Stosowanie hemotransfuzji i roztworów krwiozastępczych

Przy wyprowadzaniu kobiet ze stanów krytycznych związanych z utratą krwi, urazami i zmianami zakaźnymi narządów płciowych stosuje się szeroką gamę środków infuzyjnych, które mają ukierunkowany wpływ na zaburzone mechanizmy krążenia krwi i metabolizmu tkanek. Aby wykorzystać je z maksymalnym efektem, praktykujący lekarz musi mieć pojęcie o jakościowych cechach najważniejszych mediów infuzyjnych, wymaganej ilości ich infuzji w różnych sytuacjach i racjonalnym stosunku podawanych leków.

Charakterystyka głównych mediów infuzyjnych.

Konserwowana krew dawcy nie jest obecnie uważana za jedyny ani główny sposób leczenia stanów krytycznych w praktyce ginekologicznej, ale zarówno sama krew, jak i jej składniki zajmują pewne miejsce w kompleksie terapii infuzyjnej stanów ekstremalnych. Hemotransfuzja nie tylko pomaga uzupełnić BCC, ale także prowadzi do przywrócenia liczby erytrocytów, które są obecnie jedynym środkiem transportu tlenu. Problem tworzenia substytutów krwi, które przenoszą tlen do tkanek i usuwają dwutlenek węgla, nie wyszedł jeszcze poza laboratoria. Intensywne prace rozwojowe prowadzone są w trzech kierunkach: tworzenie związków zawierających metale (kobalt, żelazo itp.), produkcja modyfikacji polimerowych cząsteczki hemoglobiny i emulsji związków organofluorowych. Jednak obecnie praktykujący lekarz nadal ma do dyspozycji jedyne medium, które pełni funkcję transportu gazu - krew dawcy lub jej składniki (masę erytrocytów).

Krew dawcy jest również jedynym medium zawierającym kompletne białka osocza.

Hemotransfuzja jest niezwykle ważną operacją, którą należy wykonywać według ścisłych wskazań i z zachowaniem wszelkich zasad i instrukcji, ponieważ konserwacja, a zwłaszcza długie okresy przechowywania krwi dawcy prowadzą do tego, że traci ona niektóre pozytywne właściwości i nabywa niepożądanych cech. Już w pierwszych dniach przechowywania witaminy i hormony ulegają zniszczeniu. Ze względu na zniszczenie prokoagulantów i wzrost aktywności fibrynolitycznej zmniejsza się zdolność krzepnięcia krwi. Ze względu na utratę związków fosforoorganicznych, prowadzącą do wzrostu powinowactwa hemoglobiny do tlenu i trudności w jego uwalnianiu, zmniejsza się zdolność erytrocytów do przenoszenia tlenu.

W miarę przechowywania krwi konserwowanej pH spada (do 10. dnia do 6,0), a zawartość potasu wzrasta (do 10. dnia do 8 mmol/l). Konieczność konserwacji krwi w temperaturze +4 °C wymaga jej podgrzania do 37 °C przed transfuzją. W przeciwnym razie organizm biorcy jest zmuszony do wydatkowania znacznych zasobów energii. Transfuzja dużych ilości zimnej krwi może prowadzić do hipotermii, która jest niebezpieczna dla mięśnia sercowego.

Podczas transfuzji krwi nadal istnieje ryzyko zarażenia się chorobami zakaźnymi, w tym wirusowym zapaleniem wątroby, kiłą, malarią i AIDS.

Mimo zgodności krwi dawcy i biorcy według układów AB0 i Rh-Hr, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia reakcji hemotransfuzyjnych ze względu na inne czynniki dotyczące erytrocytów, a także leukocytów i płytek krwi.

Przy przetaczaniu dużych ilości krwi (ponad 2500-3000 ml na dobę) mogą wystąpić powikłania, określane w literaturze jako zespół krwi homologicznej, który stwarza duże zagrożenie dla życia pacjenta. Powikłania te wynikają z negatywnych właściwości sposobu konserwacji i przechowywania krwi, a także czynników immunobiologicznych. Wpływ niskiej temperatury krwi konserwowanej przetaczanej w dużych ilościach; obniżone pH; hiperkaliemia; hipokalcemia spowodowana zatruciem cytrynianem; agregacja elementów uformowanych, mikrozakrzepica i sekwestracja krwi związane z niezgodnością immunologiczną dawców i biorców i prowadzące do hipowolemii, powodują rozwój uporczywego niedociśnienia tętniczego, arytmii, tachykardii, migotania komór i zatrzymania akcji serca. Oprócz zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, zespół objawowy zespołu masywnej transfuzji krwi składa się z objawów niewydolności wątroby, nerek i płuc oraz zaburzeń układów krzepnięcia krwi i przeciwzakrzepowego.

Wszystko powyższe sprawia, że transfuzje krwi są trudne i niebezpieczne, zwłaszcza te wykonywane w dużych ilościach. Wpływ negatywnych właściwości krwi musi być zminimalizowany poprzez przestrzeganie następujących zasad:

1. Należy przetoczyć krew z tą samą grupą układu AB0 i czynnikiem Rh.
2. Aby wyprowadzić kobietę ze stanu krytycznego, krew lub jej składniki należy wykorzystać nie później niż 3 dni od momentu przechowywania.
3. Staraj się ogrzać krew do temperatury 37°C.
4. Na każde 500 ml krwi dawcy należy podać 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia, 25 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu, 2 ml 1% roztworu Vicasol, 5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego, 100 ml 20% roztworu glukozy i 5 jednostek insuliny.
5. Transfuzję krwi należy łączyć z infuzją preparatów krwiopochodnych w trybie kontrolowanej hemodylucji, nieprzekraczającej 30% objętości krwi krążącej.

W transfuzjologii, oprócz krwi konserwowanej, stosuje się świeżo cytrynianową i niestabilizowaną „ciepłą” krew dawców. Taka krew zachowuje wszystkie główne właściwości biologiczne krwi, dlatego transfuzja świeżo cytrynianowej krwi jest niezbędna w stanach koagulopatii i septycznych. Szersze zastosowanie takiej krwi jest ograniczone ze względu na zwiększone ryzyko przeniesienia infekcji z dawcy na biorcę, a także trudności organizacyjne związane z koniecznością utrzymywania w gotowości dużej liczby dawców.

Składniki i preparaty krwi. Masa krwinek czerwonych jest głównym składnikiem krwi pełnej, który pozostaje po oddzieleniu osocza. W porównaniu do zwykłej krwi konserwowanej zawiera 1,5-2 razy więcej krwinek czerwonych; indeks hematokrytowy masy krwinek czerwonych wynosi 0,6-0,7. Transfuzja masy krwinek czerwonych jest korzystniejsza niż transfuzja krwi pełnej dawcy, ponieważ zmniejsza liczbę powikłań spowodowanych przyczynami immunologicznymi. Przy wyprowadzaniu pacjenta ze stanu krytycznego zaleca się rozcieńczenie masy krwinek czerwonych reologicznie aktywnymi substytutami osocza (na przykład reopolyglucyną) w stosunku 1:2 lub 1-3. 86

Zawiesina erytrocytów to masa erytrocytów, całkowicie uwolniona od osocza i zawieszona w żelatynie, reopoliglucynie lub glukozie z cytrynianem sodu. Zawiesina erytrocytów jest skuteczna w leczeniu wstrząsu krwotocznego i zapewnia znaczną redukcję powikłań potransfuzyjnych.

Zastosowanie zamrożonych erytrocytów w pilnej ginekologii wydaje się obiecujące. Kriokonserwacja zachowuje właściwości fizjologiczne erytrocytów. Transfuzja nawet dużych ilości zamrożonych erytrocytów nie prowadzi do rozwoju homologicznego zespołu krwi ani masywnych transfuzji krwi. Ryzyko zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B jest znacznie zmniejszone.

Osocze jest drugim składnikiem krwi, zawiera: wodę - 90%, białka - 8%, substancje organiczne i nieorganiczne - 2 %, a także substancje biologicznie czynne. Osocze natywne stosuje się w stanach towarzyszących hipo- i dysproteinemii, zatruciu, hipowolemii, koagulopatii. Dawka dobowa wynosi 250-750 ml. Suche liofilizowane osocze ma wszystkie właściwości osocza natywnego. Skoncentrowane roztwory suchego osocza zawierają znaczną ilość prokoagulantów, dlatego mogą być stosowane w ostrych zaburzeniach krzepnięcia krwi. Podaje się od 250 do 750 ml.

Masa płytek krwi jest trzecim składnikiem krwi - jest to zawiesina płytek krwi w osoczu. Jest stosowana w celu zatrzymania krwawienia związanego z trombocytopenią.

Produkty wytwarzane z krwi dawcy obejmują albuminę, białko i erygem.

Roztwór albuminy ma wysoką aktywność koloidowo-osmotyczną, dzięki czemu wspomaga ruch płynu z przestrzeni śródmiąższowej do wewnątrznaczyniowej. Albumina jest długo zatrzymywana w krwiobiegu i stanowi cenny zapas energii dla organizmu. Te pozytywne właściwości albuminy sprawiły, że jest ona jednym z najczęściej stosowanych mediów infuzyjnych. 5%, 10% i 20% roztwory albuminy w ilości 200-400 ml są stosowane w celu eliminacji ostrej i przewlekłej hipowolemii, w celu korekty hipo- i dysproteinemii, w celach detoksykacyjnych.

Białko to 4,3-4,8% roztwór białek krwi dawcy, z czego albumina stanowi 80-85%, alfa- i beta-globuliny - 15-20%. Białko jest zbliżone do osocza naturalnego pod względem aktywności koloidowo-osmotycznej i jest stosowane w celu wyeliminowania hipowolemii. Przybliżona dawka wynosi 250-500 ml.

Erigem to 3% roztwór hemoglobiny w 5% roztworze glukozy; jest przygotowywany z hemolizowanych erytrocytów. Erigem jest hemodynamicznym substytutem osocza, dlatego jest stosowany w przypadkach utraty krwi. Średnia dawka wynosi 250-500 ml.

Praktykujący lekarz ma do dyspozycji duży arsenał preparatów krwiopochodnych, które dzielą się na roztwory koloidalne i krystaloidowe.

Roztwory koloidalne obejmują pochodne dekstranu. Krajowe preparaty tej serii to niskocząsteczkowa reopoliglucyna i średniocząsteczkowa poliglucyna . Preparaty te służą jako cenne substytuty osocza, szybko zwiększają BCC, poprawiają właściwości reologiczne krwi, eliminują zastoje i agregację uformowanych elementów krwi, poprawiają obwodowy przepływ krwi i prowadzą do redepozycji krwi. Ponadto poliglucyna ma właściwości detoksykacyjne. Średnia dawka poliglucyny i reopoliglucyny wynosi 500-1000 ml.

Pochodne dekstranu obejmują również rondex, reopoliglucynę z glukozą, reogluman i polifer.

Rondex to 6% roztwór średniocząsteczkowego dekstranu w izotonicznym roztworze chlorku sodu. Dobrze przywraca BCC. Wskazania do stosowania są takie same jak w przypadku poliglucyny.

Rheopolyglucin with glucophane to 10% roztwór niskocząsteczkowego dekstranu z dodatkiem glukozy. Lek zmniejsza lepkość krwi, poprawia jej właściwości reologiczne, wspomaga odbudowę mikrokrążenia i zapobiega agregacji uformowanych elementów. Średnia dawka wynosi 400-800 ml. Należy pamiętać, że 100 ml preparatu krwiozastępczego zawiera 5 g glukozy, dlatego przy wprowadzaniu znacznych ilości leku konieczne jest dodanie odpowiednich dawek insuliny.

Reogluman to 10 % roztwór dekstranu z dodatkiem 5% mannitolu w izotonicznym roztworze chlorku sodu. Preparat krwiozastępczy ma wielofunkcyjne właściwości: zmniejsza lepkość krwi, pomaga przywrócić mikrokrążenie, zapobiega i eliminuje agregację uformowanych elementów krwi, ma właściwości detoksykacyjne, moczopędne i hemodynamiczne. Leku nie należy podawać w przypadku nadmiernej hemodylucji (hematokryt poniżej 0,25), trombocytopenii lub upośledzonej funkcji filtracji nerkowej. Reogluman podaje się kroplowo: średnia dawka - 400 ml, maksymalna - 800 ml.

Polifer jest substytutem krwi o działaniu wielofunkcyjnym: po podaniu wraz ze wzrostem BCC następuje stymulacja hematopoezy. Średnia dawka pojedyncza wynosi 400 ml, dawka dzienna wynosi 1200 ml. Polifer jest wydalany z organizmu głównie przez nerki.

Syntetyczne koloidalne substytuty osocza są również pochodnymi poliwinylopirolidonu. Wysoce skuteczny lek tego rodzaju, hemodez, jest produkowany w ZSRR. Lek ma niską masę cząsteczkową, jest łatwo i szybko wydalany przez nerki, ma dobre właściwości reologiczne i detoksykacyjne oraz pomaga wyeliminować kwasicę metaboliczną. Te właściwości hemodezu są stosowane w leczeniu ropnych procesów zapalnych narządów płciowych, zapalenia otrzewnej i sepsy. Jednorazowo można podać 300-450 ml roztworu, a infuzję można powtórzyć po 12 godzinach.

Polydez, 3% roztwór niskocząsteczkowego alkoholu poliwinylowego w izotonicznym roztworze chlorku sodu, znajduje swoje miejsce w terapii stanów krytycznych w praktyce ginekologicznej. Ma wyraźne właściwości detoksykacyjne. Podawany jest dożylnie przez kroplówkę. Pojedyncza dawka - do 400 ml.

Żelatynol (pochodna żelatyny) ma krótkotrwały efekt hemodylucji, zmniejsza lepkość krwi, jest łatwo wydalany przez nerki i ma działanie detoksykacyjne. Jest szeroko stosowany w ginekologii doraźnej w leczeniu wszystkich rodzajów wstrząsu oraz w kompleksowej terapii zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej i zapalenia otrzewnej pochodzenia ginekologicznego. Średnia dawka wynosi 500-1000 ml.

Spośród roztworów krystaloidowych klinicznie stosuje się izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, roztwór Ringera-Locke'a, roztwór mleczanu Ringera (mleczan Ringera), lactasol i gelvisol. Roztwory krystaloidowe są niezbędnym składnikiem terapii wstrząsu krwotocznego. Tylko one mogą wyeliminować niedobór płynu pozakomórkowego spowodowany jego ruchem na skutek zarówno procesów patofizjologicznych podczas rozwoju wstrząsu, jak i terapeutycznego zastosowania środków osmotycznie i onkotycznie czynnych. Roztwory krystaloidowe mogą mieszać się z krwią w dowolnych ilościach, zmniejszając w ten sposób lepkość krwi i promując wzrost prędkości przepływu krwi. Ponadto mleczan Ringera i lactasol pomagają korygować kwasicę metaboliczną. Roztwory krystaloidowe są z powodzeniem stosowane w połączeniu z mediami koloidalnymi i krwią konserwowaną.

Szeroka gama mediów infuzyjnych i znajomość ich właściwości umożliwiają indywidualizację stosowania i wdrożenie racjonalnego połączenia leków w każdym konkretnym przypadku. W praktycznej ginekologii korekcyjna terapia infuzyjno-transfuzyjna pomaga:

• przywrócić objętość krążącego osocza (wszelkie roztwory koloidalne i krystaloidowe);
• przywrócić objętość krążących czerwonych krwinek (krew konserwowana, masa czerwonych krwinek, zawiesina czerwonych krwinek);
• przywrócić objętość płynu śródmiąższowego (roztwory krystaloidowe);
• poprawiają właściwości reologiczne krwi (reopoliglucyna, poliglucyna, żelatyna, hemodez, roztwory krystaloidów);
• przywracają skład wodno-elektrolitowy krwi (roztwory krystaloidów polijonowych, roztwór glukozy z chlorkiem potasu);
• wspomagają normalizację równowagi kwasowo-zasadowej krwi (lactasol, Ringer-lactate, hemodez, wodorowęglan sodu);
• eliminować hipo- i dysproteinemię (osocze suche i naturalne, albuminy, białko);
• optymalizują pracę nerek (mannitol, sorbitol, hemodez, reopolyglucyna, żelatynol);
• zwiększa zasoby energetyczne organizmu (albuminy, białka, roztwór glukozy, emulsje tłuszczowe);
• wspomagają detoksykację organizmu (hemodes, osocze, albumina, poliglucyna, żelatynol);
• przywracanie zaburzeń krzepnięcia krwi (świeżo konserwowana krew, osocze antyhemofilowe, osocze suche, albuminy).