Rozsiana gruźlica płuc - co się dzieje?

Rozsiana gruźlica płuc może rozwinąć się w powikłanej gruźlicy pierwotnej w wyniku zwiększonej odpowiedzi zapalnej i wczesnego uogólnienia procesu. Najczęściej rozsiana gruźlica występuje kilka lat po klinicznym wyleczeniu gruźlicy pierwotnej i powstaniu resztkowych zmian pogruźliczych: ogniska Ghona i/lub zwapnienia. W tych przypadkach rozwój rozsianej gruźlicy jest związany z późnym uogólnieniem procesu gruźliczego.

Za główne źródło rozprzestrzeniania się prątków w trakcie rozwoju gruźlicy rozsianej uważa się resztkowe ogniska zakażenia w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych, powstałe w procesie odwrotnego rozwoju pierwotnego okresu zakażenia gruźliczego. Czasami źródło rozprzestrzeniania się prątków w postaci zwapniałego ogniska pierwotnego może być zlokalizowane w płucach lub innym narządzie.

Patogen może rozprzestrzeniać się w organizmie na różne sposoby, ale najczęściej rozprzestrzenianie następuje z krwią. Droga krwiopochodna jest podstawą około 90% wszystkich rozsianych zmian w gruźlicy.

Prawdopodobieństwo wystąpienia rozsianej gruźlicy płuc wzrasta w przypadku narażenia na czynniki osłabiające układ odpornościowy człowieka, a także w przypadku długotrwałego i bliskiego kontaktu z nosicielami bakterii.

W zależności od drogi rozprzestrzeniania się prątków gruźlicy i umiejscowienia ognisk gruźlicy wzdłuż naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych, rozsiana gruźlica płuc może mieć charakter krwiopochodny, limfohematopochodny i limfogenny.

Bakteriemia jest uważana za warunek konieczny rozwoju rozsianej gruźlicy krwiopochodnej. Jednak zwiększona wrażliwość komórek i tkanek na prątki gruźlicy oraz zmiany stanu czynnościowego układu nerwowego i naczyniowego mają również duże znaczenie dla rozwoju choroby. Zaburzenie regulacji korowo-trzewnej prowadzi do dystonii wegetatywno-naczyniowej i zaburzeń mikrokrążenia. Przepływ krwi w małych naczyniach ulega spowolnieniu, a patogen przenika przez ścianę naczynia do sąsiedniej tkanki. Zwiększona wrażliwość komórek na prątki gruźlicy, powstająca w pierwotnym okresie zakażenia gruźlicą, zapewnia szybkie wchłanianie prątków przez makrofagi, które następnie tracą zdolność przemieszczania się i osiedlania się w tkance okołonaczyniowej. Dalszy ruch patogenu zostaje wstrzymany, ale zniszczenie prątków gruźlicy jest trudne, a nawet niemożliwe ze względu na spadek potencjału bakteriobójczego makrofagów. W rezultacie w tkance śródmiąższowej płuc wzdłuż wiązek naczyniowo-oskrzelowych tworzą się liczne ogniska gruźlicy. W przypadku krwiopochodnego rozprzestrzeniania się prątków, ogniska znajdują się w obu płucach stosunkowo symetrycznie.

Rozprzestrzenianie limfogenne w płucach występuje, gdy prątki rozprzestrzeniają się z wstecznym przepływem limfy. Proces ten jest spowodowany reaktywacją stanu zapalnego w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej i rozwojem limfostazy. Rozprzestrzenianie limfogenne prątków często prowadzi do jednostronnego rozprzestrzenienia i przeważnie korzeniowej lokalizacji ognisk. Możliwe jest również obustronne rozprzestrzenienie limfogenne. Różni się od rozprzestrzenienia krwionośnego asymetrycznym umiejscowieniem ognisk w płucach.

Charakter reakcji zapalnej i częstość występowania ognisk w gruźlicy rozsianej są determinowane przez indywidualną reaktywność organizmu, masywność bakteriemii i ciężkość zaburzeń immunologicznych i czynnościowych. Wielkość ognisk w dużej mierze zależy od kalibru naczyń zaangażowanych w proces patologiczny.

Według badań patomorfologicznych istnieją trzy warianty rozsianej gruźlicy płuc. Odpowiadają one cechom klinicznym jej przebiegu: ostre, podostre i przewlekłe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ostra rozsiana gruźlica płuc

Ostra rozsiana gruźlica płuc występuje ze znacznym spadkiem odporności przeciwgruźliczej i masywną bakteriemią. Hiperergiczna reakcja naczyń włosowatych płuc na agresję bakteryjną ze znacznym wzrostem przepuszczalności ich ścian stwarza dogodne warunki do wnikania prątków do przegród pęcherzykowych i ścian pęcherzyków. Wzdłuż naczyń włosowatych pojawiają się niemal jednocześnie liczne, jednorodne, prosopodobne (od łacińskiego „milium” – proso), żółtawoszare ogniska. Wystają one ponad powierzchnię przekroju płucnego w postaci guzków o średnicy 1-2 mm i są równomiernie zlokalizowane w obu płucach. Obrzęk i naciek komórkowy przegród międzypęcherzykowych znacznie zmniejszają elastyczność tkanki płucnej. Reakcja wysiękowa lub serowato-martwicza bardzo szybko zostaje zastąpiona produktywną, więc ogniska nie łączą się. Tę postać ostrej rozsianej gruźlicy nazywa się prosówką.

Niekiedy obserwuje się uogólnienie procesu gruźliczego: liczne ogniska serowate z dużą liczbą prątków pojawiają się w innych narządach (posocznica gruźlicza).

Przy wczesnej diagnozie i pełnym leczeniu ogniska prosówkowe mogą prawie całkowicie zniknąć. Jednocześnie objawy rozedmy płuc znikają, a elastyczność tkanki płucnej zostaje przywrócona.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Podostra rozsiana gruźlica płuc

Podostra rozsiana gruźlica płuc rozwija się z mniej poważnymi zaburzeniami odporności i mniej masywną bakteriemią. W proces patologiczny mogą być zaangażowane żyły wewnątrzzrazikowe i międzyzrazikowe gałęzie tętnicy płucnej. Ogniska utworzone wokół żyłek i tętniczek są średniej i dużej wielkości (5-10 mm), często łączą się, tworząc konglomeraty, w których może dojść do zniszczenia. Reakcja zapalna w ogniskach stopniowo staje się produktywna. W ścianach pęcherzyków i przegrodach międzypęcherzykowych rozwija się produktywne obliterujące zapalenie naczyń i zapalenie naczyń chłonnych, a w tkance płucnej wokół ognisk pojawiają się objawy rozedmy płuc.

W podostrej gruźlicy rozsianej nie obserwuje się ścisłej symetrii zmian w płucach. Ogniska najczęściej znajdują się w górnych i środkowych odcinkach, głównie podopłucnowo. Rozprzestrzenianie nie ogranicza się do płuc i często obejmuje opłucną trzewną. W procesie tym często biorą udział górne drogi oddechowe, zwłaszcza zewnętrzny pierścień krtani.

Terapia specyficzna sprzyja resorpcji i zagęszczaniu ognisk. Całkowita resorpcja ognisk jest rzadko obserwowana. W przegrodach międzypęcherzykowych występują zmiany włókniste i zanikowe. Rozedma płuc utworzona w początkowym okresie choroby staje się nieodwracalna.

Przewlekła rozsiana gruźlica płuc

Przewlekła rozsiana gruźlica płuc rozwija się zwykle powoli w wyniku powtarzających się fal limfohematogennego rozsiewu, które nie są diagnozowane w odpowiednim czasie. Podczas kolejnej fali rozsiewu, świeże ogniska pojawiają się w nienaruszonych obszarach płuc - gdzie przepływ krwi nie był zaburzony na początku choroby. Powtarzające się fale rozsiewu określają układ ognisk "piętro po piętrze" w obu płucach. Początkowo ogniska można znaleźć w segmentach wierzchołkowym i tylnym. Najwięcej ognisk znajduje się w górnych i środkowych częściach płuc. Są one zlokalizowane głównie podopłucnowo. Na powierzchni przekroju płuca wyraźnie widoczna jest cienka pętlowa sieć biało-szarych włóknistych pasm związanych z rozlanym włóknieniem okołonaczyniowym i okołooskrzelowym. Czasami można znaleźć masywne blizny w tkance płucnej i włóknieniu opłucnej, które wskazują na znaczny wiek procesu gruźliczego. Zmiany włókniste są bardziej widoczne w górnych partiach płuc, a w dolnych partiach może rozwijać się rozedma zastępcza.

Istnieją znaczące różnice morfologiczne między ogniskami powstałymi w różnym czasie. W świeżych ogniskach przeważa wyraźna reakcja tkanki produkcyjnej. Ogniska bardzo stare są otoczone torebką. Stare ogniska są częściowo zastępowane przez tkankę włóknistą. Czasami znajdują się w nich inkluzje soli wapnia. Takie ogniskowe rozproszenie nazywa się polimorficznym.

Tendencja do łączenia się ognisk i rozpadu jest słabo wyrażona, więc jamy rozpadowe tworzą się powoli. Mają pewne cechy.

Jamy te są zazwyczaj zlokalizowane w górnych płatach obu płuc, często symetrycznie, ich światło jest całkowicie wolne od mas serowato-martwiczych; ściany są cienkie, nacieki okołoogniskowe i obrzęk otaczających tkanek są nieobecne. Takie jamy są często nazywane jaskiniami stemplowanymi lub okularowymi.

Istotne zmiany morfologiczne tkanki płucnej z zaburzeniem jej właściwości biomechanicznych prowadzą do nadciśnienia w krążeniu płucnym, przerostu prawej komory i stopniowego rozwoju choroby serca płucnego.

W wyniku powtarzających się fal rozsiewu krwiopochodnego Mycobacterium tuberculosis u chorych na przewlekłą rozsianą gruźlicę płuc często tworzą się zmiany pozapłucne: w krtani, kościach i stawach, nerkach, narządach płciowych i innych narządach.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]