Diagnoza pękniętego tętniaka

Rozpoznanie pęknięcia tętniaka opiera się na obrazie klinicznym opisanym powyżej oraz dodatkowych metodach badawczych. Zawsze bierze się pod uwagę wiek i informacje o chorobach współistniejących (zapalenie naczyń, cukrzyca, choroby krwi, nadciśnienie nerkowe, nadciśnienie).

Najczęściej tętniaki pękają u osób młodych i w średnim wieku, u których nie występowało nadciśnienie tętnicze, chociaż jego obecność nie wyklucza możliwości pęknięcia tętniaka. Jeśli w przeszłości występowały podobne ataki nagłego bólu głowy z zaburzeniami świadomości i ogniskowymi objawami neurologicznymi, jest wysoce prawdopodobne, że doszło do krwotoku z tętniaka. Jednocześnie, jeśli takich ataków było więcej niż trzy, a pacjent jest zachowany funkcjonalnie, warto rozważyć pęknięcie malformacji tętniczo-żylnej, ponieważ ich przebieg jest mniej ciężki.

Ważną metodą jest pomiar ciśnienia krwi w obu tętnicach ramiennych. Nadciśnienie tętnicze u osób, które wcześniej go nie miały, potwierdza przypuszczenie możliwego krwotoku z tętniaka.

Prostą, dostępną i diagnostycznie wartościową metodą weryfikacji krwotoku podpajęczynówkowego jest nakłucie lędźwiowe. Można je wykonać w ciągu kilku godzin po pęknięciu i jest absolutnie wskazane w przypadku zespołu oponowego.

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego to:

• zespół zwichnięcia;
• zamknięcie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego;
• ciężkie zaburzenia czynności życiowych: zaburzenia oddychania typu Cheyne’a-Stokesa, Biota i terminalnego; niestabilne ciśnienie krwi z tendencją do spadku (ciśnienie skurczowe 100 mm i poniżej);
• obecność krwiaka wewnątrzczaszkowego w plecach
• dół czaszkowy.

Nie zaleca się usuwania dużej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ może to wywołać powtarzające się krwawienie. Wystarczy zmierzyć ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i pobrać 2-3 ml do analizy, aby upewnić się, że domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest wynikiem technicznie nieprawidłowo wykonanej manipulacji. Jak wiadomo, cechą patognomoniczną krwotoku, który wystąpił, jest znaczna domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Często trudno jest wizualnie zrozumieć, czy jest to czysta krew, czy płyn mózgowo-rdzeniowy intensywnie zabarwiony krwią. Potwierdzeniem tego ostatniego jest wysokie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego mierzone manometrem i prosty test polegający na nałożeniu kropli na gazę (kropla krwi ma jednolity czerwony kolor, podczas gdy płyn mózgowo-rdzeniowy zabarwiony krwią pozostawia dwukolorową kroplę: w centrum znajduje się intensywnie zabarwiona plama otoczona pomarańczową lub różową obwódką). Jeśli jest to krew, która zstąpiła z przestrzeni podpajęczynówkowych mózgu, to podczas wirowania w osadzie będzie dużo zhemolizowanych erytrocytów, a w supernatancie wolna hemoglobina, przez co jej kolor będzie różowy lub szkarłatny. Podczas przeprowadzania badania w okresie opóźnionym, gdy proces sanityzacji płynu mózgowo-rdzeniowego jest już w toku, ten ostatni będzie miał kolor ksantochromowy. Nawet w przypadku późnej hospitalizacji możliwe jest określenie obecności krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą analizy spektrofotometrycznej płynu mózgowo-rdzeniowego, która pozwala na wykrycie produktów rozpadu hemoglobiny po 4 tygodniach.

Ważną współczesną metodą diagnozowania pęknięcia tętniaka i monitorowania zwężająco-stenozyjnego arteriopatii jest przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne Dopplera, którego znaczenie w diagnostyce i doborze taktyki leczenia jest bardzo znaczące. Metoda opiera się na znanym efekcie Dopplera: sygnał ultradźwiękowy odbity od ruchomych krwinek zmienia swoją częstotliwość, której stopień determinuje liniową prędkość przepływu krwi. Jego przyspieszenie wskazuje (zgodnie z prawem Bernoulliego) na zwężenie światła badanego naczynia - angiospazm lub arteriopatię. Wielosegmentowa i rozproszona arteriopatia jest charakterystyczna dla pęknięcia tętniaka, a im wyraźniejsze zwężenie światła, tym większa skurczowa prędkość przepływu krwi i wyższy wskaźnik pulsacji (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; gdzie LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

W zależności od tego rozróżnia się arteriopatię umiarkowaną, ciężką i krytyczną. Dane te pozwalają na wybór właściwej taktyki leczenia. Jeśli pacjent ma krytyczną arteriopatię, leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. Przezczaszkowa dopplerografia w dynamice umożliwia ocenę stanu przepływu krwi przez mózg, na podstawie której można wybrać optymalny czas interwencji chirurgicznej przy minimalnym stopniu pogorszenia w indywidualnym rokowaniu. Jak już wspomniano, taki okres występuje najczęściej 12-14 dni po pęknięciu tętniaka. Zastosowanie Nimotopu od pierwszego dnia krwotoku pozwala na przeprowadzenie operacji we wcześniejszym terminie. Dynamika zwężenia światła naczyniowego koreluje z obrazem klinicznym: pogłębiającemu się niedokrwieniu towarzyszy pogorszenie stanu pacjenta, wzrost ogniskowych objawów neurologicznych i postępujące upośledzenie świadomości.

Podobną korelację obserwuje się w przypadku danych z tomografii komputerowej osiowej (ACT). Ta ostatnia ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale także prognostyczną, pozwalając na wybór właściwej taktyki leczenia i przewidywanie wyników. Dane z ACT mogą ujawnić krwotok podpajęczynówkowy, w niektórych przypadkach lokalne gromadzenie się krwi w zbiornikach podstawy mózgu może dostarczyć informacji o lokalizacji pękniętego tętniaka. U 15-18% pacjentów ACT ujawnia krwiaki śródmózgowe o różnej objętości, krwotoki śródkomorowe. Duże znaczenie ma nasilenie zespołu zwichnięcia: deformacja i przemieszczenie komór mózgowych, wizualizacja i stan otaczającego zbiornika mostu. W przypadku przepukliny skroniowo-namiotowej wspomniany zbiornik jest zdeformowany lub w ogóle niewidoczny, co ma słabą wartość prognostyczną. Oprócz tego ACT umożliwia wizualizację strefy niedokrwiennego obrzęku mózgu z podaniem jego wielkości i lokalizacji.

W zależności od ciężkości stanu, obrazu klinicznego, przezczaszkowej ultrasonografii Dopplera, ACT, elektroencefalografii (EEG) rozróżnia się trzy stopnie ciężkości niedokrwienia mózgu spowodowanego skurczem naczyń - arteriopatią: skompensowane, subkompensowane i zdekompensowane.

1. Niedokrwienie kompensowane charakteryzuje się: stanem pacjentów odpowiadającym stopniom I-II według HN; słabo wyrażonymi objawami ogniskowymi; CSA z udziałem 2-3 segmentów tętnic podstawy mózgu; niedokrwieniem według osiowej tomografii komputerowej, obejmującym 1-2 płaty mózgu; EEG typu II (według V.V. Lebedev, 1988 - umiarkowane zaburzenie aktywności bioelektrycznej mózgu, zachowane są zmiany strefowe. W odprowadzeniach potylicznych rejestrowany jest polimorficzny rytm alfa, w odprowadzeniach przednio-środkowych - słabo wyrażona aktywność a - 0).
2. Niedokrwienie subkompensowane: stan chorych odpowiadający III stopniowi według HH; wyraźny zespół objawów odpowiadający obszarowi skurczu tętnic i niedokrwienia; rozprzestrzenienie się CSA na 4-5 segmentów tętnic; rozprzestrzenienie się procesu niedokrwiennego według ACT na 2-3 płaty; EEG typu III (wyraźne zaburzenia czynności elektrycznej, zaburzenie rytmu a na tle polimorficznej aktywności zakresu a-0 z rejestracją impulsów o dużej amplitudzie obustronnie synchronicznej aktywności wolnofalowej trwającej dłużej niż 1 ms).
3. Niedokrwienie zdekompensowane: stopień ciężkości stanu wg HN IV-V; wyraźne ogniskowe objawy neurologiczne aż do całkowitej utraty funkcji; CSA obejmuje 7 lub więcej segmentów tętnic podstawnych; rozpowszechnienie niedokrwienia wg ACT wynosi 4 lub więcej płatów; zmiany EEG typu IV (znaczne zaburzenia aktywności bioelektrycznej mózgu, we wszystkich odprowadzeniach dominuje aktywność o charakterze obustronnie synchronicznym w paśmie A).

Ciężkość stanu pacjentów w pierwszym dniu od momentu pęknięcia tętniaka zależy nie tyle od arteriopatii (która jeszcze nie zdążyła się rozwinąć, a zwężenie tętnic jest wynikiem mechanizmów miogennych i można ją zakwalifikować jako skurcz tętnicy), ile od masywności krwotoku podpajęczynówkowego, przebicia krwi do komór mózgowych, obecności i lokalizacji krwiaka śródmózgowego, natomiast w dniach 4-7, a zwłaszcza w 2 tygodniu, ciężkość stanu jest w dużej mierze determinowana przez ciężkość arteriopatii. Biorąc pod uwagę ten schemat, powyższa gradacja nie jest w pełni akceptowalna dla wszystkich okresów krwotoku i umożliwia określenie ryzyka operacyjnego z powodu rozwiniętego niedokrwienia przy późnym przyjęciu pacjentów za pomocą analizy wieloczynnikowej. Tak więc w przypadku kompensacji niedokrwienia mózgu interwencję chirurgiczną można podjąć natychmiast, w stanie subskompensowanym kwestię interwencji rozstrzyga się indywidualnie. Niedokrwienie zdekompensowane jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego i tacy pacjenci podlegają aktywnemu leczeniu zachowawczemu do czasu poprawy stanu (zwykle jest to możliwe po 3-4 tygodniach u chorych, którzy przeżyli).

„Złotym standardem” w diagnostyce tętniaków tętnic mózgowych jest angiografia mózgowa. Pozwala ona na identyfikację worka tętniaka, tętnicy, która go prowadzi, ciężkości szyi, a czasami worka potomnego (miejsca pęknięcia), obecności skrzepów wewnątrz tętniaka, ciężkości i częstości występowania arteriopatii. Zawartość informacyjna angiografii zależy od metody badawczej i rozdzielczości zdolności diagnostycznej aparatu angiograficznego. Nowoczesne angiografy są wyposażone w system komputerowego przetwarzania matematycznego obrazu angiograficznego, który pozwala na zwiększenie kontrastu wymaganego odcinka tętnicy, zwiększenie jej rozmiaru, wyeliminowanie obrazu struktur kostnych i naczyń wtórnych nałożonych na badany obszar (cyfrowa angiografia subtrakcyjna). Metoda ta ma przewagę nad konwencjonalną metodą wieloseryjną ze względu na następujące możliwości: kontrastowanie wszystkich pul w jednym badaniu przy minimalnym wykorzystaniu środka kontrastowego, ciągła demonstracja ruchu środka kontrastowego przez łożysko naczyniowe (monitoring wideo) z możliwością obliczenia liniowej prędkości przepływu krwi; wykonywanie angiografii wielokierunkowej pod dowolnym wymaganym kątem.

Dokładność diagnostyczna przy użyciu tej techniki sięga 95%. Jednak badanie angiograficzne wykonane w okresie ostrym może być fałszywie ujemne. W niektórych przypadkach (2%) jest to możliwe z powodu wypełnienia worka tętniaka masami zakrzepowymi lub silnego skurczu sąsiedniego odcinka tętnicy bez kontrastowania struktury. Powtórne badania wykonuje się po 10-14 dniach i pozwalają one wykryć tętniaka. Według literatury światowej te patologiczne struktury wykrywa się u 49-61% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym. Pozostałe krwotoki są spowodowane innymi przyczynami (mikrotętniaki niewidoczne angiograficznie, nadciśnienie tętnicze, nowotwory, angiopatia amyloidowa, koagulopatia, miażdżycowe zmiany ściany naczyniowej, zapalenie naczyń, dziedziczne krwotoczne teleangiektazje).

Przeciwwskazaniami do wykonania badania są:

• ciężkie zaburzenia ośrodkowego układu oddechowego (tachypnoe, nieprawidłowy oddech, samoistne zatrzymanie oddechu), ciężka tachyarytmia;
• niestabilne ciśnienie tętnicze krwi z tendencją do niedociśnienia, w tym wspomagane lekami na poziomie 100 mm (przy ciśnieniu poniżej 60 mm, podczas angiografii obserwuje się zjawisko „stop-contrast” lub pseudokaridotrombozy, wywołane nadmiernym ciśnieniem w jamie czaszki nadciśnieniowym w tętnicy szyjnej wewnętrznej, w której krew z kontrastem nie przedostaje się do naczyń wewnątrzczaszkowych i rozpoznanie tętniaka jest niemożliwe);
• zaburzenia oddychania spowodowane niedrożnością dróg oddechowych (do momentu jej ustąpienia).

Jeżeli stan pacjenta według HH jest IV-V, badanie można wykonać wyłącznie w razie pilnej konieczności operacji, w przeciwnym razie wskazane jest odroczenie go do czasu poprawy stanu pacjenta.

Metody wykonywania angiografii są różne, ale wszystkie można podzielić na dwie grupy: nakłucie i cewnikowanie. Metody nakłuwania są wykonywane według Seldingera i różnią się tylko tym, która z tętnic jest nakłuwana w celu wprowadzenia środka kontrastowego. Najczęściej wykonuje się angiografię tętnicy szyjnej (wprowadzenie środka kontrastowego do tętnicy szyjnej wspólnej) i angiografię pachową (wprowadzenie środka kontrastowego do tętnicy pachowej). Ta druga umożliwia kontrastowanie tętnicy kręgowej, a jeśli jest wykonywana po prawej stronie, kontrastuje się jednocześnie miednice prawej tętnicy kręgowej i prawej tętnicy szyjnej.

Metoda nakłucia pozwala na dobre kontrastowanie tętnic, jest lepiej tolerowana przez pacjentów i ma mniej powikłań, ponieważ wymaga wprowadzenia mniejszej ilości środka kontrastowego. Jej wadą jest niemożność uzyskania informacji o wszystkich tętniczych misach mózgu w jednym badaniu. Dlatego w diagnostyce tętniaków często stosuje się metodę cewnikowania lub selektywnej angiografii. Zwykle cewnik wprowadza się przez tętnicę udową do łuku aorty, a stamtąd przechodzi on kolejno do wszystkich tętnic doprowadzających krew do mózgu. W ten sposób w jednym badaniu można uzyskać informacje o wszystkich tętnicach mózgu. Jest to szczególnie ważne, gdy obraz kliniczny i dane z dodatkowych metod badawczych nie pozwalają na ustalenie lokalizacji tętniaka. Ponadto potrzebne są również informacje o wszystkich misach, ponieważ, jak już wspomniano, 10-15% ma kilka tętniaków różnych tętnic. Wadą tej metody jest jej pracochłonność. Czas trwania badania i konieczność użycia dużej ilości środka kontrastowego, co w niektórych przypadkach może powodować powikłania w postaci pogłębiającego się skurczu naczyń i narastającego niedokrwienia mózgu. Z reguły zjawiska te są odwracalne i skutecznie eliminowane za pomocą leków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]