Diagnostyka ciał obcych w oku

Do wykrycia odłamków konieczne są następujące warunki: przezroczystość ośrodka leżącego z przodu; lokalizacja odłamków w obszarze dostępnym do badania klinicznego. Jeśli po wprowadzeniu ciała obcego do oka nie występuje znaczące uszkodzenie gałki ocznej i nie powstają żadne ziejące rany, wówczas w celu określenia lokalizacji ciała obcego wewnątrzgałkowego stosuje się metodę rentgenowską Komberga-Baltika. Stosuje się protezę wskaźnikową. Jest to aluminiowy pierścień z otworem o średnicy 11 mm na rogówkę w środku. Zestaw składa się z trzech protez. Są one dobierane dla pacjentów z uwzględnieniem promienia krzywizny twardówki. Wzdłuż krawędzi otworu protezy lutowane są cztery ołowiane znaki. Po znieczuleniu miejscowym protezę wskaźnikową przykłada się do oka tak, aby jej znaki znajdowały się wzdłuż rąbka zgodnie z południkami 3-, 6-, 9- i 12-godzinnymi. Wykonuje się dwa zdjęcia rentgenowskie - w projekcji bezpośredniej i bocznej. Następnie na obrazy nakładane są schematy pomiarowe i określane jest, w którym południku znajduje się ciało obce, w jakiej odległości od osi strzałkowej i od płaszczyzny rąbka. Jest to najpowszechniejsza metoda wykrywania ciał obcych, ale nie zawsze pomaga ona ustalić obecność ciała obcego lub dokładnie określić, czy znajduje się ono w oku, czy poza okiem.

Aby określić lokalizację ciał obcych w przednim odcinku gałki ocznej, stosuje się metodę radiografii bezszkieletowej Vogta nie wcześniej niż 7-100 godzin po urazie. W praktyce klinicznej stosuje się również inne metody wykrywania ciał obcych w oku. Informacje o lokalizacji odłamka i jego relacji z błonami oka uzyskuje się za pomocą metody diagnostyki ultradźwiękowej z wykorzystaniem skanowania B. W trudnych przypadkach diagnostycznych wykonuje się badanie tomografii komputerowej. W przypadkach, gdy konwencjonalna radiografia nie wykryje ciała obcego wewnątrz oka, a dane kliniczne wskazują na jego obecność, wskazane jest zastosowanie radiografii z bezpośrednim powiększeniem obrazu. Metoda ta pozwala wykryć najmniejsze ciała obce (min. 0,3 mm), zlokalizowane nie tylko w przednim, ale także w tylnym odcinku gałki ocznej. Ponadto radiografia z bezpośrednim powiększeniem może wykryć ciała obce o niskim kontraście, które są słabo lub wcale niewidoczne na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich.

W przypadku badania pacjentów z rozległymi uszkodzeniami gałki ocznej i wypadnięciem błon wewnątrzgałkowych, a także małych dzieci, gdy zastosowanie metod kontaktowych w celu ustalenia lokalizacji ciał obcych wewnątrzgałkowych jest przeciwwskazane lub trudne do wykonania, należy zastosować metodę bezkontaktową.

Przy badaniu pacjentów z wieloma ciałami obcymi nieoceniona jest stereoradiograficzna metoda ich lokalizacji. Metodę tę zaleca się również stosować w przypadku obecności nieutrwalonych fragmentów zlokalizowanych w ciele szklistym, ponieważ w takich przypadkach pozycja pacjenta podczas badania rentgenowskiego i na stole operacyjnym jest taka sama. Za pomocą tych metod możliwe jest wykrycie fragmentu w oku u 92% wszystkich pacjentów. Pozostają niezauważone jedynie najmniejsze fragmenty szkła zlokalizowane w przednim odcinku oka lub praktycznie zniszczone w wyniku długiego pobytu, a także ciała obce zlokalizowane w tylnej części oka (8% przypadków). Do wykrywania ciał obcych wewnątrzgałkowych stosuje się tomografię osiową komputerową. Zaletami metody są szybkość i bezbolesność badania, a także uzyskanie dokładnych informacji o relacji ciała obcego do struktur wewnątrzgałkowych. Szczególnie wskazane jest stosowanie tej metody w przypadku wielu ciał obcych. Minimalny rozmiar odłamka metalu wykrywanego przez tomografię wynosi 0,2×0,3 mm; szkło - 0,5 mm.

Obecnie do diagnostyki powszechnie stosuje się elektroniczne urządzenia lokalizacyjne, za pomocą których określa się lokalizację metalicznych ciał obcych i ich właściwości magnetyczne. Metoda badania pacjentów za pomocą dowolnego lokalizatora jest następująca. Najpierw określa się ciało obce w oku, przybliżając czujnik do różnych części gałki ocznej; jednocześnie rejestruje się odchylenia strzałki od środka skali i znak tego odchylenia. W przypadku wykrycia ciała obcego w oku lokalizację określa się w opisany sposób na podstawie maksymalnego odchylenia strzałki wskaźnika od początku zliczania; miejsce w oku, do którego przybliżono czujnik w momencie maksymalnego odchylenia, odpowiada najbliższemu położeniu ciała obcego wewnątrzgałkowego w stosunku do błon gałki ocznej. W przypadku, gdy odchylenie strzałki wskaźnika jest niewielkie, czułość urządzenia jest zwiększona.

Urządzenie można stosować w warunkach ambulatoryjnych, aby szybko zidentyfikować odłamek metalu w oku i jego przybliżoną lokalizację. Urządzenie można również stosować podczas usuwania ciała obcego z oka, aby wyjaśnić jego lokalizację.

Jedną z cennych metod diagnozowania ciał obcych w oku jest ultrasonografia. Ultradźwięki są stosowane w leczeniu ran spowodowanych ciałem obcym w celu określenia lokalizacji ciała obcego, a co ważniejsze, uzyskania dokładnej charakterystyki urazowych uszkodzeń oka.

Obecnie do diagnostyki ultrasonograficznej ciał obcych w oku stosuje się zarówno jednowymiarową echografię, jak i skaningową echografię. Rodzaj echogramu może posłużyć do określenia charakteru zmian patologicznych, a także do zróżnicowania każdej z nich, w szczególności do ustalenia obecności ciała obcego. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się przy użyciu krajowego urządzenia do diagnostyki ultrasonograficznej „Echo-oftalmograf”. Metoda ta jest skuteczna wyłącznie w połączeniu z radiografią i w żadnym wypadku nie może być stosowana jako samodzielna metoda diagnostyczna.

Po ustaleniu obecności ciała obcego w oku ważne jest wyjaśnienie jego natury: czy odłamek jest magnetyczny czy amagnetyczny. Istnieje szereg testów w tym celu: echograficzna lokalizacja odłamków jest wykonywana za pomocą urządzenia ultradźwiękowego Ecoophthalmograph; opisane powyżej lokalizatory służą do określania właściwości magnetycznych odłamka. Należy do nich również metalofon stworzony przez P.N. Pivovarova. Gdy sonda metalofonowa zbliża się do metalicznego ciała obcego, ton w słuchawkach telefonu ulega zmianie - „dźwiękowy plusk”. Odłamki magnetyczne wytwarzają wyższy ton niż główny. Ciała obce o średnicy mniejszej niż 2 mm są trudne do odróżnienia dźwiękiem, dlatego urządzenie można wykorzystać głównie do wykrywania odłamka w oku i określania jego lokalizacji.

Do wykrywania bardzo małych fragmentów żelaza lub stali stosuje się metodę syderoskopii. W najtrudniejszych przypadkach badanie chemiczne komory przedniej pomaga określić obecność ciała obcego i wyjaśnić jego naturę. Takie badanie przeprowadza się w skrajnych przypadkach, gdy wszystkie inne metody są nieskuteczne. Badanie chemiczne płynu komory przedniej pod kątem żelaza pozwala wykryć wczesne objawy syderozy lub chalkozy. Jednak test może być ujemny, jeśli ciało obce jest otoczone torebką łączną.

W ostatnich latach opracowano zasadniczo nowe metody diagnozowania ciał obcych. Opisują one metodę telewizyjnej oftalmoskopii w świetle, a także kolorową kinematografię dna oka, stosowaną do określania lokalizacji fragmentów w siatkówce. Za pomocą specjalnych filtrów można określić obecność ciała wewnątrzgałkowego ze zmętnieniem rogówki i soczewki. Zjawiska syderozy siatkówki można wykryć za pomocą angiografii fluorescencyjnej siatkówki i nerwu wzrokowego.

Diagnostyka ciał obcych jest również wykonywana przy użyciu czujnika elektromagnetycznego. Metoda pozwala określić głębokość ciała obcego, jego rozmiar i rodzaj metalu.

Wszystkie powyższe metody diagnozowania ciał obcych pozwalają na określenie, czy w oku znajduje się fragment, a także jego właściwości magnetyczne. W przyszłości, przy usuwaniu fragmentu, niezwykle istotne jest określenie jego projekcji na twardówkę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metody udoskonalania projekcji ciała obcego na twardówkę

Taktyka interwencji chirurgicznej w dużej mierze zależy od miejsca wszczepienia i wielkości odłamka, a także czasu, jaki upłynął od urazu oka. Aby operacja diascleralna zakończyła się sukcesem, konieczne jest ustalenie dokładnego położenia ciała obcego i wykonanie nacięcia w okolicy twardówki możliwie najbliżej odłamka, praktycznie nad nim.

Istnieje kilka sposobów przeniesienia projekcji i ciała skalnego do twardówki, zaproponowano specjalne obliczenia i tabele w celu określenia miejsca projekcji fragmentów oftalmoskopowych i ognisk patologicznych na twardówce. Obecnie powszechnie akceptowane metody radiologiczne określania lokalizacji fragmentów wewnątrzgałkowych pozwalają nam określić następujące parametry:

1. południk występowania fragmentu;
2. jego odległość od osi anatomicznej oka;
3. głębokość odłamka w linii prostej od płaszczyzny kończyny.

Pierwsze dwa parametry bez korekt służą do diascleralnego usunięcia fragmentu.

Metoda transiluminacji z użyciem diafanoskopu, który jest umieszczany na rogówce. W tym przypadku wyraźnie widać lekkie transiluminacje twardówki, na tle których wyróżnia się ciemna plamka ciała obcego. Ta metoda jest bardzo cenna w usuwaniu zarówno magnetycznych, jak i amagnetycznych ciał obcych zlokalizowanych w ciemieniowej i błonach przedniej i tylnej części oka.

W związku z tym zaproponowano następujący schemat określania lokalizacji ciała obcego na twardówce.

Kliniczne ustalenie lokalizacji ciała obcego

1. Diagnostyka rentgenowska fragmentu i określenie wielkości gałki ocznej (metodą rentgenowską i ultrasonograficzną).
2. Wyjaśnienie projekcji ciała obcego na twardówkę za pomocą tabeli uwzględniającej wielkość gałki ocznej.
3. Zastosowanie metody parametrycznej w mediach transparentnych w celu określenia lokalizacji ciała obcego.
4. Znak na twardówce w miejscu domniemanego położenia ciała obcego, w zależności od stanu oka, wykonuje się w następujący sposób:
   • w środowiskach przejrzystych, po wstępnej oftalmoskopii, za pomocą aparatu diatermokoagulacyjnego aplikuje się koagulant, następnie wykonuje się ponowne badanie oftalmoskopowe (określa się względne położenie koagulatu i ciała obcego), lokalizację wyjaśnia się metodą transiluminacji;
   • W przypadku zaćmy lub zmętnienia ciała szklistego stosuje się prześwietlenie przy użyciu diafanoskopu, które pozwala na projekcję ciała obcego na twardówkę z pewnym stopniem dokładności;
   • gdy odłamek znajduje się daleko poza równikiem, w tylnej części gałki ocznej, stosuje się diafanoskopię retrobulbarną;
   • W przypadku hemoftalmosu, a także w przypadku lokalizacji ciała obcego w ciele rzęskowym, można zastosować transiluminację diafanoskopem ze światłowodem, lokalizację elektroniczną, diagnostykę ultrasonograficzną lub zszywanie znaków. Jednak w najbardziej ekstremalnych przypadkach można zalecić tę ostatnią metodę. Metodę tę można zastosować w przypadku hemoftalmosu, gdy transiluminacja i diafanoskopia retrobulbarna nie dają efektu.

Zastosowanie wszystkich wyżej wymienionych metod w celu oczyszczenia projekcji na twardówkę magnetycznych i amagnetycznych ciał obcych znajdujących się w pobliżu ściany lub w błonach gałki ocznej gwarantuje skuteczność operacji usuwania odłamków.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]