Diagnostyka niedokrwistości megaloblastycznych

Zbierając wywiad od pacjenta zwraca się uwagę na:

• długotrwałe stosowanie antybiotyków i leków przeciwdrgawkowych;
• rodzaj diety/odżywiania;
• obecność i czas trwania biegunki;
• interwencje chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego.

Pełna morfologia krwi ujawnia:

• niedokrwistość;
• wzrost wskaźników erytrocytów (MCV - może wynosić nawet 110-140 fl, RDW);
• makrocytoza erytrocytów;
• wiele makroowalocytów;
• wyraźna anizopoikilocytoza erytrocytów;
• obecność ciał Jolly’ego i pierścieni Cabota;
• leukopenia (do 1,5x10 ⁹ /l);
• hipersegmentacja jąder neutrofilowych (5 lub więcej segmentów);
• trombocytopenia (do 50x10 ⁹ /l).

Podczas badania szpiku kostnego stwierdza się objawy hematopoezy megaloblastycznej:

• komórki są duże;
• jądra są ziarniste, prążkowane;
• cytoplazma komórek jest bardziej dojrzała w porównaniu do jądra komórkowego;
• podział jądra komórkowego i cytoplazmy jest wyraźniejszy w komórkach bardziej dojrzałych;
• występują komórki zawierające jądra ze słabo skondensowaną chromatyną;
• liczne, niekiedy patologiczne mitozy;
• pozostałości jądrowe, ciała Jolly'ego;
• komórki zawierające 2 lub 3 jądra;
• zaburzenia jakościowe erytropoezy;
• ogromne (olbrzymie) metamielocyty z jądrami w kształcie podkowy;
• hipersegmentacja neutrofili;
• wielojądrowe megakariocyty.

Wyniki analizy moczu wykazują uporczywą białkomocz (objaw specyficznego upośledzenia wchłaniania witaminy B12 _w jelicie krętym). Określ:

• _{Poziom witaminy B 12} w surowicy krwi: wartości prawidłowe - 200-300 pg/ml;
• poziom folianów w surowicy: wartość normalna – powyżej 5-6 ng/ml (niska – poniżej 3 ng/ml, granica – 3-5 ng/ml);
• poziom kwasu foliowego w erytrocytach: wartość prawidłowa - 74-640 ng/ml;
• poziom wydalania kwasu orotowego w celu rozpoznania oroturii.

Badanie dezoksyurydynowe wykonuje się w celu rozróżnienia niedoboru witaminy B12 _od niedoboru kwasu foliowego.

Test Schillinga wykonuje się w celu określenia aktywności IF i wchłaniania witaminy B12 _w jelitach.

Test Schillinga przy użyciu komercyjnego IF wykonuje się w przypadku upośledzenia prostego testu Schillinga w celu rozróżnienia patologii IF od specyficznego złego wchłaniania witaminy B12 _w jelicie krętym (zespół Imerslunda-Gräsbecka) lub niedoboru transkobalaminy II. W przypadku nałożonej infekcji bakteryjnej test należy powtórzyć po cyklu terapii antybakteryjnej (po leczeniu tetracykliną test zwykle wraca do normy).

Przeprowadza się badanie kwasowości żołądka (początkowej i po stymulacji histaminą), zawartości IF w soku żołądkowym (w tym po dodaniu kwasu solnego w celu wykrycia przeciwciał przeciwko IF w soku żołądkowym) oraz wykonuje się biopsję błony śluzowej żołądka.

Przeciwciała przeciwko IF i komórkom okładzinowym oznaczane są w surowicy krwi.

Ponadto oznacza się poziom holotranskobalaminy II w surowicy krwi: w przypadku niedoboru witaminy B12 _stężenie holotranskobalaminy II (kobalaminy związanej z transkobalaminą II) jest znacznie niższe od wartości prawidłowych, co poprzedza spadek poziomu całkowitej kobalaminy w surowicy krwi.

Stężenie kwasu metylomalonowego i homocysteiny oznacza się w surowicy krwi i moczu: w przypadku niedoboru kwasu foliowego zawartość kwasu metylomalonowego mieści się w granicach normy, natomiast stężenie homocysteiny jest podwyższone.

W celu rozpoznania wrodzonej kwasicy metylomalonowej możliwe jest oznaczenie metylomalonianu w płynie owodniowym lub w moczu kobiety ciężarnej.

Przeprowadza się testy złego wchłaniania.

Alizeryna czerwona jest stosowana do diagnostyki różnicowej niedoboru witaminy B ₁₂ i kwasu foliowego. Podczas barwienia rozmazów szpiku kostnego barwione są megaloblasty powstałe z powodu niedoboru witaminy B ₁₂, a nie niedoboru kwasu foliowego.

Wchłanianie witaminy B ₁₂ ocenia się za pomocą testu Schillinga, który wykorzystuje witaminę radioaktywną. Pacjent przyjmuje niewielką ilość witaminy B ₁₂ znakowanej ^57Co; w organizmie łączy się ona z czynnikiem wewnętrznym wydzieliny żołądkowej i dostaje się do końcowego odcinka jelita krętego, gdzie jest wchłaniana. Ponieważ wchłonięta witamina wiąże się z białkami we krwi i tkankach, zwykle nie jest wydalana z moczem. Następnie podaje się pozajelitowo dużą dawkę (1000 μg domięśniowo) nieradioaktywnej witaminy, aby nasycić krążące białka wiążące kobalaminę (transkobalaminy I i II) i zapewnić maksymalne wydalanie wchłoniętej radioaktywnej witaminy z jelita w moczu. Zwykle 10–35% wcześniej wchłoniętej witaminy pojawia się w dziennej porcji moczu; u pacjentów z niedoborem kobalaminy wydalane jest mniej niż 3% podanej dawki. Związek złego wchłaniania witaminy z brakiem czynnika wewnętrznego można potwierdzić zmodyfikowanym testem Schillinga: witaminę radioaktywną podaje się razem z 30 mg czynnika wewnętrznego. Jeśli złe wchłanianie witaminy B ₁₂ jest spowodowane brakiem czynnika wewnętrznego, witamina radioaktywna jest wchłaniana w odpowiednich ilościach i wydalana z moczem. Z drugiej strony, jeśli złe wchłanianie witaminy jest spowodowane nieprawidłowością stref receptorowych w jelicie krętym lub innymi przyczynami związanymi z jelitem, procesy wchłaniania witaminy nie są normalizowane po wprowadzeniu czynnika wewnętrznego. Jeśli zaburzenie wchłaniania nie zostanie skompensowane, test można powtórzyć po cyklu antybiotyków o szerokim spektrum działania (hamowanie przerostu bakterii) i późniejszym zastosowaniu enzymów trzustkowych (korygowanie niewydolności trzustki). Test Schillinga jest orientacyjny tylko przy starannym zebraniu moczu. U dzieci nie stosuje się testu Schillinga, który ma na celu wykrycie zaburzeń wchłaniania witaminy B12 _, ponieważ wiąże się on z wprowadzeniem do organizmu leku radioaktywnego.

Aby wykluczyć złe wchłanianie kwasu foliowego, wykonuje się następujące badanie: pacjent otrzymuje doustnie 5 mg kwasu pteroiloglutaminowego, co powoduje wzrost poziomu kwasu foliowego do 100 ng/ml w ciągu godziny. Jeśli poziom kwasu foliowego w surowicy krwi nie wzrasta, złe wchłanianie kwasu foliowego uważa się za udowodnione.

Plan badania pacjenta z niedokrwistością megaloblastyczną

1. Badania potwierdzające obecność niedokrwistości megaloblastycznej.
   1. Badanie kliniczne krwi z określeniem liczby retikulocytów i cech morfologicznych erytrocytów.
   2. Badania biochemiczne krwi, obejmujące oznaczenie bilirubiny i jej frakcji, stężenia żelaza w surowicy.
   3. Mielogram.
2. Badania mające na celu wyjaśnienie odmian niedokrwistości megaloblastycznej.
   1. Badanie morfologiczne rozmazów szpiku kostnego barwionych czerwienią aliserynową.
   2. Metody specjalne:
      1. oznaczanie stężenia witaminy B12 _w surowicy krwi;
      2. oznaczanie stężenia kwasu foliowego w surowicy krwi i erytrocytach;
      3. poziom wydalania kwasu metylomalonowego z moczem;
      4. poziom wydalania kwasu formiglutaminowego z moczem.
3. Ogólne badanie kliniczne w celu wyjaśnienia przyczyny niedokrwistości: badania moczu i kału, badanie endoskopowe, oznaczenie wydzielania soku żołądkowego, badanie rentgenowskie i morfologiczne (w zależności od wskazań) przewodu pokarmowego, badania specjalistyczne, wszystkie badania według indywidualnych wskazań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]