Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego

Jeśli historia jest ważne, aby uzyskać informacje z historii życia i choroby, a także dziedziczne zaburzenia sercowo-naczyniowe choroby w rodzinie, a także potrzebę wyjaśnienia wiek wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych u krewnych. Przeanalizuj przebieg ciąży i poród, aby zidentyfikować możliwą perinatalną patologię.

Konieczne jest, aby sprawdzić, czy występują konflikty w rodzinie iw szkole, snu i odpoczynku (braku snu), aby uzyskać informacje na temat charakteru nawyków żywieniowych, z naciskiem na nieregularne, niesymetryczne dieta, nadmierne spożycie soli (skłonność do dosalivaniyu już gotowane jedzenie). Określić obecność złych nawyków: spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, biorących niektórych leków (amfetamina, narkotyki presyjne, steroidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, doustne środki antykoncepcyjne), narkotyków i innych używek, w tym warzyw proishozheniya (suplementów diety). Konieczna jest ocena aktywności fizycznej: brak aktywności fizycznej lub, odwrotnie, zwiększony poziom aktywności fizycznej (zajęcia w sekcjach sportowych, które mogą prowadzić do syndromu nadmiernego wysiłku sportowego).

Wyjaśnij skargę dziecka (bóle głowy, wymioty, zaburzenia snu), poziom ciśnienia tętniczego i czas trwania nadciśnienia tętniczego, wyjaśnij wcześniej prowadzoną terapię przeciwnadciśnieniową.

Przeprowadzić dokładne badanie pacjenta. Zwróć uwagę na stan skóry. Zmiany w skórze mogą być objawami jednej z chorób powodujących objawowe nadciśnienie tętnicze. Plamy koloru "kawa z mlekiem często jest obserwowana z pheochromocytoma. Siatka jest typowym objawem guzowatego zapalenia około tętniczego. Obecność rozstępów jest charakterystyczna dla hiperkortyzolizmu. Neurofibromatyczne węzły wskazują na możliwość wystąpienia choroby Recklinghausena. Zwiększona wilgotność skóry jest charakterystyczna dla tyreotoksykozy lub zespołu dystonii wegetatywnej.

Podczas badania obrzęk naczyń krwionośnych ocenia się jako kryterium nadciśnienia żylnego. Osłuchiwanie hałasu nad tętnicą szyjną powinno być traktowane jako możliwy objaw zapalenia tętnicy aortalnej, wzrost tarczycy może wskazywać na niedoczynność lub nadczynność tarczycy.

Osłuchiwanie obejmuje zarówno obszar serca, jak i jamę brzuszną, aby zidentyfikować zwężenie naczyń nerkowych. Konieczne jest określenie pulsacji w obwodowych tętnicach w celu wykrycia asymetrii i / lub zmniejszenia pulsacji, co pozwala podejrzewać koarktację aorty lub aortoartiitis. Podczas badania jamy brzusznej należy wykluczyć obszerne formacje (guz Wilmsa, tętniak aorty brzusznej, policystyczną chorobę nerek). Osłuchiwanie hałasu nad aortą lub tętnicami nerkowymi może odzwierciedlać koarktację aorty, zwężenie tętnic nerkowych.

Oceny rozwoju seksualnego dokonuje się na skali Tannera.

EKG jest obowiązkową metodą diagnozy. Oznaki przeciążenia przedsionków i stan końcowej części kompleksu komorowego są oceniane w celu wykrycia zwiększonej wrażliwości beta-adrenoreceptorów na katecholaminy. Zmniejszenie odcinka ST i spłaszczenie fali T jest wskazaniem do przeprowadzenia próbki leku z obzidanem z obliczeń 0,5 mg / kg.

Echokardiografia - obowiązkowa metoda diagnozy - pozwala zidentyfikować:

• oznaki przerostu lewej komory (grubość przegrody międzykomorowej i ściany tylnej lewej komory na 95. Percentyl rozkładu tego wskaźnika);
• zwiększa masę lewej komory (więcej niż 110 g / m ² );
• zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory, zmniejszenie relaksacji mięśnia lewej komory (spadek szczytową wcześnie rozkurczowe napełnianie E / A <1.0, zgodnie z przepływem mitralnego Dopplera), który służy jako kryterium stabilnych postaciach nadciśnienia i dysfunkcji rozkurczowej odzwierciedla obecność przerostową typu.

Hemodynamika serca oceniana jest przez wyrzut serca i wyrzut perkusyjny, OPSS jest obliczany pośrednio przez formułę Franka-Poiseuille'a:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Gdzie AD oznacza średnie hemodynamiczne ciśnienie krwi (BP = 1/3 pulsu BP + DBP); MO - minimalna objętość krążenia (MO = objętość wyskoku x HR).

W zależności od parametrów objętości minutowej i OPSS rozróżnia się trzy rodzaje hemodynamiki: eukinetyczną, hiperkinetyczną i hipokinetyczną.

Charakterystyka typów hemodynamicznych u zdrowych dzieci

Rodzaj hemodynamiki	Wskaźniki centralnej hemodynamiki
	Indeks sercowy, l / m 2	Całkowity obwodowy opór naczyniowy, dynam / cm / s *
		Normalny	Zwiększony	Obniżony
Eukinetyczne	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetic	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipokinetyczne	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Badanie rentgenowskie jest praktycznie nieinformacyjne, z wyjątkiem przypadków koarktacji aorty, gdy zidentyfikowana jest określona cecha - żebrowanie.

Badanie dna oka pozwala na wykrycie zwężenia i krętości małych tętnic, ewentualnie dylatacji żył dna oka.

Ocena autonomicznego układu nerwowego powinny być przeprowadzane przy użyciu tabel dla klinicznej oceny autonomicznego źródła tonu, reaktywność układu autonomicznego (cardiointervalography danych) i wegetatywnych działań wspierających (wyniki clinoorthostatic próbkę).

Echoencefalografia wykonywana jest z częstymi dolegliwościami bólowymi, objawami klinicznymi zespołu nadciśnienia tętniczego w celu wykluczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Reoencefalografia umożliwia ujawnienie naruszenia napięcia naczyniowego w naczyniach mózgowych, trudny odpływ żylny. Dzieci z hiper- i hipokinetycznymi typami hemodynamiki często zauważają spadek napełniania naczyń krwionośnych. Uzyskane dane służą jako wskazanie do podawania leków w celu poprawy mikrokrążenia.

Badanie ultrasonograficzne nerek w połączeniu z analizą moczu - badanie przesiewowe, aby wykluczyć nerkową genezę nadciśnienia tętniczego, jeśli to konieczne, wykonuje urografię wydalniczą.

Badanie biochemiczne obejmuje następujące analizy:

• oznaczanie spektrum lipidów we krwi (cholesterol całkowity, triglicerydy, cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości);
• przeprowadzanie testu tolerancji glukozy (dla otyłości);
• oznaczanie poziomu katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny, w przypadku podejrzenia obecności chromochłonnego guza - kwasu wanilinomigdałowego);
• ocena aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (określenie poziomu reniny, angiotensyny i aldosteronu).

Metoda codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego

Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala nam na sprawdzenie początkowych odchyleń w dziennym rytmie i wartości ciśnienia tętniczego, w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej różnych postaci nadciśnienia tętniczego.

Przy codziennym monitorowaniu ciśnienia tętniczego obliczane są następujące parametry: średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowego, rozkurczowego, średni puls hemodynamiczny) dla dnia, dnia i nocy; wskaźniki czasu nadciśnienia tętniczego w różnych porach dnia (w dzień iw nocy); zmienność ciśnienia krwi w postaci odchylenia standardowego, współczynnika zmienności i wskaźnika dobowego.

Średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowego, rozkurczowego, średniego hemodynamicznego, pulsu) dają podstawowe pojęcie o poziomie ciśnienia tętniczego u pacjenta, dokładniej odzwierciedlają rzeczywisty poziom nadciśnienia tętniczego niż pojedyncze pomiary.

Indeks czasu nadciśnienia pozwala oszacować czas wzrostu ciśnienia krwi w ciągu dnia. Wskaźnik ten jest obliczany na podstawie procentu pomiarów przekraczających normalne wartości ciśnienia krwi przez 24 godziny lub osobno dla każdej pory dnia. Wskaźnik czasu przekraczający 25% dla SBP jest jednoznacznie traktowany jako patologiczny. W przypadku nietrwałej postaci nadciśnienia, wskaźnik czasu mieści się w zakresie od 25 do 50%, przy stabilnej postaci przekraczającej 50%.

Indeks dzienny daje wyobrażenie o dobowej organizacji codziennego profilu ciśnienia krwi. Oblicza się ją jako różnicę między średnimi dziennymi i nocnymi wartościami ciśnienia krwi w procentach średniej dziennej. Dla większości zdrowych dzieci, nocne obniżenie ciśnienia krwi wynosi 10-20% w porównaniu do częstości w ciągu dnia. Dostępne są cztery opcje, w zależności od wartości dziennego indeksu.

Wartości 50. I 95. Percentyla ciśnienia tętniczego z codziennego monitorowania u dzieci i młodzieży w funkcji wzrostu (Soergel i wsp., 1997)

Wysokość, cm	Ciśnienie krwi w ciągu dnia, mm Hg.		BP w ciągu dnia, mmHg.		Ciśnienie krwi w nocy, mmHg.
	50. Percentyl	95. Percentyl	50. Lercentile	95. Percentyl	50. Percentyl	95. Percentyl

Chłopcy

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dziewczyny

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalne obniżenie ciśnienia krwi w nocy: dzienny indeks ciśnienia krwi waha się od 10 do 20% (w literaturze anglojęzycznej takie osoby są nazywane "chochlami" ).
• Brak obniżenia ciśnienia krwi w nocy: dzienny wskaźnik jest mniejszy niż 10% (takie osoby są klasyfikowane jako "n-dippers" ).
• Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego w nocy: dzienny indeks wynosi więcej niż 20% ( "over-dippers" ).
• Uniesienie ciśnienia krwi w nocy: dzienny indeks jest mniejszy niż 0% (" nocny peakers" ).

Zwykle dzieci nie przestrzegają wartości nocnego ciśnienia krwi, przekraczając średnie wartości dzienne ("noce peakers"). Taki codzienny profil ciśnienia tętniczego jest charakterystyczny dla osób z objawowym nadciśnieniem tętniczym.

U zdrowych dzieci, minimalne wartości obserwowanych średnich hemodynamiczny ciśnienia krwi w 2 godz, ciśnienie krwi dodatkowo zwiększa i osiąga pierwszy szczyt 10-11 godz umiarkowanie obniżonej do 16 godzin, a drugi pik obserwowany w 19-20 godziny.

Metoda codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego jest konieczna do diagnostyki różnicowej różnych postaci nadciśnienia tętniczego.

Te kontroli ciśnienia tętniczego u dzieci uniknąć nadrozpoznawalności nadciśnienia ze względu na wykrycie wysokiego ciśnienia krwi, na skutek nadmiernych reakcji niepokojących związanych z badań medycznych - zjawisko „nadciśnieniu białego fartucha”. Częstotliwość „białego fartucha” zjawiskiem wśród dzieci z nadciśnieniem, według naszej wiedzy, jest o 32%, podczas gdy w dobowej ciśnienia profil działa ciśnienie krwi przejściowe UPS powyżej normalnych, podczas gdy średnia wartość ciśnienia krwi pozostają w granicach dopuszczalnych wartości.

Kryteria rozpoznawania niestabilnych postaci nadciśnienia tętniczego z danych codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego są następujące:

• wzrost średnich wartości skurczowego i / lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego od 90. Do 95. Percentyla rozkładów tych parametrów dla odpowiednich wskaźników wzrostu;
• przekroczenie normatywnych wartości wskaźnika czasu nadciśnienia w ciągu dnia i / lub pory nocnej o 25-50%;
• zwiększona zmienność ciśnienia krwi.

Kryteria rozpoznawania stabilnych postaci nadciśnienia tętniczego według danych codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego wymieniono poniżej:

• wzrost średnich wartości skurczowego i / lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 95. Percentyla rozkładów tych parametrów dla odpowiednich wskaźników wzrostu;
• nadmiar normatywnych wartości wskaźnika czasu nadciśnienia tętniczego w ciągu dnia i / lub pory nocnej o ponad 50%.

Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala nam opracować zróżnicowane kryteria diagnostyczne do wyznaczenia nielekowego leczenia wegetatywnego lub przeciwnadciśnieniowego. Niefarmakologiczne metody korygowania nadciśnienia są wskazane w przypadku sporadycznych wzrostów ("nadciśnienie białej szaty"). Dzieci ze zjawiskiem "białawego nadciśnienia" podlegają długoterminowej obserwacji w ramach grupy ryzyka rozwoju nadciśnienia. Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi umożliwia ocenę skuteczności leczenia hipotensyjnego, ustalenie prawidłowych odstępów między dawkami leku w ciągu dnia, w celu uniknięcia nadmiernie wysokich dawek leków hipotensyjnych.

Próbka z dozowaną aktywnością fizyczną dostarcza ważnych informacji do diagnozy nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Pozwala określić tolerancję na aktywność fizyczną, aby zidentyfikować dezadaptacyjne zmiany hemodynamiczne, które występują podczas wykonywania wysiłku fizycznego (nadciśnieniowy typ hemodynamiki). Dla nastolatków z nadciśnieniem tętniczym charakteryzują się one niższymi wskaźnikami pojemności obciążenia i ilością wykonanej pracy. W większym stopniu spadek wydolności fizycznej jest charakterystyczny dla nastolatków ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym.

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym mają wyższy poziom DBP i SBP w porównaniu z dziećmi o prawidłowych wartościach ciśnienia krwi podczas testu wysiłkowego fizycznego. Częstotliwość reakcji nadciśnienia tętniczego na aktywność fizyczną (poziom ciśnienia krwi ponad 170/95 mm Hg) wynosi 42% w przypadku nietrwałej postaci nadciśnienia tętniczego, przy stabilnej postaci wynoszącej 80%.

Rozpoznanie uszkodzenia narządu docelowego

Szybka diagnoza uszkodzeń narządów docelowych, głównie wykrywanie przebudowy serca i zmian w ścianie naczynia, jest niezwykle ważna dla określenia stadium choroby i oceny rokowania dzieci z wysokim ciśnieniem krwi. Zwiększone ciśnienie krwi przyczynia się do miażdżycowego uszkodzenia naczyń. Stanowisko to zostało potwierdzone przez dane z badania morfologicznego stanu układu sercowo-naczyniowego u nastolatków i młodych osób dorosłych, którzy zmarli w wyniku wypadków. Stwierdzono bliską zależność między podwyższonym ciśnieniem tętniczym a nasileniem procesu miażdżycowego w aorcie i tętnicach wieńcowych, a także występowaniem przerostu mięśnia sercowego. Wzory te zostały również potwierdzone przez wyniki nieinwazyjnych metod diagnozowania zmian naczyniowych, takich jak echodopplerografia, u młodych dorosłych z nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono, że wzrost ciśnienia tętniczego w dzieciństwie wiąże się ze wzrostem grubości środkowego i wewnętrznego wymiaru tętnic szyjnych w środkach intima w wieku 20-30 lat.

Przerost lewej komory jest najbardziej uderzającą cechą uszkodzenia narządu docelowego w nadciśnieniu. Obecnie najbardziej nieinwazyjną metodą diagnostyki przerostu miokardium jest echokardiografia dopplerowska. Głównym kryterium rozpoznawania przerostu mięśnia lewej komory jest masa mięśnia sercowego. Zgodnie z zaleceniami IV raportu z diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego Krajowego Programu Edukacyjnego w celu oszacowania masy mięśnia sercowego lewej komory, należy zastosować następującą formułę:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMR + KDR + TZSLŽ) ³ - CCP ³ +0,6,

Gdzie MMLV - masa lewej komory (g) IVST - grubość przegrody międzykomorowej (cm) BAK - wymiary komory lewego końca rozkurczu (cm) TZSLZH - grubość sgenki tylnej lewej komory (cm).

Biorąc pod uwagę, że masa miokardium jest ściśle związana z masą ciała i wzrostem, bardziej informacyjnym kryterium dla przerostu lewej komory jest wskaźnik masy lewej komory, wyrównujący wpływ nadwagi na ten wskaźnik. Indeks masy lewej komory jest obliczany jako stosunek wartości LVDM do wzrostu (m), podniesiony do potęgi 2,7. Następnie wartość tego wskaźnika jest porównywana z tabelami percentyla. Jednym, tak zwanym ścisłym kryterium, wskazującym na obecność hipertrofii, jest wskaźnik LVML, równy lub przekraczający wartość 51 g / m ^2.7. Ta wartość odpowiada 99. Percentylowi wskaźnika u dzieci i młodzieży. Ta wartość wskaźnika LVDM jest ściśle związana z wysokim ryzykiem wystąpienia niekorzystnych wyników nadciśnienia u dorosłych pacjentów. Przerost mięśnia sercowego ujawnia się u 34-38% dzieci i młodzieży z nadciśnieniem tętniczym. Około 55% nastolatków z nadciśnieniem tętniczym ma wskaźnik LVDM powyżej 90 percentyla, a 14% przekracza 51 g / m ^2,7.

Nadciśnienie tętnicze wiąże się z procesem remodelingu mięśnia sercowego. Na przykład, koncentryczne przerost mięśnia sercowego, co można przewidzieć na wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych u dorosłych, zaobserwowano w 17% dzieci i 30% wystąpiły przerost mimośrodową sprzężoną z mniejszym ryzykiem powikłań w dorosłości. Wykrycie przerostu lewej komory jest niezwykle ważne, ponieważ służy jako bezwzględny wskazanie do wyznaczenia terapii hipotensyjnej. Należy podkreślić, że definicja wskaźnika LVDM powinna być prowadzona w dynamice w celu oceny skuteczności terapii. Wykrywanie przerostu lewej komory - Niekorzystne czynnikiem prognostycznym dla oceny nasilenia nadciśnienie w stosunku do zmian w grubości błony wewnętrznej tętnicy szyjnej (wskaźnik / media) i mikroalbuminemii identyfikacyjnego.

W kilku badaniach wykazano związek między nadciśnieniem tętniczym a retinopatią.

Diagnoza cech psychologicznych nastolatków z nadciśnieniem tętniczym

Wrażliwość układu sercowo-naczyniowego u młodzieży na wpływy emocjonalne determinowana jest przez cechy konstytucyjno-typologiczne i osobiste. W związku z tym w badaniu młodzieży z nadciśnieniem tętniczym zaleca się włączenie testów psychologicznych za pomocą testów Eysencka, Spielbergera, Wolffa. Wybór tych testów wynika z dużej informatywności połączonej z łatwością wdrożenia. Ich postępowanie nie wymaga udziału psychologa dostępnego pediatrze, kardiologowi.

Test Eysenck pozwala zidentyfikować cechy nastolatków. Pod ekstrawersją rozumie się takie cechy osobowości jak: społeczność, kontakt, aktywność, wesołość, optymizm, agresywność, indywidualność. Ekstrawersja jest typowa dla okresu dorastania. Pod introwersją rozumie się takie cechy charakteru, jak powściągliwość, skłonność do introspekcji i wewnętrznych doświadczeń, ścisła kontrola nad emocjami i uczuciami. W przypadku nastolatków z nadciśnieniem tętniczym inwerterowanie jest bardziej typowe.

Interwersja łączy się ze zwiększoną aktywnością sympatykototoniczną. Labilność emocjonalna to wysokie wskaźniki w skali "neurotyczności".

Związek między nadciśnieniem a lękiem jest dobrze znany. W opinii akademika B.D. Carvaskar, lęk jest stanem psychicznym, czynnikiem determinującym, w którym jest stan niepewności. Test Spielbergera ujawnia poziom lęku osobistego i reaktywnego. Niepokój osobisty jest charakterystyczny dla jednostki, lęk reaktywny jest reakcją na stresującą sytuację. Dla nastolatków z nadciśnieniem tętniczym charakterystyczne są podwyższone poziomy zarówno lęku reaktywnego, jak i osobistego w teście Spielbergera.

Test Wilka ujawnia charakterystyki behawioralne charakterystyczne dla zachowania typu A i B. Klasyczne psychologiczne cechy zachowania Typu A - pragnienie konkurencji, poczucie braku czasu, agresji, wrogości, zaangażowanie, chęć przywództwa, wysoki stopień kontroli nad zachowaniem w sytuacjach zagrażających niepożądane skutki dla pacjenta. Dzieci z zachowaniem typu A są rozdrażnione podczas stresu i agresywne w trakcie gry. Typ A występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt. Ponadto, dla chłopców bardziej charakterystycznych składników zachowania typu A, takich jak agresja i pragnienie konkurencji, co jest związane z dużym uwalnianiem katecholamin. Czynniki te mogą przyczyniać się do większej predyspozycji mężczyzn w porównaniu z kobietami w chorobie sercowo-naczyniowej. Zachowanie typu A charakteryzuje się częstszym uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego.

W ten sposób testy psychologiczne mogą ujawnić dezadaptacyjne cechy behawioralne, takie jak zwiększony lęk, skłonność do agresywnych reakcji, wymagająca korekty psychologicznej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]