Leki rozszerzające naczynia krwionośne: nitrogliceryna i nitroprusydek sodu

Nitrowazodylatatory to grupa leków o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne, różniących się między sobą strukturą chemiczną i głównym miejscem działania. Łączy je mechanizm działania: podczas stosowania wszystkich nitrowazodylatatorów w organizmie powstaje tlenek azotu, który determinuje aktywność farmakologiczną tych leków. W anestezjologii tradycyjnie stosuje się dwa leki z tej grupy: nitroglicerynę i nitroprusydek sodu. W praktyce terapeutycznej stosuje się inne nitrowazodylatatory (dinitrat izosorbidu, mononitrat izosorbidu, molsydominę).

Nitrogliceryna jest fałszywym estrem glicerolu i kwasu azotowego. Ściśle rzecz biorąc, termin „nitrogliceryna” nie jest do końca poprawny, ponieważ substancja ta nie jest prawdziwym związkiem nitrowym (o podstawowej strukturze C-N02), ale azotanem, tj. triazotanem gliceryny. Lek ten, zsyntetyzowany w 1846 r. przez Sobrero, stał się szeroko rozpowszechniony w praktyce klinicznej w celu łagodzenia ataków dusznicy bolesnej i dopiero stosunkowo niedawno zaczęto go stosować w celu korygowania nadciśnienia.

Nitroprusydek sodu był stosowany jako krótkotrwały środek kontrolujący ciężkie reakcje nadciśnieniowe od połowy lat 50. XX wieku, chociaż nitroprusydek sodu został zsyntetyzowany już w 1850 roku.

Nitrogliceryna i nitroprusydek sodu: miejsce w terapii

Nitrogliceryna jest szeroko stosowana w praktyce anestezjologicznej podczas operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) oraz w okresie pooperacyjnym w celu korygowania nadciśnienia, kontrolowanego niedociśnienia, w leczeniu zespołu małego rzutu serca u pacjentów z chorobą wieńcową oraz w celu korygowania niedokrwienia mięśnia sercowego podczas pomostowania aortalno-wieńcowego.

W celu skorygowania podwyższonego ciśnienia krwi podczas znieczulenia stosuje się nitroglicerynę w postaci 1% roztworu podjęzykowego (1-4 krople, 0,15-0,6 mg) lub wlewu dożylnego w dawkach 1-2 mg/h (17-33 mcg/min) lub 1-3 mcg/kg/min. Czas działania przy podaniu podjęzykowym wynosi około 9 minut, przy podaniu dożylnym - 11-13 minut. Zastosowanie nitrogliceryny w dawce 1-4 kropli podjęzykowo lub do nosa początkowo wiąże się z krótkotrwałym wzrostem ciśnienia krwi o 17 ± 5 mm Hg. Następnie obserwuje się spadek SBP, który w 3 minucie wynosi 17%; DBP zmniejsza się o 8%, a średnie BP - o 16% wartości początkowej. W tym przypadku następuje spadek SV i MEF o 29%, praca lewej komory (LVW) - o 36%, CVP - o 37% i spadek ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP). Do 9. minuty parametry hemodynamiczne wracają do wartości wyjściowych. Bardziej wyraźny efekt hipotensyjny zapewnia pojedyncze podanie dożylne lub infuzja w dawce 2 mg/h (33 mcg/min). Spadek SBP wynosi około 26%, średnie BP - 22% wartości początkowej. Jednocześnie ze spadkiem BP następuje znaczny spadek CVP (około 37%), opór naczyniowy płucny spada o 36%, LVW - o 44%. Do 11-13. minuty po zakończeniu infuzji parametry hemodynamiczne nie różnią się od początkowych i w przeciwieństwie do nitroprusydku sodu nie ma tendencji do wyraźnego wzrostu BP. Wewnętrzna „flebotomia” z infuzją nitrogliceryny w dawce 17 mcg/min wynosi 437 ± 128 ml. Może to wyjaśniać pozytywny efekt nitrogliceryny u niektórych pacjentów w leczeniu ostrej niewydolności lewej komory z obrzękiem płuc.

Wlew małych dawek nitrogliceryny (2-5 mcg/min) z równoczesną infuzją dopaminy (200 mcg/min) i uzupełnieniem objętości krwi krążącej jest dość skuteczną metodą leczenia zespołu niskiego rzutu serca u pacjentów z chorobą wieńcową. Dynamika czynności mięśnia sercowego jest w dużej mierze zdeterminowana jego stanem wyjściowym, intensywnością dyskinezji, czyli stanem kurczliwości. U pacjentów z nienaruszonym mięśniem sercowym lub łagodną dyskinezą podanie nitrogliceryny nie prowadzi do istotnej zmiany jego funkcji. Jednocześnie u pacjentów z umiarkowaną dyskinezą, a także z ciężkim upośledzeniem kurczliwości mięśnia sercowego, stosowanie nitrogliceryny może prowadzić do jeszcze większego pogorszenia kurczliwości i parametrów hemodynamicznych. Dlatego też, jeśli podejrzewa się kurczliwość mięśnia sercowego, we wstrząsie kardiogennym z powodu zawału, nitroglicerynę należy stosować ostrożnie lub całkowicie odstawić. Profilaktyczne stosowanie nitrogliceryny w trakcie operacji nie zapewnia ochronnego działania przeciwniedokrwiennego.

Zastosowanie nitrogliceryny u pacjentów z hipowolemią (podczas operacji na dużych naczyniach głównych) prowadzi do znacznego zmniejszenia SV. Aby utrzymać wolemię, konieczne jest podawanie dużych objętości płynu, w wyniku czego w okresie pooperacyjnym, na tle przywracania napięcia żylnego, możliwe jest wystąpienie ciężkiej hiperwolemii i towarzyszących jej powikłań.

W wielu sytuacjach (gdy zaciśnięta jest aorta piersiowa, podczas wybudzania i ekstubacji) zastosowanie nitrogliceryny w celu obniżenia ciśnienia krwi często okazuje się nieskuteczne i anestezjolog musi zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe (nitroprusydek sodu, nimodypina itp.).

Nitroprusydek sodu jest silnym i skutecznym lekiem hipotensyjnym, szeroko stosowanym do korygowania nadciśnienia podczas znieczulenia i operacji, podczas wybudzania i ekstubacji pacjentów oraz w okresie pooperacyjnym. Nitroprusydek sodu może być również stosowany w leczeniu ostrej niewydolności serca, zwłaszcza z objawami początkowego obrzęku płuc, nadciśnienia powikłanego ostrą niewydolnością serca. Niezwykle szybki początek (w ciągu 1-1,5 min) i krótki czas działania zapewniają dobrą kontrolowalność leku. Wlew nitroprusydku sodu w dawce 1-6 mcg/kg/min powoduje szybki (w ciągu 1-3 min) spadek ciśnienia krwi o 22-24%, TPR - o 20-25% wartości początkowych (w porównaniu do spadku o 12-13% obserwowanego przy stosowaniu NG). Ponadto PAP (o 30%), zużycie tlenu przez mięsień sercowy (o 27%), a także MEF i SV (do wartości początkowej) są zmniejszone. Lek szybko normalizuje BP, SV, MEF i RV bez istotnych zmian wskaźników kurczliwości mięśnia sercowego, dp/dt (maksymalna szybkość wzrostu ciśnienia w aorcie) i Q (stosunek czasu trwania okresów wyrzutu (LVET) i okresów przedwyrzutowych - PEP). Po wystąpieniu maksymalnego wymaganego efektu podawanie nitroprusydku sodu zostaje przerwane lub dawka zostaje zmniejszona, a szybkość infuzji zostaje dostosowana w celu utrzymania BP na pożądanym poziomie.

W porównaniu z nitrogliceryną nitroprusydek sodu jest skuteczniejszy i jest preferowanym lekiem do korekcji ciśnienia krwi podczas zaciskania aorty piersiowej podczas operacji tętniaka aorty zstępującej. Nitroprusydek sodu jest uważany za lek pierwszego wyboru do stabilizacji ciśnienia krwi u pacjentów z rozwarstwiającym tętniakiem aorty piersiowej. W takich przypadkach dawka nitroprusydku sodu jest dostosowywana w celu ustabilizowania ciśnienia skurczowego na poziomie 100–120 mm Hg, aby zapobiec dalszemu rozwarstwieniu aorty podczas przygotowania pacjenta do operacji. Ponieważ lek powoduje przyspieszenie częstości wyrzutu lewej komory (skrócenie LVET) i często rozwój tachykardii, często stosuje się go w skojarzeniu z beta-blokerami (propranolol dożylnie, zaczynając od dawki 0,5 mg, a następnie 1 mg co 5 minut, aż do obniżenia ciśnienia tętna do 60 mm Hg; esmolol, labetalol), a także z antagonistami wapnia (nifedypina, nimodypina).

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

W przeciwieństwie do antagonistów wapnia i beta-blokerów, których miejscem zastosowania jest powierzchnia błony komórkowej, azotany organiczne działają wewnątrzkomórkowo. Mechanizm działania wszystkich nitrowazodilatatorów polega na zwiększeniu zawartości tlenku azotu w komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Tlenek azotu ma silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne (czynnik rozluźniający śródbłonek). Krótki czas jego działania (T1/2 wynosi mniej niż 5 sek.) determinuje krótkotrwałe działanie nitrowazodilatatorów. W komórce tlenek azotu aktywuje cyklazę guanylową, enzym zapewniający syntezę cGMP. Enzym ten kontroluje fosforylację szeregu białek biorących udział w regulacji frakcji wolnego wapnia wewnątrzkomórkowego i skurczu mięśni gładkich.

Nitrogliceryna, w przeciwieństwie do nitroprusydku sodu, który jest mieszanym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, ma głównie działanie rozszerzające żyły. Różnica ta wynika z faktu, że nitrogliceryna jest rozkładana do aktywnego składnika, tlenku azotu, za pomocą środków enzymatycznych. Rozpad nitroprusydku sodu do tlenku azotu następuje spontanicznie. W niektórych częściach łożyska naczyniowego, zwłaszcza w tętnicach dystalnych i tętniczkach, występuje stosunkowo niewielka ilość enzymu wymagana do rozbicia nitrogliceryny, więc wpływ nitrogliceryny na łożysko tętnicze jest znacznie mniej wyraźny niż nitroprusydku sodu i występuje przy stosowaniu dużych dawek. Przy stężeniu nitrogliceryny w osoczu wynoszącym około 1-2 ng/ml powoduje rozszerzenie żył, a przy stężeniu powyżej 3 ng/ml powoduje rozszerzenie zarówno łożyska żylnego, jak i tętniczego.

Główne działanie terapeutyczne nitrogliceryny wynika z rozluźnienia mięśni gładkich, głównie naczyń krwionośnych. Ma również działanie rozluźniające na mięśnie gładkie oskrzeli, macicy, pęcherza, jelit i dróg żółciowych.

Nitrogliceryna wykazuje wyraźne działanie przeciwdławicowe (przeciwniedokrwienne), a w dużych dawkach także przeciwnadciśnieniowe.

Wiadomo, że u pacjentów z chorobą wieńcową każde zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy (wysiłek fizyczny, reakcja emocjonalna) nieuchronnie prowadzi do niedotlenienia mięśnia sercowego, a tym samym do rozwoju ataku dusznicy bolesnej. Upośledzone ukrwienie mięśnia sercowego prowadzi z kolei do zmniejszenia jego kurczliwości. W tym przypadku z reguły obserwuje się wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory (LVEDP) z powodu wzrostu objętości krwi resztkowej w jamie lewej komory pod koniec skurczu. Objętość ta znacznie wzrasta pod koniec rozkurczu z powodu napływu krwi. Wraz ze wzrostem LVEDP wzrasta ciśnienie na ścianę lewej komory, co dodatkowo zakłóca odżywianie mięśnia sercowego z powodu ucisku tętniczek. Ponadto opór w tętnicach wieńcowych stopniowo wzrasta od nasierdzia do wsierdzia. Niedostateczne ukrwienie warstw podwsierdziowych mięśnia sercowego prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej i spadku kurczliwości. Poprzez baroreceptory organizm próbuje skorygować sytuację, zwiększając napięcie układu współczulnego, co prowadzi do rozwoju tachykardii i zwiększonej kurczliwości, choć tylko w zewnętrznych warstwach mięśnia sercowego, do których ukrwienie pozostaje mniej lub bardziej odpowiednie. Powoduje to nierównomierne skurcze warstw wsierdziowej i nasierdziowej mięśnia sercowego, co dodatkowo zaburza jego kurczliwość. W ten sposób rozwija się rodzaj błędnego koła.

Nitrogliceryna powoduje odkładanie się krwi w dużych naczyniach pojemnościowych, co zmniejsza powrót żylny i obciążenie wstępne serca. W tym przypadku następuje wyraźniejszy spadek LVEDP w porównaniu z ciśnieniem rozkurczowym w aorcie. Spadek LVEDP prowadzi do zmniejszenia ucisku naczyń wieńcowych strefy podwsierdziowej mięśnia sercowego przez tkanki, czemu towarzyszy spadek zużycia tlenu przez mięsień sercowy i poprawa przepływu krwi w strefie podwsierdziowej mięśnia sercowego. Mechanizm ten wyjaśnia jego działanie przeciwdławicowe podczas rozwoju ataku dusznicy bolesnej.

Nitrogliceryna może zwiększyć dostarczanie tlenu do stref niedokrwienia mięśnia sercowego poprzez rozszerzenie tętnic wieńcowych, naczyń obocznych i wyeliminowanie skurczu tętnic wieńcowych. Badania na izolowanych tętnicach wieńcowych pokazują, że w przeciwieństwie do adenozyny (silnego środka rozszerzającego naczynia tętnicze), nitrogliceryna w dużych dawkach (8-32 mcg/kg) powoduje rozluźnienie mięśni gładkich dużych tętnic wieńcowych (ale nie tętniczek wieńcowych), tłumiąc autoregulację wieńcową, o czym świadczy wzrost przepływu krwi wieńcowej i wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi zatoki wieńcowej. Po zaprzestaniu infuzji nitrogliceryny i zmniejszeniu stężenia azotanów we krwi obserwuje się zmniejszenie przepływu krwi wieńcowej poniżej poziomu początkowego i normalizację wysycenia hemoglobiny we krwi zatoki wieńcowej. Jednakże zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym LVEDP, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi i CO może prowadzić do spadku ciśnienia perfuzji wieńcowej i pogorszenia niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ przepływ krwi przez mięsień sercowy jest bardziej zależny od ciśnienia perfuzji.

Nitrogliceryna rozszerza naczynia płucne i powoduje zwiększenie przepływu krwi w płucach, co powoduje spadek PaO2 o 30% wartości początkowej.

Nitrogliceryna rozszerza naczynia mózgowe i zaburza autoregulację przepływu krwi w mózgu. Zwiększona objętość wewnątrzczaszkowa może powodować wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Wszystkie nitrowazodilatatory hamują agregację płytek krwi wywołaną ADP i adrenaliną oraz obniżają poziom czynnika płytkowego 4.

Nitroprusydek sodu ma bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, powodując rozszerzenie tętnic i żył. W przeciwieństwie do nitrogliceryny, nitroprusydek sodu nie ma działania przeciwdławicowego. Zmniejsza dopływ tlenu do mięśnia sercowego, może powodować zmniejszenie przepływu krwi przez mięsień sercowy w obszarach niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową i zwiększenie odcinka ST u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Nitroprusydek sodu powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, zaburza autoregulację przepływu krwi w mózgu i zwiększa ciśnienie śródczaszkowe oraz ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, dodatkowo zaburzając perfuzję rdzenia kręgowego. Podobnie jak nitrogliceryna powoduje rozszerzenie naczyń płucnych i wyraźne wewnątrzpłucne przetoczenie krwi ze spadkiem PaO2 o 30-40% wartości początkowej. Dlatego też, stosując nitroprusydek sodu, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca, aby zapobiec znacznemu spadkowi PaO2, należy zwiększyć zawartość tlenu w wdychanej mieszance i zastosować dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) w zakresie 5-8 mm H2O.

W niektórych przypadkach przyjmowanie azotanów może wiązać się z rozwojem tolerancji, tj. osłabieniem, a czasami zanikiem ich działania klinicznego. Mechanizm rozwoju tolerancji pozostaje niejasny. Zjawisko to ma większe znaczenie kliniczne przy regularnej terapii azotanami. Średnio im bardziej długotrwałe i stałe jest stężenie leku we krwi, tym wyraźniejsze jest uzależnienie od azotanów. U niektórych pacjentów uzależnienie od azotanów może rozwinąć się bardzo szybko - w ciągu kilku dni, a nawet godzin. Przykładowo, często przy dożylnym podawaniu azotanów na oddziałach intensywnej terapii, pierwsze objawy osłabienia działania pojawiają się już po 10-12 godzinach od rozpoczęcia podawania.

Uzależnienie od azotanów jest zjawiskiem mniej lub bardziej odwracalnym. Jeśli rozwinęło się uzależnienie od azotanów, to po odstawieniu leku wrażliwość na niego zwykle powraca w ciągu kilku dni.

Wykazano, że jeśli okres wolny od działania azotanów w ciągu dnia wynosi 6-8 godzin, to ryzyko rozwoju uzależnienia jest stosunkowo niewielkie. Zasada zapobiegania rozwojowi uzależnienia od azotanów opiera się na tym schemacie - metodzie ich przerywanego stosowania.

Farmakokinetyka

Przyjmowana doustnie nitrogliceryna jest szybko wchłaniana z przewodu pokarmowego, większość rozkłada się już podczas pierwszego przejścia przez wątrobę i tylko bardzo mała ilość dostaje się do krwiobiegu w niezmienionej postaci. Nitrogliceryna nie wiąże się z białkami osocza. Podobnie jak inne organiczne estry kwasu azotowego, nitrogliceryna ulega azotyzacji przez reduktazę azotanu glutationu, głównie w wątrobie i erytrocytach. Powstałe dinitryty i mononitryty w postaci glukuronidów są częściowo wydalane z organizmu przez nerki lub ulegają dalszej denitrogenacji, tworząc glicerol. Dinitryty mają znacznie słabsze działanie rozszerzające naczynia krwionośne niż nitrogliceryna. T1/2 NG wynosi zaledwie kilka minut (2 minuty po podaniu dożylnym i 4,4 minuty po podaniu doustnym).

Nitroprusydek sodu jest niestabilnym związkiem, który musi być podawany w ciągłym wlewie dożylnym, aby uzyskać efekt kliniczny. Cząsteczka nitroprusydku sodu rozkłada się samoistnie na 5 jonów cyjankowych (CN-) i aktywną grupę nitrozową (N = O). Jony cyjankowe podlegają trzem typom reakcji: wiążą się z methemoglobiną tworząc cyjanmethemoglobinę; pod wpływem rodanazy w wątrobie i nerkach wiążą się z tiosiarczanem tworząc tiocyjanian; łącząc się z cytochromową oksydazą zapobiegają utlenianiu tkanek. Tiocyjanian jest powoli wydalany przez nerki. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek jego T1/2 wynosi 3 dni, u pacjentów z niewydolnością nerek - znacznie dłużej.

Przeciwwskazania

Leków z tej grupy nie należy stosować u chorych z niedokrwistością i ciężką hipowolemią ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia i pogorszenia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wprowadzenie NNP jest przeciwwskazane u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, zanikiem nerwu wzrokowego. Należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, a także u osób cierpiących na niedoczynność tarczycy, zaburzenia czynności nerek. Wprowadzenie leku nie jest zalecane u dzieci i kobiet w ciąży.

Tolerancja i skutki uboczne

Przy długotrwałym stosowaniu częstym skutkiem ubocznym nitrogliceryny jest występowanie bólów głowy (spowodowanych rozszerzeniem naczyń mózgowych i rozciąganiem wrażliwych tkanek otaczających tętnice oponowe). W praktyce anestezjologicznej nie ma to większego znaczenia, ponieważ lek stosuje się u pacjentów w trakcie znieczulenia.

Efekty uboczne występujące przy krótkotrwałym podawaniu nitrogliceryny i NPI są spowodowane głównie nadmiernym rozszerzeniem naczyń krwionośnych, prowadzącym do niedociśnienia. W przypadku przedawkowania lub nadwrażliwości na te leki, a także w przypadku hipowolemii, pacjent po przyjęciu azotanów powinien przyjąć pozycję poziomą z uniesionym końcem łóżka, aby zapewnić powrót krwi żylnej do serca.

Niedociśnienie wywołane przez nitroprusydek sodu czasami wiąże się z tachykardią kompensacyjną (zwiększenie częstości akcji serca o ok. 20%) i zwiększoną aktywnością reniny

Osocze. Efekty te są częściej obserwowane w warunkach współistniejącej hipowolemii. Nitroprusydek sodu powoduje rozwój zespołu podkradania wieńcowego.

Zarówno nitrogliceryna, jak i nitroprusydek sodu podczas operacji na aorcie piersiowo-brzusznej mogą powodować rozwój zespołu podkradania rdzenia kręgowego, obniżając ciśnienie perfuzji rdzenia kręgowego poniżej poziomu ucisku aorty i przyczyniając się do jej niedokrwienia, zwiększając częstość występowania zaburzeń neurologicznych. Dlatego też leków tych nie stosuje się do korygowania ciśnienia krwi podczas takich operacji. Preferowane są środki znieczulające wziewne (izofluran, fluorotan) w połączeniu z antagonistami wapnia (nifedypina, nimodypina).

Zwiększone stężenie reniny i katecholamin w osoczu przy nitroprusydku sodu jest przyczyną znacznego wzrostu ciśnienia krwi po zaprzestaniu jego wlewu. Łączone stosowanie krótko działających beta-blokerów, takich jak esmolol, pozwala na korektę tachykardii rozwijającej się wraz z jego stosowaniem, zmniejszenie jego dawki i zmniejszenie ryzyka nadciśnienia po zaprzestaniu wlewu nitroprusydku sodu.

Znacznie rzadziej działania niepożądane są spowodowane gromadzeniem się we krwi produktów przemiany nitroprusydku sodu: cyjanków i tiocyjanianów. Może to być spowodowane przedłużoną infuzją leku (ponad 24 godziny), jego stosowaniem w dużych dawkach lub u pacjentów z niewydolnością nerek. Stan zatrucia objawia się rozwojem kwasicy metabolicznej, arytmią i zwiększoną zawartością tlenu we krwi żylnej (w wyniku niezdolności tkanek do wchłaniania tlenu). Wczesnym objawem zatrucia jest tachyfilaksja (konieczność ciągłego zwiększania dawki leku w celu uzyskania pożądanego efektu hipotensyjnego).

Leczenie zatrucia cyjankiem obejmuje wentylację mechaniczną czystym tlenem i dożylne podanie tiosiarczanu sodu (150 mg/kg w ciągu 15 min), który utlenia hemoglobinę do methemoglobiny. Tiosiarczan sodu i methemoglobina aktywnie wiążą cyjanek, zmniejszając jego ilość we krwi dostępną do interakcji z oksydazą cytochromową. W przypadku zatrucia cyjankiem stosuje się również oksykobalaminę, która reaguje z wolnym cyjankiem, tworząc cyjanokobalaminę (witaminę B12). Oksykobalaminę (0,1 g w 100 ml 5% roztworu glukozy) podaje się dożylnie, a następnie powoli podaje się dożylnie roztwór tiosiarczanu sodu (12,5 g w 50 ml 5% roztworu glukozy).

W leczeniu methemoglobinemii, która rozwija się w wyniku podawania dużych dawek nitrowazodilatatorów, stosuje się 1% roztwór błękitu metylenowego (1-2 mg/kg przez 5 min), który przekształca methemoglobinę w hemoglobinę.

Wzajemne oddziaływanie

Głębokie znieczulenie, wstępne zastosowanie neuroleptyków, innych leków przeciwnadciśnieniowych, leków przeciwadrenergicznych, blokerów Ca2+, benzodiazepin może znacznie nasilać hipotensyjne i rozszerzające naczynia krwionośne działanie nitrogliceryny i nitroprusydku sodu.

Nitroprusydek sodu nie wchodzi w bezpośrednie interakcje z lekami zwiotczającymi mięśnie, ale zmniejszenie przepływu krwi przez mięśnie podczas niedociśnienia tętniczego spowodowanego przez niego pośrednio spowalnia rozwój NMB i wydłuża jego czas trwania. Inhibitor fosfodiesterazy eufylina sprzyja wzrostowi stężenia cGMP, tym samym nasilając działanie hipotensyjne nitroprusydku sodu.

Ostrzeżenia

Zastosowanie nitrogliceryny powoduje spadek PaO2 średnio o 17% wartości początkowej. Dlatego u pacjentów z upośledzoną funkcją tlenową płuc, niewydolnością serca, aby zapobiec znacznemu spadkowi PaO2, konieczne jest zwiększenie procentowej zawartości tlenu w wdychanej mieszance i stosowanie PEEP w granicach 5-8 mm H2O. Nitroglicerynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom z podejrzeniem zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego, pacjentom z niskim ciśnieniem tętniczym, zawałem mięśnia sercowego, w stanie wstrząsu kardiogennego, hipowolemii itp.

Wlew leku powinien być wykonywany pod bezpośrednią (inwazyjną) kontrolą ciśnienia krwi ze względu na możliwość gwałtownego spadku ciśnienia krwi. W przypadku gwałtownego spadku ciśnienia krwi anestezjolog powinien mieć pod ręką leki obkurczające naczynia krwionośne.

[ 1 ], [ 2 ]