Rozpoznanie osteoporozy u dzieci

Diagnostyka laboratoryjna osteoporozy u dzieci

Do biochemicznej oceny gęstości mineralnej kości dostępne są następujące metody badawcze:

• charakterystyczna dla metabolizmu fosforowo-wapniowego;
• definicja biochemicznych markerów remodelowania kości.

Przy ocenie parametry biochemiczne potrzebne rutynowych metod postępowania - Oznaczanie zawartości wapnia (zjonizowanej frakcji) i fosforu krwi dziennej wydalania wapnia i fosforu w moczu i wydalanie wapnia, w odniesieniu do stężenia na czczo kreatyniny w tej samej próbki moczu.

Duża liczba badań nad osteoporozą w dzieciństwie dowodzi, że większość rutynowych wskaźników biochemicznych metabolizmu fosforowo-wapniowego nie ulega zmianie lub zmienia się tylko nieznacznie i krótkotrwale, nawet przy ciężkiej osteoporozie ze złamaniem.

Wysoce specyficznymi, czułymi metodami diagnozowania osteoporozy są oznaczanie poziomu parathormonu, kalcytoniny, aktywnych metabolitów witaminy D we krwi. Metody te mają ścisłe wskazania do ich stosowania, a w praktyce nie są jeszcze szeroko stosowane. Parathormon jest diagnozowany z podejrzeniem nadczynności przytarczyc (pierwotnej lub wtórnej) jako przyczyną osteoporozy; aktywne metabolity witaminy D - do diagnozowania genetycznej osteomalacji krzywicy zależnej od witaminy D.

Aby określić stan przebudowy kości we krwi i moczu, należy zbadać bardzo wrażliwe biochemiczne markery metabolizmu kości. W sytuacji patologicznej odzwierciedlają one przewagę upośledzonego tworzenia kości lub resorpcji kości. K markery tworzenia się kości zawierają łącznej zasadowej fosfatazy (w większym stopniu), jego izoenzymu kości ludzkiego propeptydu kolagenu typu I, osteokalcyny. Ostatni wskaźnik jest uważany za najbardziej informacyjny. Markerów resorpcji kości - winianu kwaśnej fosfatazy odpornej na krew, hydroksyprolina, kolagen przekroju grupa {sieciuje) pirydynolina i deoksypirydynolina w moczu pustego żołądka; H-terminalny telopeptyd z moczem. Najdokładniejszymi i najważniejszymi markerami resorpcji kości są mocz pirydynolina i dezoksypirydynolina.

Biochemiczne markery przebudowy kości

Wskaźniki aktywności tworzenia kości	Wskaźniki aktywności resorpcji kości
Aktywność fosfatazy alkalicznej (krwi): całkowita alkaliczna fosfataza, alkaliczna fosfataza kostna	Oxiproline (mocz)
	Przekroje kolagenu: pirydynolina (mocz); deoksypirydynolina (mocz)
Osteokalcyna (krew)	H-terminalny telopeptyd (mocz)
	Winorośl odporny
Propeptyd ludzkiego kolagenu typu I (krew)	Kwasowa fosfataza (krew)

Oznaczanie biochemicznych markerów metabolizmu kostnego jest ważne nie tylko dla scharakteryzowania metabolizmu kostnego, ale także dla doboru leku, który zwiększa gęstość mineralną kości, monitorowania skuteczności terapii, optymalnego zapobiegania osteoporozie.

Instrumentalna diagnoza osteoporozy u dzieci

Najbardziej dostępną metodą instrumentalnej diagnostyki osteoporozy jest wizualna ocena radiogramów kości (z osteoporozą glukokortykoidową - kościami kręgosłupa).

Charakterystyczne objawy radiologiczne spadku gęstości mineralnej kości:

• wzrost "przezroczystości", zmiana wzoru beleczkowatego (zniknięcie beleczek poprzecznych, gruboziarniste beleczkowanie tyczkowe);
• ścienianie i zwiększony kontrast końcowych płyt;
• zmniejszenie wysokości trzonów kręgów, ich odkształcenie w kształcie klina lub "ryby" (w ciężkich postaciach osteoporozy).

Jednak przy analizie obrazów radiograficznych gołym okiem praktycznie niemożliwe jest określenie gęstości mineralnej tkanki kostnej. Demineralizacja kości może być wykryta za pomocą radiografii w przypadku spadku gęstości nie mniejszego niż 30%. Badania radiograficzne mają ogromne znaczenie w ocenie deformacji i zmian kompresji kręgów.

Ilościowe metody oceny masy kostnej są dokładniejsze (densytometria, od angielskiej gęstości słowa - "gęstość"). Densytometria może wykrywać utratę masy kostnej we wczesnych stadiach z dokładnością 2-5%. Istnieją metody ultradźwiękowe, a także rentgenowskie i izotopowe (densytometria mono- i dual-energy, absorpcjometria jedno- i dwufotonowa, tomografia ilościowa).

Metody rentgenowskiej densytometrii kości opierają się na przeniesieniu promieni X z zewnętrznego źródła przez kość do detektora. Wąska wiązka promieni rentgenowskich jest wysyłana do mierzonego obszaru kości. Intensywność wiązki przenoszonej przez kości jest rejestrowana przez system detektorów.

Główne wskaźniki określające gęstość mineralną kości:

• mineralna zawartość kości wyrażona w gramach minerałów na badanym obszarze;
• gęstości mineralnej kości, która jest obliczana na średnicy kości i jest ona wyrażana w g / cm ²;
• Z testów wyrażone jako procent średniego wieku i płci, a odchylenie standardowe (odchylenie standardowe) z nośnika standardów niż teoretyczne (SD lub Sigma).

Pierwsze dwa kryteria są wartościami bezwzględnymi gęstości kości badanego obszaru, kryterium Z jest wartością względną. Dzieci i młodzież stosują tylko ten względny wskaźnik densytometrii.

U dorosłych pacjentów, oprócz kryterium Z licznika T-score, który jest wyrażony jako procent masy tkanki kostnej u osobników o odpowiedniej płci i rasy, w wieku 40 lat (gdy zawartość mineralną kości są uważane za optymalne), jak również odchylenie standardowe. Wskaźnik ten jest głównym wskaźnikiem oceny stopnia demineralizacji kości według kryteriów WHO u dorosłych.

Oba kryteria (Z- i T-) są wyrażone liczbowo ze znakami (+) lub (-). Wartość sigma od -1 do -2,5 jest interpretowana jako osteopenia, która wymaga obowiązkowego leczenia zapobiegawczego i monitorowania, ponieważ istnieje realne ryzyko złamań.

Wraz ze spadkiem gęstości kości do wartości przekraczających standardowe odchylenie o więcej niż 2,5, zwiększa się ryzyko złamań - stan traktowany jest jako osteoporoza. W przypadku złamania (złamania) i testu Z, który przekracza standardowe odchylenie o więcej niż 2,5 (na przykład -2,6, -3,1 itd.), Odnotowuje się ciężką osteoporozę.

Diagnostyczne kategorie "instrumentalne" do zmniejszania gęstości mineralnej kości

T-score lub test T	Diagnoza	Ryzyko złamań
Od +2,0 do -0,9	Normalna BMD	Niski
Od-1,0 do -2,49	Osteopenia	Umiarkowany
-2,5 lub mniej bez złamań	Osteoporoza	Wysoka
-2,5 lub mniej ze złamaniami	Ciężka osteoporoza	Bardzo wysoki

Wszystkie instrumenty obliczają kryteria Z i T w zakresie wartości procentowych i odchyleń standardowych ze standardowych parametrów sigma.

Zgodnie z nowszymi badaniami BMD u dzieci (2003) zasugerowano inne kryteria densytometryczne do oceny gęstości kości. Aby ustalić "niską gęstość kości zgodnie z wiekiem" lub "poniżej oczekiwanych parametrów dla grupy wiekowej", powinno być w kryteriach Z mniejszych niż -2,0 SD (na przykład -2,1, -2,6 SD, itp.).

Pojedynczego fotonu monochromatyczną gęstościomierze i są wygodne do przesiewania, monitorowania leczenia, lecz mogą ustalić gęstość mineralną kości jedynie w obwodowych częściach szkieletu (na przykład, promień). Przy pomocy tej metody niemożliwe jest oszacowanie masy kostnej w bliższej części kości udowej, kręgów. Możliwości densytometrów kości dwufotonowych i dualnych są znacznie szersze.

Densytometry mono- i dual-energetyczne (rentgenowskie) mają przewagę nad fotonicznymi, ponieważ nie wymagają wymiany źródła izotopów, mają wysoką zdolność rozdzielania i mają mniejsze obciążenie promieniowaniem.

Ilościowa CT pozwala określić i zmierzyć korowe i gąbczaste warstwy kości, aby przedstawić rzeczywistą gęstość kości. Dokładność metody jest wysoka, ale obciążenie promieniowe znacznie przewyższa obciążenia z powyższych metod.

Densytometria kości ultradźwiękowej opiera się na pomiarze prędkości propagacji fali ultradźwiękowej w kości. Zasadniczo jest używany jako metoda przesiewowa.

Jaki obszar kości powinien wybrać pediatra dla najbardziej informatywnego badania densytometrycznego? Surowe zalecenia nie istnieją. Wybór miejsca pomiaru zależy od wielu czynników. Utrata masy kostnej występuje we wszystkich częściach szkieletu, ale jest nierównomierna. Wskazane jest zbadanie tych kości, które mają większe ryzyko złamania. Coraz częściej densytometria rentgenowska wykonywana jest w obszarze proksymalnych części kości udowej i lędźwiowej kręgosłupa. Wynika to z faktu, że utrata masy kostnej jest heterogeniczna i istnieją różnice między dwoma punktami definicji, wymagającymi dwóch badań jednocześnie.

Ponieważ leczenie glikokortykosteroidem ma większy wpływ na BMD kręgosłupa niż biodra lub przedramienia, w celu wczesnego rozpoznania osteoporozy i oceny skuteczności jej leczenia zaleca się stosowanie rentgenowski densytometria dvuhenerge-matic kręgów lędźwiowych. Pomimo zastosowania w praktyce klinicznej, densytometria kości przedramienia nie jest uznawana powszechnie przyjęte metody, dane są wystarczające dla końcowego rozliczenia diagnostyce osteoporozy.

Densytometria ujawnia najbardziej wiarygodny czynnik ryzyka złamań - obniżoną BMD. Dlatego jego definicja powinna znaleźć się na liście badań instrumentalnych podejrzanych o osteoporozę i lepiej jest zastosować densytometrię dualno-energetyczną kości kręgosłupa.

Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, definicja BMD (kręgosłupa, bliższej części kości udowej) przy użyciu densytometrii kości powinna być wykonana przez wszystkich dorosłych pacjentów, którzy są planowani do leczenia dawką glukozy większą niż 7,5 mg / dobę przez ponad 6 miesięcy. W przypadku pacjentów, którzy nie otrzymują leczenia osteoporozy, densytometria powinna być powtarzana co 6 miesięcy, a dla osób otrzymujących to leczenie - przynajmniej raz w roku. Po wprowadzeniu pewnych zmian zalecenia te można przenieść na kontyngent dziecięcy.

Wraz z gromadzeniem materiałów badawczych na temat osteoporozy stało się jasne, że istnieją sytuacje, w których leczenie osteoporozy powoduje wzrost BMD, ale częstość złamań pozostaje taka sama. Lub odwrotnie, BMD nie wzrasta, pomimo specyficznej terapii, podczas gdy częstość złamań znacznie maleje. Zakłada się, że może to być spowodowane zmianą jakości kości (mikroarchitektonika), której nie można przetestować przy pomocy nowoczesnych technik. Dlatego niektórzy autorzy nazywają densytometrię "zastępczą" metodą określania czynnika ryzyka złamań, pomimo swoistości i czułości tego badania.

Niemniej jednak densytometria kości pozostaje najcenniejszym instrumentalnym narzędziem do diagnozowania osteoporozy i zapobiegania złamaniom. Najczęstsza klasyfikacja osteoporozy WHO, na podstawie oceny densytometrycznego testu T (dla dzieci - Z-test).

Oprogramowanie densytometrów kości obejmuje normatywne wskaźniki gęstości tkanki kostnej różnych części szkieletu w zależności od płci i wieku oraz rasy obliczone na podstawie dużych badań populacyjnych. Na terytorium Rosji programy densytometryczne są przeznaczone do badania dzieci w wieku od 5 lat. Nie jest możliwe wykonanie densytometrii u dziecka poniżej 5 roku życia, a od 5 roku życia jest ono dopuszczalne tylko w przypadku aparatów z tym programem wiekowym.

W wielu badaniach pediatrycznych szczególną uwagę zwrócono na analizę parametrów BMD w odniesieniu do wieku kostnego i dojrzewania według Tannera. Po ponownym przeliczeniu wyników badania, biorąc pod uwagę wyżej wymienione wskaźniki, uzyskano znaczne różnice. Wynika to z częstej niespójności wieku biologicznego i paszportowego dziecka z osteoporozą.

Nie ma jednolitych zaleceń dotyczących badań densytometrycznych u dzieci.

Wskazaniami do densytometrii absorpcyjnej z podwójną energią rentgenowską w dzieciństwie mogą być:

• złamanie (pęknięcie), które wystąpiło podczas upadku z wysokości bez przyspieszenia;
• leczenie glikokortykosteroidami lekami przez ponad 2 miesiące;
• obecność czynników ryzyka dla osteoporozy;
• Kontrola leczenia osteoporozy (nie wcześniej niż 1 rok od rozpoczęcia leczenia).

Diagnostyka różnicowa osteoporozy u dzieci

Diagnostyka różnicowa osteoporozy u dzieci nie jest bardzo trudna. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych (patrz wyżej), instrumentalne metody badania (densytometria, w skrajnym przypadku - radiografia kości kręgosłupa) są niezbędne do potwierdzenia osteoporozy, w przeciwnym razie diagnoza nie może zostać potwierdzona. Dzięki instrumentalnemu wykrywaniu obniżonej BMD rozpoznanie osteoporozy jest oczywiste, należy jedynie zdecydować, czy osteoporoza jest zespołem, czy poważną chorobą.

U małych dzieci osteoporozę należy różnicować z osteomalacją, która charakteryzuje się jedynie demineralizacją i zmiękczeniem kości bez wyraźnych zmian w syntezie białek w matrycy. Podstawą osteomalacji jest zwiększona ilość niemineralizowanej tkanki kostnej.

Klasycznym przykładem osteomalacja - utraty kości w krzywicy mineralodefitsitnom (przy szczycie), często mniejsze - dla chorób genetycznych grupy osteomalacji. W krzywicy objawy kliniczne obejmują, w zależności od wieku zmianą kształtu czaszki (rozmiękanie kości potylicy, spłaszczenie kości czaszki, obecność czołowych i ciemieniowych pagórki), o kształcie krzywizny nóżek, hipotonia mięśni. Rutynowe testy laboratoryjne ujawniają spadek poziomu fosforu (rzadziej wapnia), wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej krwi. W przypadku osteoporozy takie zmiany biochemiczne nie są charakterystyczne.

Przy znaczącym spadku gęstości mineralnej kości nieznanego pochodzenia, w diagnostyce różnicowej duże znaczenie ma biopsja tkanki kostnej, badania histologiczne i histomorfometryczne. Jednak stosowanie tej metody jest ograniczone (szczególnie u dzieci w Rosji) zarówno ze względu na inwazyjność i traumatyzm, a także z powodu braku laboratoriów patomorfologicznych ze specjalnym wyposażeniem do histomorfometrii.

[1], [2]