Diagnoza nefropatii cukrzycowej

Diagnozę i ocenę stopnia zaawansowania nefropatii cukrzycowej ustala się na podstawie danych z wywiadu (czas trwania i rodzaj cukrzycy), wyników badań laboratoryjnych (stwierdzenie mikroalbuminurii, białkomoczu, azotemii i mocznicy).

Najwcześniejszą metodą diagnozowania nefropatii cukrzycowej jest wykrycie mikroalbuminurii. Kryterium mikroalbuminurii jest wysoce selektywne wydalanie albuminy z moczem w ilości od 30 do 300 mg/dzień lub od 20 do 200 μg/min w nocnej części moczu. Mikroalbuminurię diagnozuje się również na podstawie stosunku albuminy do kreatyniny w porannym moczu, co eliminuje błędy w codziennym zbieraniu moczu.

Do markerów „przedklinicznego” uszkodzenia nerek w nefropatii cukrzycowej zalicza się mikroalbuminurię, wyczerpanie rezerwy czynnościowej nerki lub zwiększenie frakcji filtracji o ponad 22% oraz przekroczenie wartości SCF o ponad 140–160 ml/min.

Mikroalbuminurię uważa się za najbardziej wiarygodne przedkliniczne kryterium uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Termin ten odnosi się do wydalania albuminy z moczem w małych ilościach (od 30 do 300 mg/dzień), czego nie można określić za pomocą tradycyjnego badania moczu.

Stadium mycoralbuminurii jest ostatnim odwracalnym stadium nefropatii cukrzycowej przy odpowiednio wdrożonej terapii. W przeciwnym razie u 80% pacjentów z cukrzycą typu 1 i u 40% pacjentów z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią rozwija się wyraźne stadium nefropatii cukrzycowej.

Mikroalbuminuria jest prekursorem nie tylko zaawansowanego stadium nefropatii cukrzycowej, ale także chorób układu krążenia. Dlatego obecność mikroalbuminurii u pacjentów stanowi wskazanie do badania w celu wykrycia patologii układu krążenia, a także do aktywnej terapii ukierunkowanej na czynniki ryzyka chorób układu krążenia.

Do jakościowego oznaczania mikroalbuminurii stosuje się paski testowe, których czułość sięga 95%, swoistość - 93%. Pozytywny wynik testu należy potwierdzić dokładniejszą metodą immunochemiczną. Biorąc pod uwagę dobowe wahania wydalania albumin, aby potwierdzić prawdziwą mikroalbuminurię, konieczne jest uzyskanie co najmniej dwóch pozytywnych wyników i trzech w ciągu 3-6 miesięcy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja albuminurii

	Wydalanie albuminy z moczem		Stężenie albuminy w moczu	Stosunek albuminy do kreatyny w moczu
	W porannej porcji	Za dzień
Normoalbuminuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminuria	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - dla mężczyzn. 2 - dla kobiet.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (1997) i Europejskiej Grupy Badań nad Cukrzycą (1999) badanie mikroalbuminurii zostało wpisane na listę obowiązkowych metod badania pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2.

Określenie czynnościowej rezerwy nerkowej jest jedną z pośrednich metod diagnozowania nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, które jest uważane za główny mechanizm rozwoju nefropatii cukrzycowej. Czynnościowa rezerwa nerkowa jest rozumiana jako zdolność nerek do reagowania na bodziec (doustne obciążenie białkiem, podanie małych dawek dopaminy, podanie określonego zestawu aminokwasów) poprzez zwiększenie SCF. Wzrost SCF po bodźcu o 10% w porównaniu do poziomu podstawowego wskazuje na zachowaną czynnościową rezerwę nerkową i brak nadciśnienia w kłębuszkach nerkowych.

Podobne informacje dostarcza wskaźnik frakcji filtracji - procentowy stosunek wartości SCF do przepływu osocza nerkowego. Normalnie wartość frakcji filtracji wynosi około 20%, jej wartość powyżej 22% wskazuje na wzrost SCF z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrz kłębuszka nerkowego.

Wartości bezwzględne SCF przekraczające 140-160 ml/min stanowią również pośredni objaw rozwoju nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego.

W stadiach I i II rozwoju nefropatii cukrzycowej na zaangażowanie nerek w proces patologiczny pośrednio wskazują wskaźniki odzwierciedlające stan nadciśnienia w kłębuszkach nerkowych – wysokie wartości SCF przekraczające 140-160 ml/min, brak lub znaczne zmniejszenie czynnościowej rezerwy nerkowej i/lub wysokie wartości frakcji filtracji. Wykrycie mikroalbuminurii umożliwia rozpoznanie nefropatii cukrzycowej w stadium III rozwoju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rozpoznanie stopnia zaawansowania klinicznego nefropatii cukrzycowej

Kliniczny etap nefropatii cukrzycowej rozpoczyna się od stadium IV według Mogensena. Rozwija się on z reguły 10-15 lat po wystąpieniu cukrzycy i objawia się:

• białkomocz (w 1/3 przypadków z rozwojem zespołu nerczycowego);
• nadciśnienie tętnicze;
• rozwój retinopatii;
• spadek SCF w naturalnym przebiegu choroby w średnim tempie 1 ml/miesiąc.

Zespół nerczycowy, który komplikuje przebieg nefropatii cukrzycowej w 10-15% przypadków, jest uważany za prognostyczny niekorzystny objaw kliniczny nefropatii cukrzycowej. Zwykle rozwija się stopniowo; u niektórych pacjentów występuje wczesny rozwój oporności na leki moczopędne na obrzęki. Zespół nerczycowy na tle nefropatii cukrzycowej charakteryzuje się wyraźnym spadkiem SCF, utrzymywaniem się zespołu obrzękowego i wysoką białkomoczą, pomimo rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Piąty etap nefropatii cukrzycowej odpowiada etapowi przewlekłej niewydolności nerek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formułowanie rozpoznania nefropatii cukrzycowej

Zatwierdzono następujące formuły diagnozy nefropatii cukrzycowej:

• nefropatia cukrzycowa, stadium mikroalbuminurii;
• nefropatia cukrzycowa, stadium białkomoczu, z zachowaną funkcją wydalniczą azotu przez nerki;
• nefropatia cukrzycowa, stadium przewlekłej niewydolności nerek.

Badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej

W celu wczesnego rozpoznania nefropatii cukrzycowej i zapobiegania późnym powikłaniom naczyniowym cukrzycy opracowano i zaproponowano program badań przesiewowych w kierunku nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą w ramach Deklaracji Saint Vincent. Zgodnie z tym programem wykrywanie nefropatii cukrzycowej rozpoczyna się od ogólnej analizy klinicznej moczu. Jeśli zostanie wykryta proteinuria, potwierdzona wieloma badaniami, wówczas stawiana jest diagnoza „nefropatii cukrzycowej, stadium proteinurii” i przepisywane jest odpowiednie leczenie.

W przypadku braku białkomoczu mocz bada się pod kątem mikroalbuminurii. Jeśli wydalanie albumin z moczem wynosi 20 mcg/min lub stosunek albumin do kreatyniny w moczu jest mniejszy niż 2,5 mg/mmol u mężczyzn i mniejszy niż 3,5 mg/mmol u kobiet, wynik uznaje się za ujemny i zaleca się powtórzenie badania moczu pod kątem mikroalbuminurii za rok. Jeśli wydalanie albumin z moczem przekracza określone wartości, badanie należy powtórzyć trzy razy w ciągu 6-12 tygodni, aby uniknąć możliwych błędów. Jeśli uzyskano dwa pozytywne wyniki, stawia się diagnozę „nefropatii cukrzycowej, stadium mikroalbuminurii” i przepisuje się leczenie.

Rozwój nefropatii cukrzycowej zawsze wiąże się z pogorszeniem innych powikłań naczyniowych cukrzycy i działa jako czynnik ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Dlatego oprócz regularnych badań albuminurii, pacjenci z cukrzycą typu 1 i typu 2 potrzebują regularnego monitorowania przez okulistę, kardiologa i neurologa.

Niezbędne badania u chorych na cukrzycę w zależności od stopnia zaawansowania nefropatii cukrzycowej

Stopień nefropatii	Badanie	Częstotliwość badań
Przewlekła niewydolność nerek	Glikemia	Codziennie
	Poziom ciśnienia krwi	Codziennie
	Białkomocz	1 raz w miesiącu
	SKF	1 raz w miesiącu (przed przejściem na dializę)
	Kreatynina i mocznik w surowicy	1 raz w miesiącu
	Potas w surowicy	1 raz w miesiącu
	Lipidy w surowicy	1 raz na 3 miesiące
	EKG	Na zalecenie kardiologa
	Całkowita hemoglobina we krwi	1 raz w miesiącu
	Dno oka	Na zalecenie okulisty
Mikroalbuminuria	HbA1c	1 raz na 3 miesiące
	Albuminuria	Raz w roku
	Poziom ciśnienia krwi	1 raz w miesiącu (przy normalnych wartościach)
	Kreatynina i mocznik w surowicy	Raz w roku
	Lipidy w surowicy	1 raz w roku (w normie)
	EKG (w razie potrzeby testy wysiłkowe)	Raz w roku
	Dno oka	Zalecenie okulisty
Białkomocz	HbA1c	1 raz na 3 miesiące
	Poziom ciśnienia krwi	Codziennie przy wysokich wartościach
	Białkomocz	1 raz na 6 miesięcy
	Całkowite białko surowicy/albumina	1 raz na 6 miesięcy
	Kreatynina i mocznik w surowicy	1 raz na 3-6 miesięcy
	SKF	1 raz na 6-12 miesięcy
	Lipidy w surowicy	1 raz na 6 miesięcy
	EKG, EchoCG (w razie potrzeby testy wysiłkowe)	1 raz na 6 miesięcy
	Dno oka	1 raz na 3-6 miesięcy (zalecenie optometrysty)
	Badania nad neuropatią autonomiczną i czuciową	Zalecenie neurologa

Zalecana częstotliwość badania pacjentów z cukrzycą i nefropatią cukrzycową jest w pewnym stopniu arbitralna i zależy od stanu pacjenta oraz faktycznej potrzeby każdego badania. Niezbędne badania na wszystkich etapach uszkodzenia nerek obejmują monitorowanie glikemii, ciśnienia krwi, kreatyniny i mocznika w surowicy, lipidów w surowicy i SCF (w celu przewidzenia czasu wystąpienia terminalnej niewydolności nerek). Na wszystkich etapach nefropatii cukrzycowej konieczne są konsultacje z okulistą, neurologiem i kardiologiem w celu ustalenia taktyki leczenia powikłań towarzyszących. Na etapie przewlekłej niewydolności nerek należy określić taktykę i rodzaj terapii nerkozastępczej.

Roczne badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej jest konieczne w przypadku następujących kategorii pacjentów chorych na cukrzycę:

• u chorych na cukrzycę typu 1, u których początek choroby nastąpił w wieku popokwitaniowym – 5 lat od początku choroby;
• chorzy na cukrzycę typu 1, u których choroba ujawniła się we wczesnym dzieciństwie – w wieku 10-12 lat;
• u chorych na cukrzycę typu 1, u których choroba ujawniła się w okresie dojrzewania – od momentu rozpoznania cukrzycy;
• pacjenci z cukrzycą typu 2 - od momentu rozpoznania cukrzycy.

Diagnostyka różnicowa nefropatii cukrzycowej

U pacjentów z cukrzycą ze świeżo zdiagnozowaną mikroalbuminurią konieczne jest odróżnienie nefropatii cukrzycowej od innych przyczyn mikroalbuminurii. Przejściowy wzrost wydalania albumin jest możliwy w następujących chorobach i stanach:

• dekompensacja metabolizmu węglowodanów;
• dieta wysokobiałkowa;
• ciężki wysiłek fizyczny;
• zakażenia układu moczowego;
• niewydolność serca;
• gorączka;
• ciężkie nadciśnienie tętnicze.

U chorych na cukrzycę typu 2 nefropatię cukrzycową należy różnicować z podstawowymi chorobami nerek (w tym przypadku szczególnie istotne są wywiad dotyczący patologii nerek, badania instrumentalne potwierdzające obecność kamicy moczowej, zwężenia tętnicy nerkowej itp.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]