Leczenie osteoporozy u dzieci

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami pojawiają się, gdy przyczyna osteoporozy jest niejasna, zwłaszcza w jej ciężkiej postaci. W takich przypadkach możliwe są konsultacje z endokrynologiem, genetykiem, ortopedą, onkologiem.

Wskazania do hospitalizacji

Dzieci z osteoporozą wymagają hospitalizacji w przypadku złamań, osteoporozy wtórnej w celu leczenia choroby podstawowej, a także ze znacznie obniżoną BMD bez złamań, jeśli nie ustalono przyczyny osteoporozy. W takim przypadku hospitalizacja jest konieczna w celach diagnostycznych.

Cele leczenia osteoporozy u dzieci

• eliminacja dolegliwości (zespół bólowy);
• zapobieganie złamaniom kości;
• spowolnienie lub zatrzymanie utraty tkanki kostnej;
• normalizacja wskaźników metabolizmu kostnego;
• zapewniając prawidłowy rozwój dziecka.

Leczenie osteoporozy u dzieci jest utrudnione, ponieważ w przeciwieństwie do dorosłych pacjentów, u których tkanka kostna jest już uformowana, u dzieci w kościach musi gromadzić się wapń, aby w przyszłości osiągnąć szczytową masę kostną.

Leczenie osteoporozy u dzieci bez leków

Leczenie objawowe polega na stosowaniu diety zbilansowanej pod względem wapnia, fosforu, białka, tłuszczów i mikroelementów.

Poniższe leki stosuje się jako środki przeciwbólowe objawowe w przypadku ostrego bólu:

• unieruchomienie (krótkotrwałe, zwykle kilkudniowe, nie dłuższe niż 2 tygodnie);
• niezwykle ostrożna trakcja kręgosłupa pod okiem doświadczonego specjalisty fizjoterapii;
• zastosowanie półsztywnego, ściśle dopasowanego gorsetu, który zakrywa odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa;
• rozluźnienie mięśni za pomocą leków zmniejszających napięcie mięśni, jednak nie dłużej niż 3 dni;
• NLPZ.

W przypadku przewlekłego bólu, który zwykle jest mniej intensywny, szczególnie ważny jest łagodny reżim ruchowy, wykluczający gwałtowne ruchy, wstrząsy i podnoszenie ciężarów. Konieczna jest dawkowana aktywność fizyczna w postaci specjalnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie pleców, które nie tylko zwiększają stabilność kręgosłupa, ale także poprawiają jego ukrwienie, zapobiegając dalszej utracie masy kostnej. Zalecany jest lekki masaż, w tym podwodny.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy u dzieci

Leczenie objawowe osteoporozy, oprócz środków przeciwbólowych, polega na podawaniu preparatów soli wapnia.

Preparaty wapnia zaliczają się do grupy leków stosowanych jako leczenie uzupełniające, ale nie podstawowe, osteoporozy.

Leczenie patogenetyczne polega na podawaniu leków oddziałujących na różne elementy procesu przebudowy kości:

• hamowanie wzmożonej resorpcji kości;
• stymulacja tworzenia kości;
• normalizacja obu tych procesów;
• normalizacja homeostazy mineralnej (eliminacja ewentualnych niedoborów witaminy D).

Oprócz przedstawionej klasyfikacji leków ze względu na dominujący mechanizm działania, nastąpił podział leków ze względu na ich udowodnioną zdolność do niezawodnego zapobiegania nowym złamaniom kości.

Lekami pierwszego rzutu są:

• bisfosfoniany najnowszej generacji (sole kwasów alendronianowego, rizedronowego, pamidronianowego);
• kalcytonina;
• estrogeny, selektywne modulatory receptora estrogenowego;
• aktywne metabolity witaminy D.

Leki patogenetyczne w leczeniu osteoporozy

Klasy leków	Przygotowania
Hamowanie resorpcji kości	Estrogeny, selektywne modulatory receptora estrogenowego Kalcytoniny Bisfosfoniany Wapń
Stymulacja tworzenia kości	Fluorki Parathormon Hormon wzrostu Steroid anaboliczny Androgeny
Działając na oba ogniwa przebudowy tkanki kostnej	Aktywne metabolity witaminy D Kompleks hydroksyapatytu osseiny Ipriflawon Substancje zawierające fosforany, stront, krzem, glin Tiazydy

W przypadku innych leków przeciwosteoporotycznych nie udowodniono, że zmniejszają one częstość występowania nowych złamań kości.

W osteoporozie glikokortykoidowej zaburzeniu ulegają różne etapy metabolizmu tkanki kostnej, ale u dzieci procesy resorpcji są nasilone w większym stopniu. W tym przypadku z powodzeniem stosuje się leki z pierwszej i trzeciej grupy.

Najnowsza generacja bisfosfonianów (sole alendronianu, kwasy rizedronowe) jest najsilniejsza w swoim działaniu na tkankę kostną; nie tylko zwiększają BMD, ale także zmniejszają ryzyko złamań, w tym złamań kręgów. Bisfosfoniany są lekami z wyboru, również u dzieci za granicą. Są z powodzeniem stosowane w leczeniu nie tylko osteoporozy pomenopauzalnej, ale także glikokortykoidowej. Jednak w Rosji nie ma zezwolenia na stosowanie tych bisfosfonianów w dzieciństwie.

Lek poprzedniej generacji bisfosfonianów, kwas etidronowy, jest dostępny i niedrogi. Dane na temat jego pozytywnego wpływu na kości są niejednoznaczne. Niektórzy autorzy uważają, że skuteczność kwasu etidronowego w osteoporozie glikokortykoidowej jest bardzo niska (tysiąc razy mniejsza niż kwasu alendronowego). Inni badacze wykazali, że etidronian, według ich danych, niezawodnie zmniejsza resorpcję kości dopiero w czwartym roku leczenia osteoporozy.

Wiadomo również, że kwas etidronowy stosowany w sposób ciągły ma negatywny wpływ na osteoblasty, przez co kość staje się nie tylko gęsta, ale i krucha (efekt „zamrożonej kości”). Aby uniknąć tego negatywnego efektu, zaleca się przepisywanie go zgodnie z przerywanym schematem (nie ma jednego protokołu), na przykład przyjmować go przez 2 tygodnie, nie przyjmować przez 11 tygodni, powtarzając cykle. Lek ten jest tradycyjnie stosowany na przykład w Kanadzie i wielu innych krajach, ale nie jest stosowany w USA. Rosyjscy autorzy w kilku badaniach wykazali skuteczność przerywanego schematu etidronatu w leczeniu osteoporozy u pacjentów z chorobami reumatycznymi.

Kalcytonina (najczęściej stosowana jest kalcytonina łososiowa) jest jednym z leków o najszybszym działaniu antyresorpcyjnym i przeciwbólowym. Ma silne działanie na tkankę kostną. Lek występuje w 2 postaciach dawkowania – w postaci iniekcji (w butelce) i sprayu do nosa. Działanie kalcytoniny, w tym przeciwbólowe, jest wyraźniejsze przy podawaniu pozajelitowym niż przy wkraplaniu do nosa. Kalcytonina wstrzykiwana jest skuteczniejsza w osteoporozie kręgosłupa niż w osteoporozie innych kości, a kalcytonina donosowa, według niektórych danych, jest mniej skuteczna pod względem wpływu na BMD kręgosłupa. Jednak spray jest wygodniejszy w użyciu, zwłaszcza u dzieci.

Pomimo długotrwałego stosowania kalcytoniny w postaci aerozolu do nosa, nie ma jednolitych zaleceń co do schematu jej stosowania. Niektórzy autorzy powołują się na dane o jej pozytywnym działaniu przy przepisywaniu jej codziennie przez rok, a nawet 5 lat. Inni nalegają na różne schematy przerywane, na przykład 1 miesiąc - „on” (przepisać), 1 miesiąc - „off” (nie przepisać) lub 2 miesiące - „on”, 2 miesiące - „off”. Zalecają powtórzenie cyklu co najmniej 3 razy.

W literaturze można znaleźć pewne informacje o obiecującej możliwości stosowania kalcytoniny doustnej u pacjentów dorosłych, jednak ta forma dawkowania jest obecnie poddawana badaniom klinicznym.

Przez wiele lat suplementy witaminy D były tradycyjnie stosowane w leczeniu osteoporozy.

Dzielą się na 3 grupy:

• Witaminy rodzime - cholekalcyferol (witamina D4 ₎, ergokalcyferol (witamina D2 ₎.
• Strukturalne analogi witaminy D2 ₍ metabolity wątrobowe) - dihydrotachysterol (tachystyna); 25-OH-D4 ₍ kalcydiol) - stosowane są przede wszystkim w leczeniu hipokalcemii.
• Aktywnymi metabolitami witaminy D są alfa-OH-D^ (alfakalcydol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcytriol (rokaltrol).

Metabolit wątrobowy kalcydiol nie ma żadnej przewagi nad natywnymi formami witaminy D. Uważa się, że uzupełnianie niedoboru witaminy D za pomocą natywnych form nie jest leczeniem, lecz zaleceniem dietetycznym.

Autorzy zagraniczni wykazali, że naturalna witamina D i metabolity wątrobowe, nawet w dużych dawkach, nie są w stanie zwiększyć gęstości mineralnej kości i zapobiec utracie tkanki kostnej, również w osteoporozie glikokortykoidowej.

Kalcytriol ma dobrą szybkość działania i wąski zakres terapeutyczny, więc przy jego stosowaniu istnieje duże ryzyko wystąpienia hiperkalcemii i hiperkalciurii. Najbezpieczniejsze pod tym względem są preparaty alfakalcydolu.

Alfakalcydol ma wieloaspektowy wpływ na tkankę kostną, działa szybko, jest łatwo dawkowany, jest wydalany z organizmu dość szybko i nie wymaga hydroksylacji w nerkach, aby osiągnąć efekt metaboliczny. Osobliwością tej formy jest to, że do przekształcenia w produkt końcowy (alfa-25-OH-D., (kalcytriol) konieczna jest tylko hydroksylacja w wątrobie w pozycji 25. Szybkość takiej konwersji jest regulowana przez fizjologiczne potrzeby organizmu, co w pewnym stopniu zapobiega ryzyku hiperkalcemii. Alfakalcydol może być również skuteczny w chorobie nerek, ponieważ nie jest w nią zaangażowany zaburzony etap hydroksylacji nerek.

Zatem jedynie aktywne metabolity witaminy D faktycznie zwiększają gęstość mineralną kości i zmniejszają ryzyko złamań kości.

Alfacalcidol jest jedynym lekiem przeciwosteoporotycznym, który można stosować bez preparatów wapniowych. Jednak dodanie soli wapnia do terapii osteoporozy zwiększa skuteczność podstawowego leku (utrata tkanki kostnej spowalnia w większym stopniu, zmniejsza się częstość złamań kości). Alfacalcidol w połączeniu z węglanem wapnia jest z powodzeniem stosowany w leczeniu osteoporozy glikokortykoidowej. Działa jak „winda towarowa”, dostarczając wapń do „miejsca zapotrzebowania”.

Pewnego rodzaju „przełomem” w leczeniu osteoporozy w XXI wieku było pojawienie się leczniczej formy parathormonu. Działa on dwojako na kość – zmniejsza resorpcję i działa anabolicznie (stymuluje osteogenezę). Pod względem skuteczności przewyższa wszystkie znane leki przeciwosteoporotyczne.

Ale metoda iniekcji przez 1-1,5 roku dziennie ogranicza jego stosowanie. Ponadto pojawiły się dane, że u szczurów przy długotrwałym stosowaniu parathormonu mogą wystąpić kostniakomięsaki. Lek jest bardzo obiecujący, ale wymaga dalszych badań, zwłaszcza u dzieci.

Większość badań nad leczeniem osteoporozy opiera się na długotrwałym stosowaniu 1 lub 2 leków osteotropowych wpływających na jeden z wielu mechanizmów rozwoju choroby. Biorąc pod uwagę niejednorodność i wieloczynnikowy charakter patogenezy osteoporozy, fizjologii tkanki kostnej, w której procesy resorpcji kości i tworzenia kości są nierozerwalnie powiązane przez całe życie, wydaje się stosowne łączenie leków wpływających na różne aspekty procesu przebudowy kości. Schematy są stosowane zarówno do jednoczesnego długotrwałego stosowania 2 lub 3 leków wpływających na resorpcję kości lub tworzenie kości, jak i ich sekwencyjnego podawania. Można stosować ciągłe lub przerywane schematy leczenia. Aktywne metabolity witaminy D są najczęściej łączone z kalcytoniną i bisfosfonianami, w tym u dzieci. Na przykład hipokalcemia i wtórny wzrost poziomu parathormonu są możliwe podczas leczenia kalcytoniną. Dodanie alfakalcydolu do leczenia pomaga zapobiegać tym niepożądanym efektom i potęguje pozytywny wpływ kalcytoniny.

Leczenie osteoporozy u dzieci jest problemem trudnym i nie do końca rozwiązanym.

W leczeniu osteoporozy, w tym osteoporozy glikokortykoidowej u dzieci, stosuje się bisfosfoniany, kalcytoninę i aktywne metabolity witaminy D w połączeniu z preparatami wapnia.

Stosowanie leków hormonalnych (estrogenów, selektywnych modulatorów receptora estrogenowego) w dzieciństwie jest niedopuszczalne ze względu na niepożądane zaburzenia gospodarki hormonalnej dziecka lub nastolatka.

Krajowi badacze odnotowują dobre działanie lecznicze kalcytoniny w osteoporozie i alfakalcydolu w osteopenii u dzieci.

Preparaty zawierające alfakalcydol są bezpieczne, dobrze tolerowane przez dzieci i mogą być stosowane przez długi czas.

Leczenie skojarzone osteoporozy u dzieci (jak i u dorosłych) jest z powodzeniem stosowane, najczęściej w połączeniu z alfakalcydolem i kalcytoniną w sprayu.

Tak więc, pomimo dużej liczby leków na osteoporozę na rynku farmaceutycznym, niewiele jest leków pierwszego rzutu dostępnych dla praktykującego pediatry. Wśród nich znajdują się bisfosfoniany (w Rosji tylko sole kwasu etidronowego), kalcytonina, aktywne metabolity witaminy D w połączeniu z preparatami wapnia. W dostępnej literaturze nie znaleziono jasnych, ujednoliconych zaleceń dotyczących mianowania tych leków u dzieci, co wymaga dalszych badań w tym zakresie.

Leczenie operacyjne osteoporozy u dzieci

Nie stosuje się leczenia operacyjnego osteoporozy u dzieci.

Rokowanie w osteoporozie

Rokowanie co do życia w przypadku różnych typów osteoporozy wieku dziecięcego jest na ogół pomyślne.

Rokowanie w przypadku potencjalnych złamań zależy od stopnia zmniejszenia gęstości mineralnej kości (BMD), skuteczności leczenia przeciwosteoporotycznego, przestrzegania przez dziecko zaleceń dietetycznych i stosowania się do zaleceń fizjoterapeutycznych.

W przypadku osteoporozy wtórnej, jeśli wyeliminuje się lub zminimalizuje przyczynę leżącą u jej podłoża, możliwa jest całkowita normalizacja BMD.

Osteoporoza u dzieci jest często powikłaniem ciężkich chorób somatycznych, konsekwencją farmakoterapii. Wczesna profilaktyka, leczenie objawowe w połączeniu z terapią patogenetyczną korzystnie wpływają na procesy przebudowy kości, homeostazę wapnia i znacząco poprawiają rokowanie.