Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej

Znalezienie i ustawienie stadium nefropatii cukrzycowej oparty na danych wywiadu (długość i cukrzycy typu), badania laboratoryjne (detekcja mikroalbuminurii, białkomocz, azotemią i mocznica).

Najwcześniejszą metodą diagnozy nefropatii cukrzycowej jest rozpoznanie mikroalbuminurii. Kryterium mikroalbuminurii jest wysoce selektywne wydalanie albuminy z moczem w ilości od 30 do 300 mg / dobę lub od 20 do 200 μg / min w nocnej części moczu. Mikroalbuminurię rozpoznaje się również w stosunku do stężenia albuminy / kreatyniny w porannym moczu, co wyklucza błędy w codziennym pobieraniu moczu.

Markery „przedkliniczne” uszkodzenie nerek, nefropatii cukrzycowej, niedokrwienia nerek mikroalbuminuria funkcjonalny niedobór rezerwy lub zwiększenie frakcji filtracji z więcej niż 22%, nadmiar wartości GFR 140-160 ml / min.

Mikroalbuminuria jest uważana za najbardziej wiarygodne przedkliniczne kryterium uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Termin ten oznacza wydalanie albuminy z moczem w małych ilościach (od 30 do 300 mg / dzień), co nie jest ustalone w tradycyjnej analizie moczu.

Stadium mikorybuminurii jest ostatnim odwracalnym stanem nefropatii cukrzycowej z przepisaną w odpowiednim czasie terapią. W przeciwnym razie u 80% pacjentów z cukrzycą typu 1 i 40% pacjentów z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią rozwija się znaczny stopień nefropatii cukrzycowej.

Mikroalbuminuria jest zwiastunem nie tylko zaawansowanego stadium nefropatii cukrzycowej, ale także chorób sercowo-naczyniowych. Dlatego obecność mikroalbuminurii u pacjentów służy jako wskazówka do badania w celu identyfikacji patologii układu sercowo-naczyniowego, a także do aktywnej terapii ukierunkowanej na czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Do jakościowego oznaczania mikroalbuminurii stosuje się paski testowe, których czułość sięga 95%, specyficzność wynosi 93%. Pozytywny wynik testu powinien zostać potwierdzony przez dokładniejszą metodę immunochemiczną. Biorąc pod uwagę codzienne wahania wydalania albuminy, konieczne są co najmniej dwa pozytywne wyniki i grzech przez 3-6 miesięcy, aby potwierdzić prawdziwą mikroalbuminurię.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasyfikacja albuminurii

	Wydzielanie albuminy w moczu		Stężenie albuminy w moczu	Wskaźnik wyjściowy albumin / moczu
	W porannej porcji	Dziennie
Normoalbuminuria	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol " <3,5 mg / mmol 2
Mikroalbuminuria	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalbuminuria	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - dla mężczyzn. 2 - u kobiet.

Zgodnie z zaleceniami American Diabetes Association (1997) i Europejskiej Grupy Badań nad Cukrzycą (1999), badanie mikroalbuminurii ujęte w wykazie obowiązkowych metod badania pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2.

Definicja czynnościowej rezerwy nerek jest jedną z pośrednich metod diagnozowania nadciśnienia śródnaczyniowego, które uważa się za główny mechanizm rozwoju nefropatii cukrzycowej. Funkcjonalna rezerwa nerek jest rozumiana jako zdolność nerek do reagowania poprzez zwiększenie GFR do efektu bodźca (podawanie białka doustnego, wprowadzenie niskich dawek dopaminy, wprowadzenie określonego zestawu aminokwasów). Nadmiar GFR po wprowadzeniu bodźca o 10% w porównaniu z poziomem podstawowym wskazuje na zachowaną funkcjonalną rezerwę nerkową i brak nadciśnienia w kłębuszkach nerkowych.

Podobne informacje dostarcza frakcja filtracyjna - procent GFR do strumienia plazmy nerkowej. Zwykle wielkość frakcji filtracyjnej wynosi około 20%, jej wartość powyżej 22% wskazuje na wzrost GFR ze względu na zwiększone ciśnienie wewnątrz kłębuszków nerkowych.

Wartości bezwzględne GFR, przekraczające wartości 140-160 ml / min, również pośrednio świadczą o rozwoju nadciśnienia wewnątrzrdzeniowego.

W etapie I i II rozwoju nefropatii cukrzycowej choroby nerek, w procesie patologicznym pośrednio wskazują wskaźników odzwierciedlających stan nadciśnienia w kłębuszkach nerkowych - wysoka GFR przekraczające 140-160 ml / min, brak lub znaczne zmniejszenie ilości funkcjonalnej rezerwy nerek i / lub filtracji wysokiej wartości frakcja. Wykrywanie mikroalbuminurii umożliwia diagnozowanie nefropatii cukrzycowej w fazie rozwoju III.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnoza stadium klinicznego nefropatii cukrzycowej

Etap kliniczny nefropatii cukrzycowej rozpoczyna się od stadium IV Mogensena. Rozwija się, co do zasady, w ciągu 10-15 lat od wystąpienia cukrzycy i przejawia się:

• białkomocz (w 1/3 przypadków z zespołem nerczycowym);
• nadciśnienie tętnicze;
• rozwój retinopatii;
• redukcja GFR w naturalnym przebiegu choroby, ze średnią szybkością 1 ml / miesiąc.

Jako prognostyczny niekorzystny kliniczny objaw nefropatii cukrzycowej rozważa się zespół nerczycowy, który komplikuje przebieg nefropatii cukrzycowej w 10-15% przypadków. Zwykle rozwija się stopniowo; u niektórych pacjentów występowanie oporności obrzęków na leki moczopędne odnotowano wcześniej. W przypadku zespołu nerczycowego na tle nefropatii cukrzycowej obserwuje się znaczny spadek GFR, zachowanie zespołu obrzęku i wysoki poziom proteinurii, pomimo rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Piąty etap nefropatii cukrzycowej odpowiada stadium przewlekłej niewydolności nerek.

[16], [17], [18], [19]

Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej

Dopuszczono następujące formuły rozpoznania nefropatii cukrzycowej:

• nefropatia cukrzycowa, stadium mikroalbuminurii;
• nefropatia cukrzycowa, etap białkomoczu, z zachowaną funkcją wydalniczą azotu w nerkach;
• nefropatia cukrzycowa, stadium przewlekłej niewydolności nerek.

Badanie przesiewowe nefropatii cukrzycowej

W celu wczesnego rozpoznania nefropatii cukrzycowej i zapobiegania późnym powikłaniom naczyniowym cukrzycy opracowano program badań przesiewowych nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą i zaproponowano ją w ramach Deklaracji św. Wincentego. Zgodnie z tym programem wykrycie nefropatii cukrzycowej rozpoczyna się od ogólnej analizy klinicznej moczu. Jeśli wykryte zostanie białkomocz potwierdzony wieloma badaniami, wówczas diagnozą jest "nefropatia cukrzycowa, stadium białkomoczności" i przepisane odpowiednie leczenie.

W przypadku braku białkomoczu mocz bada się pod kątem mikroalbuminurii. Jeśli wydalanie albumin z moczem 20 mcg / min albo stosunek albumina / kreatynina w moczu mniej niż 2,5 mg / mmol u mężczyzn i mniej niż 3,5 mg / mmol u kobiet, to wynik jest uważany za negatywne i przydzielania ponownego mikroalbuminurii moczu w ciągu roku. Jeśli wydalanie albuminy z moczem przekracza te wartości, to aby uniknąć możliwego błędu, powtórz test trzy razy w ciągu 6-12 tygodni. Po uzyskaniu dwóch pozytywnych wyników diagnozuje się "nefropatię cukrzycową, stan mikroalbuminurii" i przepisać leczenie.

Rozwój nefropatii cukrzycowej zawsze wiąże się z pogorszeniem przebiegu innych powikłań naczyniowych cukrzycy i stanowi czynnik ryzyka rozwoju IHD. Dlatego, oprócz regularnego badania albuminurii, pacjenci z cukrzycą typu 1 i 2 wymagają regularnego monitorowania przez okulistę, kardiologa, neuropatologa.

Konieczne badania u pacjentów z cukrzycą, w zależności od stadium nefropatii cukrzycowej

Stadium Nephropathies	Badania	Częstotliwość badań
Przewlekła niewydolność nerek	Glikemia	Codziennie
	Poziom ciśnienia krwi	Codziennie
	Białkomocz	1 raz w miesiącu
	SKF	1 raz w miesiącu (przed przejściem do dializy)
	Kreatynina i mocznik w surowicy	1 raz w miesiącu
	Potas w surowicy	1 raz w miesiącu
	Lipidy w surowicy	1 raz w ciągu 3 miesięcy
	EKG	Na zalecenie kardiologa
	Całkowita hemoglobina krwi	1 raz w miesiącu
	Dno oka	Na zalecenie okulisty
Mikroalbuminuria	NbA1c	1 raz w ciągu 3 miesięcy
	Albuminuria	1 raz w roku
	Poziom ciśnienia krwi	Raz w miesiącu (przy normalnych wartościach)
	Kreatynina i mocznik w surowicy	1 raz w roku
	Lipidy w surowicy	Raz w roku (przy normalnych wartościach)
	EKG (testy stresu, jeśli to konieczne)	1 raz w roku
	Dno oka	Zalecenia okulisty
Białkomocz	Nb1c	1 raz w ciągu 3 miesięcy
	Poziom ciśnienia krwi	Codziennie o wysokich wartościach
	Białkomocz	1 raz na 6 miesięcy
	Całkowite białko / albumina surowicy	1 raz na 6 miesięcy
	Kreatynina i mocznik w surowicy	1 raz w ciągu 3-6 miesięcy
	SKF	1 co 6-12 miesięcy
	Lipidy w surowicy	1 raz na 6 miesięcy
	EKG, echokardiografia (w razie konieczności testy wysiłkowe)	1 raz na 6 miesięcy
	Dno oka	1 raz w ciągu 3-6 miesięcy (zalecenie okulisty)
	Badanie neuropatii autonomicznej i czuciowej	Zalecenia neuropatologa

Zalecana częstotliwość badania pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową jest w pewnym stopniu warunkowa i zależy od stanu pacjenta i rzeczywistej potrzeby każdego badania. Niezbędne badania we wszystkich stadiach uszkodzenia nerek obejmują monitorowanie glikemii, ciśnienia krwi, stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy, lipidów w surowicy i GFR (w celu przewidywania czasu wystąpienia terminalnej niewydolności nerek). We wszystkich stadiach nefropatii cukrzycowej konieczne są konsultacje okulisty, neurologa, kardiologa, aby rozwiązać problem taktyk terapeutycznych towarzyszących powikłaniom. Na etapie przewlekłej niewydolności nerek należy określić taktykę i rodzaj terapii nerkozastępczej.

Coroczne badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej jest konieczne w przypadku następujących kategorii pacjentów z cukrzycą:

• pacjenci z cukrzycą typu 1 z debiutem choroby w wieku pokwitaniowym - po 5 latach od wystąpienia choroby;
• pacjenci z cukrzycą typu 1 z debiutem choroby we wczesnym dzieciństwie - w wieku 10-12 lat;
• pacjenci z cukrzycą typu 1 z początkiem choroby pokwitania - od momentu rozpoznania cukrzycy;
• pacjenci z cukrzycą typu 2 - od rozpoznania cukrzycy.

Diagnostyka różnicowa nefropatii cukrzycowej

U pacjentów z cukrzycą z nowo rozpoznaną mikroalbuminurią nefropatię cukrzycową należy różnicować z innymi przyczynami mikroalbuminurii. Przejściowy wzrost wydalania albuminy jest możliwy w przypadku następujących chorób i stanów:

• dekompensacja metabolizmu węglowodanów;
• dieta wysokobiałkowa;
• ciężki wysiłek fizyczny;
• infekcje dróg moczowych;
• niewydolność serca;
• gorączka;
• ciężkie nadciśnienie tętnicze.

Pacjenci z cukrzycą typu 2, należy odróżnić od tła nefropatii cukrzycowej choroby nerek (w szczególności znaczenie historii chorób nerek, badania instrumentalne potwierdzające obecność kamicy zwężeniem tętnicy nerkowej, etc.)

[20], [21], [22], [23], [24],