Szczepionka przeciwko wściekliźnie

Wścieklizna pozostaje jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Około 50 000 osób umiera z jej powodu każdego roku na całym świecie, a około 10 milionów osób otrzymuje profilaktykę poekspozycyjną. W Rosji odnotowano 17 przypadków wścieklizny w 2004 r. (w tym 6 dzieci), 14 w 2005 r. (4 dzieci) i 8 w 2007 r. (żadnych dzieci); Szczepionka przeciwko wściekliźnie jest podawana 200 000–300 000 osób rocznie.

Źródłem i rezerwuarem wirusa są dzikie zwierzęta mięsożerne, zwłaszcza lisy i wilki, a także psy, koty, a w krajach amerykańskich - nietoperze. Człowiek zaraża się przez ugryzienie, przez ślinienie się na uszkodzonej skórze lub błonach śluzowych, rzadko przez przedmioty zanieczyszczone śliną, podczas rozcinania tusz itp. Rabdowirus pojawia się w ślinie chorego zwierzęcia nie wcześniej niż 10 dni przed wystąpieniem objawów wścieklizny, co determinuje okres obserwacji ugryzienia przez zwierzę domowe. Okres inkubacji wynosi od kilku dni do 1 roku (zwykle 30-90 dni) w zależności od dawki zakaźnej i miejsca ugryzienia: najgroźniejsze są ugryzienia w twarz, palce i dłonie oraz narządy płciowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cel szczepienia przeciwko wściekliźnie

Profilaktykę przeciw wściekliźnie w trybie doraźnym (poekspozycyjnym) przeprowadza się u osób, które miały kontakt ze zwierzęciem, profilaktykę przedekspozycyjną przeprowadza się u osób wykonujących niektóre zawody za pomocą szczepionek inaktywowanych i swoistych immunoglobulin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wściekliźnie

Nie ma przeciwwskazań do stosowania szczepionki przeciwko wściekliźnie po narażeniu na zakażenie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dawki i sposoby podawania szczepionki przeciwko wściekliźnie

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

COCAV

Przed użyciem do ampułki dodaje się 1 ml rozpuszczalnika, roztwór należy zużyć w czasie nie dłuższym niż 5 minut, podaje się go powoli domięśniowo w dawce 1 ml dzieciom powyżej 5 lat i dorosłym w mięsień naramienny, dzieciom poniżej 5 lat - w przednio-boczną powierzchnię uda. Nie dopuszcza się podawania w pośladek.

[ 20 ]

Rabiwak-Wnukowo-32

Do ampułki ze szczepionką dodać 3 ml rozpuszczalnika; energicznie wstrząsając, czas całkowitego rozpuszczenia nie powinien być dłuższy niż 5 minut. Wstrzyknąć do tkanki podskórnej brzucha, 2-3 palce od linii środkowej, na wysokości lub poniżej pępka (wyjątkowo - w okolicy międzyłopatkowej). W przypadku ślinienia się, powierzchownych ugryzień, zadrapań ciała lub kończyn przez zwierzę domowe, które zachorowało w ciągu 10 dni od ugryzienia, dla dzieci poniżej 8 roku życia dawka szczepionki wynosi 2 ml, powyżej 8 roku życia - 3 ml. W przypadku poważniejszych urazów przez zwierzęta domowe i wszelkich ugryzień przez zwierzęta dzikie, pojedyncza dawka wynosi odpowiednio 4 i 5 ml.

Rabipur

Szczepionkę przeciwko wściekliźnie rozcieńcza się w 1 ml wody do wstrzykiwań i podaje domięśniowo w mięsień naramienny; w przypadku małych dzieci, niezależnie od wieku, w przednio-boczną powierzchnię uda w dawce 1 ml.

Leki stosowane w profilaktyce wścieklizny

Przygotowanie	Treść
KOKAV - sucha, skoncentrowana, oczyszczona, inaktywowana szczepionka kulturowa, Rosja	Atenuowany wirus wścieklizny hodowany w hodowli komórek nerkowych chomika syryjskiego, inaktywowany promieniami UV, aktywność >2,5 IU. Zawiera siarczan kanamycyny do 150 mcg/ml. Przechowywać w temperaturze 2-8°
Rabivac-Vnukovo-32 (KAV) - szczepionka na suchej kulturze, Rosja	Ten sam wirus co w przypadku KOKAV, ale o aktywności 0,5 ME. Zawiera siarczan kanamycyny do 150 μg/ml i śladowe ilości (do 0,5 μg) albuminy bydlęcej. Przechowywać w temperaturze 4-8°
Rabipur - Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co., KG, Niemcy	Szczep wirusa Flury LEP hodowany na hodowli fibroblastów kurzych, inaktywowany beta-propiolaktonem. Aktywność >2,5 IU. Przechowywać w temperaturze 2-8°
Immunoglobulina przeciw wściekliźnie z surowicy ludzkiej - Syczuan Yuanda Shuyang, Chiny	Roztwór do wstrzykiwań 150 IU/ml. Fiolki 1, 2, 5 ml. (Dostawca: OJSC Trading House Allergen)
Immunoglobulina przeciw wściekliźnie z surowicy końskiej, Rosja, Ukraina	Aktywność nie mniejsza niż 150 IU/ml. Ampułki 5 i 10 ml w; uzupełnione IG w rozcieńczeniu 1:100. Przechowywać w temperaturze 3-7

Immunoglobulinę przeciw wściekliźnie z surowicy ludzkiej podaje się domięśniowo, dorosłym i dzieciom - 1 dawkę 20 IU/kg - ale nie więcej, ponieważ może to zahamować produkcję przeciwciał. Część dawki - maksymalną - podaje się przez infiltrację rany, a pozostałą - domięśniowo (udo, pośladek) razem z 1 dawką szczepionki - do mięśnia naramiennego - dalej od Ig.

W przypadku opóźnienia immunoglobulinę należy podać nie później niż ósmego dnia po pierwszej dawce szczepionki, niezależnie od odstępu czasowego między kontaktem z wirusem a rozpoczęciem terapii. Aby zapewnić dobrą infiltrację dotkniętych miejsc u dzieci (zwłaszcza przy wielokrotnych ukąszeniach), lek rozcieńcza się 2-3 razy 0,9% roztworem NaCl.

Immunoglobulinę przeciw wściekliźnie z surowicy krwi końskiej podaje się w dawce 40 IU/kg masy ciała po obowiązkowym śródskórnym badaniu lekiem rozcieńczonym w stosunku 1:100. Jeśli wynik testu jest ujemny, 0,7 ml immunoglobuliny rozcieńczonej w stosunku 1:100 wstrzykuje się pod skórę barku, a po 10 minutach, jeśli nie ma reakcji, całą dawkę nierozcieńczonego leku, ogrzanego do 37±0,5°, podaje się frakcyjnie w 3 dawkach w odstępie 10-15 minut. Część dawki podaje się w okolicy ukąszenia, a resztę domięśniowo. Jeśli wyniki testów skórnych lub podskórnych są dodatnie, lek podaje się według wskazań życiowych z frakcyjnym odczulaniem. Przed pierwszym wstrzyknięciem podaje się domięśniowo leki przeciwhistaminowe; zaleca się podskórne wstrzyknięcie 0,1% roztworu adrenaliny w dawce odpowiedniej do wieku.

[ 21 ], [ 22 ]

Programy zapobiegania wściekliźnie

Szczepienie przeciwko wściekliźnie zapewnia rozwój odporności w ciągu 10-14 dni od jej wystąpienia. W przypadku poważnych ukąszeń w niebezpiecznych miejscach okres inkubacji może być zbyt krótki, dlatego wraz ze szczepionką podaje się swoistą immunoglobulinę.

Lecznicze i profilaktyczne (poekspozycyjne) szczepienie przeprowadza się z immunoglobuliną przeciw wściekliźnie lub bez niej. W przypadku ciężkich obrażeń lub śmierci zwierzęcia z powodu wścieklizny, jednocześnie z pierwszym podaniem szczepionki, podaje się immunoglobulinę przeciw wściekliźnie domięśniowo (jeśli nie można jej było podać pierwszego dnia, należy ją podać jak najszybciej w ciągu pierwszych 3 dni po ukąszeniu). Szczepionkę podaje się niezależnie od czasu od ukąszenia. Na terenach wolnych od wścieklizny od 2 lat lub dłużej, w przypadku ukąszeń przez zwierzęta domowe o nieokreślonej diagnozie lub zwierzęta dzikie, nie podaje się immunoglobuliny, ale przeprowadza się szczepienie. Schematy zapobiegania ze szczepionką KOKAV.

Podawanie szczepionki jest przerywane, jeśli zwierzę pozostaje zdrowe po 10 dniach obserwacji. W przypadku ugryzienia przez osobę wcześniej zaszczepioną, podaje się 2 dawki szczepionki KOKAV - w dniach 0 i 3.

Rabivac (KAV) - seria obejmuje od 9 do 25 zastrzyków, w zależności od ciężkości uszkodzenia i informacji o zwierzęciu.

Szczepionkę Rabipur podaje się 1 dawkę w dniach 0, 3, 7, 14 i 28 po ukąszeniu wszystkim osobom niezaszczepionym lub nie w pełni zaszczepionym przeciwko wściekliźnie. W Danii ukąszenia nietoperzy leczy się 6, a nie 5 dawkami szczepionki.

Szczepienie zapobiegawcze (przedekspozycyjne) wykonuje się poprzez trzy domięśniowe wstrzyknięcia 1 dawki szczepionki (0, 7, 30 dni) z powtórnym szczepieniem po 12 miesiącach, a następnie co 3 lata; podobne schematy stosuje się w przypadku szczepionek zagranicznych. Osobom z grup ryzyka zaleca się coroczne monitorowanie poziomu swoistych przeciwciał we krwi: w przypadkach, gdy ich poziom spadnie poniżej 0,5 IU/ml, wykonuje się jednokrotne powtórne szczepienie jedną dawką uodporniającą.

Schemat szczepień leczniczych i profilaktycznych szczepionką COCAV i immunoglobuliną przeciw wściekliźnie (AIG)

Kategoria uszkodzenia Typ kontaktu*	Szczegóły dotyczące zwierząt	Leczenie
1. Brak uszkodzeń lub osadów śliny na skórze. Brak bezpośredniego kontaktu.	Chory na wściekliznę	Nie przypisano
2. Ślinienie się nieuszkodzonej skóry, otarcia, pojedyncze powierzchowne ugryzienia lub zadrapania ciała, kończyn górnych i dolnych (z wyjątkiem głowy, twarzy, szyi, dłoni, palców rąk i nóg, krocza, narządów płciowych) spowodowane przez zwierzęta domowe lub gospodarskie.	Jeśli zwierzę pozostaje zdrowe przez 10 dni, leczenie jest przerywane (tj. po 3 zastrzyku). Kiedy nie można obserwować zwierzęcia (zabite, zdechłe, uciekło itp.), leczenie jest przerywane.	Rozpocznij leczenie natychmiast: COCAV 1,0 ml w dniach 0,3, 7, 14, 30 i 90.
Wszelkie ślinienie się błon śluzowych, wszelkie ugryzienia głowy, twarzy, szyi, dłoni, palców rąk i stóp, krocza, narządów płciowych; wielokrotne ugryzienia i głębokie pojedyncze ugryzienia w dowolnej lokalizacji, zadane przez zwierzęta domowe lub gospodarskie. Wszelkie ślinienie się i uszkodzenia spowodowane przez dzikie drapieżniki, nietoperze i gryzonie.	Jeśli możliwa jest obserwacja zwierzęcia i pozostaje ono zdrowe przez 10 dni, leczenie jest przerywane (tj. po 3. zastrzyku). Jeśli nie jest możliwa obserwacja zwierzęcia, leczenie jest przerywane.	Rozpocznij leczenie natychmiast i jednocześnie: AIH w dniu 0 + COCAV (1 ml) w dniach 0, 3, 7, 14, 30 i 90.

* - Do kontaktu zalicza się rany po ugryzieniach, zadrapania, otarcia i ślinienie się.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Reakcje i powikłania po szczepieniu przeciwko wściekliźnie

Szczepionki hodowlane przeciwko wściekliźnie nie powodują powikłań neurologicznych i mogą być stosowane u osób z niekorzystnym wywiadem neurologicznym. W miejscu wstrzyknięcia mogą wystąpić łagodne reakcje - bolesność, obrzęk i zagęszczenie. Ogólne złe samopoczucie (gorączka, powiększone węzły chłonne, bóle stawów, bóle mięśni) występuje rzadko. 1-2-dniowa przerwa w szczepieniach i przyjmowanie leków przeciwgorączkowych zwykle eliminuje objawy choroby. Opisano pojedyncze przypadki reakcji alergicznych.

Po zastosowaniu heterologicznej immunoglobuliny przeciw wściekliźnie możliwe jest wystąpienie reakcji alergicznych typu natychmiastowego (wysypka, obrzęk Quinckego, wstrząs anafilaktyczny) oraz choroby posurowiczej.