Rozpoznanie dyskinezy dróg żółciowych

Rozpoznanie dyskinezy dróg żółciowych u dzieci jest trudne, konieczne jest kompleksowe badanie.

Do diagnozy dyskinezy dróg żółciowych stosuje się następujące metody.

• Kliniczne.
• Laboratorium.
• Instrumental:
  • choleografia ultradźwiękowa;
  • radiologiczna choleografia;
  • dwunastkowy;
  • radioizotop, w tym scyntygrafia wątrobowo-żółciowa.

Najważniejsze w rozpoznaniu dyskinezy dróg żółciowych u dzieci metodą ultrasonograficzną. Pozwalają one ocenić kształt, wielkość pęcherzyka żółciowego, czas trwania skurczu, skuteczność wydzielania żółci oraz stan zwieracza Oddiego z wprowadzeniem stymulantów wydzielania żółci. W przypadku cholecystografii (zarówno ultrasonograficznej, jak i radioprzepustowej) kształt, położenie i opróżnianie pęcherzyka żółciowego zależy od rodzaju dyskinezy.

W postaci nadciśnienia wykrywa się dobrze skontrastowany zredukowany pęcherz, jego opróżnianie ulega przyspieszeniu. W formie hipotonicznej powiększa się pęcherzyk żółciowy, opróżnianie ulega spowolnieniu nawet po wielokrotnych wstrzyknięciach stymulantów. Wyniki badań ultrasonograficznych i rentgenowskich potwierdzają obecność zmian funkcjonalnych w układzie wydalającym żółci, pozwalają wykluczyć anomalie rozwojowe, kamicę żółciową i proces zapalny. Aby ocenić ton funkcji motorycznych i dróg żółciowych dwunastnicy intubacji mniej informacyjny, ponieważ wprowadzenie metalu w samej oliwie dwunastnicy jest potężnym drażniące i mogą nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu funkcjonalnego dróg żółciowych. Jednak badanie laboratoryjne porcji uzyskanej zawartości jest przydatne, szczególnie jeśli istnieje podejrzenie procesu zapalnego.

[1]

Badanie ultrasonograficzne

Zalety:

• nieinwazyjność;
• bezpieczeństwo;
• wysoka specyficzność (99%);
• brak potrzeby specjalnego przygotowania tematu;
• szybkie wyniki.

Wskazania do badania:

• zespół brzucha;
• żółtaczka;
• wyczuwalna formacja w górnej części brzucha;
• hepatosplenomegalia

Ultradźwiękowe objawy chorób układu żółciowego

Znak ewidencyjny	Zabiegi
Zwiększony pęcherzyk żółciowy	Dyskinezja hipopotamiczna, stagnacyjny pęcherzyk żółciowy
Redukcja pęcherzyka żółciowego	Zmniejszony pęcherzyk żółciowy, niedorozwój
Zagęszczanie ścian pęcherzyka żółciowego (laminowanie, zagęszczanie)	Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, czynne przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Odkształcenie ścian pęcherzyka żółciowego	Wrodzona anomalia, zapalenie okołolaczykowe
Ogniskowe utwory pęcherzyka żółciowego związane ze ścianą	Guz, cholestaza
Ruchome ogniskowe pęcherze żółciowe	Kamienie pęcherzyka żółciowego
Ogniskowe stacjonarne formacje pęcherzyka żółciowego ze ścieżką ultradźwiękową	"Wytłoczony" kamień
Rozbudowa wspólnego przewodu żółciowego	Dyskineza dróg żółciowych, inne choroby
Osadka żółciowa w jamie pęcherzyka żółciowego	"Zastoinowa" pęcherzyka żółciowego, dyskineza hipomotoryczna, ropień opłucnowy pęcherzyka żółciowego
Testy diagnostyczne z sorbitolem, siarczanem magnezu, ksylitolem, żółtkami jaj w celu oceny ruchliwości pęcherzyka żółciowego	Bardziej intensywne obniżenie świadczy o hipermotoryce, niewielkiej redukcji - o hipomotoryce (zwykle objętość pęcherzyka żółciowego powinna zmniejszyć się o 50% w 45 minut)

Badania rentgenowskie

Są to wiodące badania w diagnostyce chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

W praktyce pediatrycznej szeroko stosowano dwie metody:

1. wydalnicza dożylna cholecystoza i cholecystocholangiografia;
2. wydala się cholecysto- i cholecystocholangiografię.

Metody oparte są na zdolności wątroby do wydalania niektórych substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich wprowadzanych do organizmu i koncentrowania ich w pęcherzyku żółciowym. Substancje ropopochodne można wstrzykiwać do żyły lub stosować doustnie. W przypadku spożycia, kontrast zostaje zaabsorbowany w jelicie, następnie penetruje wątrobę przez układ żyły wrotnej, jest uwalniany przez hepatocyty do żółci i wchodzi do pęcherzyka żółciowego. W przypadku dożylnej choleografii kontrast wchodzi bezpośrednio do krwioobiegu, dociera do komórek wątroby i jest wydzielany z żółcią.

Zalety metod rentgenowskich

Choleografia doustna:

• metoda fizjologiczna;
• pozwala badać morfologię i funkcje układu wydzielania żółci (funkcje motoryczne i koncentracyjne, rozszerzalność pęcherzyka żółciowego).

Cholesterolemia dożylna:

• jest łatwy do wdrożenia i nie wymaga specjalnego przeszkolenia;
• skraca czas diagnozy;
• daje obraz bardziej kontrastowy systemu dróg żółciowych.

Przeciwwskazania do choledografii:

• choroby miąższowe wątroby; nadczynność tarczycy;
• wady serca w fazie dekompensacji;
• nefryt;
• nadwrażliwość na jod;
• ostre zapalenie dróg żółciowych; żółtaczka.

Cholangiografia przezpowłokowa jest stosowana do żółtaczki mechanicznej. Po nakłuciu brzusznym rozszerzonego kanału wewnątrzwątrobowego, pod kontrolą ultrasonografii lub fluoroskopii, wprowadza się rozpuszczalną w wodzie zawiesinę kontrastową, wykonując seryjnie radiografię. Metodę tę można wykorzystać do celów leczniczych do rozładowania układu wydalania żółci.

Retrograde endoskopowa cholangiopankreatografia jest najbardziej niezawodną metodą, która pozwala badać drogi trzustkowe i żółciowe, łącząc badania dwunastnicy i badania rentgenowskie. Metoda może być również stosowana do celów terapeutycznych w sfinkterotomii z ekstrakcją i spontanicznym przemieszczaniem się kamieni (u dzieci jest rzadko używana).

Tomografia komputerowa jest wysoce informatywną zaawansowaną metodą rentgenowską, która umożliwia uzyskanie dużej liczby przekrojów poprzecznych badanego narządu i oszacowanie jego wielkości, kształtu i struktury.

Cholescintigrafia radionuklidów jest metodą diagnostyczną opartą na osłabieniu scyntygraficznego obrazu pęcherzyka żółciowego w wyniku absorpcji substancji radioaktywnej przez komórki wątroby. Cechy kinetyki radiofarmaceutyków (RFP) pozwalają rozwiązać następujące problemy diagnostyczne:

• ocena stanu anatomicznego i czynnościowego wątroby i krążenia wrotnego;
• ocena stanu anatomicznego i funkcjonalnego układu wydalania żółci;
• ocena stanu układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby.

U dzieci metoda ta jest stosowana w przypadku zespołu bólu brzucha i hepatomegalii, z niezdolnością do wykonywania cholegrafii dożylnej z powodu nietolerancji leków zawierających jod.

Obrazowanie termiczne opiera się na rejestracji promieniowania podczerwonego z powierzchni ciała pacjenta na czarno-białym lub kolorowym obrazie ze skanowaniem elektronowo-optycznym. Metoda jest nieszkodliwa, nieinwazyjna, nie ma przeciwwskazań, jest łatwa do zastosowania.

Laparoskopowej diagnoza jest stosowany w przypadkach, gdy jest to konieczne w celu uzyskania informacji o statusie pęcherzyka żółciowego i jego unaczynienia, aby zidentyfikować wysięk w jamie brzusznej, periholetsistita objawów i uszkodzeń miąższu wątroby.

Tomografia rezonansu magnetycznego cholangiografia (MRI-cholangiografia) pozwala ocenić stan pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

[2], [3], [4], [5], [6]

Brzmienie dwunastnicy

Dwunastka brzmiąca w ostatnich latach została skrytykowana z powodu jej wpływu na sferę emocjonalną dziecka. Niemniej badanie mikroskopowe, bakteriologiczne i biochemiczne żółci pozwala dokładniej określić charakter zmian w układzie żółciowym, ocenić predyspozycje do kamicy żółciowej. W przypadku dwunastnicy można ocenić ruchliwość dróg żółciowych. Badanie przeprowadza się rano na czczo. Po wprowadzeniu sondy badany leży po lewej stronie i aspiruje zawartość żołądka. Następnie pacjent umieszcza się po prawej stronie podczas przesuwania sondy. Brzmienie odbywa się w ułamkowy sposób.

• Pierwsza faza jest fazą wspólnego przewodu żółciowego. Część żółci otrzymuje się od momentu wprowadzenia sondy przed wprowadzeniem środka pobudzającego (część A). Przez 10-20 minut wydzielane jest 15-20 ml żółtej żółci. Jest to mieszanina treści dwunastnicy i wydzielin trzustkowych.
• Druga faza jest fazą zamkniętego zwieracza Oddiego. Jest to okres czasu, od kiedy wprowadza się stymulant cholerety do pojawienia się następnej żółci. Jako stymulant stosuje się 25-30 ml 33% roztworu siarczanu magnezu (0,5-1,0 ml / kg). Czas trwania fazy wynosi 3 ~ 6 min.
• Trzecia faza to faza torbielowatego przewodu. Przez 3-5 minut otrzymuje się 3-5 ml ekstrahowalnego materiału.
• Czwarta faza jest szampańska. W ciągu 15-25 minut uwalnia się żółć z pęcherzyka żółciowego (część B) w ilości 30-50 ml.
• Piąta faza to wątroba. Żółć z kanałów wątrobowych (część C) jest jasnożółta.

Dalsze wyniki zbiór żółć Analizowano określają dynamikę, szybkość wydalania żółciowych żółci dostarczanej do każdego wykrywania fazy. Kwantyfikacja kryształów cholesterolu, bilirubinate wapnia, obecność leukocytów, nabłonkowe, pasożytami przenoszonymi poprzez badanie mikroskopowe. Produkcja części żółciowych odbywa się na specjalnych nośnikach. W przypadku wzrostu flory drobnoustrojów należy określić jej wrażliwość na leki przeciwdrobnoustrojowe. Części doprowadzające żółciowych B i C biochemicznego badania stężenia cholesterolu całkowitego, wolnych kwasów żółciowych i ich koniugaty, bilirubiny, kwasów sjalowych, białka C-reaktywnego, całkowitego białka, lizozym, lipidów, aktywność enzymów (dehydrogenazy mleczanowej, fosfatazę alkaliczną, kinazę kreatyny i inne. ). Zmiany tych wskaźników mają dużą wartość diagnostyczną. Zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej i cholesterolu wskazuje na występowanie cholestazy; zwiększyć poziom cholesterolu przy jednoczesnym zmniejszaniu kwasów żółciowych - w przypadku naruszenia oporności koloidalnej żółci. Gdy zmniejsza się zdolność koncentracji pęcherzyka żółciowego, zmniejsza się kompleks lipoprotein żółciowych. Zapalenie w drogach żółciowych jest wskazywane przez wzrost stężenia żółci w całkowitym białku. Krystalografia metoda oparta na zdolności ilości substancji zakłócać centra krystalizacji w warunkach zapalnych Pojawienie rozgałęzionych kryształy (ocenę przeprowadzono w części żółciowych B i C).

[7], [8], [9]

Algorytm wyznaczania charakteru zaburzeń motoryki dróg żółciowych

Opcja 1.

Podczas oceny dwunastnicy:

1. charakter umiejętności motorycznych;
2. tonus zwieracza.

Jeżeli wyniki badań dwunastnicy nie dają jednoznacznej odpowiedzi na temat natury ruchliwości, wykonuje się badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego za pomocą testu funkcjonalnego. •

Opcja 2.

1. Ultrasonografia, doustna cholecystografia:
2. ocenić ruchliwość pęcherzyka żółciowego;
3. stan zwieracza pozostaje nieznany.

Jeśli stymulacji pęcherzyka żółciowego i jego hipermotoryczności towarzyszy pojawienie się bólu, który jest tłumiony przez leki przeciwskurczowe, możliwe jest przyjęcie nadciśnienia zwieracza.

Opóźnione opróżnianie pęcherzyka żółciowego jest możliwe:

1. w jego lub jego hipokinezy w połączeniu z normalnym lub zmniejszonym tonem zwieraczy;
2. ze zwykłymi zdolnościami motorycznymi lub hiperkinezją w połączeniu ze zwiększonym napięciem zwieracza (objawiającego się bólem, spazmolitik).

Przyspieszone opróżnianie pęcherzyka żółciowego jest możliwe:

1. przy hiperkinezji w połączeniu z normalnym lub zmniejszonym tonem zwieraczy;
2. w hiperkinezji w połączeniu z podniesionym lub zwiększonym tonem zwieraczy (jest to pokazane przez ból, który jest poradzony z kurczem spazmolitycznym).

W przypadku dysfunkcyjnych zaburzeń dróg żółciowych nie ma zmian w ogólnej i biochemicznej analizie krwi.

Dysfunkcje pęcherzyka żółciowego o charakterze drugorzędnym obserwuje się w następujących warunkach:

1. somatostatinoma i leczenie somatostatyną;
2. ścisła dieta długoterminowa w chorobach żołądka i dwunastnicy (zapalenie żołądka, choroba wrzodowa), prowadząca do rozwoju "leniwego" pęcherzyka żółciowego;
3. Dystrofia lub atrofia błony śluzowej dwunastnicy (atroficzne zapalenie dwunastnicy), prowadzące do zmniejszenia syntezy cholecystokininy;
4. siedzący tryb życia, otyłość, nieregularna dieta, duże przerwy między posiłkami;
5. choroby ogólnoustrojowe - cukrzyca, marskość, celiakia, miotonia, dystrofia;
6. choroby zapalne pęcherzyka żółciowego i ubytki w jego jamie;
7. wysokie stężenie estrogenów w surowicy krwi (podczas drugiej fazy cyklu menstruacyjnego);
8. warunki pooperacyjne.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]