza to optymalne warunki do prawidłowego funkcjonowania stawów lub skutecznej operacji osteoplastycznej i tworzenia odcisków.

Zastosowanie metody aktywnego leczenia operacyjnego ropnego zapalenia stawów pozwala na wyeliminowanie ogniska ropnego, przywrócenie zdolności podporowej chorej kończyny. W ostatnich latach techniki artroskopowe są skutecznie stosowane w leczeniu ciężkiego zapalenia stawów z nienaruszoną chrząstką stawową i ograniczonym procesem zapalnym. Technologia ta pozwala zrezygnować z otwartej artrotomii i wczesnej synowektomii u znacznej części pacjentów, co prowadzi do lepszych wyników u osób z ropnym zapaleniem stawów.