Rwa kulszowa i ból pleców

Rwa kulszowa to ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego. Rwa kulszowa jest zwykle spowodowana uciskiem korzeni nerwowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Najczęstszymi przyczynami są patologia dysku, osteofity i zwężenie kanału kręgowego (stenoza kanału kręgowego). Objawy rwy kulszowej obejmują ból promieniujący od pośladka do stopy. Diagnozę stawia się na podstawie MRI lub CT. Elektromiografia i badanie prędkości przewodzenia nerwowego mogą pomóc w określeniu poziomu uszkodzenia. Leczenie obejmuje terapię objawową, a czasami operację, szczególnie jeśli występuje deficyt neurologiczny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny rwy kulszowej

Rwa kulszowa jest zwykle spowodowana uciskiem korzeni nerwowych, zwykle z powodu przepukliny dysku, deformacji kości (osteoartroza osteofitów, spondyloliza), guza lub ropnia w kanale kręgowym. Ucisk może wystąpić w kanale kręgowym lub otworze międzykręgowym. Nerwy mogą być również uciskane poza kręgosłupem, w jamie miednicy lub w okolicy pośladków. Najczęściej dotknięte korzenie nerwowe to L5-S1, L4-L5, L3-1.4.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy rwy kulszowej

Ból promieniuje wzdłuż nerwu kulszowego, najczęściej do dolnej części pośladka i tylnej części nogi poniżej stawu kolanowego. Ból jest zwykle palący, przeszywający, kłujący. Może być połączony z bólem lędźwiowym lub bez niego. Manewr Valsalvy może nasilać ból. Ucisk korzeni może powodować czuciowe, ruchowe lub bardziej obiektywne ustalenia - deficyt odruchów. Przepuklina dysku L5-S1 może powodować zmniejszenie odruchu Achillesa, przepuklina dysku L3-L4 - zmniejszenie odruchu kolanowego. Podniesienie wyprostowanej nogi o więcej niż 60° (czasem mniej) może powodować ból promieniujący do stopy. Jest to typowe dla rwy kulszowej, ale ból promieniujący w dół w uniesionej kończynie w połączeniu z bólem powstającym w przeciwległej nodze (zespół skrzyżowania) jest bardziej specyficzny dla rwy kulszowej.

Diagnoza rwy kulszowej

Rwa kulszowa może być podejrzewana na podstawie charakterystycznego obrazu algiicznego, a badanie czucia, siły mięśni i odruchów jest konieczne. Jeśli deficyty neurologiczne lub objawy utrzymują się przez ponad 6 tygodni, konieczne jest neuroobrazowanie (MRI) i elektroneuromiografia (jeśli jest konieczna). Nieprawidłowości strukturalne powodujące rwę kulszową, w tym zwężenie kanału kręgowego, są dobrze diagnozowane za pomocą MRI (preferowane) lub TK. Elektromiografię można wykonać, jeśli ucisk korzeni nerwowych utrzymuje się lub pogarsza, aby wykluczyć stany, które naśladują rwę kulszową, takie jak polineuropatia i neuropatie uciskowe. Ten test może pomóc wyjaśnić, czy występuje pojedynczy czy wielokrotny poziom zaangażowania nerwów i czy istnieją korelacje kliniczne z wynikami MRI (szczególnie przed operacją).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie rwy kulszowej

Ostry ból można leczyć, leżąc w łóżku przez 24 do 48 godzin z podniesionym o 30° wezgłowiem łóżka (pozycja pół-Fowlera). Można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (np. diklofenak, lornoksykam) i acetaminofen oraz leki wspomagające (tyzanidyna). Poprawa może również nastąpić po podaniu leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego, takich jak gabapentyna lub inne leki przeciwdrgawkowe lub małe dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leków uspokajających pacjentom w podeszłym wieku, ponieważ zwiększają one ryzyko upadków i arytmii. Skurcze mięśni można zmniejszyć za pomocą tyzanidyny, a także ciepła lub chłodzenia oraz fizjoterapii. Kortykosteroidy są dyskusyjne w przypadku ostrego bólu korzeniowego. Kortykosteroidy podawane zewnątrzoponowo mogą przyspieszyć ustępowanie bólu, ale prawdopodobnie należy je zarezerwować na silny lub przewlekły ból. Metoda nadtwardówkowa podawania glikokortykosteroidów zapewnia miejscowe wytworzenie wysokiego stężenia leku, a co za tym idzie minimalizację działań niepożądanych związanych z ich działaniem ogólnoustrojowym. Jednak dane literaturowe dotyczące skuteczności glikokortykosteroidów podawanych nadtwardówkowo są nadal niewystarczające, a w niektórych przypadkach sprzeczne.

Obecność bólu z późniejszymi zmianami w nawykowym stereotypie ruchowym może prowadzić do mniej lub bardziej szybkiego tworzenia się MTZ, co przyczyni się do ogólnego obrazu algicznego. Obecność ucisku korzeniowego przyspiesza tworzenie się MTZ. Leczenie MTZ przeprowadza się według powyższych zasad, z wyjątkiem kinezyterapii, która w przypadku bólu dyskogennego może powodować wzrost konfliktu dyskogennego w kanale kręgowym.

Wskazania do leczenia operacyjnego mogą obejmować oczywistą przepuklinę dysku z osłabieniem mięśni lub postępującym deficytem neurologicznym, a także oporny na leczenie ból, który zakłóca adaptację zawodową i społeczną u pacjenta stabilnego emocjonalnie i nie ustępuje w ciągu 6 tygodni metodami zachowawczymi. Kortykosteroidy nadtwardówkowe mogą być alternatywą dla niektórych pacjentów.