Diagnoza niedociśnienia tętniczego

Anamneza

Podczas zbierania wywiadu wyjaśnia się dane dotyczące dziedzicznego obciążenia chorobami układu krążenia, podczas gdy konieczne jest wyjaśnienie wieku manifestacji patologii układu krążenia u krewnych. Konieczne jest wyjaśnienie cech przebiegu ciąży i porodu u matki w celu zidentyfikowania możliwej patologii okołoporodowej, szczególną uwagę należy zwrócić na poziom ciśnienia krwi u matki w czasie ciąży. Ważne jest, aby pamiętać, że niskie ciśnienie krwi u matki w czasie ciąży przyczynia się do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i stwarza przesłanki do powstania niedociśnienia tętniczego u dziecka.

Należy ustalić obecność okoliczności psychotraumatycznych w rodzinie i szkole, które przyczyniają się do rozwoju niedociśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu dnia (brak snu) i odżywiania (nieregularne, niedostateczne odżywianie). Należy ocenić poziom aktywności fizycznej (hipodynamia lub przeciwnie, wzmożona aktywność fizyczna, np. zajęcia w sekcjach sportowych, co może prowadzić do zespołu przemęczenia sportowego).

Codzienny pomiar ciśnienia krwi

Badanie to pozwala na identyfikację początkowych odchyleń w rytmie dobowym i wartości ciśnienia tętniczego. Pod uwagę brane są następujące cechy: średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowe, rozkurczowe, średnie hemodynamiczne, tętno) na dobę, w dzień i w nocy; wskaźniki czasu hipo- i nadciśnienia w różnych porach dnia (w dzień i w nocy); zmienność ciśnienia tętniczego w postaci odchylenia standardowego, współczynnika zmienności i wskaźnika dobowego.

Podstawą oceny poziomu ciśnienia tętniczego u pacjenta są średnie wartości ciśnienia tętniczego (skurczowe, rozkurczowe, średnie hemodynamiczne, tętno).

Wskaźnik czasu hipotonii. Pozwala oszacować czas trwania spadku ciśnienia tętniczego w ciągu doby. Wskaźnik ten oblicza się na podstawie odsetka pomiarów, które są poniżej 5 percentyla SBP lub DBP w ciągu 24 godzin lub osobno dla każdej pory dnia (Tabela 90-4). Wskaźnik czasu hipotonii przekraczający 25% dla ciśnienia tętniczego skurczowego lub rozkurczowego jest zdecydowanie uważany za patologiczny. W przypadku niestabilnego niedociśnienia tętniczego wskaźnik czasu mieści się w granicach 25-50%, w przypadku stabilnej postaci - przekracza 50%.

Parametry 5 percentyla ciśnienia tętniczego według danych z monitoringu dobowego u dzieci w wieku 13-15 lat

Dzień (godzina)	Dziewczyny		Chłopcy
	Ciśnienie tętnicze, mmHg	Rozkurczowe ciśnienie krwi, mmHg	Ciśnienie tętnicze, mmHg	Rozkurczowe ciśnienie krwi, mmHg
	87	45	94	49
Dzień (8-22 godz.)	96	53	98	55
Noc (23-7 godz.)	79	47	86	48

Dzienny wskaźnik niedociśnienia daje pojęcie o organizacji dobowej dziennego profilu ciśnienia krwi. Oblicza się go jako różnicę między średnimi wartościami ciśnienia krwi w ciągu dnia i w nocy jako procent średniej dziennej. U większości zdrowych dzieci (według naszych danych, 85% przypadków) ciśnienie krwi w nocy jest obniżone o 10-20% w porównaniu do wartości dziennych.

Grupy pacjentów w zależności od wartości dobowego wskaźnika ciśnienia tętniczego

• Normalny spadek ciśnienia krwi w nocy. Dzienny wskaźnik ciśnienia krwi mieści się w granicach 10-20%. W literaturze anglojęzycznej takie osoby określane są jako „dippers”.
• Brak spadku ciśnienia krwi w nocy. Dzienny wskaźnik ciśnienia krwi jest mniejszy niż 10%, takie osoby są klasyfikowane jako „non-dippers”.
• Znaczny spadek ciśnienia krwi w nocy. Dzienny wskaźnik ciśnienia krwi wynosi ponad 20% ( grupa „over-dippers”).
• Wzrost ciśnienia krwi w nocy. Dzienny wskaźnik ciśnienia krwi jest mniejszy niż 0% (grupa „nocnychszczytów”).

U dzieci z niedociśnieniem tętniczym dobowy wskaźnik ciśnienia tętniczego często zmienia się zgodnie z typem „nadciśnienia”.

Elektrokardiografia

W niedociśnieniu tętniczym nie stwierdza się żadnych specyficznych zmian w elektrokardiogramie. Często jednak wykrywa się następujące zmiany: bradykardię zatokową, migrację rozrusznika, blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia i zespół wczesnej repolaryzacji. Zmiany te odzwierciedlają nadmierny wpływ układu przywspółczulnego na układ sercowo-naczyniowy. W celu różnicowania genezy neurogennej tych zmian można wykonać test lekowy z lekiem antycholinergicznym atropiną. 0,1% roztwór atropiny podaje się podskórnie lub dożylnie w dawce 0,02 mg/kg, ale nie więcej niż 1 ml. EKG rejestruje się w momencie podania leku, 5, 10 i 30 minut po podaniu leku. W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego zależnego od nerwu błędnego przewodzenie przedsionkowo-komorowe zostaje przywrócone, a objawy migracji rozrusznika znikają.

Zhokardiografia

Badanie pozwala potwierdzić funkcjonalny charakter zmian w układzie sercowo-naczyniowym w niedociśnieniu tętniczym oraz zidentyfikować zmiany w hemodynamice wewnątrzsercowej o charakterze adaptacyjno-kompensacyjnym. Nie ujawniają się zmiany strukturalne w sercu w niedociśnieniu tętniczym. Objętość końcoworozkurczowa lewej komory może wzrastać na poziomie 75-95 perkintyla, podczas gdy objętość końcowoskurczowa lewej komory mieści się w granicach normy, co odzwierciedla zwiększoną zdolność mięśnia sercowego do rozkurczu.

EchoCG umożliwia obiektywną ocenę hemodynamiki serca w oparciu o wskaźniki rzutu serca i udaru.

Test przechyłu

Test pochyleniowy jest pasywnym testem klino-ortostatycznym. Badanie to zostało zaproponowane przez Kenny'ego w latach 80. XX wieku w celu identyfikacji patologicznych reakcji autonomicznego układu nerwowego na stres ortostatyczny. Test jest uważany za złoty standard w diagnostyce zaburzeń ortostatycznych i innych stanów omdleń neuroprzekaźnikowych.

Test pochyleniowy polega na zmianie pozycji ciała pacjenta z poziomej na pionową. Pod wpływem sił grawitacyjnych krew odkłada się w dolnej części ciała, ciśnienie napełniania prawych odcinków serca spada, co powoduje cały zespół odruchów patologicznych. Podczas testu stale rejestruje się EKG, ciśnienie tętnicze i elektroencefalogram. To właśnie zapis EKG pozwala nam zidentyfikować objawową bradykardię i podjąć decyzję o konieczności wszczepienia rozrusznika elektrycznego.

Badanie wykonuje się rano na czczo w cichym, umiarkowanie oświetlonym pomieszczeniu. Okres adaptacji w pozycji leżącej trwa 10-15 minut. Następnie, przy użyciu specjalnego stołu pochyleniowego, dziecko jest biernie przenoszone do pozycji pionowej do kąta stania 60-70°. Podniesienie stołu nie powinno być większe niż 70°, ponieważ zwiększenie kąta pochylenia zmniejsza swoistość badania, a zmniejszenie kąta pochylenia zmniejsza jego czułość. Czas trwania pozycji pionowej jest ograniczony do 40 minut dla dzieci powyżej 12 roku życia i 30 minut dla dzieci poniżej 12 roku życia. Badanie przerywa się po tym czasie lub w przypadku wystąpienia omdlenia lub wyraźnego stanu przedomdlenia.

Podczas badania stale rejestruje się EKG i monitoruje ciśnienie tętnicze. Wskazana jest również stała ocena centralnych parametrów hemodynamicznych (objętość udarowa i minutowa krążenia krwi, całkowity obwodowy opór naczyniowy za pomocą reografii klatki piersiowej wg Kubička); w celu wykluczenia aktywności padaczkowej w momencie omdlenia przez cały czas trwania badania rejestruje się elektroencefalogram.

Warianty rozwoju omdleń

• Wariant mieszany (VASIS 1). Występuje ciężkie niedociśnienie tętnicze i bradykardia (częstość akcji serca do 50 uderzeń na minutę trwająca nie dłużej niż 10 sekund).
• Wariant kardioinhibitoryczny (VASIS 2). Występuje ciężka bradykardia (zmniejszenie częstości akcji serca do 40 uderzeń na minutę trwające co najmniej 10 sekund) lub asystolia (czas trwania pauzy co najmniej 3 sekundy), podczas gdy ciśnienie tętnicze pozostaje stałe.
• Wariant wazodepresyjny (VASIS 3). Wraz z rozwojem stanu omdlenia rozwija się ciężkie niedociśnienie tętnicze z niewielkim (mniej niż 10%) spadkiem lub nawet wzrostem częstości akcji serca. Ten wariant jest typowy dla dzieci z niedociśnieniem tętniczym.

Ergometria rowerowa

Ergometria rowerowa to badanie z dozowanym obciążeniem fizycznym, które pozwala ocenić tolerancję obciążenia fizycznego, a także ocenić towarzyszące mu zmiany hemodynamiczne (metoda PWC170). W przypadku niedociśnienia tętniczego moc wykonywanego obciążenia submaksymalnego (PWC170) i całkowita objętość wykonanej pracy (A) ulegają znacznemu zmniejszeniu. Spadek rozkurczowego ciśnienia krwi poniżej 30 mm Hg jest uważany za reakcję hipotensyjną. Spadek tolerancji obciążenia fizycznego i nieadekwatne zmiany w krążeniu krwi są najbardziej widoczne w przypadku stabilnego niedociśnienia tętniczego.

Reoencefalografia

Metoda pozwala ocenić stan napięcia naczyniowego w niedociśnieniu tętniczym. Zmiany naczyniowe w niedociśnieniu tętniczym nie mają określonych cech, można je uznać za wynik zmian warunków krążenia krwi. Zmiany napięcia naczyniowego są różne. Możliwe jest zarówno zmniejszenie napięcia naczyniowego (25%), jak i zwiększenie (44%), w innych przypadkach napięcie naczyniowe nie ulegnie zmianie. Hiperwolemię wykrywa się w 75% przypadków, hipowolemię - tylko w 9%. Zwiększone napięcie naczyniowe jest przejawem autoregulacji krążenia mózgowego. Z reguły wzrost napięcia naczyniowego tętniczek łączy się z naruszeniem napięcia żylnego. Wzrost napięcia żylnego, a zwłaszcza jego zmniejszenie, prowadzi do utrudnienia odpływu żylnego z jamy czaszki, co powoduje pobudzenie baroreceptorów zatok żylnych.

Elektroencefalografia

Badanie pozwala ocenić cechy restrukturyzacji aktywności bioelektrycznej kory mózgowej. U dzieci z niedociśnieniem tętniczym elektroencefalogram ujawnia nieregularny rytm a, głównie o średniej i niskiej amplitudzie, niestałą asymetrię międzypółkulową w amplitudzie rytmu a, zmiany dysrytmiczne w aktywności bioelektrycznej mózgu (częste zmiany rytmu w amplitudzie i częstotliwości, niewystarczająca modulacja rytmu a w spoczynku). U dzieci z ciężkim niedociśnieniem tętniczym ujawniają się bardziej wyraźne zmiany w aktywności bioelektrycznej mózgu, wskazujące na spadek jego stanu funkcjonalnego przy zwiększonej pobudliwości neuronów korowych. Głównym objawem elektroencefalografii tła jest niedopasowanie między zwiększoną aktywnością pnia, aparatów desynchronizujących śródmózgowia wzgórza i podwzgórza. Ponadto jego stopień zależy od nasilenia niedociśnienia tętniczego.

Echoencefaloskopia

U 30% dzieci z niedociśnieniem tętniczym stwierdza się poszerzenie komór bocznych i trzeciej komory mózgu, a także wzrost tętna echa o ponad 35%.

Kraniografia

Objawy zespołu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmują zwiększone odciski palców na sklepieniu czaszki, zwiększony wzór naczyniowy i żylaki. Wymienione zmiany są wykrywane w 1/3 przypadków, głównie w przypadku ciężkiego niedociśnienia tętniczego.

Badanie dna oka

Podczas badania okulistycznego w 80% przypadków stwierdza się zmiany w dnie oka w postaci rozszerzenia i nadmiaru żył siatkówki, obrzęku wzdłuż naczyń. Wymienione objawy odzwierciedlają wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Określenie stanu układu nerwowego autonomicznego

Badanie obejmuje ocenę początkowego napięcia wegetatywnego za pomocą tabel klinicznych (biorąc pod uwagę liczbę objawów współczulnych i przywspółczulnych), reaktywności wegetatywnej (według danych kardiointerwalograficznych w pozycji poziomej i pionowej) oraz przeprowadzenie testów wegetatywnych.

Odruch oczno-sercowy (Aschnera-Dagniniego) określa się w pozycji poziomej po 15-minutowym odpoczynku. Ostrożnie uciska się gałki oczne, aż do pojawienia się lekkiego bólu. Przed badaniem i 15 sekund po rozpoczęciu ucisku wykonuje się EKG. Zwykle tętno spada o 10-15 na minutę. W przypadku nadmiernej wagotonii masaż gałek ocznych pozwala wykryć wyraźną bradykardię z tętnem do 30 na minutę, niedociśnienie tętnicze, które klinicznie może objawiać się zawrotami głowy, a w niektórych przypadkach utratą przytomności.

Masaż zatoki szyjnej (odruch autonomiczny szyjny Czermaka-Geringa)

Badanie ujawnia nadmierną reaktywność wagotoniczną, o czym świadczy wyraźna bradykardia i niedociśnienie tętnicze. Badanie przeprowadza się w pozycji poziomej, masaż wykonuje się w okolicy górnej trzeciej części mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nieco poniżej kąta żuchwy. Jednocześnie przeprowadza się ciągły monitoring EKG. Za normę uważa się spowolnienie tętna o 12-15 na minutę, spadek ciśnienia krwi o 10 mm Hg, spowolnienie częstości oddechów. Wyniki badań patologicznych obejmują nagłe i znaczne spowolnienie tętna bez spadku ciśnienia krwi (typ naczyniowo-sercowy); wyraźny spadek ciśnienia krwi bez spowolnienia tętna (typ depresorowy); zawroty głowy lub omdlenia (typ mózgowy).

Określenie wegetatywnego wspomagania aktywności organizmu na podstawie danych z aktywnego testu klinoortostatycznego

Przy prawidłowej odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na próbę klinoortostatyczną stan zdrowia nie ulega zmianie, nie występują żadne dolegliwości, zmiany częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego mieszczą się w granicach normy.

Zmiany ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca odpowiadające normalnemu wariantowi testu klinoortostatycznego

Wskaźniki	Wartości początkowe	Zmiany podczas testu klinoortostatycznego
Tętno w minutach	Poniżej 75	Zwiększenie o 15-40%
	Od 75 do 90	Zwiększ o 10-30%
	Powyżej 91	Zwiększ o 5-20%
Ciśnienie tętnicze, mmHg	Poniżej 95	Od -5 do +15 mm Hg.
	Od 96 do 114	Od -10 do +15 mm Hg.
	Od 115 do 124	Od -10 do +10 mm Hg.
	Powyżej 125	Od -15 do +5 mm Hg.
Rozkurczowe ciśnienie krwi, mmHg	Poniżej 60	Od -5 do +20 mm Hg.
	Od 61 do 75	Od +0 do +15 mm Hg.
	Od 75 do 90	Od +0 do +10 mm Hg.

Typy patologicznych reakcji częstości akcji serca i ciśnienia krwi podczas testu klinoortostatycznego.

• Hipersympatykotoniczny - nadmierna reakcja skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz częstości akcji serca.
• Hiperdiastoliczne - nadmierna reakcja rozkurczowego ciśnienia krwi, spadek skurczowego ciśnienia krwi, spadek tętna i przyspieszenie akcji serca w ramach rekompensaty.
• Tachykardia - nadmierna reakcja serca, normalne zmiany ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.
• Asympatykotoniczny - niewystarczająca reakcja ciśnienia tętniczego i tętna.
• Sympatoasteniczny - na początku testu zmiany ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca mieszczą się w granicach normy, jednak po 3-6 minutach następuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia kompensacyjna, zawroty głowy i możliwe jest wystąpienie omdlenia.

U dzieci z niedociśnieniem tętniczym najbardziej charakterystyczne są reakcje sympatykoasteniczne, które odzwierciedlają niedociśnienie ortostatyczne, lub asympatykotoniczne.

Testy psychologiczne

Test niedokończonych zdań daje pojęcie o obecności konfliktów w 14 sekcjach mikrospołecznych relacji, które są istotne dla dziecka. Jednocześnie oceniane są relacje między dzieckiem a członkami rodziny, kolegami z klasy, nauczycielami, a ukryte, często nieświadome lęki, obawy, poczucie winy i niepewność co do przyszłości zostają ujawnione.

Test Spielbergera pozwala ocenić poziom reaktywnego i osobistego lęku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]