Diagnoza bólu kręgosłupa

Jak zrozumieć wszystkie przyczyny bólu kręgosłupa i udzielić pacjentowi rzetelnych zaleceń?

Aby to zrobić, pacjentom z problemami z kręgosłupem należy zadać następujące pytania:

• Opowiedz nam o swoich problemach w dolnej części pleców (odcinku lędźwiowym).
• Jakie są Twoje objawy?
• Czy odczuwałeś osłabienie, drętwienie lub nagły, ostry ból?
• Czy ból/drętwienie promieniuje dokądś?
• Czy zauważyłeś jakieś zmiany w wypróżnieniach i oddawaniu moczu?
• Jak problemy z plecami wpływają na Twoją pracę/szkołę/prowadzenie domu?
• W jaki sposób problemy z plecami wpływają na Twoją aktywność rekreacyjną/rozrywkową?
• Jak wygląda Twoje życie w ogóle?
• Czy masz jakieś problemy w pracy lub w domu?
• Opowiedz nam, co wiesz na temat problemów z plecami. Czy kiedykolwiek odczuwałeś ból pleców? Czy masz kogoś w rodzinie lub wśród znajomych, kto ma problemy z plecami?
• Jakie masz wątpliwości w związku z tą kwestią?
• Jakich testów się spodziewasz?
• Na jakie leczenie liczysz?
• Jakie zmiany możesz wprowadzić w pracy/domu/szkole, aby zminimalizować chwilowy dyskomfort?

Dodatkowo należy zwrócić uwagę na następujące objawy:

1. Wiek. Im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia najczęstszych chorób kręgosłupa: osteochondrozy i osteoartrozy. Nie należy jednak zapominać, że wraz z tymi chorobami „związanymi z wiekiem” u osób starszych wzrasta ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych. U młodych pacjentów najczęstszą przyczyną bólu kręgosłupa są drobne urazy podczas uprawiania sportu. Spośród chorób kręgosłupa najczęstszą przyczyną są spondyloartropatie. Oprócz bólu kręgosłupa u tych pacjentów koniecznie występują inne objawy choroby (łuszczyca, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie cewki moczowej, biegunka itp.). U dzieci poniżej 10 roku życia, gdy pojawia się ból kręgosłupa, w pierwszej kolejności wyklucza się choroby nerek i choroby organiczne kręgosłupa (guz, zapalenie kości i szpiku, gruźlicę).
2. Związek bólu z wcześniejszym urazem, aktywnością fizyczną. Taki związek występuje podczas rozwoju urazów lub objawów osteochondrozy.
3. Strona bólu. Jednostronny ból jest typowy dla osteochondrozy, dwustronny ból jest typowy dla osteochondropatii.
4. Charakter bólu. Nagły początek silnego bólu, którego nie łagodzą tradycyjne środki przeciwbólowe i któremu towarzyszy omdlenie, niedowład z obniżoną wrażliwością, wskazuje na pęknięcie tętniaka aorty brzusznej lub krwotok do tkanki zaotrzewnowej – sytuacje wymagające natychmiastowej pomocy medycznej.
5. Zmiany bólu podczas ruchu, w spoczynku, w różnych pozycjach. W przypadku osteochondrozy ból nasila się podczas ruchu i w pozycji siedzącej, a ustępuje w pozycji leżącej. Spondyloartropatie charakteryzują się wprost przeciwnym nastawieniem do aktywności ruchowej: ból nasila się w spoczynku i ustępuje podczas ruchu.
6. Dobowy rytm bólu. Większość chorób kręgosłupa ma dobowy rytm bólu. Wyjątkiem są nowotwory złośliwe, zapalenie kości i szpiku oraz gruźlica kręgosłupa, kiedy ból jest stały przez cały dzień.

W diagnozowaniu bólu pleców pomocne są: wywiad lekarski, identyfikacja poważnych przyczyn bólu pleców, identyfikacja korzeni nerwowych, określenie ryzyka długotrwałego bólu i niepełnosprawności.

Badanie ucisku nerwu lędźwiowego

1. Poproś pacjenta, aby położył się na plecach i wyprostował się na kozetce tak bardzo, jak to możliwe.	4. Obserwuj każdy ruch miednicy, zanim pojawią się dolegliwości. Prawdziwe napięcie kulszowe powinno powodować dolegliwości, zanim ścięgna podkolanowe zostaną wystarczająco rozciągnięte, aby poruszyć miednicę.
2. Umieść jedną rękę nad kolanem badanej nogi, wywieraj wystarczający nacisk na kolano, aby wyprostować je tak bardzo, jak to możliwe. Poproś pacjenta, aby się rozluźnił.	5. Określ poziom uniesienia nogi, przy którym pojawiają się dolegliwości pacjenta. Następnie określ najdalsze miejsce odczuwanego dyskomfortu: plecy, biodro, kolano, poniżej kolana.
3. Jedną dłonią chwyć piętę, powoli unieś wyprostowaną kończynę. Powiedz pacjentowi: „Jeśli to cię niepokoi, daj mi znać, przestanę”.	6. Trzymając nogę wyciągniętą i uniesioną, pociągnij kostkę do przodu. Określ, czy powoduje to ból. Obrót kończyny do wewnątrz może również zwiększyć nacisk na zakończenia nerwu kulszowego.

Badanie fizykalne- badanie ogólne, badanie kręgosłupa: sprawdzanie obecności ucisku zakończeń nerwowych, badanie czucia (ból, drętwienie) i badanie motoryczne.

Chciałbym podkreślić, że przyczyny bólu kręgosłupa mogą być bardzo różne, ból kręgosłupa często jest sygnałem poważnych chorób narządów wewnętrznych, dlatego przy pojawieniu się ostrego bólu kręgosłupa należy unikać samoleczenia i wykonać szereg badań w celu ustalenia prawidłowej diagnozy.

W postawieniu właściwej diagnozy pomocne są dodatkowe badania i diagnostyka różnicowa.

Badanie ucisku nerwu lędźwiowego

Testowanie	Zakończenie nerwowe
	L4	L5	S1
Osłabienie motoryczne	Naciągnięcie mięśnia czworogłowego	Zgięcie grzbietowe dużego palca u nogi i stopy	Zgięcie stopy i dużego palca
Badanie-przesiewowe	Przysiądź się i wstań	Chodź na piętach	Chodzić na palcach
Odruchy	Osłabiony odruch kolanowy	Nie ma niezawodnej metody	Osłabiony odruch stawu skokowego

Badania nad diagnozą zespołu bólowego pleców

Przyczyna zespołu bólowego	Badania
Ból niekorzeniowy: - brak historii urazów i czynników ryzyka - podejrzenie utajonego zakażenia lub procesu nowotworowego - spondyloliza niepoddająca się leczeniu zachowawczemu lub której towarzyszą poważne objawy neurologiczne	Radiografia w projekcjach przednio-tylnych i bocznych. Osteoscyntygrafia, MRI RTG w pozycji zgięciowo-wyprostnej, TK, MRI, scyntygrafia kości
Ból korzeniowy: - uporczywe objawy rwy kulszowej z widocznym uszkodzeniem korzenia nerwowego - rwa kulszowa z nieokreślonym stopniem uszkodzenia korzeni nerwowych	Rezonans magnetyczny EMG, TK, MRI
Obrażenia: - uszkodzenie pnia nerwu ruchowego przy minimalnym urazie u pacjenta z możliwymi zmianami strukturalnymi tkanki kostnej	Radiografia po ustaleniu mechanizmu urazu
Podejrzenie zapalenia kości i szpiku – zidentyfikowano punkt powyżej kręgu, który jest bolesny przy palpacji	Rezonans magnetyczny
Historia procesów nowotworowych, objawy kliniczne zgodne ze zmianami przerzutowymi	Osteoscyntygrafia, MRI

Badanie wsteczne

Specyfika badania ankietowego pacjentów. Wiadomo, że najczęstszą przyczyną wizyty u lekarza ortopedy jest ból kręgosłupa. Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na wyjaśnienie struktury bólu: jego charakteru, co go nasila, a co łagodzi, w związku z tym, z czego powstał. Ważne jest również wyjaśnienie, czy występują jakieś zaburzenia jelit lub pęcherza moczowego. Przy bólu dolnej części pleców ból dość często promieniuje wzdłuż nogi (rwa kulszowa): takiemu bólowi mogą towarzyszyć objawy korzeniowe.

Badanie pacjenta skarżącego się na ból pleców. Pacjent może pozostać w spodniach na szelkach - nie przeszkadza to w badaniu i palpacji pleców, określeniu temperatury skóry i wykryciu miejscowej bolesności. Lekarz ocenia następujące ruchy: zgięcie (pacjent pochyla się do przodu i dotyka czubkami palców palców stóp, przy wyprostowanych stawach kolanowych; ważne jest, aby zwrócić uwagę, jaka część tego ruchu zachodzi dzięki plecom, a jaka - dzięki zgięciu w biodrach: gdy plecy są zgięte, mają płynnie zaokrąglony kontur), wyprost (łukowate odchylenie kręgosłupa do tyłu), zgięcie boczne (pacjent pochyla się na bok, a ręka przesuwa się w dół odpowiedniego uda) i obrót (stopy są nieruchome, a ramiona wykonują ruchy okrężne na zmianę w każdym kierunku). Ruchy w stawach żebrowo-kręgowych ocenia się na podstawie różnicy objętości klatki piersiowej w momencie maksymalnego wdechu i maksymalnego wydechu (zwykle 5 cm). Aby ocenić stan stawów krzyżowo-biodrowych, lekarz kładzie ręce na grzebieniach biodrowych (pacjent leży na plecach) i naciska na nie, aby poruszyć kości w tych stawach. Jeśli coś jest nie tak, będą one odczuwać ból. Pamiętaj: gdy tułów jest całkowicie zgięty do przodu, linia łącząca punkty położone 10 cm nad i 5 cm pod L1 powinna wydłużyć się o co najmniej 5 cm. Jeśli wydłużenie jest mniejsze, niezawodnie wskazuje to na ograniczenie zgięcia. Następnie porównuje się mięśnie obu nóg (konieczny jest pomiar obwodu bioder), ocenia się siłę mięśni, utratę czucia i nasilenie odruchów (odruch kolanowy zależy głównie od L4, a odruch ścięgna Achillesa od S1; badając odruch podeszwowy, stopa powinna opadać).

Podnoszenie wyprostowanej nogi. Jeśli pacjent skarży się na rwę kulszową, lekarz powinien poprosić pacjenta o położenie się na kanapie i podniesienie wyprostowanej nogi (maksymalny wyprost w stawie kolanowym). W takim przypadku nerw kulszowy jest rozciągany, a w obszarze uszkodzenia mechanicznego występuje ból korzeniowy o charakterystycznym strzelającym charakterze, promieniujący zgodnie z dermatomem i nasilający się podczas kaszlu i kichania. Należy zwrócić uwagę na kąt, pod jakim można unieść wyprostowaną nogę, zanim wystąpi ból. Jeśli jest on mniejszy niż 45°, wówczas mówi się o pozytywnym objawie Lasegue'a.

Inne części ciała, które można zbadać, to doły biodrowe (które były szczególnie ważne w czasach, gdy gruźliczy ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego był powszechny), brzuch, miednica, odbytnica i duże tętnice. Należy pamiętać, że guzy z gruczołu piersiowego, oskrzeli, nerek, tarczycy i gruczołu krokowego zwykle dają przerzuty do kości. Dlatego też to właśnie te narządy należy zbadać.

Badania laboratoryjne i instrumentalne. Przede wszystkim określa się poziom hemoglobiny, OB (jeśli jest znacznie podwyższone, należy wziąć pod uwagę możliwość choroby szpiczakowej), aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy (z reguły jest ona gwałtownie podwyższona w guzach kości i chorobie Pageta) oraz zawartość wapnia we krwi. Wykonuje się zdjęcia rentgenowskie pleców w projekcjach przednio-tylnej, bocznej i skośnej (miednica, kręgosłup lędźwiowy). Następnie wykonuje się mielografię i tomografię magnetyczną jądrową, które są w stanie uwidocznić ogon konia. W tym przypadku należy wykluczyć wypuklinę krążka międzykręgowego, guz i zwężenie kanału kręgowego. Należy określić zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym uzyskanym podczas mielografii (jest podwyższone w płynie mózgowo-rdzeniowym pobranym poniżej poziomu lokalizacji guza rdzenia kręgowego). Kanał kręgowy jest dobrze uwidoczniony za pomocą USG i TK (tomografii komputerowej). Skanowanie radioizotopowe może ujawnić „gorące punkty” guza lub zakażenia ropnego. Badanie elektrokardiograficzne (EMG) stosuje się w celu potwierdzenia zaburzeń unerwienia wzdłuż nerwów lędźwiowych i krzyżowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]