Ropniak pęcherzyka żółciowego

Stan, w którym duża ilość ropnej wydzieliny gromadzi się w pęcherzyku żółciowym bez możliwości jej uwolnienia, nazywa się ropniakiem pęcherzyka żółciowego. W rozwoju tej patologii rolę odgrywa infekcja bakteryjna i zablokowanie przewodu pęcherzykowego. Choroba objawia się silnym bólem, wysoką temperaturą i narastającymi objawami zatrucia.

Ropniak pęcherzyka żółciowego jest najczęściej jednym z niekorzystnych następstw ostrego procesu zapalnego - zapalenia pęcherzyka żółciowego. Główną różnicą między ropniakiem a ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest zaburzenie odpływu żółci spowodowane niedrożnością przewodu. Powikłanie to występuje u około 10% chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. [ 1 ]

Epidemiologia

Rzeczywisty zakres ropniaka pęcherzyka żółciowego jest trudny do ustalenia. Jednak według informacji uzyskanych w toku kilku badań, występowanie tego powikłania odnotowuje się u około 5-15% pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Najczęstszą przyczyną rozwoju patologii jest nierozwiązane ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ropniak pęcherzyka żółciowego jest jednym z poważnych powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Inne możliwe powikłania to zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, wodobrzusze i perforacja pęcherzyka żółciowego. Perforacja występuje w około 6-12% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a śmiertelność wynosi 20-24% (podczas gdy w przypadku zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynosi 20%).

Ropniak pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka osoby po 50 roku życia, ale choroba występuje również w młodszym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku i w wieku podeszłym stanowią około 45-50% całkowitej liczby chorych. Mężczyźni i kobiety chorują mniej więcej z taką samą częstością. [ 2 ]

Przyczyny ropniak pęcherzyka żółciowego

Ropniak pęcherzyka żółciowego nie jest chorobą pierwotną: zawsze jest wtórny i występuje jako powikłanie innej, pierwotnej patologii. Głównymi przyczynami ropniaka są:

• ostre procesy zapalne w drogach żółciowych (zapalenie pęcherzyka żółciowego z tworzeniem się kamieni lub bez), powodujące utrudnienia w wydalaniu żółci, prowadzące do zastoju i wzmożonego wzrostu flory bakteryjnej; [ 3 ]
• procesy nowotworowe, które uciskają przewody żółciowe, uniemożliwiając wydalanie żółci.

Rozwój ropniaka najczęściej wywołują następujące rodzaje mikroorganizmów:

• pałeczka okrężnicy (Escherichia coli);
• pałeczka zapalenia płuc;
• Paciorkowiec kałowy;
• bakterioidy;
• Przyprawy Clostridium.

Ropniak pęcherzyka żółciowego rozwija się szybciej u pacjentów cierpiących na otyłość, cukrzycę, niedobory odporności i hemoglobinopatie, a także raka dróg żółciowych.

W patogenezie bierze się również pod uwagę rolę predyspozycji alergicznej organizmu. Miejscowe działanie alergiczne na drogi żółciowe toksyn bakteryjnych, leków i substancji chemicznych pogarsza już upośledzoną funkcję narządu. Inwazje pasożytnicze (w szczególności opisthorchiasis) mogą powodować rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego, zwiększać zjadliwość bakterii, przyczyniać się do objawów alergicznych, zaburzeń motoryki i rozwoju przekrwienia. [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Ropniak pęcherzyka żółciowego powstaje w wyniku bezpośrednich przyczyn ostrego procesu zapalnego – zapalenia pęcherzyka żółciowego. Nie należy jednak ignorować innych zaburzeń funkcji organizmu, które mogą stać się katalizatorem – czynnikiem wyzwalającym rozwój stanu zapalnego. [ 5 ]

Do czynników ryzyka zalicza się:

• częste lub przewlekłe choroby otolaryngologiczne i układu oddechowego, w tym zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, zapalenie płuc itp.;
• przewlekłe lub ostre procesy zapalne układu pokarmowego (zapalenie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia mikroflory jelitowej itp.);
• choroby pasożytnicze, robaczyce;
• zakażenia układu moczowo-płciowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie jajowodów i jajowodów, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego itp.);
• dyskineza dróg żółciowych, zaburzenia napięcia pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa;
• złe odżywianie (szczególnie regularne przejadanie się lub głodowanie, a także nadużywanie pikantnych, tłustych i smażonych potraw);
• choroby autoimmunologiczne;
• guzy;
• nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i inne patologie mogące pośrednio zaburzyć dopływ krwi do układu wątrobowo-żółciowego;
• zmiany hormonalne, również w czasie ciąży;
• otyłość, zaburzenia metaboliczne;
• nadużywanie alkoholu i tytoniu;
• ciężkie lub częste reakcje alergiczne;
• przeważnie siedzący tryb życia;
• predyspozycje genetyczne.

Według statystyk znaczna liczba przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które może wywołać rozwój ropniaka pęcherzyka żółciowego, występuje na tle obecności kamieni żółciowych. Choroba kamicy żółciowej jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju choroby.

Kolejnym czynnikiem, o którym rzadko wspominają specjaliści, jest przedłużający się i trudny poród, który może doprowadzić do uszkodzenia pęcherzyka żółciowego oraz znacznie zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia procesu zapalnego już na wczesnym etapie połogu.

Urazy pęcherza mogą wystąpić nie tylko podczas porodu, ale także w życiu codziennym. W tym przypadku niebezpieczne staje się niemal każde uszkodzenie mechaniczne jamy brzusznej, a zwłaszcza prawego podżebrza.

Niewyrównana cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia stanu zapalnego i uszkodzenia dróg żółciowych.

Do najczęstszych przesłanek dysfunkcji pęcherzyka żółciowego należą zaburzenia odżywiania, nieprzestrzeganie diety, przejadanie się lub zbyt rzadkie spożywanie posiłków, nadmierne spożywanie smażonych i tłustych potraw, alkoholu, a także zjawiska psychoemocjonalne, alergiczne i inne negatywne zjawiska, w tym patologie zakaźne.

Podczas badania praktycznie zdrowych ochotników specjaliści ustalili, że objętość pęcherzyka żółciowego na czczo bezpośrednio koreluje z masą ciała. Jednak zaburzenia funkcji motorycznej układu żółciowego stwierdzono tylko u osób z nadwagą i zwiększoną objętością pęcherzyka żółciowego na czczo, co wskazuje na udział otyłości w rozwoju zaburzeń układu żółciowego. Niektórzy naukowcy wiążą również rozwój patologii z niedoborem witaminy D2 _i zaburzeniami metabolicznymi.

Patogeneza

Ropniak pęcherzyka żółciowego występuje na tle zablokowanego przepływu żółci i dodania składnika zakaźnego. Zablokowanie może być spowodowane zaklinowaniem kamieni w szyi pęcherza, zablokowaniem przewodu przez skrzep żółciowy lub uciskiem przez pobliski proces nowotworowy. Czynnikiem wyzwalającym staje się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. [ 6 ]

Zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy infekcja wnika – przez krwiobieg, przepływ limfy lub z jamy jelitowej. Jeśli ruchliwość dróg żółciowych jest upośledzona, mikroorganizmy mogą przedostać się do układu żółciowego z jelita.

Obecność kamieni, załamania lub zwężenie przewodu prowadzi do zastoju żółci w narządzie. W około 90% przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje z powodu kamicy żółciowej. W wyniku zablokowania wydalania żółci wzrasta ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, ściany rozciągają się, a miejscowe krążenie krwi jest utrudnione. Później, wraz z rozwojem procesu zapalnego, ściany pęcherza stają się martwicze lub przebijają się, co pociąga za sobą rozwój odpowiedniego powikłania.

Ogniwami prowokującymi w złożonym rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego i ropniaka pęcherzyka żółciowego mogą być:

• spożywanie głównie tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów, przy niedostatecznym spożyciu białka i włókien roślinnych;
• dieta niskokaloryczna z szybką utratą wagi, zaburzenia odżywiania (naprzemienne posty i przejadanie się);
• czynniki dziedziczne, cechy genetyczne uwarunkowane konstytucjonalnie;
• cukrzyca, dyslipoproteinemia;
• patologie wątroby, trzustki, zakażenia dróg żółciowych, niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia motoryki jelit, przedłużony okres żywienia pozajelitowego;
• długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych, leków moczopędnych, a także oktreotydu i ceftriaksonu;
• przewlekły alkoholizm, palenie tytoniu, długotrwały brak aktywności fizycznej;
• regularny stres i konflikty;
• otyłość.

Objawy ropniak pęcherzyka żółciowego

Za podstawowe objawy kliniczne rozwoju ropniaka pęcherzyka żółciowego uważa się silne, ostre bóle w prawym podżebrzu, gwałtowny wzrost temperatury i objawy zatrucia. Objawy te często rozwijają się na tle bardziej subtelnych objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Można podejrzewać, że ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zostało powikłane ropniakiem, na podstawie następujących charakterystycznych objawów:

• wyraźny wzrost bólu;
• gwałtowny wzrost temperatury do 39-40°C;
• czasami – zażółcenie twardówki i widoczne tkanki śluzowe;
• nagłe uczucie skrajnego osłabienia;
• nudności, wymioty.

Podczas palpacji brzucha w prawym podżebrzu często można stwierdzić powiększenie i napięcie pęcherzyka żółciowego, bez tendencji do zmniejszania objawów. Podczas palpacji pacjent zauważa wzrost bólu.

Najmniejsze pierwsze objawy zaostrzenia patologii wymagają natychmiastowego skierowania pacjenta do oddziału chirurgicznego w celu pilnej diagnostyki i ustalenia dalszej taktyki leczenia. [ 7 ]

Pogorszenie stanu osób cierpiących na jakiekolwiek choroby układu wątrobowo-żółciowego powinno być oceniane szczególnie ostrożnie. Przy pierwszych podejrzanych objawach wskazujących na pogorszenie choroby należy pilnie zwrócić się o pomoc lekarską i w żadnym wypadku nie stosować samoleczenia. Szczególnie i kategorycznie przeciwwskazane:

• oferować pacjentowi jedzenie i napoje alkoholowe;
• połóż termofor na brzuchu;
• umyć żołądek i jelita;
• nie przepisuj żadnych leków na własną rękę.

Takie objawy można uznać za podejrzane:

• nagła gorączka, dreszcze;
• utrata zainteresowania jedzeniem;
• nasilenie bólu w okolicy projekcji wątroby;
• nagłe osłabienie;
• pocenie się, suchość w ustach;
• występowanie nudności i wymiotów przy próbie jedzenia.

W ciężkich przypadkach, gdy występują powikłania, pojawiają się objawy ciężkiego zatrucia, łącznie z utratą przytomności. Obserwuje się gwałtowny spadek ciśnienia krwi i napięcie mięśni brzucha. [ 8 ]

Gdy rozwinie się powikłanie, takie jak zapalenie otrzewnej żółciowej, pacjent odczuwa silny ból brzucha, który powoduje, że przyjmuje tzw. pozycję „embriona”, podciągając kolana do klatki piersiowej. Tętno wzrasta do 100-120 uderzeń na minutę, a oddech przyspiesza.

Ciężkie zatrucie objawia się wzdęciem brzucha i ostrą bladością skóry. Jeśli chory nie otrzymał pomocy lekarskiej, wówczas rozpoczyna się faza wyczerpania: świadomość staje się zamglona, skóra żółknie, zanikają reakcje na bodźce otoczenia. Taki stan można nazwać terminalnym: w przypadku braku leczenia następuje zgon. [ 9 ]

Głównymi objawami ropniaka pęcherzyka żółciowego są następujące nasilone objawy:

• ostry, uporczywy, długotrwały ból w okolicy projekcji wątroby;
• objawy podrażnienia otrzewnej, nasilenie bólu przy głębokim wdechu, kaszlu i każdej aktywności ruchowej;
• napięcie i ból przy palpacji okolicy wątroby;
• gwałtowny i silny wzrost temperatury;
• wzmożone pocenie się;
• zażółcenie twardówki;
• obniżanie ciśnienia krwi;
• depresja świadomości.

Warto zauważyć, że u pacjentów cierpiących na cukrzycę lub stany niedoboru odporności obraz kliniczny może być zamazany. Dlatego tacy pacjenci wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji.

Objawem pomocniczym jest objaw Murphy'ego, który bada się w następujący sposób:

• połóż lewą dłoń na krawędzi łuku żebrowego po prawej stronie tak, aby palec drugi i czwarty znalazły się w punkcie Kerra (w rzucie pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę brzucha - przecięcie się prawego łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha);
• Pacjentowi zaleca się wzięcie głębokiego oddechu, a w momencie szczytowania oddechu osoba ta poczuje ostry ból w okolicy wątroby (objaw Murphy'ego jest pozytywny).

Gradacja

Niektórzy gastroenterolodzy mówią o możliwości stopniowego rozwoju chorób dróg żółciowych. Mówimy o następujących stadiach:

1. Dysfunkcja →
2. Dysko →
3. Zapalenie pęcherzyka żółciowego →
4. Ropniak lub kamica żółciowa → ropniak.

Jednocześnie takie stadiowanie nie jest powszechnie akceptowane, ponieważ istnieją inne czynniki patogenetyczne, które mogą stać się nie mniej istotnymi ogniwami w rozwoju ropniaka pęcherzyka żółciowego. [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ropniak pęcherzyka żółciowego jest poważnym zagrożeniem dla pacjentów, ponieważ może nawet zakończyć się śmiercią z powodu rozwoju powikłań. Silne rozciąganie na tle procesów zanikowych w ścianach narządu prowadzi do ich perforacji. Perforacja, czyli pęknięcie, występuje w trzech typach:

• przebicie się do jamy brzusznej, z dalszym rozwojem zapalenia otrzewnej żółciowej;
• podostre przebicie z rozwojem miejscowego ropnia;
• rozwój przetoki żółciowo-jelitowej.

Obraz kliniczny perforacji jest taki sam jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Jednak stan ogólny chorych ocenia się jako znacznie cięższy, nieodpowiadający na leczenie zachowawcze. Po wystąpieniu pierwszych objawów patologicznych przez kilka dni obserwuje się bóle brzucha i gorączkę. Chorzy odmawiają jedzenia. Po rozwinięciu się rozlanego zapalenia otrzewnej rozpoznanie staje się jasne. [ 11 ]

Jeśli czynnik zakaźny przedostanie się do układu krwionośnego, u pacjentów rozwija się uogólniona sepsa, która również stanowi realne zagrożenie dla życia.

Lekarze uważają jednak, że głównym powikłaniem ropniaka pęcherzyka żółciowego jest rozwój gangreny, czyli martwicy (obumarcia) tkanki narządu. Najczęściej martwicy ulegają określone części narządu, na przykład dno. Martwica całego pęcherza jest rzadka. [ 12 ]

Najczęstsze problemy wywołane przez ropniak pęcherzyka żółciowego to:

• martwica tkanki pęcherza moczowego;
• perforacja (powstanie otworu, pęknięcie ścian narządu z rozwojem zapalenia otrzewnej wywołanego żółcią);
• sepsa (przedostanie się flory bakteryjnej do krwiobiegu, co prowadzi do rozwoju ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i późniejszego uszkodzenia wszystkich lub większości narządów).

Niewydolność wielu narządów prowadzi z kolei do śmierci. [ 13 ]

Diagnostyka ropniak pęcherzyka żółciowego

Fakt nasilenia bólu w prawym podżebrzu na tle podwyższonej temperatury ciała u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego daje podstawy do podejrzenia wystąpienia takiego powikłania, jak ropniak pęcherzyka żółciowego. Jednak diagnostyka w celu potwierdzenia rozpoznania jest również konieczna - przede wszystkim w celu wyjaśnienia przyczyn patologii, w celu doboru właściwej taktyki leczenia.

Podczas wywiadu lekarz określa, jak dawno zostały wykryte pewne zaburzenia typowe dla ropniaka pęcherzyka żółciowego. Następnie lekarz wykonuje badanie palpacyjne: przy ropniaku występuje zwykle umiarkowany ból w prawym podżebrzu. Sprawdza się również objaw Murphy’ego, który charakteryzuje się mimowolnym wstrzymaniem oddechu podczas wdechu w momencie ucisku prawego podżebrza. U pacjentów z ropniakiem pęcherzyka żółciowego objaw ten daje reakcję dodatnią.

Jeśli choroba jest w zaawansowanym stadium, lekarz może wyczuć bardzo bolesny i rozdęty pęcherzyk żółciowy.

Dodatkowo pacjentowi zleca się wykonanie następujących badań laboratoryjnych:

• Ogólne kliniczne badanie krwi na ropniak pęcherzyka żółciowego ujawnia zwiększoną liczbę leukocytów (ponad 15x10 ⁹ /l), przesunięcie wzoru leukocytów w lewo (nawet na tle terapii antybiotykowej). Podobne zmiany są charakterystyczne dla zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
• Biochemia krwi wskazuje, że enzymy wątrobowe mieszczą się w zakresie referencyjnym. Fakt ten pomaga odróżnić ropniak pęcherzyka żółciowego od niedrożności dystalnych odcinków dróg żółciowych. Jednak w tej sytuacji może być wyjątek od reguły: czasami powiększony pęcherzyk żółciowy na tle ropniaka naciska na przewód żółciowy wspólny lub wątrobowy. Może temu towarzyszyć zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej i wzrost poziomu bilirubiny.
• Badania mikrobiologiczne mogą wykryć bakteriemię, a badania wrażliwości na antybiotyki pomagają w prawidłowym przepisaniu odpowiednich leków przeciwbakteryjnych.

Za obowiązkowe uważa się następujące badania:

• kliniczne badania krwi i moczu;
• diastaza moczu;
• biochemia krwi z oznaczeniem bilirubiny całkowitej i jej frakcji, białka całkowitego, glukozy, amylazy, cholesterolu całkowitego, ALT, AST, fosfatazy alkalicznej, GGT);
• badania krwi w kierunku HIV, RW, markerów wirusowych;
• ocena spektrum lipidowego krwi z określeniem współczynnika aterogenności.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje przede wszystkim badanie ultrasonograficzne. Ropniak pęcherzyka żółciowego może objawiać się w różnych wariantach obrazu echograficznego. Do najczęstszych objawów ultrasonograficznych należą intensywne i niekiedy nierównomierne zaburzenia strukturalne, zmieniona echogeniczność i grubość ścian narządu - zarówno na obwodzie, jak i miejscowo. Wykrywa się powiększony pęcherzyk żółciowy i nagromadzenie płynu okołotorbielowego. Żółć jest niejednorodna, może zawierać płatki, osad i pęcherzyki gazowe. [ 14 ]

Podczas wykonywania badania USG należy wziąć pod uwagę, że obraz echa w przypadku ropniaka pęcherzyka żółciowego może zmieniać się dość szybko. Standardowe badanie wykonuje się przy użyciu czujnika wypukłego. Po zabiegu lekarz wypełnia protokół diagnostyczny, w którym opisuje wszystkie widoczne parametry i zmiany w pęcherzyku żółciowym (położenie, kształt, wielkość, stan ścian, wtrącenia, zawartość w świetle, stan otaczających tkanek).

Jeśli chodzi o badanie endoskopowe – zwłaszcza cholangiopankreatografię wsteczną – w przypadku podejrzenia ropniaka nie wykonuje się go, aby nie tracić czasu i jak najszybciej rozpocząć leczenie operacyjne.

Dodatkowo może zostać zalecone badanie rentgenowskie, które obejmuje przeglądowe zdjęcie rentgenowskie prawego podżebrza, cholecystografię dożylną. Rzadziej stosuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, które pozwala uzyskać bezpośredni obraz dróg żółciowych i przewodów trzustkowych.

Diagnostyka różnicowa

Ropniak pęcherzyka żółciowego należy przede wszystkim odróżnić od obrzęku tego samego narządu. Obrzęk rozwija się w wyniku całkowitego lub częściowego zablokowania przewodu pęcherzyka żółciowego, w wyniku czego w świetle pęcherzyka żółciowego gromadzi się śluz i wysięk. Obrzęk występuje po ustaniu odpływu żółci. Głównymi cechami patologii są niedrożność szyjki lub przewodu pęcherzyka żółciowego kamieniem na tle niskiej wirulencji flory bakteryjnej. Pęcherzyk żółciowy wchłania składniki żółci, drobnoustroje giną, zawartość pęcherzyka żółciowego staje się przebarwiona i śluzowa. Podczas badania fizykalnego pacjentów można wyczuć palpacyjnie powiększony, rozciągnięty, bezbolesny pęcherzyk żółciowy i jego dno. W przypadku zakażenia wirulentnego ściany pęcherzyka żółciowego są pogrubione, a w jamie tworzy się ropa.

Podstawową metodą diagnostyki różnicowej pozostaje badanie ultrasonograficzne. W świetle narządu badane są gęste struktury echa, które mogą się przemieszczać przy zmianie położenia ciała. Badanie ultrasonograficzne przekazuje dość wiarygodne informacje - około 96-98%.

Pomocniczą diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku perforacji wrzodu, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrej niedrożności jelit, prawostronnego zapalenia płuc, kamicy układu moczowego, zawału mięśnia sercowego (zespołu cholecystokardialnego), a także zapalenia dróg żółciowych, zgorzelinowego lub ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Aby wykluczyć choroby o podobnym obrazie klinicznym, można zastosować następujące metody diagnostyki różnicowej:

• badania czynności wątroby;
• pomiary poziomu enzymów trzustkowych;
• USG jamy brzusznej;
• badania z cholecystokininą itp.

Leczenie ropniak pęcherzyka żółciowego

Głównymi składnikami leczenia ropniaka pęcherzyka żółciowego są pilne zabiegi chirurgicznej dekompresji i cholecystektomia. Przepisywanie leków jest metodą pomocniczą, w tym antybiotykoterapia.

Podstawowe obszary leczenia:

• zapobieganie powikłaniom w postaci perforacji itp.;
• bezwarunkowe usunięcie narządu.

Pierwszym etapem leczenia jest doraźna dekompresja pęcherzyka żółciowego, która jest konieczna, aby zmniejszyć stopień ucisku otaczających tkanek. Jeśli pacjent ma niestabilność hemodynamiczną lub istnieją przeciwwskazania do operacji (współistniejące ciężkie patologie), wówczas można skorzystać z okazji wykonania drenażu wątrobowego pęcherzyka żółciowego pod kontrolą rentgenowską, którego istotą jest usunięcie wysięku i ropy z narządu. Zabieg ten pozwoli na dekompresję dróg żółciowych, co doprowadzi do szybkiej i znacznej poprawy samopoczucia pacjenta. Jednak takie działanie nie może zagwarantować całkowitego zwycięstwa nad patologią i zapobiegania powikłaniom septycznym. Biorąc to pod uwagę, jeśli nie ma przeciwwskazań do operacji, konieczne jest wykonanie cholecystektomii - ale dopiero po ustabilizowaniu parametrów hemodynamicznych.

Po zabiegu operacyjnym i usunięciu pęcherzyka żółciowego ważne jest prowadzenie leczenia wspomagającego, w tym antybiotykoterapii. Etap ten należy kontynuować do momentu unormowania się wskaźników temperatury i ustabilizowania się poziomu leukocytów we krwi. Antybiotyki przepisuje się na podstawie wyników badania oporności na antybiotyki posiewu, zaszczepionego z wydzieliny żółciowej. [ 15 ]

Dalsze leczenie pacjentów obejmuje przestrzeganie racjonalnej diety, aktywności fizycznej i sanitację ognisk infekcji. Ważną rolę odgrywają obserwacja ambulatoryjna, późniejsza terapia sanatoryjna i uzdrowiskowa oraz środki rehabilitacji psychologicznej.

Leki

Terapia farmakologiczna rozpoczyna się natychmiast po interwencji chirurgicznej, która obejmuje usunięcie pęcherzyka żółciowego. Takie leczenie może obejmować następujące środki:

• Terapia infuzyjna mająca na celu usunięcie zatruć, uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych i energetycznych.
• Terapia antybakteryjna:
  • Cyprofloksacyna doustnie 500-750 mg dwa razy dziennie przez dziesięć dni.
  • Doksycyklina doustnie lub dożylnie w kroplówce: pierwszego dnia stosuje się 200 mg/dobę, następnie 100–200 mg/dobę, zależnie od stopnia zaawansowania schorzenia, przez dwa tygodnie.
  • Erytromycyna doustnie, pierwszego dnia - 400-600 mg, następnie - 200-400 mg co sześć godzin. Czas trwania podawania może wynosić od jednego do dwóch tygodni. Tabletki przyjmuje się między posiłkami.

Aby uniknąć działań niepożądanych i skutków ubocznych podczas terapii antybiotykowej (dysbakterioza, grzybica) przepisuje się doustny roztwór Intrakonazolu w ilości 400 mg/dobę przez 10 dni.

• Cefalosporyny doustne – na przykład Cefuroksym 250-500 mg dwa razy dziennie po posiłkach przez dwa tygodnie.
• Leki objawowe stosuje się według wskazań:
  • Cisapryd (gastroprokinetyk zwiększający motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego) przyjmuje się w dawce 10 mg do 4 razy na dobę, lub Debridate w dawce 100–200 mg do 4 razy na dobę, lub Meteospasmil w dawce 1 kapsułki trzy razy na dobę, przez co najmniej dwa tygodnie.
  • Hofitol 2 tabletki 3 razy dziennie przed posiłkami lub Allochol 2 tabletki do 4 razy dziennie po posiłkach, przez co najmniej miesiąc.
  • Preparaty polienzymatyczne, 1-2 dawki przed posiłkami przez trzy tygodnie, przez kilka tygodni.
  • Leki zobojętniające, jedna dawka 1,5-2 godziny po posiłku.
  • Leki przeciwbólowe, leki rozkurczowe, w zależności od pożądanego efektu klinicznego.

Wśród możliwych skutków ubocznych leczenia, najczęstsze to niestabilność stolca, ból brzucha, swędzenie skóry i zwiększone tworzenie gazów. Takie objawy wymagają korekty zarówno leków, jak i diety.

Leczenie chirurgiczne

Cholecystektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu pęcherzyka żółciowego, narządu magazynującego żółć produkowaną w wątrobie i biorącego udział w procesie trawienia.

Cholecystektomia jest obowiązkową metodą leczenia rozwoju ropniaka pęcherzyka żółciowego, a zabieg musi być pilny, aby zapobiec wystąpieniu powikłań zagrażających życiu. W ostatnich latach zabieg przeprowadza się głównie laparoskopowo, przy użyciu laparoskopu (specjalnego urządzenia z kamerą wideo) i specjalnych instrumentów. [ 16 ]

Laparoskopowa cholecystektomia rzadko wiąże się z powikłaniami, chociaż w rzadkich przypadkach prawdopodobieństwo ich wystąpienia pozostaje. Do możliwych powikłań należą:

• krwawienie, skrzepy krwi;
• problemy z układem sercowo-naczyniowym;
• zakażenie;
• uszkodzenie pobliskich narządów (np. jelita cienkiego, wątroby);
• zapalenie trzustki;
• zapalenie płuc.

Stopień ryzyka wystąpienia powikłań zależy w dużej mierze od ogólnego stanu zdrowia danej osoby oraz od pierwotnych przyczyn rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Przygotowanie do zabiegu obejmuje następujące czynności:

• ocena parametrów hematologicznych i stanu narządów życiowych;
• stabilizacja parametrów hematologicznych.

Wszystkie czynności przygotowawcze muszą zostać wykonane w czasie nie dłuższym niż dwie godziny.

Cholecystektomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (dożylnym). Sam zabieg wykonywany jest metodą laparoskopową lub tradycyjną metodą otwartą, mało inwazyjną.

Podczas operacji laparoskopowej chirurg wykonuje 2-4 nakłucia w ścianie brzucha. Do jednego z nakłuć wprowadza się specjalną rurkę wyposażoną w kamerę wideo: lekarz ma możliwość oglądania monitora zainstalowanego na sali operacyjnej i kontrolowania narzędzi chirurgicznych wprowadzanych przez pozostałe nakłucia do jamy brzusznej. Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego trwa około 1,5-2 godzin.

Czasami laparoskopia może nie być możliwa i chirurg musi wykonać operację z dostępu otwartego. Procedura wygląda następująco. W prawym segmencie jamy brzusznej, bliżej łuku żebrowego, lekarz wykonuje nacięcie o długości 3-10 cm, unosi tkankę, aby uwolnić wątrobę, a następnie usuwa pęcherzyk żółciowy. Po kontrolnej cholangiografii zakładane są szwy. Czas trwania otwartej cholecystektomii wynosi półtorej do dwóch godzin. [ 17 ]

Pacjent pozostaje na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii, aż do momentu ustąpienia znieczulenia. Następnie zostaje przeniesiony na oddział stacjonarny, gdzie następuje dalsza rekonwalescencja.

Po laparoskopowej cholecystektomii pacjent może zostać wypisany do domu trzeciego lub czwartego dnia, w zależności od jego stanu. Wskazania do wypisu są następujące: pacjent może jeść i pić, poruszać się samodzielnie, w zadowalającym ogólnym stanie zdrowia i bez powikłań.

Po otwartej cholecystektomii pacjent pozostaje w szpitalu jeszcze przez pewien czas, aż do momentu pełnego wyzdrowienia.

Okres pooperacyjny po cholecystektomii związany z ropniakiem pęcherzyka żółciowego musi być koniecznie uzupełniony antybiotykoterapią. Antybiotyki są przepisywane do momentu ustabilizowania się liczby leukocytów we krwi: początkowo leki przeciwbakteryjne są podawane w postaci wlewów dożylnych, następnie przechodzi się na przyjmowanie leków doustnie.

W pierwszych dniach pacjentowi zaleca się leżenie w łóżku, ale okresowo powinien próbować wstawać, co jest konieczne, aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym (takim jak zapalenie płuc, zrosty itp.). Do czasu ustąpienia gazów nie wolno jeść: zwykle gazy zaczynają uchodzić 24–48 godzin po operacji. Następnie można jeść stopniowo, zaczynając od zup zmiksowanych, płynnych ziemniaków puree w wodzie. Po pewnym czasie do diety wprowadza się płynne kaszki, przeciery warzywne i mięso.

Zapobieganie

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które jest powikłane ropniakiem pęcherzyka żółciowego, jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Dlatego działania profilaktyczne muszą być przede wszystkim ukierunkowane na zapobieganie rozwojowi choroby zapalnej narządu. Tak więc wystąpienie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest najczęściej wywoływane przez infekcję. Czynniki zakaźne dostają się do pęcherzyka żółciowego na kilka sposobów:

• z krwią;
• z jelit;
• poprzez naczynia układu limfatycznego.

Wraz z przepływem limfy i krwi infekcja wnika do pęcherza, jeśli występują zaburzenia funkcji ochronnej wątroby. Jeśli występują zaburzenia funkcji motorycznej dróg żółciowych, drobnoustroje mogą przedostać się z jelita. Proces zapalny rozwija się na tle zaburzenia funkcji motorycznej pęcherza i zalegania żółci.

Zastój żółci jest spowodowany obecnością kamieni, wydłużeniem i krętością przewodu pęcherzykowego lub jego zwężeniem. W kamicy żółciowej częstość występowania ostrego procesu zapalnego wynosi do 90%. Z powodu zablokowania przewodu przez kamień, wejście żółci do jelita staje się niemożliwe, w wyniku czego wzrasta ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, ściany rozciągają się, zaburzone jest krążenie krwi, co prowadzi do wystąpienia reakcji zapalnej.

Co można zrobić, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ropniaka pęcherzyka żółciowego? Lekarze udzielają następujących zaleceń:

• jeść frakcyjnie, 5-6 razy dziennie, nie przejadać się ani nie stosować okresów postu;
• unikaj tłustych, smażonych, słonych i nadmiernie pikantnych potraw;
• pozbyć się złych nawyków, takich jak palenie tytoniu i picie alkoholu;
• prowadzić aktywny tryb życia (siedzący tryb życia sprzyja powstawaniu stagnacji);
• monitoruj swoją masę ciała i zapobiegaj rozwojowi otyłości.

Poniżej przedstawiono niektóre produkty spożywcze, których zaleca się wykluczyć z diety, zwłaszcza w przypadkach występowania czynników ryzyka rozwoju ropniaka pęcherzyka żółciowego:

• potrawy smażone, pikantne, słone, zbyt kwaśne i tłuste;
• ostre sosy i przyprawy (m.in. majonez, adżyka, musztarda, chrzan);
• śmietana kremówka i kwaśna śmietana, duża ilość masła;
• fasola, groch;
• kawa, napoje alkoholowe, kakao, napoje gazowane;
• czekolada, słodycze, wypieki;
• kwaśne owoce, warzywa o dużej zawartości włókien.

Ważne jest, aby niezwłocznie leczyć wszelkie patologie przewodu pokarmowego, zakażenia układu moczowo-płciowego, choroby narządów laryngologicznych. Jeśli pojawią się podejrzane objawy, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem.

Prognoza

Ropniak pęcherzyka żółciowego może być śmiertelny, jeśli pacjent nie otrzyma terminowej opieki medycznej i operacji. O dobrym rokowaniu można mówić tylko wtedy, gdy patologia została wykryta na czas i pacjent nie miał powikłań perforacji, martwicy i septyki. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej i uogólnionej sepsy rokowanie gwałtownie się pogarsza.

Ogólnie rzecz biorąc, wynik leczenia zależy często od wieku pacjenta i jego ogólnego stanu zdrowia.

Wczesna terapia i jej wczesne rozpoczęcie gwarantują pomyślne rokowanie: leczenie kończy się całkowitym wyzdrowieniem pacjenta i powrotem do zwykłej, aktywnej aktywności. [ 18 ]

Pacjenci w podeszłym wieku i w wieku starczym, a także pacjenci z niedoborami odporności i ciężkimi współistniejącymi patologiami (np. z cukrzycą niewyrównaną) należą do szczególnej grupy ryzyka: postępujący ropniak u takich pacjentów może aktywować rozwój powikłań septycznych, które są złożonymi stanami zagrażającymi życiu. Ponadto silne rozciąganie i procesy zanikowe w ścianach narządu mogą powodować ich pęknięcie (perforację), z późniejszym powstaniem żółciowego zapalenia otrzewnej.

Istnieje również pewne ryzyko w postaci powikłań pooperacyjnych: operowany ropniak pęcherzyka żółciowego może być powikłany zakażeniem rany, krwawieniem i rozwojem ropnia podwątrobowego. Jednak terminowa opieka medyczna w postaci kompetentnego leczenia chirurgicznego i późniejszego leczenia naprawczego pozwala na korzystne rokowanie choroby.