Stosowanie środków kontrastowych

Doustne podawanie środków kontrastowych

W tomografii komputerowej jamy brzusznej i narządów miednicy bardzo ważne jest wyraźne odróżnienie pętli jelitowych od sąsiadujących mięśni i innych narządów. Problem ten można rozwiązać, kontrastując światło jelita po doustnym podaniu środka kontrastowego. Na przykład bez środka kontrastowego trudno jest odróżnić dwunastnicę od głowy trzustki.

Reszta przewodu pokarmowego jest również bardzo podobna do otaczających struktur. Po podaniu kontrastu doustnego, dwunastnica i trzustka stają się wyraźnie widoczne. Aby uzyskać obraz najlepszej jakości, środek kontrastowy przyjmuje się doustnie na pusty żołądek.

Wybór właściwego środka kontrastowego

Lepsze pokrycie błony śluzowej uzyskuje się za pomocą siarczanu baru, ale nie jest on rozpuszczalny w wodzie. Dlatego też ten doustny środek kontrastowy nie może być stosowany, jeśli planowana jest interwencja chirurgiczna obejmująca otwarcie światła jelita, taka jak częściowa resekcja z zespoleniem, lub jeśli istnieje ryzyko uszkodzenia jelita. Ponadto zawiesiny baru nie można stosować, jeśli istnieje podejrzenie przetoki lub perforacji pętli jelitowych. W takich sytuacjach konieczne jest zastosowanie rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego, takiego jak Gastrografin, ponieważ jest on łatwo wchłaniany po przedostaniu się do jamy brzusznej.

W celu lepszej oceny ścian żołądka często stosuje się zwykłą wodę jako środek kontrastowy o niskiej gęstości, a buscopan podaje się dożylnie w celu rozluźnienia mięśni gładkich. Jeśli pęcherz zostanie usunięty, a zbiornik zostanie utworzony z jelita krętego, jamę brzuszną najpierw bada się dożylnie podając środek kontrastowy, który jest wydalany z moczem do zbiornika i nie przedostaje się do innych części jelita. Jeśli konieczne jest zbadanie innych części przewodu pokarmowego, wykonuje się dodatkowe skanowanie po doustnym przyjęciu środka kontrastowego.

Czynnik czasu

Do wypełnienia proksymalnych odcinków przewodu pokarmowego wystarczy 20-30 minut. Pacjent pije środek kontrastowy na czczo w małych porcjach w kilku dawkach. Jeśli konieczne jest wypełnienie jelita grubego, a zwłaszcza odbytnicy, siarczanem baru, może być wymagane co najmniej 45-60 minut. Rozpuszczalny w wodzie środek kontrastowy (na przykład gastrografin) przemieszcza się przez jelita nieco szybciej. Podczas badania narządów miednicy (pęcherza moczowego, szyjki macicy, jajników) doodbytnicze podanie 100-200 ml środka kontrastowego gwarantuje ich wyraźne odgraniczenie od odbytnicy.

Dawkowanie

Aby wykonać kontrast całego przewodu pokarmowego, 250-300 ml zawiesiny siarczanu baru należy dokładnie wymieszać z wodą, doprowadzając objętość do 1000 ml. Jeśli konieczne jest zastosowanie preparatu rozpuszczalnego w wodzie, do pełnego badania przewodu pokarmowego wystarczy 10-20 ml gastrografiny (w 1000 ml wody). Jeśli konieczne jest wykonanie kontrastu tylko górnych odcinków przewodu pokarmowego, wystarczy 500 ml dowolnego doustnego środka kontrastowego.

Dożylne podawanie środków kontrastowych

Zwiększona gęstość naczyń krwionośnych nie tylko pozwala na lepsze różnicowanie naczyń krwionośnych od otaczających struktur, ale także pomaga ocenić perfuzję (akumulację środka kontrastowego) patologicznie zmienionych tkanek. Jest to ważne w przypadkach przerwania bariery krew-mózg, oceny granic ropnia lub niejednorodnej akumulacji środka kontrastowego w formacjach przypominających guzy. Zjawisko to nazywa się wzmocnieniem kontrastu. W tym przypadku wzmocnienie sygnału następuje z powodu akumulacji środka kontrastowego w tkankach i związanego z tym wzrostu ich gęstości.

W zależności od zadania klinicznego, przed dożylnym podaniem środka kontrastowego, obszar zainteresowania jest zazwyczaj skanowany bez wzmocnienia kontrastowego - skanowanie natywne. Porównując obrazy normalne i wzmocnione, ocena przeszczepów naczyniowych, zmian zapalnych w kościach i torebki ropnia jest uproszczona. Tę samą technikę stosuje się w tradycyjnym badaniu TK ogniskowych zmian wątroby. Jeśli stosuje się spiralną TK wątroby, faza żylna perfuzji środka kontrastowego może być wykorzystana jako analog obrazu bez wzmocnienia do porównania z wczesną fazą tętniczą. Umożliwia to wykrycie nawet małych zmian ogniskowych.

Dożylne podanie środka kontrastowego

Środki kontrastowe podaje się dożylnie w taki sposób, aby bolus (wysokie stężenie) w naczyniach utrzymywał się tak długo, jak to możliwe, zanim zostanie rozcieńczony w krążeniu płucnym. Dlatego, aby uzyskać wystarczający stopień wzmocnienia naczyniowego, środki kontrastowe należy podawać szybko (2-6 ml/s). Stosuje się kaniule dożylne o średnicy zewnętrznej co najmniej 1,0 mm (20G), ale lepsze są 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Bardzo ważne jest upewnienie się, że kaniula jest prawidłowo umieszczona w świetle naczynia. Przed podaniem środka kontrastowego, w tej samej szybkości podaje się dożylnie próbny zastrzyk jałowego roztworu soli fizjologicznej. Brak obrzęku podskórnego w miejscu nakłucia potwierdza prawidłowe ułożenie kaniuli. Potwierdza to również możliwość podania wymaganej ilości środka kontrastowego przez nakłutą żyłę.

Dawkowanie

Dawka środka kontrastowego jest obliczana na podstawie masy ciała pacjenta i zadania diagnostycznego. Przykładowo stężenie środka kontrastowego w badaniu szyi lub tętniaka aorty (w celu wykluczenia jego rozwarstwienia) powinno być wyższe niż w badaniu TK głowy. W większości przypadków dobrą jakość kontrastu uzyskuje się podając 1,2 ml środka na 1 kg masy ciała pacjenta przy stężeniu jopromidu 0,623 g/ml. Pozwala to na uzyskanie połączenia optymalnego kontrastu naczyniowego i dobrej tolerancji środka kontrastowego.

Zjawisko napływu

Obraz światła żyły głównej górnej może pokazywać obszary wzmocnione i niewzmocnione, ponieważ krew z kontrastem i bez kontrastu dostaje się do żyły w tym samym czasie. Zjawisko to występuje z powodu krótkiego odstępu czasu między rozpoczęciem podawania kontrastu a rozpoczęciem skanowania. Środek kontrastowy jest wstrzykiwany z jednej strony i dostaje się do żyły głównej górnej przez żyły pachowe, podobojczykowe i ramienno-głowowe, gdzie wykrywa się ubytek wypełnienia w świetle. Jeśli ktoś nie jest świadomy zjawiska napływu, może błędnie zdiagnozować zakrzepicę żylną. Ten artefakt występuje częściej, gdy stężenia kontrastu są zbyt wysokie, szczególnie w przypadku spiralnej tomografii komputerowej. Zjawisko napływu zostanie przeanalizowane bardziej szczegółowo na kolejnych stronach.

Skutki początkowej fazy kontrastu

W żyle głównej dolnej na poziomie żył nerkowych można zaobserwować zjawisko przepływu pływowego. Zjawisko to występuje wskutek jednoczesnego uwidocznienia w świetle żyły głównej dolnej krwi niekontrastowej płynącej z narządów miednicy i kończyn dolnych oraz krwi z żył nerkowych zawierającej dość wysokie stężenie środka kontrastowego. W początkowej fazie kontrastowania żyła główna dolna poniżej (ogonowo) żył nerkowych jest hipodensyjna w porównaniu z aortą zstępującą.

Tuż nad poziomem żył nerkowych światło żyły głównej dolnej w części centralnej pozostaje bez wzmocnienia, a wzmocnienie jest określane po obu stronach ściennych ze względu na kontrast krwi płynącej z nerek. Jeśli nerka zostanie usunięta lub żyły nerkowe wpłyną do żyły głównej dolnej na różnych poziomach, wzmocnienie kontrastowe jest określane tylko po jednej stronie. Takich różnic gęstości nie należy mylić z zakrzepicą żyły głównej dolnej.

Zjawisko pływów

Jeżeli podążymy światłem żyły głównej dolnej w kierunku prawego przedsionka, to po napływie do niej innych żył z kontrastowaną krwią, pojawia się dodatkowe zjawisko przypływu. W świetle pustej rzeczy określają się obszary nierównomiernej gęstości, które powstały w wyniku turbulentnego ruchu przepływu i mieszania się krwi z kontrastem i bez. Zjawisko to nie trwa długo i po krótkim czasie gęstości światła żyły głównej dolnej i aorty wyrównują się.

Cechy charakterystyczne tomografii komputerowej spiralnej

Jeśli skanowanie spiralne rozpocznie się natychmiast po dożylnym podaniu środka kontrastowego, a stężenie środka w żyłach pachowych, podobojczykowych i ramienno-głowowych jest bardzo wysokie, wówczas nieuchronnie pojawią się znaczące artefakty na obrazie w obszarze górnego otworu klatki piersiowej po odpowiedniej stronie. Dlatego w przypadku spiralnej TK klatki piersiowej badanie rozpoczyna się od dołu i kontynuuje się w górę (od części ogonowej do czaszkowej). Skanowanie rozpoczyna się od przepony z otaczającymi strukturami, a gdy dociera do części czaszkowej, środek kontrastowy jest już wystarczająco rozcieńczony w krążeniu płucnym. Ta technika badania pozwala uniknąć artefaktów.

Działania niepożądane po podaniu środków kontrastowych

Skutki uboczne po podaniu środków kontrastowych zdarzają się dość rzadko. Większość z nich pojawia się w ciągu 30 minut po wstrzyknięciu, a w 70% przypadków - w ciągu pierwszych 5 minut. Konieczność obserwacji pacjenta przez ponad 30 minut pojawia się tylko wtedy, gdy występują u niego czynniki ryzyka. Zazwyczaj informacje o możliwości wystąpienia skutków ubocznych znajdują się w historii choroby pacjenta, a przed badaniem otrzymuje on odpowiednią premedykację.

Jeśli pomimo wszelkich środków ostrożności u pacjenta po dożylnym podaniu środka kontrastowego wystąpi rumień, pokrzywka, świąd, nudności, wymioty lub w ciężkich przypadkach spadek ciśnienia krwi, wstrząs, utrata przytomności, należy natychmiast rozpocząć leczenie zgodnie z poniższymi tabelami. Należy pamiętać, że działanie leków przeciwhistaminowych po dożylnym podaniu nie występuje natychmiast, ale po pewnym okresie utajonym. Ciężkie reakcje (obrzęk płuc, drgawki, wstrząs anafilaktyczny) przy stosowaniu nowoczesnych środków kontrastowych do prześwietleń rentgenowskich zdarzają się bardzo rzadko i jeśli wystąpią, wymagają natychmiastowej intensywnej terapii.

Wszystkie możliwe reakcje na środki kontrastowe zaobserwowane u pacjenta powinny zostać odnotowane w jego historii medycznej. W ten sposób radiolog planujący przyszłe badania zostanie z wyprzedzeniem ostrzeżony o zwiększonej wrażliwości pacjenta na środki kontrastowe.

Leczenie działań niepożądanych po podaniu środków kontrastowych

Pokrzywka

1. Natychmiast przerwać podawanie środka kontrastowego.
2. W większości przypadków leczenie nie jest konieczne.
3. Należy przyjmować doustnie lub podawać domięśniowo lub dożylnie lek przeciwhistaminowy: difenhydraminę (difenhydraminę) w ilości 25–50 mg.

W przypadku ciężkiej pokrzywki i tendencji do rozprzestrzeniania się zmiany podaje się podskórnie lek adrenomimetyczny: adrenalinę (1:1000) w ilości 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) przy braku przeciwwskazań ze strony serca.

Obrzęk Quinckego i obrzęk krtani

1. Podskórnie lub domięśniowo podać adrenomimetyk: adrenalinę (1:1000) w ilości 0,1 - 0,3 ml (=0,1 - 0,3 mg) lub, w przypadku spadku ciśnienia tętniczego, adrenalinę (1:10000) dożylnie powoli 1 ml (=0,1 mg). W razie potrzeby wstrzyknięcie można powtórzyć, ale całkowita dawka podanego leku nie powinna przekraczać 1 mg.
2. Wdychanie tlenu przez maskę (6-8 l na minutę). Jeśli po tej terapii objawy obrzęku nie ustępują lub nadal się nasilają, należy natychmiast wezwać zespół reanimacyjny.

Skurcz oskrzeli

1. Wdychanie tlenu przez maskę (6-8 l na minutę). Przygotuj monitorowanie pacjenta: EKG, saturację krwi tlenem (pulsoksymetr), poziom ciśnienia tętniczego.
2. 2-3 inhalacje aerozolu beta-adrenergicznego: metaproterenol (alupent), terbutalina (brethaire, bricanil) lub albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). W razie potrzeby inhalacje można powtórzyć. Jeśli inhalacje są nieskuteczne, należy zastosować adrenalinę.
3. Podskórnie lub domięśniowo podać adrenomimetyk: adrenalinę (1:1000) w ilości 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg lub, w razie spadku ciśnienia tętniczego, adrenalinę (1:10 000) dożylnie powoli 1 ml (= 0,1 mg). W razie potrzeby wstrzyknięcie można powtórzyć, ale całkowita dawka podanego leku nie powinna przekraczać 1 mg.

Terapia alternatywna:

Aminofilinę (eufylinę) podaje się dożylnie kroplówką w dawce 6 mg/kg masy ciała w 5% roztworze glukozy przez 10-20 minut (dawka nasycająca), a następnie 0,4 - 1 mg/kg/h (w razie potrzeby). Należy monitorować ciśnienie krwi, ponieważ może ono znacznie spaść.

Jeśli nie można złagodzić skurczu oskrzeli lub saturacja krwi tlenem wynosi poniżej 88%, należy natychmiast wezwać zespół reanimacyjny.

Spadek ciśnienia krwi z tachykardią

1. Unieś nogi pacjenta pod kątem 60° lub większym lub ułóż go w pozycji Trendelenburga.
2. Monitorowanie: EKG, saturacji krwi tlenem (pulsoksymetr), poziomu ciśnienia krwi pacjenta.
3. Wdychanie tlenu przez maskę (6-8 l na minutę).
4. Należy niezwłocznie podać płyny dożylnie (sól fizjologiczną lub roztwór Ringera)

Jeżeli terapia jest nieskuteczna:

Adrenalinę (1:10 000) podaje się powoli dożylnie w objętości 1 ml (= 0,1 mg), chyba że istnieją przeciwwskazania ze strony serca). W razie potrzeby wstrzyknięcie można powtórzyć, ale całkowita dawka podanego leku nie powinna przekraczać 1 mg. Jeśli ciśnienia nie można podnieść, należy wezwać zespół reanimacyjny.

Leczenie działań niepożądanych po podaniu środków kontrastowych

Spadek ciśnienia krwi z bradykardią (reakcja nerwu błędnego)

1. Monitorowanie: EKG, saturacji krwi tlenem (pulsoksymetr), poziomu ciśnienia krwi pacjenta.
2. Unieś nogi pacjenta leżącego pod kątem 60° lub większym lub ułóż go w pozycji Trendelenburga.
3. Wdychanie tlenu przez maskę (6-8 l na minutę).
4. Należy niezwłocznie podać płyny dożylnie (sól fizjologiczną lub roztwór Ringera).
5. Powoli podawać 0,6 mg atropiny dożylnie. Jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie, wróć do kroków 2-4.
6. Atropinę można podawać wielokrotnie, ale dawka całkowita nie powinna przekraczać 0,04 mg/kg masy ciała osoby dorosłej (2-3 mg).
7. Pacjent opuszcza gabinet dopiero po unormowaniu się ciśnienia krwi i tętna.

Podwyższone ciśnienie krwi

1. Wdychanie tlenu przez maskę (6-10 l na minutę)
2. Monitorowanie: EKG, saturacji krwi tlenem (pulsoksymetr), poziomu ciśnienia krwi pacjenta.
3. Nitrogliceryna: tabletka 0,4 mg pod język (można powtórzyć 3 razy) lub w postaci maści (wycisnąć pasek o długości 2,54 cm z tubki i wetrzeć w skórę).
4. Przenieś pacjenta na oddział intensywnej terapii.
5. Jeśli pacjent ma guz chromochłonny, należy podać dożylnie 5 mg fentolaminy.

Napad padaczkowy lub drgawki

1. Wdychanie tlenu przez maskę (6-10 l na minutę)
2. Należy podać diazepam (Valium) w dawce 5 mg (dawkę można zwiększyć) lub midazolam (versed) w dawce 0,5 - 1 mg dożylnie.
3. Jeśli wymagany jest dłuższy efekt, należy skonsultować się ze specjalistą (najczęściej stosuje się dożylny wlew kroplowy fenytoiny (dilantin) w dawce 15-18 mg/kg z szybkością 50 mg/min).
4. Należy monitorować pacjenta, szczególnie pod kątem poziomu saturacji tlenem, ze względu na możliwość wystąpienia depresji oddechowej spowodowanej stosowaniem benzodiazepin.
5. Jeżeli zachodzi konieczność intubacji pacjenta, należy wezwać zespół reanimacyjny.

Obrzęk płuc

1. Podnieś ciało i załóż opaski uciskowe dożylne.
2. Wdychanie tlenu przez maskę (6-10 l na minutę)
3. Powoli podawać dożylnie lek moczopędny: furosemid (lasix) 20–40 mg.
4. Morfinę (1–3 mg) można podawać dożylnie.
5. Przenieś pacjenta na oddział intensywnej terapii.
6. W razie konieczności zastosuj kortykosteroidy.

Przełom tyreotoksyczny

Na szczęście, powikłanie to jest bardzo rzadkie przy stosowaniu nowoczesnych leków niejonowych zawierających jod. Pacjenci z historią nadczynności tarczycy powinni zablokować funkcję tarczycy lekiem tyreostatycznym, takim jak nadchloran, przed dożylnym podaniem KB. Merkazolil jest również stosowany w celu zmniejszenia syntezy tyroksyny. W obu przypadkach efekt przyjmowania leków występuje po około tygodniu. Konieczne jest zapewnienie skuteczności terapii przeciwtarczycowej, w celu której należy powtórzyć poziom hormonu tarczycy.

Jeśli nadczynność tarczycy u pacjenta ma niejasny obraz kliniczny i nie zostanie rozpoznana na czas, wprowadzenie środków kontrastowych zawierających jod może zaostrzyć chorobę i wywołać jaskrawy obraz kliniczny tyreotoksykozy. W takim przypadku u pacjenta rozwija się biegunka, osłabienie mięśni, podwyższona temperatura ciała, wzmożone pocenie się, objawy odwodnienia, nieuzasadniony strach i lęk oraz koniecznie tachykardia. Głównym problemem w tej sytuacji jest długi okres utajony przed jaskrawym objawem przełomu tyreotoksycznego.

Opóźniona nadczynność tarczycy wywołana jodem rozwija się u niektórych pacjentów z utajoną nadczynnością tarczycy lub cierpiących na inne patologie tarczycy (szczególnie u tych, którzy mieszkają na obszarach z niedoborem jodu) 4-6 tygodni po dożylnym podaniu środka kontrastowego, niezależnie od jonowości i osmolarności środka kontrastowego. Nie jest wymagane żadne specjalne leczenie, a objawy ustępują samoistnie po pewnym czasie.

Pacjenci z rakiem tarczycy, którzy wymagają dożylnego lub doustnego podania jodowego środka kontrastowego (jonowego lub niejonowego), powinni być traktowani ze szczególną ostrożnością. Wynika to z faktu, że tydzień po podaniu jodowego środka kontrastowego wychwyt I-131 przez tarczycę zmniejsza się średnio o 50% i powraca do normy po kilku tygodniach. Dlatego też, jeśli planowane jest leczenie jodem radioaktywnym, podanie jodowego środka kontrastowego (dożylnie lub doustnie) w celach diagnostycznych może być przeciwwskazane. W takim przypadku wymagana jest dodatkowa konsultacja z lekarzem prowadzącym, który zlecił badanie z użyciem środka kontrastowego.