Diagnoza neuropatii cukrzycowej

Rozpoznanie neuropatii cukrzycowej ustala się na podstawie odpowiednich dolegliwości, wywiadu dotyczącego cukrzycy typu 1 lub typu 2, danych ze standaryzowanego badania klinicznego oraz instrumentalnych metod badawczych (w tym ilościowych testów sensorycznych, elektrofizjologicznych (elektromiografii) i autoczynnościowych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Skargi i standaryzowane badanie kliniczne

Do ilościowej oceny natężenia bólu stosuje się specjalne skale (TSS – General Symptom Scale, VAS – Visual Analogue Scale, McGill scale, HPAL – Hamburg Pain Questionnaire).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metody badań instrumentalnych

Ogromne znaczenie metod badania zaburzeń wrażliwości polega na tym, że pozwalają one na diagnozę neuropatii cukrzycowej jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. Wadą wszystkich wymienionych poniżej badań jest ich niespecyficzność: wymienione zaburzenia są możliwe w przypadku neuropatii niezwiązanych z cukrzycą.

Ocena wrażliwości na drgania. Przeprowadzana za pomocą kamertonu Riedel-Seifert z podziałką o częstotliwości drgań 128 Hz na czubkach dużych palców obu stóp trzykrotnie, z obliczeniem wartości średniej (normalnie > 6 jednostek konwencjonalnych z 8).

Ocena wrażliwości dotykowej. Użyj monofilamentu Sernmesa-Weinsteina o sile 1, 2, 5, 10 g. Monofilament dotyka się prostopadle do powierzchni skóry przez 1,5 sekundy z naciskiem wystarczającym do jego zgięcia. Brak czucia dotykowego u pacjenta wskazuje na zaburzenie wrażliwości dotykowej.

Ocena wrażliwości na ból. Lekkie ukłucia są wykonywane tępą igłą. Test jest uważany za pozytywny, jeśli pacjent odczuwa ból.

Ocena wrażliwości na temperaturę. Dokonuje się jej przy użyciu urządzenia Tip-Therm. Metalowe i plastikowe końce urządzenia są naprzemiennie dotykane do skóry pacjenta. Test uznaje się za pozytywny, jeśli pacjent odczuwa różnicę w temperaturze powierzchni urządzenia.

Elektromiografia. Metoda ta pozwala ocenić stan nerwów obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych kończyn górnych i dolnych. Podczas neuromiografii stymulacyjnej badane są takie parametry jak amplituda odpowiedzi M, szybkość propagacji pobudzenia, latencja resztkowa, co pozwala ocenić stopień zaawansowania neuropatii. Pozwala zdiagnozować neuropatię cukrzycową we wczesnym stadium.

Testy funkcji autonomicznych. Testy sercowo-naczyniowe są najczęściej stosowane do diagnozowania neuropatii autonomicznej cukrzycowej, w szczególności:

• ilościowe określenie zmienności rytmu serca podczas głębokiego oddychania (zwykle różnica między rytmem serca podczas wdechu i wydechu wynosi > 10 uderzeń/min);
• test ortostatyczny (pomiary w pozycji leżącej i po wstaniu). W przypadku zaburzeń unerwienia współczulnego skurczowe ciśnienie krwi spada w większym stopniu niż u osób zdrowych. Pacjent leży spokojnie na plecach przez 10 minut, po czym dokonuje pomiaru ciśnienia krwi. Następnie pacjent wstaje, a ciśnienie krwi mierzy się w 2., 4., 6., 8. i 10. minucie. Spadek ciśnienia skurczowego > 30 mm Hg uważa się za patologiczny i wskazuje na autonomiczną neuropatię serca z zaburzeniami unerwienia współczulnego;
• Pomiar ciśnienia krwi przy izotonicznym obciążeniu mięśni. Po ustaleniu początkowego ciśnienia krwi, pacjentowi zaleca się ściskanie dynamometru ręcznego do połowy maksymalnej siły ręki przez 5 minut. Jeśli ciśnienie rozkurczowe wzrośnie < 10 mm Hg, wskazuje to na neuropatię autonomiczną z uszkodzeniem unerwienia współczulnego;
• EKG podczas manewru Valsalvy. Normalnie, wraz ze wzrostem ciśnienia śródpłucnego (wysiłkowego), wzrasta częstość akcji serca. Przy naruszeniu regulacji przywspółczulnej częstości akcji serca zjawisko to zanika. Na EKG określa się najmniejsze i największe odstępy RR. Stosunek maksymalnego RR do minimalnego < 1,2 wskazuje na neuropatię autonomiczną.

Dodatkowe metody diagnostyki autonomicznej neuropatii cukrzycowej obejmują 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera i 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego, prześwietlenie żołądka z kontrastem lub bez, USG narządów jamy brzusznej, urografię dożylną, cystoskopię itp.

Diagnostyka różnicowa neuropatii cukrzycowej

Neuropatię cukrzycową należy różnicować z neuropatiami o innej genezie, w tym neuropatią alkoholową, neuropatią spowodowaną przyjmowaniem leków neurotoksycznych (nitrofurany, barbiturany, cytostatyki itp.) lub narażeniem na działanie substancji chemicznych (niektóre rozpuszczalniki, metale ciężkie, insektycydy), neuropatią w ramach zespołu paraneoplastycznego lub zespołu złego wchłaniania, guzkowym zapaleniem tętnic. W tym przypadku szczegółowa anamneza odgrywa główną rolę.

W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy neuropatii cukrzycowej autonomicznej. Rozpoznanie dysfunkcji konkretnego narządu lub układu w wyniku neuropatii autonomicznej jest rozpoznaniem wykluczającym.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 i radiopleksopatią cukrzycową, która może objawiać się obustronnym, postępującym bólem w klatce piersiowej ustępującym samoistnie, należy brać pod uwagę możliwość występowania chorób serca i jamy brzusznej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]