Jak leczy się mukowiscydozę?

Ogólne zasady leczenia mukowiscydozy

Pacjent z mukowiscydozą powinien być leczony natychmiast po rozpoznaniu. Objętość interwencji farmakologicznych zależy od objawów klinicznych pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Leczenie pacjentów z mukowiscydozą najlepiej prowadzić w wyspecjalizowanych ośrodkach z udziałem dietetyków, kinezyterapeutów, psychologów, pielęgniarek i pracowników socjalnych. Konieczne jest również aktywne zaangażowanie obojga rodziców pacjenta w proces leczenia i nauczenie ich niezbędnych umiejętności pomagania choremu dziecku.

Cele leczenia mukowiscydozy

• Aby zapewnić pacjentowi jak najwyższą jakość życia.
• Zapobieganie i leczenie zaostrzeń przewlekłych procesów infekcyjnych i zapalnych w układzie oskrzelowo-płucnym.
• Zapewnij odpowiednią dietę i odżywianie.

Podstawowe elementy leczenia mukowiscydozy

• Metody drenażu drzewa oskrzelowego i gimnastyka lecznicza.
• Dietoterapia.
• Leczenie mukolityczne.
• Terapia antybakteryjna.
• Terapia zastępcza w niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki.
• Terapia witaminowa.
• Leczenie powikłań.

Metody drenażu drzewa oskrzelowego i ćwiczeń leczniczych

Kinezyterapia jest jednym z ważnych elementów kompleksowego leczenia mukowiscydozy. Głównym celem kinezyterapii jest oczyszczenie drzewa oskrzelowego z nagromadzeń lepkiej plwociny, które blokują oskrzela i predysponują do rozwoju chorób zakaźnych układu oskrzelowo-płucnego. Najczęściej stosuje się następujące metody kinezyterapii:

• drenaż ułożeniowy;
• masaż perkusyjny klatki piersiowej;
• aktywny cykl oddechowy;
• kontrolowany kaszel.

Kinezyterapia jest wskazana dla wszystkich noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia, które chorują na mukowiscydozę. U niemowląt stosuje się zazwyczaj bierne techniki kinezyterapeutyczne, w tym:

• pozycje ułatwiające usuwanie śluzu z płuc;
• oddychanie kontaktowe;
• masaż z delikatną wibracją i głaskaniem;
• Ćwiczenia z piłką.

Skuteczność niektórych metod różni się w zależności od indywidualnych cech pacjentów z mukowiscydozą. Im młodsze dziecko, tym bardziej bierne metody drenażu powinny być stosowane. Noworodkom podaje się tylko opukiwanie i uciskanie klatki piersiowej. W miarę wzrostu dziecka należy stopniowo wprowadzać bardziej aktywne metody, ucząc pacjentów techniki kontrolowanego kaszlu.

Regularna terapia ruchowa pozwala na:

• skutecznie leczyć i zapobiegać zaostrzeniom przewlekłych procesów oskrzelowo-płucnych;
• rozwijać prawidłowy oddech;
• ćwiczyć mięśnie oddechowe;
• poprawić wentylację płuc;
• poprawić stan emocjonalny dziecka.

Od wczesnego dzieciństwa należy zachęcać pacjentów do uprawiania wszelkich dynamicznych sportów, związanych z długotrwałymi obciążeniami o średniej intensywności, zwłaszcza tych związanych z przebywaniem na świeżym powietrzu. Ćwiczenia fizyczne ułatwiają oczyszczanie oskrzeli z lepkiej plwociny i rozwijają mięśnie oddechowe. Niektóre ćwiczenia wzmacniają klatkę piersiową i poprawiają postawę. Regularne ćwiczenia fizyczne poprawiają samopoczucie chorych dzieci i ułatwiają komunikację z rówieśnikami. W rzadkich przypadkach ciężkość stanu pacjenta całkowicie wyklucza możliwość uprawiania ćwiczeń fizycznych.

Dzieci chore na mukowiscydozę nie powinny uprawiać sportów szczególnie obciążających organizm (podnoszenie ciężarów, piłka nożna, hokej itp.), gdyż długotrwałe ograniczenie aktywności fizycznej związanej z rekonwalescencją po urazie niekorzystnie wpływa na funkcję drenażu płuc.

Dietoterapia

Dieta chorych na mukowiscydozę powinna być jak najbardziej zbliżona do normalnej: dieta powinna zawierać wystarczającą ilość białka, a tłuszcze i inne pokarmy nie powinny być ograniczone. Wartość energetyczna dziennej diety chorych na mukowiscydozę powinna wynosić 120-150% zalecanej dla zdrowych dzieci w tym samym wieku, przy czym tłuszcze pokrywają 35-45% całkowitego zapotrzebowania na energię, białka - 15%, a węglowodany - 45-50%. Zwiększenie udziału tłuszczów w diecie wynika z konieczności kompensacji biegunki tłuszczowej.

Żywienie uzupełniające wskazane jest u dzieci z niedoborem masy ciała >10% oraz u dorosłych ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) <18,5 kg/m2 ^. Starsze dzieci i dorośli powinni dodatkowo spożywać produkty wysokokaloryczne - koktajle mleczne lub napoje o wysokiej zawartości glukozy. Gotowych do użycia suplementów diety nie należy przepisywać bez szczególnych potrzeb. Żywienie uzupełniające należy przepisywać według schematu:

• dzieciom w wieku 1-2 lat podaje się dodatkowo 200 kcal/dobę;
• 3-5 lat - 400 kcal/dzień;
• 6-11 lat - 600 kcal/dzień:
• powyżej 12 lat - 800 kcal/dzień.

Karmienie przez sondę (przez sondę nosowo-żołądkową, jejunostomię lub gastrostomię) stosuje się, jeśli dieta jest nieskuteczna przez 3 miesiące (6 miesięcy u dorosłych) lub jeśli niedobór masy ciała wynosi >15% u dzieci i 20% u dorosłych (na tle optymalnej terapii enzymatycznej i eliminacji wszelkiego możliwego stresu psychologicznego). Tylko w ciężkich przypadkach konieczne jest przejście na częściowe lub całkowite żywienie pozajelitowe.

Terapia mukolityczna w mukowiscydozie

Gdy pojawią się objawy niedrożności oskrzeli, oprócz kinezyterapii przepisuje się leki mukolityczne i rozszerzające oskrzela. Uzasadnione jest wczesne podanie dornazy alfa, która ma wyraźne działanie mukolityczne i przeciwzapalne oraz zmniejsza stężenie markerów stanu zapalnego (elastaza neutrofilowa, IL-8) w płynie oskrzelowo-pęcherzykowym. Inhalacje 0,9% roztworem chlorku sodu można stosować jako terapię mukolityczną od pierwszych miesięcy życia dziecka.

Leki mukolityczne zmniejszają lepkość wydzieliny oskrzelowej i zapewniają skuteczne oczyszczanie śluzowo-rzęskowe, zapobiegając tworzeniu się skrzepów śluzu i blokowaniu oskrzelików. Leki mukolityczne mają najbardziej wyraźny wpływ na błonę śluzową dróg oddechowych i właściwości reologiczne śluzu oskrzelowego, gdy są stosowane wziewnie.

Najskuteczniejsze leki i schematy dawkowania

• Ambroksol należy przyjmować doustnie w dawce 1–2 mg/kg masy ciała na dobę w 2–3 dawkach lub dożylnie w dawce 3–5 mg/kg masy ciała na dobę.
• Acetylocysteinę przyjmuje się doustnie w dawce 30 mg/kg masy ciała na dobę w 2-3 dawkach lub dożylnie w dawce 30 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę w 2-3 zastrzykach, ewentualnie w postaci 20% roztworu wziewnie w dawce 2-5 ml 3-4 razy na dobę.
• Dornazę alfa wdycha się za pomocą nebulizatora w dawce 2,5 mg raz na dobę.

Przy regularnym stosowaniu dornazy alfa zmniejsza się częstość i nasilenie zaostrzeń przewlekłych procesów infekcyjnych i zapalnych w układzie oskrzelowo-płucnym, a także zmniejsza się stopień skażenia tkanki płucnej przez S. aureus i P. aeruginosa. U dzieci poniżej 5 roku życia dornaza alfa jest skuteczna tylko przy ścisłym przestrzeganiu prawidłowej techniki inhalacji przez maskę.

Stosowanie środków mukolitycznych powinno być łączone z lekami i metodami, które przyspieszają ewakuację śluzu oskrzelowego i plwociny z dróg oddechowych. Aby przywrócić i poprawić klirens śluzowo-rzęskowy i przyspieszyć usuwanie śluzu oskrzelowego, stosuje się różne metody drenażu drzewa oskrzelowego i ćwiczenia lecznicze.

Terapia antybakteryjna

Ostatnio zalecono terapię antybakteryjną w przypadku mukowiscydozy:

• rozpocząć w momencie pojawienia się pierwszych objawów zaostrzenia procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym;
• być realizowanym przez wystarczająco długi okres czasu;
• przepisywać w celach profilaktycznych.

Dzięki tej taktyce możemy zapobiec lub spowolnić tempo rozwoju przewlekłego zakażenia dolnych dróg oddechowych i postęp zmian w tkance płucnej.

Leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu mukowiscydozy należy podawać w dużych dawkach jednorazowych i dobowych, co wynika z pewnych cech tej choroby:

• Ze względu na wysoki klirens systemowy i nerkowy oraz przyspieszony metabolizm wątrobowy, stężenie leków przeciwdrobnoustrojowych w surowicy krwi pacjentów z mukowiscydozą pozostaje stosunkowo niskie;
• drobnoustroje chorobotwórcze gromadzą się wewnątrzoskrzelowo, co w połączeniu z dość słabą zdolnością większości leków przeciwdrobnoustrojowych do kumulowania się w plwocinie uniemożliwia tworzenie się bakteriobójczych stężeń substancji czynnej w miejscu zakażenia;
• Coraz częściej spotyka się szczepy mikroorganizmów oporne na wiele leków przeciwdrobnoustrojowych (mikroflora polioporna).

Wybór leku przeciwdrobnoustrojowego zależy od rodzaju drobnoustrojów wyizolowanych z plwociny pacjenta chorego na mukowiscydozę i ich wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, stanu pacjenta i obecności powikłań.

Terapia antybakteryjna w przypadku wykrycia S. aureus w plwocinie

Wykrycie S. aureus w plwocinie pozwala stwierdzić, że to zaostrzenie procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym jest spowodowane przez ten rodzaj drobnoustroju. Profilaktyczne kursy leków przeciwdrobnoustrojowych działających na S. aureus należy podawać co najmniej 1-2 razy w roku. Czasami przebieg choroby wymaga bardzo częstych powtarzanych kursów z krótkimi przerwami między nimi. Niestety, nie wszyscy specjaliści uznają celowość prowadzenia profilaktycznych kursów leków przeciwdrobnoustrojowych w mukowiscydozie.

W zapobieganiu i leczeniu łagodnych zaostrzeń najskuteczniejsze są następujące leki i schematy leczenia:

Azytromycynę przyjmuje się doustnie raz dziennie przez 3–5 dni w dawce:

• dzieci powyżej 6 miesiąca życia - 10 mg/kg masy ciała dziecka;
• dzieci o masie ciała 15-25 kg - 200 mg;
• dzieci o masie ciała 26-35 kg - 300 mg;
• dzieci o masie ciała 36-45 kg - 400 mg;
• dorośli - 500 mg.

Amoxicillium przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni w dawce:

• dzieci - 50-100 mg/kg masy ciała dziecka na dobę w 3-4 dawkach;
• dorośli - 1,0 g 4 razy dziennie.

Klarytromycynę przyjmuje się doustnie przez 3–5 dni w dawce:

• dzieci o masie ciała <8 kg - 7,5 mg/kg masy ciała dziecka 2 razy dziennie;
• dzieci 1-2 lata - 62,5 mg 2 razy dziennie:
• dzieci 3-6 lat - 125 mg,
• dzieci 7-9 lat - 187,5 mg 2 razy dziennie;
• dzieci powyżej 10 lat - 250 mg 2 razy dziennie;
• dorośli - 500 mg 2 razy dziennie.

Klindamycynę przyjmuje się doustnie przez 3–5 dni w tempie:

• dzieci - 20-30 mg/kg masy ciała dziecka na dobę w 3-4 dawkach;
• dorośli - 600 mg 4 razy dziennie.

Kotrimoksazol przyjmuje się doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni w dawce:

• dzieci 6 tygodni - 5 miesięcy - 120 mg;
• dzieci 6 miesięcy - 5 lat - 240 mg;
• dzieci 6-12 lat - 480 mg;
• dorośli - 960 mg.

Oksacylinę przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni w tempie:

• dzieci - 100 mg/kg masy ciała dziecka na dobę w 4 dawkach;
• dorośli - 2,0 g 3-4 razy dziennie.

Ryfampicynę przyjmuje się doustnie przez 3–5 dni w dawce:

• dzieci - 10-20 mg/kg masy ciała dziecka na dobę w 1-2 dawkach;
• dorośli - 0,6-1,2 g/dobę w 2-4 dawkach.

Flukloksacylina doustnie 50-100 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 3-5 dni (dzieci); 1,0 g 4 razy dziennie przez 3-5 dni (dorośli).

Kwas fusydowy przyjmuje się doustnie przez 3–5 dni w tempie:

• dzieci - 40-60 mg/kg mc. na dobę w 3 dawkach;
• dorośli - 0,75 g 3 razy dziennie.

Cefaklor przyjmuje się doustnie przez okres 3-5 dni, 3 razy dziennie w ilości:

• dzieci poniżej 1 roku życia - 125 mg;
• dzieci 1-7 lat - 250 mg;
• dzieci powyżej 7 lat i dorośli - 500 mg.

Cefiksym przyjmuje się doustnie przez okres 3-5 dni w 1-2 dawkach w tempie:

• dzieci w wieku od 6 miesięcy do 1 roku - 75 mg/dobę;
• dzieci 1-4 lata - 100 mg/dobę;
• dzieci 5-10 lat - 200 mg/dobę;
• dzieci 11-12 lat - 300 mg/dobę;
• dorośli - 400 mg/dobę.

Erytromycynę przyjmuje się doustnie przez 3–5 dni w tempie:

• dzieci - 30-50 mg/kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc dawkę na 2-4 dawki;
• dorośli - 1,0 g 2 razy dziennie.

W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego procesu infekcyjnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym najskuteczniejsze są następujące leki i schematy dawkowania.

Wankomycynę podaje się dożylnie przez 14 dni w dawce:

• dzieci - 40 mg/kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 4 podania;
• dorośli - 1,0 g 2-4 razy dziennie.

Cefazolinę podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni w dawce:

• dzieci - 50-100 mg/kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 3-4 podania;
• dorośli - 4,0 g/dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 4 podania.

Ceftriakson podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni w dawce:

• dzieci - 50-80 mg/kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 3-4 podania;
• dorośli - 4,0 g/dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 4 podania.

Cefuroksym podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni w tempie:

• dzieci - 30-100 mg/kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 3-4 podania;
• dorośli - 750 mg 3-4 razy dziennie.

Flukloksacylina dożylnie 100 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 14 dni (dzieci); 1,0-2,0 g 4 razy dziennie przez 14 dni (dorośli).

Wankomycynę przepisuje się w przypadkach, gdy zaostrzenie procesu zakaźnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym jest spowodowane zakażeniem pacjenta szczepami S. aureus opornymi na metycylinę.

Terapia antybakteryjna w przypadku wykrycia H. influenzae w plwocinie Terapia antybakteryjna lekami przeciwdrobnoustrojowymi aktywnymi przeciwko H. influenzae jest przepisywana w celu zapobiegania (w ostrych zakażeniach wirusowych dróg oddechowych, wykrycie tego drobnoustroju w plwocinie) i leczenia zaostrzeń przewlekłych procesów zakaźnych i zapalnych w układzie oskrzelowo-płucnym wywołanych przez H. influenzae. Czas trwania standardowego cyklu terapii antybakteryjnej wynosi 14 dni. Najczęściej przepisywane są azytromycyna, amoksycylina, klarytromycyna, kotrimoksazol, cefaklor, cefiksym. Jeśli objawy zaostrzenia procesu zakaźnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym utrzymują się i ponownie wykryto H. influenzae, należy zastosować dożylne podanie leków przeciwdrobnoustrojowych (ceftriakson, cefuroksym).

Leczenie przeciwbakteryjne w przypadku wykrycia bakterii H. aeruginosa w plwocinie Wskazania do przepisywania leków przeciwbakteryjnych w przypadku wykrycia bakterii H. aeruginosa w plwocinie:

• zaostrzenie przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym;
• zapobieganie rozwojowi przewlekłego zakażenia (u chorych bez objawów zaostrzenia przy pierwszej izolacji H. aeruginosa) i postępowi procesu zakaźnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym (u chorych z przewlekłą kolonizacją dolnych dróg oddechowych przez H. aeruginosa).

W przypadku zaostrzenia, terapia antybakteryjna rozpoczyna się od dożylnego podania leków przeciwdrobnoustrojowych w warunkach szpitalnych. Przy pozytywnej dynamice klinicznej leczenie można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych. Czas trwania terapii antybakteryjnej nie powinien być krótszy niż 14 dni.

Poniższe leki i schematy leczenia są najskuteczniejsze w eradykacji bakterii H. aeruginosa.

Azlocillin podaje się dożylnie, dzieląc dawkę dobową na 3-4 podania, w oparciu o następujące wyliczenie:

• dzieci - 300 mg/kg masy ciała na dobę;
• dorośli - 15 g/dzień.

Amikacynę podaje się dożylnie w dawce:

• dzieci - 30-35 mg/kg masy ciała dziecka 1 raz na dobę;
• dorośli - 350-450 mg 2 razy dziennie.

Gentamycyna.

• Lek stosuje się w postaci zastrzyków dożylnych, podawanych raz na dobę, w dawce:
  • dzieci - 8-12 mg/kg masy ciała dziecka;
  • dorośli - 10 mg/kg masy ciała pacjenta.
• W inhalacjach wykonywanych 2 razy dziennie, w tempie:
  • dzieci poniżej 5 lat - 40 mg;
  • dzieci 5-10 lat - 80 mg;
  • dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 160 mg.

Kolistyna.

• Lek stosuje się w formie zastrzyków dożylnych, dzieląc dawkę całkowitą na 3 zastrzyki, w oparciu o następujące wyliczenia:
  • dzieci - 50 000 IU/kg masy ciała dziecka na dobę;
  • dorośli - 2 000 000 IU.
• W inhalacjach wykonywanych 2 razy dziennie, w tempie:
  • niemowlęta - 500 000 IU;
  • dzieci 1-10 lat - 1 000 000 IU;
  • dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 2 000 000 IU.

Meropenem podaje się dożylnie, dzieląc dawkę całkowitą na 3 podania, w oparciu o następujące wyliczenie:

• dzieci - 60-120 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
• dorośli - 3-6 g/dzień.

Piperacylinę podaje się dożylnie, dzieląc dawkę całkowitą na 3 zastrzyki, zgodnie z wyliczeniem:

• dzieci - 200-300 mg/kg masy ciała na dobę;
• dorośli - 12,0-16,0 g/dobę.

Piperacylinę z tazobaktamem podaje się dożylnie, dzieląc dawkę całkowitą na 3 zastrzyki, zgodnie z wyliczeniem:

• dzieci - 90 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
• dorośli - 2,25-4,5 g/dobę.

Tobramycyna.

• Lek stosuje się w postaci zastrzyków dożylnych, podawanych raz na dobę, w dawce:
  • dzieci - 8,0-12,0 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
  • dorośli - 10 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę.
• W inhalacjach wykonywanych 2 razy dziennie, w tempie:
  • dzieci poniżej 5 lat - 40 mg,
  • dzieci 5-10 lat - 80 mg:
  • dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 160 mg.

Cefepim podaje się dożylnie, dzieląc dawkę całkowitą na 3 podania, w oparciu o następujące wyliczenie:

• dzieci - 150 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
• dorośli - 6,0 g/dzień.

Ceftazydym.

• o Stosuje się go w formie zastrzyków dożylnych, dzieląc dawkę całkowitą na 2 zastrzyki, w oparciu o następujące wyliczenie:
  • dzieci - 150-300 mg/kg masy ciała dziecka;
  • dorośli - 6-9 g/dobę.
• Inhalacje 1,0-2,0 g 2 razy dziennie.

Cyprofloksacyna.

• Przyjmować doustnie, dzieląc dawkę dzienną na 2 dawki, zgodnie z wyliczeniem:
  • dzieci - 15-40 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
  • dorośli - 1,5-2,0 g/dobę.
• Lek podaje się dożylnie, dzieląc dawkę całkowitą na 2 zastrzyki, zgodnie z wyliczeniem:
  • dzieci - 10 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
  • dorośli - 400 mg/dobę.

Jednocześnie przepisuje się 2-3 leki przeciwdrobnoustrojowe z różnych grup, co zapobiega rozwojowi oporności H. aeruginosa i pomaga osiągnąć maksymalny efekt kliniczny. Najczęściej stosuje się połączenia aminoglikozydów z cefalosporynami III-IV generacji. Wskazana jest okresowa zmiana połączeń antybiotyków skutecznych przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Należy pamiętać, że laboratoryjne określenie wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki nie zawsze w pełni pokrywa się z odpowiedzią kliniczną na terapię.

Wskazane jest oznaczenie stężenia aminoglikozydów we krwi 48 godzin po pierwszym podaniu. Przy stosowaniu dużych dawek aminoglikozydów badanie to należy powtarzać 1-2 razy w tygodniu. Szczególne zainteresowanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi z klasy aminoglikozydów wynika również z faktu, że są one w stanie przywrócić funkcję uszkodzonego białka w niektórych mutacjach genu regulatora przewodnictwa transbłonowego mukowiscydozy.

Do niedawna leki przeciwbakteryjne w postaci aerozoli były stosowane jedynie jako dodatek do głównej enteralnej i parenteralnej terapii antybakteryjnej. Należy zauważyć, że ta metoda podawania leku jest w istocie alternatywą dla ogólnoustrojowej, ponieważ pozwala na szybkie wytworzenie niezbędnego stężenia środka przeciwbakteryjnego w ognisku procesu zakaźnego, a także minimalizuje ryzyko wystąpienia toksycznych ogólnoustrojowych efektów leku. Jednocześnie dane eksperymentalne wskazują, że tylko 6-10% zastosowanego antybiotyku dociera do dystalnych części płuc, dlatego zwiększanie dawek antybiotyków do inhalacji jest nie tylko bezpieczne dla pacjenta, ale także wskazane w celu osiągnięcia maksymalnego efektu terapeutycznego. Do inhalacji antybiotyków należy stosować nebulizatory strumieniowe, a także specjalne leki i ich formy dawkowania (Tobi, Bramitob).

Profilaktyczne kursy terapii antybakteryjnej w przypadku przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych przez H. aeruginosa wydłużają życie pacjentów. Jednocześnie prowadzenie profilaktycznych kursów terapii antybakteryjnej praktycznie nie ma wpływu na oporność szczepów drobnoustrojów, ale tylko przy terminowej zmianie stosowanych leków. Niestety, koszt takich kursów jest dość wysoki, więc wskazaniem do ich realizacji jest postępujące pogorszenie FVD.

Terapia antybakteryjna jest powszechnie stosowana w warunkach ambulatoryjnych (w domu) ze względu na znaczące zalety tej taktyki:

• brak ryzyka zakażenia krzyżowego i rozwoju nadkażenia;
• likwidacja problemów psycho-emocjonalnych, wywołanych pobytem w placówce medycznej;
• wykonalność ekonomiczna.

Aby ocenić możliwość przeprowadzenia kuracji antybakteryjnej w warunkach domowych, należy wziąć pod uwagę:

• stan dziecka;
• miejsce i warunki zamieszkania rodziny;
• możliwość stałej konsultacji pacjenta ze specjalistami; możliwość zapewnienia pacjentowi właściwej opieki przez rodzinę;
• poziom umiejętności komunikacyjnych i wykształcenia rodziców dziecka. Podstawowe zasady prowadzenia profilaktycznych kursów terapii przeciwbakteryjnej przy przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych przez H. aeruginosa;
• Co 3 miesiące należy podawać 2-tygodniową kurację przeciwbakteryjną drogą dożylną;
• konieczne jest przyjmowanie 2-3 leków przeciwdrobnoustrojowych w skojarzeniu, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory;
• ciągłe stosowanie leków przeciwbakteryjnych drogą inhalacyjną.

W przypadku częstych zaostrzeń procesu infekcyjnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym czas trwania kuracji przeciwbakteryjnej należy wydłużyć do 3 tygodni, stosując drogę dożylną, i (lub) skrócić odstępy między kuracjami i (lub) przyjmować cyprofloksacynę doustnie między kuracjami.

W przypadku hodowli bakterii H. aeruginosa z plwociny:

• przy pierwszym siewie należy stosować inhalacje kolistyną przez 3 tygodnie w dawce 1 000 000 IU 2 razy dziennie łącznie z doustnym przyjmowaniem cyprofloksacyny w dawce 25-50 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki;
• przy ponownym wysiewie konieczne jest prowadzenie inhalacji kolistyną przez 3 tygodnie w dawce 2 000 000 IU 2 razy dziennie wraz z doustnym podawaniem cyprofloksacyny w dawce 25-50 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki;
• w przypadku stosowania leku w dawce powyżej 3 razy w ciągu 6 miesięcy inhalacje kolistyną należy stosować przez okres 12 tygodni w dawce 2 000 000 IU 2 razy dziennie, łącznie z doustnym przyjmowaniem cyprofloksacyny w dawce 25-50 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki.

W przypadku wykrycia obecności bakterii H. aeruginosa w plwocinie po kilku miesiącach ujemnych wyników badania bakteriologicznego, u pacjentów, którzy wcześniej przeszli cykle terapii przeciwbakteryjnej drogą dożylną, należy stosować inhalacje kolistyny w dawce 2 000 000 j.m. 2 razy na dobę przez 12 tygodni wraz z doustnym podawaniem cyprofloksacyny w dawce 25–50 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki.

Terapia antybakteryjna w przypadku wykrycia B. cepacia w plwocinie

Pacjenci, u których w plwocinie wykryto B. cepacia, powinni zostać odizolowani od innych pacjentów z mukowiscydozą, ze względu na brak możliwości przewidzenia przypadków ciężkiego i szybkiego rozwoju zakażenia B. cepacia, wynikającego z oporności tego patogenu na większość leków przeciwdrobnoustrojowych.

W przypadku łagodnego zaostrzenia najskuteczniejsze są następujące leki i schematy leczenia:

Doksycyklinę u dzieci powyżej 12. roku życia i dorosłych należy przyjmować doustnie w dawce 100–200 mg raz na dobę przez 14 dni.

Kotrimoksazol przyjmuje się doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni w dawce:

• dzieci w wieku od 6 tygodni do 5 miesięcy – 120 mg; dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat – 240 mg;
• dzieci 6-12 lat - 480 mg;
• dorośli - 960 mg.

Chloramfenikol przyjmuje się doustnie w dawce 25 mg/kg masy ciała pacjenta, 4 razy dziennie przez 14 dni.

Ceftazydym stosuje się w postaci inhalacji 1,0-2,0 g 2 razy dziennie przez 14 dni.

W przypadku ciężkiego zaostrzenia procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym wywołanego przez B. cepacia konieczne jest jednoczesne przyjmowanie 2 lub 3 leków przeciwdrobnoustrojowych (fluorochinolony, cefalosporyny III-IV generacji, karbapenemy, chloramfenikol).

Ceftazydym z cyprofloksacyną podaje się dożylnie przez 14 dni, dzieląc dawkę dobową na 2 podania, w oparciu o następujące wyliczenie:

• dzieci - 150-300 mg/kg masy ciała dziecka na dobę ceftazydymu i 10 mg/kg masy ciała na dobę cyprofloksacyny;
• dorośli - 6-9 g/dobę ceftazydymu i 400 mg/dobę cyprofloksacyny.

Meropenem podaje się dożylnie przez 14 dni, dzieląc dawkę całkowitą na 3 podania, w oparciu o następujące wyliczenie:

• dzieci - 60-120 mg/kg masy ciała dziecka na dobę;
• dorośli - 3-6 g/dzień.

Chloramfenikol przyjmuje się doustnie w dawce 25 mg/kg masy ciała pacjenta, 4 razy dziennie przez 14 dni.

W przypadku zaostrzenia spowodowanego przez inne drobnoustroje, kombinację leków przeciwbakteryjnych i schemat leczenia dobiera się na podstawie danych antybiogramu lub przepisuje leki tradycyjnie skuteczne w tych formach zakażenia.

Terapia przeciwzapalna

Terapia antybakteryjna w przypadku przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych przez P. aeruginosa prowadzi jedynie do poprawy klinicznej i zmniejszenia stopnia zanieczyszczenia mikrobiologicznego, nie tłumi jednak nadmiernej odpowiedzi immunologicznej organizmu pacjenta, co uniemożliwia eradykację zakażenia.

Długotrwałe stosowanie systemowych glikokortykosteroidów w małych dawkach pomaga nie tylko ustabilizować stan pacjenta, ale także poprawić wskaźniki funkcjonalne i kliniczne. Najczęściej prednizolon przepisuje się w terapii podtrzymującej w dawce 0,3-0,5 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę. Należy go przyjmować doustnie co drugi dzień (nieprzerwanie). Przy stosowaniu wziewnych form glikokortykosteroidów działania niepożądane rozwijają się wolniej i w mniejszych ilościach.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mają dość wyraźne działanie przeciwzapalne, ale przy ich długotrwałym stosowaniu często rozwijają się poważne powikłania. Omawiana jest możliwość długotrwałego stosowania NLPZ, które selektywnie hamują cyklooksygenazę-2 w mukowiscydozie, ale ich aktywność przeciwzapalna jest niższa niż wcześniejszych analogów.

Makrolidy mają nie tylko działanie przeciwdrobnoustrojowe, ale także działanie przeciwzapalne i immunomodulacyjne. Przy długotrwałym stosowaniu tych leków postęp przewlekłego procesu infekcyjnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym w mukowiscydozie ulega spowolnieniu. Leki te należy przepisywać jako uzupełnienie terapii podstawowej:

• w przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych przez H. aeruginosa;
• z niskimi wartościami FVD.

Najskuteczniejsze są następujące leki i schematy leczenia:

• Azytromycynę przyjmuje się doustnie w dawce 250 mg na dobę, 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy lub dłużej.
• Klarytromycynę przyjmuje się doustnie w dawce 250 mg na dobę, co drugi dzień przez 6 miesięcy lub dłużej.

Terapia zastępcza w niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki

Terapia zastępcza mikrokulkami enzymów trzustkowych powinna być stosowana u wszystkich noworodków z mukowiscydozą, u których występują objawy kliniczne zespołu jelitowego (49%) lub niskie stężenie elastazy-1 w kale. Podczas terapii zastępczej konieczne jest monitorowanie:

• wskaźniki współprogramu; częstotliwość i charakter stolca;
• miesięczny przyrost masy ciała i dynamika wzrostu pacjenta.

Aby przywrócić odpowiednią asymilację tłuszczu, należy stosować wysoce skuteczne enzymy trzustkowe. W większości przypadków takie zastosowanie pozwala na kompensację biegunki tłuszczowej i zmniejszenie niedoboru masy ciała bez stosowania specjalistycznych biologicznie aktywnych suplementów diety.

Jednym z ważnych wskaźników adekwatności leczenia i kompensacji stanu pacjenta jest dynamika przyrostu masy ciała (u dzieci) i BMI (u dorosłych). Niedobór masy ciała powstaje w wyniku:

• zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów i białek spowodowane niewydolnością zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki;
• niewystarczające spożycie pokarmu, gdy pacjent czuje się źle;
• stosunkowo wysokie wskaźniki wykorzystania energii, co jest spowodowane zwiększonym obciążeniem narządów oddechowych;
• przewlekły proces infekcyjny i zapalny w płucach z częstymi zaostrzeniami.

Gdy deficyt masy ciała zostanie wyeliminowany, rokowanie choroby jako całości znacznie się poprawia. Pacjenci stają się bardziej aktywni, mają chęć do ćwiczeń, a ich apetyt się poprawia.

W przypadku zespołu złego wchłaniania u pacjentów z mukowiscydozą należy przepisać nowoczesne preparaty enzymów trzustkowych. Nowoczesne preparaty do terapii enzymatycznej, szeroko stosowane w praktyce medycznej, to mikrogranulki lub minisfery zawierające enzymy trzustkowe [dawka preparatu jest zwykle wyrażana w aktywności lipazy - w jednostkach działania (AU)], powlekane i umieszczane w kapsułkach żelatynowych. Takie formy dawkowania rozpuszczają się tylko w środowisku zasadowym dwunastnicy, nie ulegając zniszczeniu w środowisku kwaśnym żołądka, co zapewnia maksymalną skuteczność preparatu.

Enzymy należy przyjmować podczas posiłków na 2 możliwe sposoby:

• całą dawkę leku przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem;
• Całkowitą dawkę należy podzielić na 2 części – jedną część należy przyjąć przed posiłkiem, drugą – między pierwszym a drugim posiłkiem.

Enzymów trzustkowych nie należy przyjmować po posiłkach. Kapsułki z małymi, powlekanymi mikrogranulkami lub minisferami można otwierać i przyjmować ich zawartość jednocześnie z niewielką ilością pokarmu, a jeśli pacjent z mukowiscydozą jest już w odpowiednim wieku, można je połknąć w całości bez otwierania. Dawkę preparatów enzymatycznych do terapii zastępczej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki należy dobierać indywidualnie. Przy doborze dawki mikrosferycznych enzymów trzustkowych na mukowiscydozę zaleca się przestrzeganie następujących zaleceń:

• niemowlęta powinny przyjmować około 4000 IU na 100-150 ml mleka;
• dla dzieci powyżej 1 roku życia:
• 2000-6000 U/kg masy ciała dziecka na dobę;
• 500-1000 U/kg masy ciała dziecka przed (lub w trakcie) głównego posiłku;
• 250-500 j./kg masy ciała dziecka przed (lub w trakcie) dodatkowymi posiłkami.

Zwiększona kwasowość soku żołądkowego lub trzustkowego może powodować brak efektu klinicznego stosowania terapii enzymatycznej (dawki leków przyjmowane w trakcie posiłków przekraczające 3000 U/kg masy ciała pacjenta są nieskuteczne). W takim przypadku otoczka mikrogranulek lub minikulek nie rozpuszcza się w kwaśnym środowisku dwunastnicy i jelita cienkiego, a enzym nie działa. W takim przypadku należy przyjmować przez długi czas leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w błonie śluzowej żołądka: antagonistów receptora histaminowego H2 _lub inhibitorów pompy protonowej.

Niestety, współczesna farmakoterapia nie jest w stanie całkowicie wyeliminować objawów niewydolności trzustki w mukowiscydozie; niewłaściwe, a nawet niebezpieczne jest ciągłe zwiększanie dawki enzymów, jeśli utrzymuje się tylko biegunka tłuszczowa. Jeśli terapia zastępcza enzymami jest nieskuteczna, a wyraźne objawy kliniczne zespołu złego wchłaniania utrzymują się przez długi czas, konieczne jest dokładne dodatkowe badanie.

Oprócz preparatów enzymów trzustkowych konieczne jest stałe przyjmowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). U pacjentów z mukowiscydozą, którzy nie przyjmują witamin, często rozwija się hipowitaminoza A. Niskie stężenie witaminy E w osoczu może przez długi czas nie ujawniać się klinicznie. Witaminę K należy przepisywać pacjentom, gdy pojawią się objawy uszkodzenia wątroby i przy długotrwałym stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych. Przy doborze dziennej dawki witamin rozpuszczalnych w tłuszczach dla pacjentów z mukowiscydozą należy wziąć pod uwagę, że powinna ona przekraczać standardową dawkę wiekową o 2 lub więcej razy.

Zalecane dzienne spożycie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach dla osób chorych na mukowiscydozę

Witamina	Wiek	Dzienna dawka
A	-	5000-10 000 jednostek
D	-	400-800 jednostek
Mi	0-6 miesięcy 6-12 miesięcy 1-4 lata 4-10 lat 10 lat	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
DO	0-1 rok Ponad rok	2-5 mg 5-10 >mg

Terapia genowa

Trwają badania nad zastosowaniem terapii genowej w mukowiscydozie. Opracowano już wektory zawierające nienaruszony gen regulatora przewodnictwa transbłonowego mukowiscydozy. Niestety, w trakcie badań nad podawaniem tych leków wystąpiły zależne od dawki działania niepożądane zapalne i immunologiczne. Może minąć jeszcze 5–10 lat, zanim te metody leczenia choroby znajdą praktyczne zastosowanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]