Diagnoza nadciśnienia tętniczego

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest uzyskanie informacji o historii życia i chorobie, a także o dziedzicznym obciążeniu chorobami układu krążenia w rodzinie, podczas gdy konieczne jest wyjaśnienie wieku ujawnienia się patologii układu krążenia u krewnych. Przebieg ciąży i porodu jest analizowany w celu zidentyfikowania możliwej patologii okołoporodowej.

Należy dowiedzieć się o wszelkich sytuacjach konfliktowych w rodzinie i szkole, zaburzeniach snu i odpoczynku (brak snu), uzyskać informacje o charakterze nawyków żywieniowych, zwracając szczególną uwagę na nieregularne, niezrównoważone odżywianie, nadmierne spożycie soli (tendencja do dosalania już ugotowanych potraw). Określa się obecność złych nawyków: spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, przyjmowanie niektórych leków (amfetaminy, leków presyjnych, sterydów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, doustnych środków antykoncepcyjnych), narkotyków i innych środków pobudzających, w tym pochodzenia roślinnego (dodatki do żywności). Należy ocenić aktywność fizyczną: hipodynamia lub przeciwnie, zwiększony poziom aktywności fizycznej (zajęcia sportowe, które mogą prowadzić do zespołu przemęczenia sportowego).

Wyjaśnia się dolegliwości dziecka (bóle głowy, wymioty, zaburzenia snu), poziom ciśnienia tętniczego i czas trwania nadciśnienia tętniczego, a także wyjaśnia się wcześniej stosowane leczenie przeciwnadciśnieniowe.

Przeprowadza się dokładne badanie pacjenta. Zwraca się uwagę na stan skóry. Zmiany na skórze mogą być objawem jednej z chorób powodujących objawowe nadciśnienie tętnicze. Plamy typu „café-au-lait” często obserwuje się przy guzie chromochłonnym. Sinica siateczkowata jest charakterystycznym objawem guzkowego zapalenia tętnic. Obecność rozstępów jest charakterystyczna dla hiperkortyzolemii. Węzły nerwiakowłókniakowate wskazują na możliwość choroby Recklinghausena. Zwiększona wilgotność skóry jest charakterystyczna dla tyreotoksykozy lub zespołu dystonii wegetatywno-naczyniowej.

Podczas badania obrzęk żył szyjnych ocenia się jako kryterium nadciśnienia żylnego. Osłuchiwanie szumu nad tętnicą szyjną należy ocenić jako możliwy objaw zapalenia aorty, powiększony gruczoł tarczycy może wskazywać na niedoczynność lub nadczynność tarczycy.

Osłuchiwanie obejmuje zarówno okolicę serca, jak i jamę brzuszną w celu wykrycia zwężenia naczyń nerkowych. Konieczne jest określenie tętna w tętnicach obwodowych w celu wykrycia asymetrii i/lub zmniejszonego tętna, co pozwala podejrzewać koarktację aorty lub zapalenie aorty i tętnic. Podczas badania brzucha wyklucza się zmiany zajmujące przestrzeń (guz Wilmsa, tętniak aorty brzusznej, wielotorbielowatość nerek). Osłuchiwanie szumu nad aortą lub tętnicami nerkowymi może odzwierciedlać obecność koarktacji aorty, zwężenia tętnic nerkowych.

Ocenę rozwoju płciowego przeprowadza się przy użyciu skali Tannera.

EKG jest obowiązkową metodą diagnostyczną. Ocenia objawy przeciążenia przedsionków i stan końcowej części kompleksu komorowego w celu wykrycia zwiększonej wrażliwości receptorów beta-adrenergicznych na katecholaminy. Obniżenie odcinka ST i wygładzenie fali T są wskazaniami do testu narkotykowego z obzidanem w dawce 0,5 mg/kg.

Echokardiografia jest obowiązkową metodą diagnostyczną, która pozwala na identyfikację:

• oznaki przerostu lewej komory (grubość przegrody międzykomorowej i tylnej ściany lewej komory jest większa niż 95. percentyl rozkładu tego wskaźnika);
• zwiększenie masy mięśnia lewej komory (powyżej 110 g/m2 ⁾;
• upośledzona funkcja rozkurczowa lewej komory, zmniejszone rozkurczanie lewej komory (obniżenie wczesnego szczytu napełniania rozkurczowego E/A <1,0 według danych przepływu przezprzełykowego Dopplera), co stanowi kryterium stabilnych postaci nadciśnienia tętniczego i odzwierciedla obecność dysfunkcji rozkurczowej typu przerostowego.

Hemodynamikę serca ocenia się na podstawie wskaźników rzutu serca i udaru mózgu; całkowity obwodowy opór naczyniowy oblicza się pośrednio, korzystając ze wzoru Franka-Poiseuille'a:

OPSS = _{średnie ciśnienie} krwi x 1333 x 60 + MO,

Gdzie BP to średnie hemodynamiczne ciśnienie tętnicze (BP = 1/3 tętna BP + DBP); MO to minutowa objętość krążącej krwi (MO = objętość wyrzutowa x HR).

W zależności od wskaźników objętości minutowej i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego rozróżnia się trzy typy hemodynamiki: eukinetyczną, hiperkinetyczną i hipokinetyczną.

Charakterystyka typów hemodynamicznych u zdrowych dzieci

Rodzaj hemodynamiki	Parametry hemodynamiczne centralne
	Wskaźnik sercowy, l/ m2	Całkowity obwodowy opór naczyniowy, dyny/cm/sek*
		Normalna	Zwiększony	Zmniejszony
Eukinetyczny	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hiperkinetyczny	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinetyczny	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

Badanie rentgenowskie jest w zasadzie nieinformatywne, z wyjątkiem przypadków zwężenia aorty, kiedy to stwierdza się specyficzny objaw - erozję żeber.

Badanie dna oka ujawnia zwężenie i krętość małych tętnic, a także ewentualne rozszerzenie żył dna oka.

Stan układu autonomicznego należy ocenić przy użyciu tabel klinicznych, w których określa się początkowe napięcie autonomiczne, reaktywność autonomiczną (według danych kardiointerwalograficznych) oraz autonomiczne wspomaganie aktywności (według wyników testu klinoortostatycznego).

Echoencefalografię wykonuje się w przypadku częstych skarg na bóle głowy, objawów klinicznych zespołu nadciśnienia tętniczego, w celu wykluczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Rheoencefalografia pozwala wykryć zaburzenia napięcia naczyniowego w naczyniach mózgowych, utrudniony odpływ żylny. U dzieci z hiper- i hipokinetycznymi typami hemodynamiki często obserwuje się zmniejszenie wypełnienia naczyń krwionośnych krwią. Uzyskane dane stanowią wskazanie do przepisania leków poprawiających mikrokrążenie.

Badanie ultrasonograficzne nerek w połączeniu z badaniem moczu jest badaniem przesiewowym mającym na celu wykluczenie nerkowego pochodzenia nadciśnienia tętniczego; w razie konieczności wykonuje się urografię wydalniczą.

Badanie biochemiczne obejmuje następujące testy:

• oznaczenie spektrum lipidowego krwi (cholesterol całkowity, trójglicerydy, cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości);
• przeprowadzenie testu tolerancji glukozy (w celu wykrycia otyłości);
• oznaczenie poziomu katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny, w przypadku podejrzenia guza chromochłonnego - kwasu wanilinomigdałowego);
• ocena aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (oznaczanie poziomu reniny, angiotensyny i aldosteronu).

Metoda codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego

Codzienny pomiar ciśnienia tętniczego pozwala na weryfikację początkowych odchyleń w rytmie dobowym i wielkości ciśnienia tętniczego oraz przeprowadzenie diagnostyki różnicowej różnych postaci nadciśnienia tętniczego.

Podczas codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego obliczane są następujące parametry: średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowego, rozkurczowego, średniego tętna hemodynamicznego) w ciągu doby, w dzień i w nocy; wskaźniki czasowe nadciśnienia tętniczego w różnych porach dnia (w dzień i w nocy); zmienność ciśnienia tętniczego w postaci odchylenia standardowego, współczynnika zmienności i wskaźnika dobowego.

Średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowe, rozkurczowe, średnie hemodynamiczne, tętno) dają podstawowe pojęcie o poziomie ciśnienia tętniczego pacjenta i odzwierciedlają rzeczywisty poziom nadciśnienia tętniczego dokładniej niż pojedyncze pomiary.

Wskaźnik czasu nadciśnienia pozwala oszacować czas wzrostu ciśnienia tętniczego w ciągu doby. Wskaźnik ten oblicza się na podstawie procentu pomiarów przekraczających normalne wartości ciśnienia tętniczego w ciągu 24 godzin lub oddzielnie dla każdej pory dnia. Wskaźnik czasu przekraczający 25% dla SBP jest zdecydowanie uważany za patologiczny. W przypadku niestabilnej postaci nadciśnienia tętniczego wskaźnik czasu waha się od 25 do 50%, w przypadku stabilnej postaci przekracza 50%.

Indeks dzienny daje pojęcie o organizacji dobowej dziennego profilu ciśnienia krwi. Jest obliczany jako różnica między średnimi wartościami ciśnienia krwi w ciągu dnia i nocy jako procent średniej dziennej. Większość zdrowych dzieci doświadcza zazwyczaj 10-20% spadku ciśnienia krwi w nocy w porównaniu z wartościami dziennymi. Istnieją cztery możliwe warianty w zależności od wartości indeksu dziennego.

Wartości 50. i 95. percentyla ciśnienia tętniczego krwi według danych z 24-godzinnego monitoringu u dzieci i młodzieży w zależności od wzrostu (Soergel i in., 1997)

Wysokość, cm	Ciśnienie krwi w ciągu dnia, mmHg		Ciśnienie krwi w ciągu dnia, mmHg		Ciśnienie krwi w nocy, mmHg
	50. percentyl	95 percentyl	50. lercentyl	95 percentyl	50. percentyl	95 percentyl

Chłopcy

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dziewczyny

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalnym zjawiskiem jest obniżenie ciśnienia tętniczego w nocy: dobowy wskaźnik ciśnienia tętniczego waha się pomiędzy 10 a 20% (w literaturze anglojęzycznej takie osoby określane są mianem „dippers”).
• Brak spadku ciśnienia tętniczego w nocy: wskaźnik dobowy mniejszy niż 10% (takie osoby określa się mianem „nieobniżających ciśnienia tętniczego”).
• Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego w nocy: wskaźnik dobowy powyżej 20% (tzw. „overdippers”).
• Wzrost ciśnienia tętniczego w nocy: wskaźnik dobowy mniejszy niż 0% (szczyt nocny).

Zwykle u dzieci nie występują nocne wartości ciśnienia krwi przekraczające średnie wartości dzienne („nocne szczyty”). Taki dzienny profil ciśnienia krwi jest typowy dla osób z objawowym nadciśnieniem tętniczym.

U zdrowych dzieci minimalne wartości średniego ciśnienia tętniczego hemodynamicznego obserwuje się o godzinie 2 w nocy, następnie ciśnienie tętnicze wzrasta i osiąga pierwszy szczyt o godzinie 10-11 rano, umiarkowanie spada o godzinie 16, a drugi szczyt notuje się o godzinie 19-20.

Do diagnostyki różnicowej różnych postaci nadciśnienia tętniczego niezbędna jest metoda codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego.

Dane z codziennego pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci pozwalają uniknąć naddiagnozowania nadciśnienia tętniczego poprzez wykrycie wzrostu ciśnienia tętniczego spowodowanego nadmierną reakcją lękową związaną z badaniem lekarskim - zjawisko „nadciśnienia białego fartucha”. Częstość występowania zjawiska „nadciśnienia białego fartucha” wśród dzieci z nadciśnieniem tętniczym, według naszych danych, wynosi 32%, przy czym dzienny profil ciśnienia tętniczego wykazuje krótkotrwałe wzrosty ciśnienia tętniczego powyżej normy, podczas gdy średnie wartości ciśnienia tętniczego pozostają w granicach dopuszczalnych wartości.

Kryteria rozpoznawania niestabilnych postaci nadciśnienia tętniczego w oparciu o dane z codziennego pomiaru ciśnienia krwi są następujące:

• wzrost średnich wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego z 90. na 95. percentyl rozkładu tych parametrów dla odpowiednich wskaźników wzrostu;
• przekroczenie normatywnych wartości wskaźnika czasowego nadciśnienia tętniczego w ciągu dnia i/lub nocy o 25-50%;
• zwiększona zmienność ciśnienia krwi.

Poniżej przedstawiono kryteria diagnostyczne stabilnych postaci nadciśnienia tętniczego oparte na 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego:

• wzrost średnich wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego powyżej 95. percentyla rozkładów tych parametrów dla odpowiadających im wskaźników wzrostu;
• przekroczenie normatywnych wartości wskaźnika czasowego nadciśnienia tętniczego w ciągu dnia i/lub nocy o więcej niż 50%.

Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala na opracowanie różnicowych kryteriów diagnostycznych w celu przepisania nielekowej terapii wegetatywnej lub hipotensyjnej. Nielekowe metody korygowania wysokiego ciśnienia tętniczego są wskazane w przypadku sporadycznych wzrostów (z „nadciśnieniem białego fartucha”). Dzieci ze zjawiskiem „nadciśnienia białego fartucha” podlegają długotrwałej obserwacji ambulatoryjnej jako narażone na rozwój nadciśnienia tętniczego. Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala na ocenę skuteczności terapii hipotensyjnej, ustalenie prawidłowych odstępów między dawkami leków w ciągu dnia i unikanie nieuzasadnionych wysokich dawek leków hipotensyjnych.

Dozowany test obciążenia fizycznego dostarcza ważnych informacji do diagnozowania nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Pozwala określić tolerancję obciążenia fizycznego, zidentyfikować maladaptacyjne zmiany hemodynamiczne, które występują podczas obciążenia fizycznego (nadciśnieniowy typ hemodynamiki). Młodzież z nadciśnieniem tętniczym charakteryzuje się niższymi wskaźnikami mocy wykonywanego obciążenia i objętości wykonywanej pracy. Spadek wydolności fizycznej jest bardziej typowy dla młodzieży ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym.

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym podczas testu z dozowanym obciążeniem fizycznym mają wyższe poziomy DBP i SBP w porównaniu do dzieci z prawidłowym ciśnieniem krwi. Częstość reakcji nadciśnieniowej ciśnienia krwi na obciążenie fizyczne (poziom ciśnienia krwi powyżej 170/95 mm Hg) wynosi 42% w niestabilnej postaci nadciśnienia tętniczego i 80% w postaci stabilnej.

Diagnostyka uszkodzeń narządów docelowych

Wczesna diagnostyka uszkodzeń narządów docelowych, przede wszystkim wykrywanie przebudowy serca i zmian w ścianie naczyń, jest niezwykle ważna dla określenia stadium choroby i oceny rokowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do miażdżycowych uszkodzeń naczyń. Stanowisko to potwierdzają dane z badania morfologicznego stanu układu sercowo-naczyniowego u nastolatków i młodych dorosłych, którzy zmarli w wyniku wypadków. Stwierdzono ścisły związek między podwyższonym ciśnieniem tętniczym a ciężkością procesu miażdżycowego w aorcie i tętnicach wieńcowych, a także występowaniem przerostu mięśnia sercowego. Wzory te potwierdziły wyniki nieinwazyjnych metod diagnostyki uszkodzeń naczyń, takich jak echo-dopplerografia, u młodych ludzi z nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono, że wzrost ciśnienia tętniczego w dzieciństwie wiąże się ze zwiększeniem grubości średnich i wewnętrznych wymiarów intima-media tętnic szyjnych już w wieku 20-30 lat.

Przerost lewej komory jest najbardziej oczywistym objawem uszkodzenia narządu docelowego w nadciśnieniu tętniczym. Obecnie najbardziej informatywną nieinwazyjną metodą diagnozowania przerostu mięśnia sercowego jest echokardiografia dopplerowska. Głównym kryterium diagnozowania przerostu mięśnia sercowego lewej komory jest masa mięśnia sercowego. Zgodnie z zaleceniami raportu IV dotyczącego diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego Narodowego Programu Edukacyjnego, do oceny masy mięśnia sercowego lewej komory należy stosować następujący wzór:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Gdzie LVM to masa mięśnia sercowego lewej komory (g), IVST to grubość IVS (cm), EDD to wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (cm), a LPDT to grubość tylnego odcinka lewej komory (cm).

Biorąc pod uwagę, że masa mięśnia sercowego jest ściśle związana ze wskaźnikami masy ciała i wzrostu, bardziej informacyjnym kryterium przerostu lewej komory jest wskaźnik masy lewej komory, który wyrównuje wpływ nadmiernej masy ciała na ten wskaźnik. Wskaźnik masy lewej komory oblicza się jako stosunek LVM do wartości wzrostu (m) podniesionej do potęgi 2,7. Następnie wartość tego wskaźnika porównuje się z tabelami percentylowymi. Pojedynczym, tak zwanym twardym kryterium wskazującym na obecność przerostu jest wskaźnik LVM równy lub większy niż 51 g/m ^2,7. Wartość ta odpowiada 99. percentylowi wskaźnika u dzieci i młodzieży. Ta wartość wskaźnika LVM jest ściśle związana z wysokim ryzykiem niekorzystnych skutków nadciśnienia tętniczego u pacjentów dorosłych. Przerost mięśnia sercowego wykrywa się u 34-38% dzieci i młodzieży z nadciśnieniem tętniczym. U około 55% nastolatków z nadciśnieniem tętniczym wskaźnik LVM jest większy od 90 percentyla, a u 14% przekracza 51 g/ ^m2.7.

Nadciśnienie tętnicze jest związane z procesem przebudowy mięśnia sercowego. Tak więc u 17% dzieci stwierdzono przerost koncentryczny mięśnia sercowego, który jest predyktorem wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u dorosłych, u 30% stwierdzono przerost ekscentryczny, związany z niższym ryzykiem wystąpienia powikłań w wieku dorosłym. Wykrycie przerostu lewej komory jest niezwykle ważne, ponieważ stanowi bezwzględne wskazanie do przepisania terapii przeciwnadciśnieniowej. Należy podkreślić, że określenie wskaźnika LMMI powinno być przeprowadzane dynamicznie, aby ocenić skuteczność terapii. Wykrycie przerostu lewej komory jest bardziej niekorzystnym czynnikiem prognostycznym do oceny ciężkości nadciśnienia tętniczego w porównaniu ze zmianami grubości tętnicy szyjnej (wskaźnik intima/media) i wykryciem mikroalbuminemii.

Kilka badań wykazało związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i retinopatią.

Diagnostyka cech psychologicznych młodzieży z nadciśnieniem tętniczym

Wrażliwość układu sercowo-naczyniowego nastolatków na wpływy emocjonalne jest determinowana przez cechy konstytucjonalno-typologiczne i osobowe. W związku z tym wskazane jest włączenie do planu badań nastolatków z nadciśnieniem tętniczym testów psychologicznych z wykorzystaniem testów Eysencka, Spielbergera i Wolffa. Wybór tych testów wynika z ich wysokiej zawartości informacyjnej połączonej z łatwością wykonania. Ich wykonanie nie wymaga udziału psychologa i jest dostępne dla pediatry lub kardiologa.

Test Eysencka pozwala na identyfikację cech charakterologicznych nastolatków. Ekstrawersję rozumie się jako takie cechy osobowości, jak towarzyskość, towarzyskość, aktywność, wesołość, optymizm, agresywność, indywidualizm. Ekstrawersję typową dla nastolatków. Introwersję rozumie się jako takie cechy osobowości, jak powściągliwość, skłonność do introspekcji i przeżyć wewnętrznych, ścisła kontrola nad emocjami i uczuciami. Introwersję bardziej typową dla nastolatków z nadciśnieniem tętniczym.

Introwersja łączy się ze zwiększoną aktywnością sympatykotoniczną. Na labilność emocjonalną wskazują wysokie wyniki w skali neurotyczności.

Związek nadciśnienia tętniczego z lękiem jest dobrze znany. Według akademika BD Karvasarsky'ego lęk jest stanem psychicznym, którego czynnikiem determinującym jest stan niepewności. Test Spielbergera pozwala nam zidentyfikować poziom lęku zarówno osobistego, jak i reaktywnego. Lęk osobisty jest cechą charakterystyczną jednostki, lęk reaktywny jest reakcją na sytuację stresową. Nastolatki z nadciśnieniem tętniczym charakteryzują się podwyższonym poziomem lęku zarówno reaktywnego, jak i osobistego według testu Spielbergera.

Test Wolfa pozwala na identyfikację cech behawioralnych charakterystycznych dla zachowań typu A i B. Klasycznymi cechami psychologicznymi zachowań typu A są pragnienie rywalizacji, poczucie braku czasu, agresywność, wrogość, celowość, chęć przewodzenia, wysoki stopień kontroli nad zachowaniem w sytuacjach grożących niepożądanymi skutkami dla badanego. Dzieci z zachowaniem typu A są drażliwe pod wpływem stresu i agresywne podczas zabawy. Typ A występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt. Ponadto u chłopców częściej występują takie komponenty zachowań typu A, jak agresja i pragnienie rywalizacji, co wiąże się z większym uwalnianiem katecholamin. Czynniki te mogą przyczyniać się do większej predyspozycji mężczyzn w porównaniu z kobietami do chorób układu krążenia. Zachowanie typu A charakteryzuje się częstszym uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego.

Dzięki badaniom psychologicznym możemy zatem zidentyfikować niekorzystne cechy zachowania, takie jak zwiększony lęk i skłonność do agresywnych reakcji, które wymagają korekty psychologicznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]