Diagnoza ostrej białaczki limfoblastycznej

Rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej ustala się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych.

Diagnostyka laboratoryjna

Morfologia krwi: liczba białych krwinek może być prawidłowa, zmniejszona lub zwiększona; często, choć nie zawsze, wykrywane są komórki blastyczne; charakterystyczna jest niedokrwistość normochromowa hiporegeneracyjna i trombocytopenia.

Badania biochemiczne krwi: charakterystycznie podwyższona aktywność LDH, oznaczane są także wskaźniki czynności nerek i wątroby.

Myelografia: nakłucie szpiku kostnego należy wykonać z co najmniej dwóch punktów (u dzieci poniżej 2 roku życia są to kości piętowe lub guzy piszczelowe, u starszych dzieci kolce biodrowe tylne i przednie), aby pobrać wystarczającą ilość materiału diagnostycznego. Zaleca się pobieranie materiału w znieczuleniu ogólnym. Należy wykonać 8-10 rozmazów z każdego punktu, a także pobrać materiał do badań immunofenotypowych, cytogenetycznych i genetyki molekularnej.

Punkcja lędźwiowa jest obowiązkowym badaniem diagnostycznym wykonywanym przez specjalistę w znieczuleniu i przy obecności co najmniej 30 000 płytek krwi na µl we krwi obwodowej (w razie potrzeby przed punkcją wykonuje się transfuzję masy płytek krwi). Do przygotowania cytopreparatu wymagane jest co najmniej 2 ml płynu mózgowo-rdzeniowego.

Diagnostyka instrumentalna

Wskazane jest (a w przypadku objawów neurologicznych obowiązkowe) wykonanie tomografii komputerowej mózgu.

Badanie ultrasonograficzne pozwala na ocenę wielkości naciekanych narządów miąższowych i powiększonych węzłów chłonnych jamy brzusznej, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej, wielkości i budowy jąder.

Rentgen klatki piersiowej ujawnia powiększenie śródpiersia i wysięk opłucnowy. Rentgen kości i stawów wykonuje się zgodnie ze wskazaniami.

Aby wyjaśnić diagnozę i wykluczyć uszkodzenie serca, wykonuje się elektrokardiografię i echokardiografię. Zaleca się konsultacje okulistyczne i laryngologa (badanie dna oka, zatok przynosowych).

Specjalne metody diagnostyczne

Rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej ustala się na podstawie oceny podłoża guza – szpiku kostnego, płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badanie cytologiczne szpiku kostnego ujawnia hiperkomórkowość, zwężenie prawidłowych pędów krwiotwórczych i naciekanie komórek nowotworowych – od 25% do całkowitego zastąpienia szpiku kostnego przez nowotwór.

Podobieństwo morfologiczne złośliwych limfoblastów i normalnych komórek progenitorowych wymaga określenia odsetka limfoblastów w rozmazach szpiku kostnego barwionych metodą Romanovsky'ego-Giemsy. Klasyfikacja morfologiczna ostrej białaczki limfoblastycznej według kryteriów grupy FAB (French-American-British Cooperative Group) przewiduje podział blastów na grupy L1, L2 i L3 na podstawie określenia wielkości, struktury jądra, obecności inkluzji i innych cech. Ponad 90% przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci klasyfikuje się jako L1, 5-15% jako L2, mniej niż 1% jako L3. Obecnie ostra białaczka z dojrzałym fenotypem B (L3) jest klasyfikowana jako grupa chłoniaków nieziarniczych (wariant ten nie jest brany pod uwagę w tej sekcji).

Badanie cytochemiczne jest kolejnym obowiązkowym etapem diagnostyki. Barwienie cytochemiczne ujawnia przynależność komórek do określonej linii różnicowania. Barwienie mieloperoksydazą jest obowiązkowe (reakcja komórek należących do linii różnicowania limfoidalnego jest ujemna). Reakcja PAS na glikogen pomaga różnicować blasty limfoidalne ze względu na charakterystyczne ziarniste barwienie cytoplazmy. Barwienie czernią sudańską jest dodatnie w komórkach mieloidalnych o typowym układzie granulek. Kwaśna fosfataza jest wykrywana w białaczce komórek T.

Immunofenotypowanie jest jednym z głównych badań, które określają przynależność komórkową populacji blastów i prognozę choroby. Specyficzne antygeny powierzchniowe i cytoplazmatyczne limfocytów T i B są używane jako markery do identyfikacji, określania pochodzenia i etapu różnicowania komórek limfoidalnych. Zastosowanie panelu przeciwciał monoklonalnych do klastrów różnicowania i określenie procentowego ich ekspresji w populacji dominującej pozwala nam wskazać, czy klon białaczkowy u danego pacjenta należy do linii T czy B. Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej opiera się na wynikach immunofenotypowania komórek dominujących.

Metody cytogenetyczne i genetyki molekularnej są szeroko stosowane w ostatnich latach do badania komórek białaczkowych. Metody te pozwalają ocenić stan aparatu chromosomowego - liczbę chromosomów i ich zmiany strukturalne (translokacje, inwersje, delecje). Nieprawidłowości cytogenetyczne oraz indeks DNA (stosunek ilości DNA w komórkach białaczkowych do komórek o prawidłowym kariotypie diploidalnym) są istotnymi czynnikami prognostycznymi. Wykrycie nieprawidłowości klonalnych charakterystycznych dla komórek nowotworowych danego pacjenta pozwala śledzić liczbę tych komórek w dynamice choroby na poziomie genetyki molekularnej i określić minimalną resztkową populację komórek. Identyfikacja i charakterystyka molekularna genów, których regulacja lub funkcja może zostać uszkodzona w wyniku zmian chromosomowych przyczynia się do zrozumienia molekularnych podstaw transformacji złośliwej.

Ważnym czynnikiem prognostycznym jest ocena minimalnej choroby resztkowej, czyli ocena liczby resztkowych komórek białaczkowych u pacjenta w remisji. Technika wykrywania minimalnej choroby resztkowej obejmuje identyfikację komórek z nieprawidłowościami kariotypu za pomocą metod cytogenetycznych (można wykryć jedną nieprawidłową komórkę na 100 prawidłowych komórek) lub reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR pozwala wykryć jedną nieprawidłową komórkę na 10 ⁵ prawidłowych komórek). Bardzo czułą metodą jest cytometria przepływowa, która umożliwia wykrywanie komórek z nieprawidłowym immunofenotypem. Wysoki poziom minimalnej choroby resztkowej po indukcji remisji lub przed terapią podtrzymującą koreluje ze złym rokowaniem.

Czynniki prognostyczne dla wyników leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej

Czynniki	Prognoza korzystna	Złe rokowanie
Wiek	Powyżej 1 roku i poniżej 9 lat	Poniżej 1 roku i powyżej 9 lat
Podłoga	Kobieta	Mężczyzna
Leukocytoza	<50 000 w µl	>50 000vmkl
Indeks DNA	>1,16	<1,16
Liczba chromosomów w komórkach energetycznych	>50	<45 (szczególnie 24-38)
Odpowiedź w 8 dniu leczenia	Żadnych wybuchów we krwi	W krwi są wybuchy
Stan ośrodkowego układu nerwowego	CNS1	OUN 2 lub OUN 3
Cytogenetyka	Trisomia (+4) lub (+10)	T(4;11), t(9;22)
Genetyka molekularna	TEL/AML1	Przegrupowanie MLL
Immunofenotyp	B-poprzednicy	Komórka T

• CNS - ośrodkowy układ nerwowy.
• DNA - kwas deoksyrybonukleinowy.
• OUN 1 - brak komórek blastycznych w płynie mózgowo-rdzeniowym.
• OUN 2 - komórki blastyczne w płynie mózgowo-rdzeniowym przy braku cytozy (<5 komórek na µl).
• OUN 3 - komórki blastyczne i cytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym (5 komórek na µl).

Neurobiałaczka

Komórki białaczkowe mogą przedostać się do OUN z krążenia systemowego, poprzez migrację przez śródbłonek żylny i z krwotoków wybroczynowych (głęboka trombocytopenia w momencie rozpoznania choroby wiąże się z wysoką częstością występowania neurobiałaczki). Według hipotezy alternatywnej komórki białaczkowe mogą rozprzestrzeniać się bezpośrednio ze szpiku kostnego kości czaszki do przestrzeni podtwardówkowej, a następnie do OUN przez przydanki żyłek i osłonki nerwów. Znajomość specyficznego mechanizmu penetracji komórek może mieć zastosowanie kliniczne: w przypadkach bezpośredniej penetracji komórek ze szpiku kostnego do OUN najskuteczniejsze jest leczenie miejscowe, nie tylko napromieniowanie czaszki, ale także dokanałowe podawanie chemioterapii. W przypadku rozsiewu komórek białaczkowych z krążenia systemowego większe znaczenie ma systemowa polichemioterapia. Mechanizm wnikania komórek nowotworowych do OUN zależy od rodzaju komórek białaczkowych, ich liczby w krwiobiegu systemowym i obecności zespołu krwotocznego, wieku pacjenta i dojrzałości bariery krew-mózg. To właśnie w OUN zdecydowana większość komórek nowotworowych znajduje się poza cyklem mitotycznym; komórki te mogą przetrwać w płynie mózgowo-rdzeniowym przez bardzo długi czas - przez dziesięciolecia. Obecność zaledwie jednej komórki blastycznej w 1 μl płynu mózgowo-rdzeniowego oznacza, że liczba tych komórek w całej przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi co najmniej 10 ⁵

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]