Diagnoza raka dróg żółciowych

Biochemia surowicy jest zgodna z żółtaczką cholestatyczną. Poziomy bilirubiny, fosfatazy alkalicznej i GGT mogą być bardzo wysokie. Ich wahania mogą odzwierciedlać niepełną niedrożność lub początkowe zaangażowanie tylko jednego przewodu wątrobowego.

W surowicy nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwmitochondrialnych, nie stwierdza się podwyższonego poziomu a-FP.

Kał jest odbarwiony, tłusty i często zawiera utajoną krew. Nie ma glukozurii.

Anemia jest bardziej wyraźna niż w przypadku raka brodawkowatego, ale nie z powodu utraty krwi; przyczyny tego są niejasne. Liczba białych krwinek jest na górnej granicy normy, z podwyższonym odsetkiem leukocytów polimorfonuklearnych.

Biopsja wątroby ujawnia oznaki niedrożności dużych dróg żółciowych. Tkanki guza nie można uzyskać. Złośliwość procesu jest bardzo trudna do potwierdzenia histologicznie.

Ważne jest przeprowadzenie badania cytologicznego tkanek w obszarze zwężenia dróg żółciowych. Najlepiej wykonać biopsję szczoteczkową podczas interwencji endoskopowych lub przezskórnych lub biopsję punkcyjną pod kontrolą USG lub RTG. Komórki nowotworowe wykrywa się w 60-70% przypadków. Badanie żółci aspirowanej bezpośrednio podczas cholangiografii ma znacznie mniejsze znaczenie.

W niektórych przypadkach poziom markera nowotworowego CA19/9 wzrasta wraz z rakiem dróg żółciowych, ale istnieją doniesienia o wysokich poziomach tego markera również w chorobach łagodnych, co zmniejsza jego znaczenie dla badań przesiewowych. Jednoczesne oznaczanie CA19/9 i antygenu karcinoembrionalnego może być dokładniejsze.

Łów

Ultrasonografia jest szczególnie ważna, ponieważ pozwala wykryć rozszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych. Guz można wykryć w 40% przypadków. Ultrasonografia (w czasie rzeczywistym, w połączeniu z badaniem Dopplera) dokładnie wykrywa zaangażowanie guza żyły wrotnej, zarówno niedrożność, jak i naciekanie ściany, ale jest mniej odpowiednia do wykrywania zaangażowania tętnicy wątrobowej. Endoskopowe ultrasonograficzne badanie wewnątrzprzewodowe pozostaje metodą eksperymentalną, ale może dostarczyć ważnych informacji o rozprzestrzenianiu się guza w obrębie i wokół przewodu żółciowego.

TK ujawnia poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, ale guz, którego gęstość nie różni się od gęstości wątroby, jest trudniejszy do uwidocznienia. TK pozwala na identyfikację zaniku płatowego i względnego położenia płata ogoniastego i guza w okolicy wrót wątroby. Nowoczesna metoda spiralnej TK z rekonstrukcją komputerową pozwala na dokładne określenie relacji anatomicznych naczyń i dróg żółciowych w obrębie wrót wątroby.

MRI może wykryć większe raki wewnątrzwątrobowe (cholangiocellularne), ale w przypadku guzów pozawątrobowych MRI nie ma dodatkowej przewagi nad USG lub CT. Niektóre ośrodki wykonują cholangiografię metodą rezonansu magnetycznego z rekonstrukcją dróg żółciowych (i trzustki), co może być bardzo cennym narzędziem diagnostycznym.

Cholangiografia

Cholangiografia endoskopowa lub przezskórna, bądź też połączenie obu tych metod mają dużą wartość diagnostyczną i powinny być wykonywane u wszystkich pacjentów z objawami klinicznymi cholestazy oraz objawami poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wykrytymi za pomocą USG lub TK.

Guz można wykryć za pomocą badania cytologicznego lub biopsji przezbrodawkowej wykonywanej podczas ERCP.

Endoskopowa cholangiografia wsteczna ujawnia prawidłowy przewód żółciowy wspólny i pęcherzyk żółciowy, ale także niedrożność w okolicy wrót wątroby.

Przezskórna cholangiografia. Niedrożność objawia się ostrym pęknięciem przewodu lub sutkiem. Wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe są rozszerzone we wszystkich przypadkach. Jeśli niedrożność rozwija się tylko w prawym lub lewym przewodzie wątrobowym, może być konieczne przebicie obu przewodów w celu dokładnego zlokalizowania.

Angiografia

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna może uwidocznić tętnicę wątrobową i żyłę wrotną, a także ich gałęzie wewnątrzwątrobowe. Ta metoda pozostaje niezwykle ważna dla przedoperacyjnej oceny resekcji guza.

Przy narastającej żółtaczce cholestatycznej najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem klinicznym jest rak okołobrodawkowy. Ponadto możliwa jest żółtaczka polekowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i pierwotna marskość żółciowa. Chociaż taki przebieg nie jest typowy dla raka dróg żółciowych, należy go wykluczyć w systematycznym badaniu diagnostycznym. Dane z wywiadu i badania obiektywnego są zazwyczaj mało pomocne w diagnozie.

Pierwszym etapem badania cholestazy jest badanie ultrasonograficzne. W przypadku raka dróg żółciowych stwierdza się poszerzenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Wspólny przewód żółciowy może być niezmieniony, zmiany mogą być wątpliwe lub możliwe jest poszerzenie przewodu poniżej guza zewnątrzwątrobowego. Aby ustalić poziom i parametry zwężenia, wykonuje się przezskórną lub endoskopową cholangiografię, badanie cytologiczne i biopsję.

Czasami pacjenci z cholestazą są kierowani na operację bez cholangiografii, ponieważ przyczynę niedrożności, raka trzustki lub kamieni, ustala się innymi technikami obrazowania. Jeśli przewód żółciowy wspólny jest prawidłowy, palpacja okolicy wrót wątroby nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, a cholangiogram (bez wypełniania wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych) jest prawidłowy, rozpoznanie jest wątpliwe. Masa w okolicy wrót wątroby jest zbyt wysoka i zbyt mała, aby ją wykryć. Należy zwrócić szczególną uwagę na takie objawy, jak powiększona zielona wątroba i zapadnięty pęcherzyk żółciowy.

Jeśli badanie ultrasonograficzne pacjenta z cholestazą nie wykaże poszerzenia dróg żółciowych, należy rozważyć inne możliwe przyczyny cholestazy, w tym żółtaczkę polekową (wywiad) i pierwotną marskość żółciową (przeciwciała antymitochondrialne). Przydatne jest badanie histologiczne tkanki wątroby. Jeśli podejrzewa się pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, podstawą diagnozy jest cholangiografia. U wszystkich pacjentów z cholestazą bez poszerzenia dróg żółciowych, u których diagnoza jest niejasna, należy wykonać ERCP.

Skanowanie i cholangiografia mogą zdiagnozować zwężenie dróg żółciowych spowodowane rakiem dróg żółciowych. W przypadku zmian wnękowych diagnostykę różnicową przeprowadza się między przerzutami do węzłów chłonnych, rakiem przewodów pęcherzykowych i rakiem okołobrodawkowym trzustki, biorąc pod uwagę historię i inne wyniki badań obrazowych.

Ocena zaawansowania nowotworu

Jeśli stan pacjenta pozwala na operację, należy ocenić resekcję i wielkość guza. Należy zidentyfikować przerzuty, które zwykle pojawiają się późno.

Zmiany w dolnym i środkowym odcinku przewodu żółciowego wspólnego zazwyczaj kwalifikują się do resekcji, chociaż w celu wykluczenia naciekania naczyń należy wykonać angiografię i wenografię.

Bardziej powszechny rak dróg żółciowych wrotnej części wątroby jest bardziej problematyczny. Jeśli cholangiografia wykazuje zajęcie przewodów wątrobowych drugiego rzędu obu płatów wątroby (typ IV) lub angiografia wykazuje rozrost guza wokół głównego pnia żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej, guz jest nieoperacyjny. W takich przypadkach wskazana jest interwencja paliatywna.

Jeśli guz jest ograniczony do rozwidlenia dróg żółciowych, dotyczy tylko jednego płata wątroby lub uciska gałąź żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej po tej samej stronie, możliwa jest resekcja. Przedoperacyjne badania obrazowe są konieczne, aby określić, czy wątroba pozostanie żywa po resekcji. Pozostały segment wątroby powinien mieć wystarczająco duży przewód, który można zespolić z jelitem, nienaruszoną gałąź żyły wrotnej i tętnicę wątrobową. Podczas operacji wykonuje się dodatkowe badanie ultrasonograficzne i badanie w celu wykluczenia zajęcia węzłów chłonnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]