Diagnoza mukowiscydozy

Obecnie diagnostykę mukowiscydozy opiera się na następujących kryteriach zaproponowanych przez di Sanl'Agnese.

• przewlekły proces oskrzelowo-płucny;
• charakterystyczny zespół jelitowy;
• zwiększona zawartość elektrolitów w pocie;
• historia rodzinna (posiadanie rodzeństwa chorego na mukowiscydozę).

Wystarczająca jest kombinacja dowolnych 2 znaków. Opracowano i zaproponowano do wdrożenia nowe kryteria diagnostyki mukowiscydozy, w tym 2 bloki:

• jeden z charakterystycznych objawów klinicznych, przypadek mukowiscydozy w rodzinie lub pozytywny wynik badania przesiewowego noworodków na obecność immunoreaktywnej trypsyny;
• podwyższone stężenie chlorków w pocie (>60 mmol/l) lub 2 zidentyfikowane mutacje, bądź wartość różnicy potencjałów nosowych w zakresie od -40 do -90 mV.

Rozpoznanie uważa się za potwierdzone, jeżeli spełnione jest przynajmniej jedno kryterium z każdego bloku.

Do diagnozowania mukowiscydozy stosuje się szereg metod, różniących się zawartością informacji i pracochłonnością. Należą do nich: oznaczanie stężenia sodu i chloru w pocie, badanie koprologiczne, diagnostyka DNA, pomiar różnicy potencjałów nosowych, oznaczanie aktywności elastazy-1 w kale.

Podstawą rozpoznania mukowiscydozy są z reguły typowe objawy kliniczne choroby w połączeniu z dużą zawartością chlorku sodu w wydzielinie gruczołów potowych.

Anamneza

W przypadku rozpoznania mukowiscydozy dużą wagę przywiązuje się do wywiadu rodzinnego, podczas którego należy wyjaśnić obecność:

• ustalona diagnoza lub objawy mukowiscydozy u rodzeństwa;
• podobne objawy kliniczne u bliskich krewnych;
• zgonów dzieci w pierwszym roku życia.

Badanie fizyczne

Dokładne badanie pacjentów może ujawnić przyspieszony oddech, zwiększenie przednio-tylnego rozmiaru klatki piersiowej i łagodne, ale uporczywe cofanie się dolnych mięśni międzyżebrowych. Osłuchiwanie może ujawnić suche i wilgotne drobne i duże bulgoczące rzężenia. Często zmian patologicznych nie można wykryć podczas osłuchiwania płuc.

Badania laboratoryjne

Test potu

Test potowy jest najbardziej specyficznym testem diagnostycznym mukowiscydozy. Zgodnie ze standardową metodą próbkę potu pobiera się po wstępnej jonoforezie z pilokarpiną na badanym obszarze skóry. Stężenie chlorku sodu w wydzielinie gruczołu potowego zwykle nie przekracza 40 mmol/l. Wynik testu potowego uważa się za pozytywny, jeśli stężenie chlorku sodu w próbce przekracza 60 mmol/l. Test potowy należy powtórzyć, jeśli pierwszy test potowy:

• pozytywny;
• wątpliwy;
• negatywny, ale objawy kliniczne pozwalają z dużym prawdopodobieństwem założyć obecność mukowiscydozy.

Aby postawić ostateczną diagnozę, konieczne jest uzyskanie pozytywnych wyników z 2-3 testów potowych. Fałszywie ujemne wyniki testów potowych są najczęściej związane z:

• przeprowadzanie testu potu u noworodków;
• błędy techniczne popełniane przez personel medyczny w trakcie badania – niedbalstwo przy pobieraniu i transportowaniu potu, oczyszczaniu skóry, ważeniu i oznaczaniu stężenia elektrolitów (najczęściej tego typu błędy zdarzają się w laboratoriach, które rzadko wykonują analizę próbki potu);
• pobieranie próbek potu od pacjentów z obrzękiem hipoproteinemicznym lub hipoproteinemią (u pacjentów z mukowiscydozą próba potowa staje się dodatnia po ustąpieniu obrzęku);
• przeprowadzanie testu podczas leczenia pacjenta kloksacyliną.

Badanie koprologiczne

Niewydolność funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki, wyrażająca się w skrajnie niskiej aktywności lub całkowitym braku enzymów trzustkowych (lipazy, amylazy i trypsyny) w dwunastnicy, jest charakterystyczna dla zdecydowanej większości pacjentów z mukowiscydozą. W tym przypadku podczas prostego badania koprologicznego można wykryć wyraźną steatorrheę (aż do wykrycia kropli tłuszczu obojętnego w kale).

Za „złoty standard” określania stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki w mukowiscydozie, niezależnie od terapii zastępczej enzymami trzustkowymi, uważa się oznaczenie stężenia elastazy-1 w kale. Normalnie zawartość tego enzymu przekracza 500 μg/g próbki. Swoistość tej metody wynosi 100%, czułość określania stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki u chorych na mukowiscydozę wynosi 93%, a w diagnostyce mukowiscydozy – 87%. Spadek stężenia elastazy-1 stanowi wskazanie do powołania terapii zastępczej enzymami u chorych na mukowiscydozę i może pomóc w doborze dawki enzymów.

Badania instrumentalne

Rentgen klatki piersiowej

Podczas analizy zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej możliwe jest wykrycie zagęszczenia ścian oskrzeli, a także różnego stopnia zagęszczenia lub zwiększonej przewiewności tkanki płucnej. Ponadto możliwe jest wykrycie oznak atelektazy segmentów i płatów płuc, a uszkodzenie prawego górnego płata jest jednym z ważnych kryteriów diagnozy mukowiscydozy.

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego

FVD jest jednym z głównych kryteriów ciężkości uszkodzenia układu oddechowego. U pacjentów z mukowiscydozą jest również stosowany jako wczesne obiektywne kryterium oceny skuteczności leczenia. U dzieci powyżej 5-8 roku życia badanie FVD ma znacznie większą wartość diagnostyczną. Badanie FVD pozwala nam określić odpowiedź oskrzeli na leki rozszerzające oskrzela i zidentyfikować pacjentów, u których podanie tych leków byłoby właściwe.

U dzieci z mukowiscydozą czasami rozwija się nadreaktywność oskrzeli. W miarę postępu przewlekłego procesu infekcyjnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym, zmniejsza się wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 s, pojemność życiowa płuc i wymuszona pojemność życiowa płuc. Zniszczenie miąższu płucnego i wzrost zaburzeń restrykcyjnych prowadzą do gwałtownego spadku tych wskaźników w późnych stadiach choroby.

Pomiar różnicy potencjałów nosowych

Jest to informacyjna metoda dodatkowej diagnostyki mukowiscydozy u dzieci powyżej 6-7 lat i dorosłych. Ma na celu identyfikację głównego defektu, który powoduje rozwój mukowiscydozy. Istotą metody jest pomiar różnicy potencjału bioelektrycznego błony śluzowej nosa i skóry przedramienia. Wskaźniki różnicy potencjałów u osób zdrowych wahają się od -5 do -40 mV, u chorych na mukowiscydozę - od -40 do -90 mV.

Analiza genetyczna

Przeprowadzanie testów genetycznych na wszystkie znane mutacje (odkryto już ponad 1000 mutacji powodujących mukowiscydozę) jest niepraktyczne, ponieważ każdy test jest zbyt drogi. Ponadto, wykluczając 10 najczęstszych mutacji w danym regionie, prawdopodobieństwo wystąpienia mukowiscydozy u danego pacjenta jest znacznie zmniejszone.

Diagnostyka prenatalna

Prawdopodobieństwo ponownego urodzenia dziecka z mukowiscydozą jest dość wysokie - 25%. Diagnostyka DNA pozwala wykryć tę chorobę już na etapie wewnątrzmacicznym. Decyzję o kontynuacji lub przerwaniu ciąży podejmuje rodzina, jednak przed ciążą należy przeprowadzić diagnostykę DNA u wszystkich jej członków (dziecka z mukowiscydozą, jak również obojga rodziców) oraz przeprowadzić konsultację z genetykiem. Przy każdej kolejnej ciąży rodzina powinna zgłosić się do ośrodka diagnostyki prenatalnej nie później niż w ósmym tygodniu ciąży. Aby zdiagnozować mukowiscydozę u płodu, można wykonać badanie genetyczne (w 8-12 tygodniu ciąży) lub biochemiczne (w 18-20 tygodniu ciąży). Negatywne wyniki badań pozwalają w 96-100% przypadków zagwarantować urodzenie zdrowego dziecka.

Diagnostyka noworodkowa

Okres noworodkowy u chorych na mukowiscydozę często przebiega bezobjawowo (choć później rozwija się w cięższym stadium) lub obraz kliniczny jest na tyle zamazany, że nie pozwala lekarzowi podejrzewać tej choroby.

W latach 70. naukowcy odkryli, że stężenie immunoreaktywnej trypsyny w osoczu krwi pacjentów z mukowiscydozą jest podwyższone. Odkrycie to umożliwiło opracowanie i wdrożenie programu masowych badań przesiewowych noworodków w kierunku mukowiscydozy.

W pierwszym etapie badania przesiewowego oznacza się stężenie immunoreaktywnej trypsyny w wysuszonej kropli krwi noworodka. Badanie, przeprowadzane w pierwszym tygodniu życia badanego, jest bardzo czułe (85-90%), ale niespecyficzne. Dlatego też, w 3-4 tygodniu życia badanego przeprowadza się powtórne badanie, które pozwala wykluczyć fałszywie dodatni wynik pierwszego. „Złoty standard” diagnostyki mukowiscydozy w ciągu całego życia - test potowy jest stosowany jako główny etap badania przesiewowego noworodków w zdecydowanej większości protokołów.

Niestety, mimo znacznego postępu w leczeniu i diagnostyce mukowiscydozy, gdy obraz kliniczny choroby ujawnia się w pierwszym roku życia, jedynie u jednej trzeciej pacjentów udaje się uzyskać terminową diagnozę.

Protokół badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy obejmuje cztery etapy, przy czym obowiązkowe są tylko pierwsze trzy:

• pierwsze oznaczenie stężenia immunoreaktywnej trypsyny;
• powtórne oznaczenie stężenia trypsyny immunoreaktywnej;
• przeprowadzanie testu potu;
• Diagnostyka DNA.

Dwa systemy mierzące przewodnictwo elektryczne potu są z powodzeniem stosowane do przeprowadzania testu potu. System zbierania i analizy potu Macrodact w połączeniu z analizatorem potu Sweat-Chek firmy Vescor (USA) umożliwia przeprowadzenie testu potu poza laboratorium; czas zbierania potu wynosi 30 minut; jest on z powodzeniem stosowany u dzieci od pierwszych miesięcy życia. Urządzenie Nanodact zostało opracowane przez firmę Vescor specjalnie do badania noworodków. Ze względu na minimalną ilość płynu potowego potrzebną do testu, zaledwie 3-6 µl, urządzenie to jest niezastąpione podczas badania noworodków w ramach masowych badań przesiewowych.

Jeśli wynik próby potowej jest dodatni (mniej niż 40 mmol/l przy użyciu klasycznej metody Gibsona-Cooka i/lub 60 mmol/l przy użyciu analizatorów potu), dziecko jest obserwowane w miejscu zamieszkania w pierwszym roku życia z rozpoznaniem hipertrypsynogenemii noworodkowej, aby wykluczyć przypadki niedodiagnozowania. Jeśli wyniki próby potowej są graniczne (40-60 mmol/l przy użyciu metody Gibsona-Cooka i 60-80 mmol/l przy użyciu analizatorów potu), próbę potową należy powtórzyć 2-3 razy. Ponadto, aby potwierdzić rozpoznanie w takich przypadkach, wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki DNA. Jeśli wynik próby potowej jest dodatni, a także jeśli wykryto mutacje w genie regulatora przewodnictwa transbłonowego mukowiscydozy (z granicznym wynikiem próby potowej), u dziecka rozpoznaje się mukowiscydozę. W przypadkach wątpliwych należy zastosować dodatkowe metody badawcze (badanie kału na obecność elastazy trzustkowej-1, mikroskopowe badanie koprologiczne, tomografię komputerową lub prześwietlenie klatki piersiowej, posiew wymazu z gardła).

Do prawidłowego monitorowania stanu chorych na mukowiscydozę, w tym tych bez objawów choroby, konieczna jest regularna obserwacja przez specjalistów Centrum Mukowiscydozy. Noworodki do 3 miesiąca życia należy badać co 2 tygodnie, do ukończenia przez dziecko 6 miesiąca życia – raz w miesiącu, do końca okresu niemowlęcego – raz na 2 miesiące, w wieku starszym – raz na kwartał. Regularne badania pozwalają na dynamiczną ocenę przyrostu masy ciała i monitorowanie tempa rozwoju fizycznego, z zachowaniem niezbędnej częstotliwości badań laboratoryjnych:

• koprologiczne – co najmniej raz w miesiącu w pierwszym roku życia dziecka;
• oznaczenie stężenia elastazy trzustkowej-1 w kale - raz na 6 miesięcy przy początkowo prawidłowych wynikach;
• badanie mikroskopowe wymazów z gardła środkowego - raz na 3 miesiące;
• kliniczne badanie krwi - raz na 3 miesiące.

Jeśli w płucach rozwinie się przewlekły proces infekcyjny i zapalny, konieczne jest przeprowadzenie bardziej szczegółowych badań (prześwietlenie klatki piersiowej lub tomografia komputerowa, lipidogram kału, badanie biochemiczne krwi, proteinogram itp.).

Diagnostyka różnicowa mukowiscydozy

Mukowiscydozę należy odróżnić od innych chorób, w których test potowy może być dodatni:

• pseudohipoaldosteronizm;
• wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy;
• niewydolność nadnerczy;
• niedoczynność tarczycy;
• niedoczynność przytarczyc;
• moczówka prosta nerkowa;
• Zespół Mauriaca;
• kacheksja;
• anoreksja nerwowa;
• glikogenoza typu II;
• niedobór glukozo-6-fosfatazy;
• atopowe zapalenie skóry;
• dysplazja ektodermalna;
• AIDS;
• zespół Downa;
• zespół Klinefeltera
• zespół cholestazy rodzinnej;
• fukozydoza;
• mukopolisacharydoza;
• przewlekłe zapalenie trzustki;
• hipogammaglobulinemia;
• celiakia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]