Diagnoza bólu stawów

Do głównych skarg pacjentów z zespołem stawowym mogą należeć również skargi na ograniczenie ruchu w dotkniętym stawie lub stawach, sztywność poranną, obrzęk i zmianę konfiguracji stawu, chrupanie, klikanie w nim podczas ruchu (trzeszczenie) oraz zmiany w chodzie. Czas trwania sztywności porannej rozumie się jako czas potrzebny pacjentowi na „rozpracowanie” stawu. W przypadku zapalnego uszkodzenia stawu czas trwania sztywności porannej przekracza 1 godzinę, podczas gdy stanom niezapalnym (artrozie) może towarzyszyć krótkotrwała, przejściowa sztywność poranną, trwająca kilkadziesiąt minut lub krócej. Znacznie rzadziej występują skargi na uczucie ciała obcego w stawie (mysz stawowa) w zespole martwicy jałowej (osteochondritis dissecans), który charakteryzuje się miejscową martwicą chrząstki stawowej i leżącej pod nią tkanki kostnej. Fragment martwiczej kości zostaje oddzielony i przemieszczony do jamy stawowej. W tych przypadkach bólowi stawu towarzyszą okresowe blokady stawu. Ponadto ważne są skargi na bóle mięśni (mialgia), bóle więzadeł i ścięgien. Zaczerwienienie dotkniętych stawów nasuwa podejrzenie septycznego zapalenia stawów, ostrej gorączki reumatycznej (reumatyzmu), ale czasami jest oznaką złośliwego guza.

Do ogólnych skarg można zaliczyć podwyższoną temperaturę ciała, a także inne dolegliwości odzwierciedlające obecność i nasilenie zespołu zatrucia, takie jak osłabienie, letarg, nieuzasadniona kapryśność, złe samopoczucie i zmiany w zachowaniu pacjenta.

Po badaniu ogólnym lekarz przystępuje do szczegółowego badania poszczególnych części ciała.

Następujące cechy stawów określa się wizualnie: objętość, symetrię, konfigurację. Asymetria stawowa często występuje, gdy jedna z kończyn jest skrócona (hemiatrofia - niedorozwój kończyny, hemihipertrofia - jednostronne poszerzenie kończyny). Wyklucza się obecność obrzęku, tj. zwiększenia objętości stawu z pewnym wygładzeniem jego konturów (częściej występuje to z powodu obrzęku tkanek okołostawowych lub wysięku do jamy stawowej), jego deformację - uporczywą i szorstką zmianę kształtu stawu (w obecności narośli kostnych), deformację stawu - nierównomierną zmianę konfiguracji (z powodu procesów proliferacyjnych lub wysiękowych). Stwierdza się brak/obecność zmian w tkankach miękkich powyżej dotkniętego stawu - bladość lub przekrwienie skóry, pigmentację, przetoki. Ujawnia się zanik mięśni, ograniczenie ruchomości stawu, wymuszoną pozycję kończyny, płaskostopie.

Obecność płaskostopia (brak widocznego podłużnego i poprzecznego łuku stopy), stopy końsko-szpotawej, wysokiego podbicia stopy (stopy „pustej”), deformacji szpotawej lub koślawej staje się przyczyną przewlekłych bólów stawów nie tylko stóp, ale także stawów kolanowych i biodrowych.

Palpacja może wykryć miejscowy wzrost temperatury nad dotkniętym stawem (na przykład w reumatoidalnym zapaleniu stawów) lub spadek temperatury w obecności zespołu zaburzeń troficznych, zakrzepicy naczyniowej. Zazwyczaj temperatura skóry nad stawem kolanowym jest niższa niż temperatura kości piszczelowej. Ponadto palpacja może wykryć obecność bólu. Ból podczas palpacji w okolicy stawu jest najlepszym wskaźnikiem zapalenia błony maziowej. Podczas badania stosuje się dwa rodzaje palpacji:

• palpacja powierzchowna – przykładanie grzbietu dłoni lub lekkie głaskanie chorego miejsca opuszkami palców; metodą tą określa się temperaturę, ból, obecność lub brak obrzęku stawu, zmian kostnych (np. egzostozy);
• głęboka palpacja - pozwala wykryć wysięk w jamie stawowej, miejscowy ból, nie wykrywany przy powierzchownej palpacji.

Metoda palpacyjna pomaga wykryć „krzywicze koraliki” („krzywiczy różaniec”), „bransoletki”, „sznury pereł”, krzywicze deformacje sklepienia czaszki itp. W głębokiej palpacji wskazane jest stosowanie „reguły kciuka”. W tym przypadku palpację wykonuje się tak, aby siła palpacyjna powodowała bladość łożyska paznokcia kciuka lekarza. Głęboką palpację wykonuje się ostrożnie w przypadku wyraźnego bólu w dotkniętym stawie lub kości.

Bardzo ważne jest badanie funkcji stawów podczas wszystkich ich ruchów biernych i czynnych (zgięcie i wyprost, odwodzenie, przywodzenie, rotacja). Ruchy bierne to te, które wykonuje lekarz bez pomocy pacjenta, a ruchy czynne to te, które wykonuje sam pacjent. Oczywista rozbieżność między objętością ruchów czynnych i biernych pozwala nam myśleć o lokalizacji procesu patologicznego w tkankach okołostawowych, podczas gdy takie samo ograniczenie objętości ruchów czynnych i biernych jest charakterystyczne dla rzeczywistego procesu patologicznego stawu.

W badaniu można stwierdzić zwiększoną ruchomość stawów (hipermobilność) - w zespole Ehlersa-Danlosa, zespole Marfana, zespole Downa, rodzinnej hipermobilności stawów, jak również ograniczenie ruchomości - w przykurczach, zesztywniaczu, niedowładzie i porażeniach spastycznych, wrodzonym zwichnięciu stawu biodrowego, młodzieńczym złuszczeniu nasady kości udowej.

W praktyce do diagnozy wiotkości stawów stosuje się kilka prostych testów - przeprost w stawach łokciowym i kolanowym (powyżej 10°), wyprost kciuka do momentu dotknięcia przedniej powierzchni przedramienia, zgięcie tułowia z dłońmi swobodnie dotykającymi podłogi, wyprost palców, gdy oś palców staje się równoległa do osi przedramienia, grzbietowe zgięcie stopy o więcej niż 20° od kąta prostego między grzbietową powierzchnią stopy a przednią powierzchnią piszczeli. Aby zdiagnozować zespół hipermobilności stawów, muszą być obecne co najmniej 3 kryteria. Ponadto w stanach patologicznych, którym towarzyszy osłabienie tkanki łącznej, obserwuje się dodatni objaw Gorlina. Uważa się go za dodatni, jeśli badany może dotknąć czubka nosa językiem.

Czasami inne specjalistyczne testy pomagają zdiagnozować uszkodzenia różnych stawów.

Test rotacyjny - bierne wykonanie przez pacjenta pełnej rotacji zewnętrznej ramienia - pozwala lekarzowi wątpić w obecność patologii stawu łopatkowo-ramiennego.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia stawu biodrowego wykonuje się test „przetaczania kłody” i test Trendelenburga. Test „przetaczania kłody” wykonuje się w pozycji wyprostu nogi. Lekarz, chwytając pacjenta za udo i piszczel, obraca je na zewnątrz. Staw biodrowy jest punktem rotacji. Jeśli występuje ograniczenie amplitudy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej nogi z powodu bólu w okolicy pachwiny, potwierdza to patologię samego stawu biodrowego. Zazwyczaj u pacjenta stojącego na jednej nodze skurcz mięśnia pośladkowego średniego po stronie nogi nośnej prowadzi do uniesienia przeciwległej połowy miednicy. Patologię stawu biodrowego, w której rozwija się osłabienie mięśnia pośladkowego średniego, można podejrzewać, jeśli uniesienie to nie występuje (pozytywny test Trendelenburga).

Zespoły licznych wad rozwojowych z towarzyszącą im nadmierną ruchomością stawów i artralgią, zapaleniem stawów

Forma nozologiczna, numer katalogowy McKusick	Nadmierna ruchomość stawów i inne główne kryteria diagnostyczne
Zespół hipermobilności stawów rodzinnych (MIM: 147900)	Rodzinna postać o różnym stopniu hipermobilności stawów. Czasami połączona z nadmierną rozciągliwością skóry
Zespół hipermobilności stawów marfanoidalnych (MIM: 154750)	Fenotyp marfanoidalny, zwiększona elastyczność i kruchość skóry, wypadanie płatka zastawki mitralnej, tętniak aorty, itp.
Zespół Larsena (MIM-150250, 245600)	Wrodzone zwichnięcia dużych stawów, nietypowa twarz, nos siodłaty, palce cylindryczne
Zespół paznokciowo-rzepkowy (M1M:161200)	Zwichnięcie rzepki i hipoplazja, onychodystrofia (gen zlokalizowany na 9q34)
Zespół nawrotowego zwichnięcia rzepki u rodziny (MIM:169000)	Nadmierna ruchomość stawów, nawracające zwichnięcie rzepki
Zespół wodogłowia, wysokiego wzrostu, nadmiernej ruchomości stawów i kifoskoliozy (MIM: 236660)	Wodogłowie, wysoki wzrost, kifoza piersiowo-lędźwiowa, objawy wypadnięcia zastawek serca bez wyraźnej niedomykalności
Progeroidalna postać zespołu Ehlersa-Danlosa (MIM: 130070)	Przedwczesne starzenie się, nadmierna rozciągliwość i kruchość skóry. Wada w biosyntezie siarczanu proteudermatanu. Obniżona inteligencja, rozwój

Obecność wysięku w jamie stawu kolanowego potwierdza się dodatnim objawem balotowania. Podczas sprawdzania objawu balotowania rzepki, obszar położony nad rzepką jest uciskany przez lekarza od przodu, co powoduje, że wysięk przemieszcza się do przestrzeni poniżej i tworzy wrażenie „pływającej” rzepki. Uderzanie w rzepkę opuszkami palców prowadzi do jej „uderzenia” w kłykcie kości udowej, co jest uznawane za dodatni objaw balotowania. Uszkodzenie dolnej powierzchni rzepki (np. w chorobie zwyrodnieniowej stawów) można stwierdzić, wykonując test kompresji rzepkowo-udowej. Pacjenta prosi się o wyprostowanie stawu kolanowego, który znajduje się w stanie zgięcia. W takim przypadku lekarz naciska na rzepkę w kierunku kłykci kości udowej. Jeśli ból występuje, gdy rzepka przesuwa się proksymalnie wzdłuż powierzchni kości, test uznaje się za dodatni.

Diagnostyka różnicowa niektórych bólów stawów

Choroba	Anamneza	Dane z badania fizykalnego	Badania laboratoryjne i instrumentalne
Rozlane choroby tkanki łącznej
Reumatoidalne zapalenie stawów	Sztywność poranna, ból stawów obwodowych. Zmęczenie	Zapalenie błony maziowej. Deformacja stawów. Guzki reumatoidalne.	Czynnik reumatoidalny. Wskaźniki stanu zapalnego. Rentgen.
Toczeń rumieniowaty układowy	Zmęczenie. Bóle stawów obwodowych, obrzęki. Objaw Raynauda. Ból głowy. Zmiany skórne, zapalenie błon surowiczych itp.	Zmiany skórne. Zapalenie błony maziowej. Neuropatia.	AHA, OsDNA, Sm Ro-przeciwciała C3, C4 Ogólna analiza moczu. Wskaźniki stanu zapalnego
Twardzina układowa	Zjawisko Raynauda. Zmęczenie. Bóle stawów obwodowych, obrzęki. Objawy przełykowe i płucne.	Sklerodermia. Obrzęk rąk. Patologia fałdu okołopaznokciowego pod mikroskopem	AHA, antycentromer, przeciwciała Scl-70. Badanie motoryki przełyku. Badania czynnościowe płuc.
Zespół Sjögrena	Ból stawów obwodowych, obrzęk. Zmęczenie. Suchość błony śluzowej jamy ustnej i spojówek.	Powiększenie gruczołów ślinowych. Suche zapalenie rogówki i spojówki. Zapalenie błony maziowej	Przeciwciała AHA, RO-, La-. Test Shermera i Rose'a. Wskaźniki stanu zapalnego
Zapalenie wielomięśniowe	Osłabienie mięśni. Ból mięśni. Zmęczenie.	Osłabienie mięśni	CPK, aldolaza, AHA EMG/SPNI. Biopsja mięśnia. Wskaźniki zapalne
Polimialgia reumatyczna	Sztywność poranna. Ból w ramieniu, biodrze, kończynach i szyi. Ból głowy	Ból wzdłuż tętnicy skroniowej w przypadku GCA	Podwyższone ESR. Wskaźniki stanu zapalnego. Biopsja tętnicy skroniowej w przypadku podejrzenia GCA.
Seronwagacyjne zapalenie stawów
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa	Sztywność poranna. Ból stawów obwodowych, obrzęk. Ból w dolnej części pleców. Ból w odcinku szyjnym kręgosłupa.	Ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego Zapalenie błony maziowej stawów obwodowych Zapalenie tęczówki	RTG stawu lędźwiowo-krzyżowego. RTG kręgosłupa, stawów obwodowych. Wskaźniki stanu zapalnego
Zapalenie stawów okrężnicy	Ból brzucha, biegunka Ból mięśniowo-szkieletowy osiowy Bóle stawów obwodowych, obrzęki	Zapalenie błony maziowej stawów obwodowych, ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego. Melena (ukryty jajnik w kale)	Kolonoskopia (badania rentgenowskie z kontrastem). Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, stawów obwodowych. Wskaźniki stanu zapalnego
Inne choroby
Zespół bezdechu sennego	Zmęczenie. Nieproduktywny sen (brak odpoczynku)	Brak patologii	Badania nad strukturą snu
Niedoczynność tarczycy	Zmęczenie. Bóle stawów obwodowych, obrzęki	Powiększona tarczyca	Ocena funkcji tarczycy

Ból pozastawowy w stawie łokciowym objawia się zapaleniem nadkłykcia przyśrodkowego łokcia. Często powstaje w wyniku przeciążenia mięśnia zginacza-nawracacza podczas serwowania piłki, gry w rugby, golfa („łokieć golfisty”). Powoduje to zwiększone obciążenie więzadła przyśrodkowego stawu łokciowego, któremu może towarzyszyć zerwanie wyrostka zębodołowego. Zapalenie nadkłykcia bocznego łokcia nazywane jest „łokciem tenisisty” i objawia się wystąpieniem bólu w okolicy nadkłykcia bocznego podczas próby prowokacyjnej – pacjent zaciska dłoń w pięść i utrzymuje ją w pozycji wyprostowanej, podczas gdy lekarz próbuje zgiąć rękę, trzymając przedramię.

Wszystko to oznacza, że w diagnostyce różnicowej należy nie tyle koncentrować się na zespole stawowym, co prowadzić diagnostykę różnicową między dość długą listą postaci nozologicznych, aby ustalić, co stanowi podłoże choroby, czy zespół jest procesem pierwotnym, czy też wtórnym, towarzyszącym całej liście chorób w różnych dziedzinach medycyny.

W diagnostyce różnicowej niekiedy pomocne są określone badania laboratoryjne, które pozwalają ustalić przyczynę bólu stawów.

Niektóre badania laboratoryjne przydatne w diagnostyce różnicowej bólów stawów

Badanie	Wykrywalne choroby
Pełna morfologia krwi, łącznie z liczbą płytek krwi	Białaczka Choroby zakaźne kości, stawów, mięśni Choroby układowe tkanki łącznej
Szybkość sedymentacji erytrocytów	Zakażenia Zapalenie pęcherzyka żółciowego Choroby układowe tkanki łącznej Guzy
Rentgenowski	Różne łagodne i złośliwe nowotwory kości Zapalenie kości i szpiku (przewlekłe) Dyskoza (stadia późne) Złamania Skolioza Krzywica Przemieszczenie nasady głowy kości piszczelowej Choroba Legga-Calve-Perthesa Białaczka
Skanowanie kości radioizotopem	Zapalenie kości i szpiku (ostre i przewlekłe) Dyskoza Kostniak kostny Złośliwe nowotwory kości i przerzuty Martwica kości spowodowana niewystarczającym dopływem krwi
Aktywność enzymów mięśniowych w surowicy	Dystrofia odruchowa współczulna Choroby zapalne mięśni (idiopatyczne lub wirusowe) Dystrofie mięśniowe Rabdomioliza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]