Diagnostyka toksycznych zakażeń pokarmowych

Rozpoznanie zakażeń toksycznych pokarmowych ustala się na podstawie obrazu klinicznego choroby, grupowego charakteru choroby oraz związku ze spożyciem określonego produktu niezgodnie z zasadami jego przygotowania, przechowywania lub sprzedaży.

Standard badania pacjentów z podejrzeniem zatrucia pokarmowego

Badanie	Zmiany wskaźników
Hemogram	Umiarkowana leukocytoza z przesunięciem jąder pasmowych w lewo. W przypadku odwodnienia - wzrost zawartości hemoglobiny i liczby erytrocytów
Analiza moczu	Białkomocz
Hematokryt	Zwiększyć
Skład elektrolitów we krwi	Hipokaliemia i hiponatremia
Równowaga kwasowo-zasadowa (podczas odwodnienia)	Kwasica metaboliczna, w ciężkich przypadkach - dekompensacja
Badanie bakteriologiczne krwi (w przypadku podejrzenia sepsy), wymiocin, kału i płukanie żołądka	Izolacja hodowli patogenów oportunistycznych. Badania prowadzone są w pierwszych godzinach choroby i przed leczeniem. Badanie jednorodności fagów i antygenów hodowli flory oportunistycznej pobranej od pacjentów i podczas badania podejrzanych produktów. Identyfikacja toksyn w gronkowcach i clostridiozie
Badanie serologiczne w surowicach parowanych	RA i RPGA od 7-8 dnia choroby. Miano diagnostyczne 1:200 i wyższe: wzrost miana przeciwciał podczas badania dynamicznego. Ustalenie RA z autoszczepem mikroorganizmu wyizolowanego od pacjenta z PTI wywołanym przez florę oportunistyczną

Decyzja o hospitalizacji pacjenta podejmowana jest na podstawie danych epidemiologicznych i klinicznych. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić badanie bakteriologiczne w celu wykluczenia shigellozy, salmonellozy, jersiniozy, escherichiozy i innych ostrych infekcji jelitowych. Pilna potrzeba badań bakteriologicznych i serologicznych pojawia się w przypadku podejrzenia cholery, w zbiorczych przypadkach choroby oraz w przypadku ognisk szpitalnych.

Aby potwierdzić rozpoznanie toksykoinfekcji pokarmowej, konieczne jest wyizolowanie tego samego mikroorganizmu z kału pacjenta i pozostałości podejrzanego produktu. W tym przypadku bierze się pod uwagę masywność wzrostu, jednorodność fagów i antygenów, przeciwciała przeciwko wyizolowanemu szczepowi mikroorganizmów wykryte u ozdrowieńców. Diagnostyczna wartość ma rozpoznanie RA z autoszczepem w surowicach parzystych i 4-krotnym wzrostem miana (z proteozą, cereozą, enterokokozą).

Jeśli podejrzewa się gronkowca złocistego i klostridiozę, toksyny są identyfikowane w wymiocinach, odchodach i podejrzanych produktach. Właściwości enterotoksyczne wyizolowanej hodowli gronkowca są określane w eksperymentach na zwierzętach.

Potwierdzenie bakteriologiczne wymaga 2-3 dni. Diagnostyka serologiczna zakażeń toksycznymi pokarmami jest przeprowadzana w sparowanych surowicach w celu retrospektywnego określenia etiologii toksycznych pokarmów (od 7. do 8. dnia). Ogólne badania krwi i moczu, diagnostyka instrumentalna (rektoskopia i kolonoskopia) dostarczają niewiele informacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Diagnostyka różnicowa zakażeń toksycznych pokarmowych wymaga konsultacji:

• chirurg (ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej, zakrzepica krezki);
• terapeuta (zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc);
• ginekolog (ciąża jajowodowa upośledzona);
• neurolog (ostry udar mózgu);
• toksykolog (ostre zatrucia chemikaliami);
• endokrynolog (cukrzyca, kwasica ketonowa);
• reanimator (wstrząs, ostra niewydolność nerek).

Diagnostyka różnicowa zakażeń toksycznymi substancjami pokarmowymi

Diagnostykę różnicową zakażeń toksycznych pokarmowych przeprowadza się w przypadku ostrych zakażeń biegunkowych, zatruć substancjami chemicznymi, toksynami i grzybami, ostrych chorób narządów jamy brzusznej oraz chorób ogólnoustrojowych.

W diagnostyce różnicowej zatrucia pokarmowego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego trudności pojawiają się od pierwszych godzin choroby, kiedy objaw Kochera (ból w okolicy nadbrzusza) obserwuje się przez 8-12 godzin. Następnie ból przesuwa się do prawej okolicy biodrowej; przy nietypowej lokalizacji wyrostka robaczkowego lokalizacja bólu może być niepewna. Możliwe są zjawiska dyspeptyczne: wymioty, biegunka o różnym nasileniu. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból poprzedza wzrost temperatury ciała, jest stały; pacjenci zauważają wzrost bólu podczas kaszlu, chodzenia, zmiany pozycji ciała. Biegunka w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest mniej nasilona: stolec jest papkowaty, ma charakter kałowy. Przy palpacji brzucha możliwy jest zlokalizowany ból odpowiadający lokalizacji wyrostka robaczkowego. Ogólne badanie krwi wykazuje leukocytozę neutrofilową. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się krótkim okresem „spokoju”, po którym po 2-3 dniach następuje zniszczenie wyrostka robaczkowego i rozwija się zapalenie otrzewnej.

Zakrzepica krezkowa jest powikłaniem niedokrwiennej choroby jelit. Jej wystąpieniu poprzedza niedokrwienne zapalenie jelit: kolkowe bóle brzucha, czasami wymioty, naprzemienne zaparcia i biegunki, wzdęcia. Przy zakrzepicy dużych gałęzi tętnic krezkowych występuje zgorzel jelitowa: gorączka, zatrucie, silny ból, powtarzające się wymioty, luźne stolce z krwią, wzdęcia, osłabienie i zanik szmerów perystaltycznych. Ból brzucha jest rozlany, stały. Podczas badania stwierdza się objawy podrażnienia otrzewnej; podczas kolonoskopii - erozyjne i wrzodziejące ubytki błony śluzowej o nieregularnej, czasami pierścieniowatej formie. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie selektywnej angiografii.

Niedrożność przez uduszenie charakteryzuje się triadą objawów: kurczowym bólem brzucha, wymiotami i zatrzymaniem stolca i pasażu gazów. Nie występuje biegunka. Typowe jest wzdęcie brzucha i zwiększony hałas perystaltyczny. Gorączka i zatrucie występują później (z rozwojem gangreny jelitowej i zapalenia otrzewnej).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie trzustki i pęcherzyka żółciowego rozpoczyna się atakiem intensywnego bólu kolkowego i wymiotów. W przeciwieństwie do zatrucia pokarmowego, ból jest przemieszczony do prawego podżebrza i promieniuje do pleców. Biegunka zwykle nie występuje. Atakowi towarzyszą dreszcze, gorączka, ciemny mocz i odbarwione stolce; żółtaczka twardówki, żółtaczka; wzdęcia. Badanie palpacyjne ujawnia ból w prawym podżebrzu, dodatni objaw Ortnera i objaw przepony. Pacjent skarży się na ból podczas oddychania, ból po lewej stronie pępka (zapalenie trzustki). Badania krwi ujawniają leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, zwiększone OB; zwiększoną aktywność amylazy i lipazy.

Różnicowanie toksyczności pokarmowej z zawałem mięśnia sercowego u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na chorobę niedokrwienną serca jest bardzo trudne, ponieważ toksyczność pokarmowa może być powikłana zawałem mięśnia sercowego. W przypadku toksyczności pokarmowej ból nie promieniuje poza jamę brzuszną, ma charakter napadowy, kolkowy, natomiast w przypadku zawału mięśnia sercowego ból jest tępy, pulsujący, stały, z charakterystycznym promieniowaniem. W przypadku toksyczności pokarmowej temperatura ciała wzrasta od pierwszego dnia (w połączeniu z innymi objawami zespołu zatrucia), a w przypadku zawału mięśnia sercowego - w 2.-3. dniu choroby. U osób ze skomplikowanym wywiadem kardiologicznym w ostrym okresie choroby może wystąpić niedokrwienie, zaburzenia rytmu w postaci dodatkowych skurczów, migotanie przedsionków (dodatkowe skurcze wielobiegunowe, napadowa tachykardia, przesunięcie odcinka ST w EKG nie są typowe). W przypadkach wątpliwych bada się aktywność enzymów kardiospecyficznych, wykonuje się EKG w dynamice, wykonuje się echokardiografię. We wstrząsie u pacjentów z zatruciem pokarmowym zawsze wykrywa się odwodnienie, dlatego przed rozpoczęciem terapii infuzyjnej nie występują objawy zastoju w krążeniu płucnym (obrzęk płuc) charakterystyczne dla wstrząsu kardiogennego.

Nadkrzepliwość, zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia mikrokrążenia spowodowane uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego przez toksyny podczas zatrucia pokarmowego przyczyniają się do rozwoju zawału mięśnia sercowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową. Zwykle występuje w okresie ustępowania zatrucia pokarmowego. W tym przypadku dochodzi do nawrotu bólu w okolicy nadbrzusza z charakterystycznym napromieniowaniem, zaburzeń hemodynamicznych (niedociśnienie tętnicze, tachykardia, arytmia). W tej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie pełnego zakresu badań w celu rozpoznania zawału mięśnia sercowego.

Atypowe zapalenie płuc, zapalenie płuc u dzieci w pierwszym roku życia, a także u osób cierpiących na zaburzenia czynności wydzielniczej żołądka i jelit, alkoholizm, marskość wątroby, może przebiegać pod postacią zatrucia pokarmowego. Głównym objawem jest wodnisty stolec; rzadziej - wymioty, bóle brzucha. Charakteryzuje się gwałtownym wzrostem temperatury ciała, dreszczami, kaszlem, bólem w klatce piersiowej przy oddychaniu, dusznością. sinica. Badanie rentgenowskie (w pozycji stojącej lub siedzącej, gdyż zapalenie płuc podstawowe jest trudne do wykrycia w pozycji leżącej) pomaga potwierdzić rozpoznanie zapalenia płuc.

Kryzysowi nadciśnieniowemu towarzyszą powtarzające się wymioty, podwyższona temperatura ciała, wysokie ciśnienie tętnicze, ból głowy, zawroty głowy, ból w okolicy serca. Błędy diagnostyczne są zwykle związane z fiksacją lekarza na dominującym objawie, jakim są wymioty.

Diagnostykę różnicową zatruć pokarmowych należy przeprowadzić w przypadku enteropatii alkoholowych, biorąc pod uwagę związek choroby ze spożyciem alkoholu, okres abstynencji od alkoholu, długi czas trwania choroby oraz nieskuteczność terapii nawadniającej.

Obraz kliniczny podobny do zatrucia pokarmowego można zaobserwować u osób uzależnionych od narkotyków (w okresie odstawienia lub przedawkowania leku), jednak w tym drugim przypadku ważny jest wywiad, zespół biegunkowy ma mniejsze nasilenie, a zaburzenia neurowegetatywne przeważają nad dyspeptycznymi.

Zakażenia toksyczne pokarmowe i niewyrównana cukrzyca mają szereg wspólnych objawów (nudności, wymioty, biegunka, dreszcze, gorączka). Z reguły podobną sytuację obserwuje się u młodych ludzi z utajoną cukrzycą typu 1. W obu stanach występują zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, w ciężkich przypadkach zaburzenia hemodynamiczne. Ze względu na odmowę przyjmowania leków hipoglikemizujących i pokarmów, obserwowaną w zakażeniach toksycznych pokarmowych, stan szybko się pogarsza i u pacjentów z cukrzycą rozwija się kwasica ketonowa. Zespół biegunki u pacjentów z cukrzycą jest mniej wyraźny lub nie występuje wcale. Decydującą rolę odgrywa oznaczenie poziomu glukozy w surowicy krwi i acetonu w moczu. Ważny jest wywiad: pacjenci skarżą się na suchość w ustach, która występowała kilka tygodni lub miesięcy przed zachorowaniem; utrata masy ciała, osłabienie. świąd skóry, zwiększone pragnienie i diureza.

W ketozie idiopatycznej (acetonemicznej) głównym objawem są silne (10-20 razy dziennie) wymioty. Choroba najczęściej dotyka młode kobiety w wieku 16-24 lat, które przeżyły traumę psychiczną, stres emocjonalny. Charakterystyczny jest zapach acetonu z ust i acetonuria. Biegunka nie występuje. Pozytywny efekt dożylnego podania 5-10% roztworu glukozy potwierdza rozpoznanie ketozy idiopatycznej (acetonemicznej).

Główne objawy, które pomagają odróżnić przerwaną ciążę jajowodową od zatrucia pokarmowego to blada skóra, sinica warg, zimne poty, zawroty głowy, pobudzenie, rozszerzone źrenice, tachykardia, niedociśnienie, wymioty, biegunka, ostry ból w dolnej części brzucha promieniujący do odbytu, brązowa wydzielina z pochwy, objaw Szczetkina; historia opóźnionej miesiączki. Ogólne badanie krwi wykazuje spadek zawartości hemoglobiny.

W przeciwieństwie do zatrucia pokarmowego, cholerze nie towarzyszy gorączka ani ból brzucha; wymioty są poprzedzone biegunką; kał nie ma specyficznego zapachu i szybko traci swój kałowy charakter.

U pacjentów z ostrą shigellozą dominuje zespół zatrucia; odwodnienie obserwuje się rzadko. Typowe są skurczowe bóle w dolnej części brzucha, „plucie doodbytnicze”, parcie na stolec, skurcze i bolesność okrężnicy esowatej. Charakterystyczne jest szybkie ustanie wymiotów.

W przypadku salmonellozy objawy zatrucia i odwodnienia są bardziej widoczne. Stolec jest płynny, obfity, często zielonkawy. Czas trwania zespołu gorączki i biegunki wynosi ponad 3 dni.

Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez rotawirusy charakteryzuje się ostrym początkiem, bólem w okolicy nadbrzusza, wymiotami, biegunką, głośnym burczeniem w brzuchu i wzrostem temperatury ciała. Możliwe jest połączenie z zespołem kataralnym.

Escherichioza występuje w różnych wariantach klinicznych i może przypominać cholerę, salmonellozę, shigelozę. Najcięższy przebieg, często powikłany zespołem hemolityczno-mocznicowym, jest charakterystyczny dla postaci enterokrwotocznej wywołanej przez E. coli 0-157.

Ostateczne rozpoznanie w powyższych przypadkach możliwe jest dopiero po przeprowadzeniu badania bakteriologicznego.

W przypadku zatrucia związkami chemicznymi (dichloroetanem, związkami fosforoorganicznymi) występują również luźne stolce i wymioty, ale tym objawom towarzyszą zawroty głowy, ból głowy, ataksja i pobudzenie psychoruchowe. Objawy kliniczne pojawiają się kilka minut po zażyciu substancji toksycznej. Charakterystyczne są pocenie się, nadmierne ślinienie, oskrzelotok, bradypnea i nieprawidłowe wzorce oddychania. Może rozwinąć się śpiączka. W przypadku zatrucia dichloroetanem może rozwinąć się toksyczne zapalenie wątroby (aż do ostrej dystrofii wątroby) i ostra niewydolność nerek.

W przypadku zatrucia substytutami alkoholu, alkoholem metylowym i trującymi grzybami typowy jest krótszy okres inkubacji niż w zatruciu pokarmowym, a na początku choroby dominuje zespół zapalenia żołądka. We wszystkich tych przypadkach konieczna jest konsultacja toksykologiczna.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]