Diagnostyka dyspepsji czynnościowej u dzieci

Diagnostykę różnicową dyspepsji czynnościowej przeprowadza się w 3 etapach.

• I - identyfikacja chorych z grupy wysokiego ryzyka dyspepsji organicznej na podstawie danych anamnestycznych, klinicznych i dostępnych danych laboratoryjnych. Skierowanie na pilne badanie gastroenterologiczne.
• II - eliminacja lub korygowanie czynników etiologicznych i mechanizmów patogenetycznych dyspepsji czynnościowej w grupie dzieci z niskim ryzykiem dyspepsji organicznej.
• III - określenie postaci zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego zgodnie z klasyfikacją.

Wśród chorób wchodzących w skład grupy dyspepsji organicznej u dzieci, największe znaczenie ma wrzód żołądka i dwunastnicy; częstość występowania tej choroby wynosi 1 na 1000 populacji w wieku od 0 do 14 lat. U małych dzieci przypadki wrzodu trawiennego są izolowane, w grupie wiekowej 4-9 lat częstość występowania nie przekracza 0,4%, a wśród nastolatków częstość występowania wrzodu trawiennego sięga 3 na 1000. Rzadszymi przyczynami dyspepsji organicznej w dzieciństwie są przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki, kamica żółciowa (cholelithiasis), uchyłkowatość przewodu pokarmowego.

Rozpoznanie kliniczne wymienionych chorób nie jest zadaniem łatwym nawet dla doświadczonego gastroenterologa, jednak zaostrzeniom, a zwłaszcza powikłaniom, towarzyszą bardzo wyraziste objawy, określane w literaturze jako objawy lękowe.

Objawy lęku w dyspepsji organicznej

Objawy	Choroby	Komplikacje
Intensywny i nieustający ból	Wrzód trawienny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, kamica żółciowa, uchyłek	Penetracja, perforacja, niedrożność, zapalenie uchyłków
Podwyższona temperatura, zatrucie, zmiany zapalne we krwi	Zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, kamica żółciowa, uchyłek	Ropień, ropniak, niedrożność, zapalenie uchyłków
Krew w wymiocinach lub stolcu, bladość, osłabienie, omdlenia, spadek ciśnienia krwi, anemia	Choroba wrzodowa, uchyłek	Krwawienie
Utrata wagi	Ciężkie choroby ogólne z zespołem brzusznym, guzami

Ponieważ choroba wrzodowa żołądka dominuje w strukturze zespołu dyspeptycznego u dzieci, wczesna diagnostyka tej choroby jest uznawana za zadanie priorytetowe. Kryteria epidemiologiczne zwiększające ryzyko choroby wrzodowej żołądka: wiek powyżej 10 lat (= 10 razy), przynależność do płci męskiej (3-4 razy), zaostrzenie dziedziczności (6-8 razy). Klinicznie na obecność choroby wrzodowej żołądka wskazują bóle nocne i „głodowe”, silny rzadki ból, zgaga i kwaśne odbijanie. Jeśli u dziecka występuje co najmniej jeden z wymienionych objawów alarmowych, EGDS jest wskazane jako priorytet. Przeciwwskazaniami do EGDS są ostre zaburzenia krążenia, niewydolność płucna i sercowa, wyraźne zmiany anatomiczne i topograficzne przełyku, choroby psychiczne, ciężki stan pacjenta, ryzyko krwawienia.

Badanie ultrasonograficzne jest nieinwazyjną i dostępną metodą przesiewową w kierunku stanów patologicznych. Jeśli dziecko nie miało wykonywanego badania ultrasonograficznego wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego przez długi czas, badanie jest wskazane w celu wykluczenia nieprawidłowości rozwojowych tych narządów, guzów i torbieli, kamicy żółciowej, nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby. Częstość występowania tych schorzeń w dzieciństwie jest niska i nie ma danych, że wskaźnik ten jest wyższy w populacji pacjentów z zespołem dyspeptycznym. Niemniej jednak przesiewowe badanie w kierunku tych chorób jest konieczne w celu jak najwcześniejszego rozpoznania, dlatego pojedyncze badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest obowiązkowe u dziecka z zespołem dyspeptycznym. Określenie funkcji skurczowej pęcherzyka żółciowego podczas pierwszej wizyty należy uznać za zbędne i nieuzasadnienie wydłuża czas i koszt badania.

Do najbardziej prawdopodobnych czynników etiologicznych dyspepsji czynnościowej zalicza się czynniki psychospołeczne. Odkrycie niekorzystnej sytuacji w rodzinie, problemy z rówieśnikami, w szkole, zwiększone obciążenie pracą wymaga zaufania i cierpliwości zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. To właśnie te sytuacje najczęściej prowadzą do rozwoju reakcji nerwicowych, zespołu astenicznego i lękowego.

Zespół asteniczny charakteryzuje się zmęczeniem, utratą sił fizycznych i psychicznych, wyczerpaniem, osłabieniem, przeczulicą, zaburzeniami snu, nietolerancją normalnych obciążeń. Lęk - obniżony nastrój z uczuciem wewnętrznego napięcia, lęk o siebie lub bliskich, niepokój, nadmierna chaotyczna aktywność ruchowa, która nasila się wieczorami. Liczne badania pozwalają pediatrom na diagnozę zespołów nerwicowych wymagających konsultacji specjalistycznej.

Dyspepsja może odgrywać rolę jednego z objawów trzewnych dysfunkcji wegetatywnych. Aby ułatwić diagnozę i wyjaśnić formę zaburzeń wegetatywnych przewodu pokarmowego, wygodnie jest skorzystać ze zmodyfikowanej tabeli AM Vein.

Znaki stanowiące podstawę badania napięcia wegetatywnego przewodu pokarmowego (brak modyfikacji AM Veinu, 2000)

Podpisać	Odpowiedź współczująca	Reakcja układu przywspółczulnego
Ślinotok	Zredukowana, gęsta ślina	Zwiększona ilość śliny płynnej
Kwasowość	Normalna	Nasilone, kwaśne odbijanie, zgaga
Ruchliwość jelit	Zmniejszone, atoniczne zaparcia	Zwiększona biegunka, zaparcia spastyczne
Mdłości	Nietypowy	Charakterystyczny
Rodzaj bólu	Stały	Napadowy

Częstość występowania pewnych objawów u pacjenta może posłużyć do oceny rodzaju dystonii wegetatywnej i przepisania odpowiednich leków wegetatywno-tropowych. W większości przypadków u dzieci z dyspepsją czynnościową dominuje regulacja przywspółczulna przewodu pokarmowego.

Rola H. pylori w rozwoju zespołu dyspepsji jest nadal niejasna. Niewątpliwie udowodniono, że przetrwanie H. pylori powoduje zmiany zapalne w błonie śluzowej żołądka, ale zaburzenia te często nie korelują z objawami klinicznymi dyspepsji. Badania epidemiologiczne nie wykazały wiarygodnych różnic w częstości występowania H. pylori w grupie osób z dyspepsją i bez niej, dlatego badanie w kierunku H. pylori jest wskazane tylko w przypadkach, gdy eradykacja patogenu jest regulowana przez obecne standardy (Maastricht, 2000).

Ważnym czynnikiem, który może wywołać zespół dyspeptyczny, są inwazje robaczycowe i pasożytnicze. Za wiodący mechanizm w tym przypadku uważa się nie zapalenie błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale wpływ toksyn na stan czynnościowy aparatu mięśniowo-wydzielniczego. Oprócz lamblii, które są pierwotniakami, znanych jest co najmniej 10 robaczyc, które występują z zespołem dyspeptycznym. Objawy inwazji: łączone uszkodzenie różnych części przewodu pokarmowego, stany alergiczne, eozynofilia lub niedokrwistość, wyraźny zespół astenowegetatywny. W takich przypadkach konieczne jest badanie koprologiczne ze wzbogaceniem lub zagęszczeniem materiału (według Fulleborna, Shulmana lub metodą wzbogacania formaliną-eterem). Natywne badanie kału na jaja robaczycowe i cysty lamblii, nawet wielokrotne, nie ma wystarczającej czułości, a fałszywie ujemny wynik badania wprowadza lekarza w błąd. Bardziej szczegółowe są badania immunologiczne krwi i wykrywanie antygenów pasożytów w kale.

Gdy dyspepsja czynnościowa jest połączona z dysfunkcjami jelitowymi, należy wykluczyć choroby występujące z zespołem złego wchłaniania, takie jak niedobór laktazy lub celiakia. W tym celu wykonuje się badanie koprologiczne, testy na obniżoną zawartość węglowodanów i swoiste testy immunologiczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]