Technika endoskopii jelita grubego

W badaniu dwunastnicy najczęściej stosuje się duodenoskopy z optyką boczną, które są najwygodniejsze do badania tak złożonego anatomicznie narządu, jakim jest dwunastnica, i wykonywania na nim operacji. Duodenoskopię można również wykonywać przy użyciu urządzeń z optyką end-on. Mają one największe zalety przy badaniu pacjentów, którzy przeszli resekcję żołądka metodą Bilrotha-II.

Duodenoskopia endoskopami z optyką końcową rozpoczyna się od badania odźwiernika, które wykonuje się, zginając dystalny koniec endoskopu do góry i przesuwając urządzenie do przodu. Im niższy ton żołądka i im bardziej zwisa, tym bardziej należy zgiąć koniec endoskopu. Jeśli endoskop znajduje się przy odźwierniku, to możliwe jest zobaczenie dużej części przedniej i górnej ściany opuszki, a przy lekkim zgięciu jelita do tyłu można zbadać nawet obszar zwieracza pozaopuszkowego Kapandzhi.

Przechodząc przez pierścień odźwiernikowy i zmieniając położenie dystalnego końca endoskopu, można zbadać znaczną część ścian opuszki dwunastnicy i jej tylną krzywiznę. Przy niewystarczającym rozluźnieniu odźwiernik jest spazmatycznie skurczony, a do przejścia endoskopu, który wpada głęboko do jamy opuszki i dociera do przedniej-górnej ściany dwunastnicy w obszarze jej górnej krzywizny, potrzebny jest wysiłek. W tym przypadku albo pole widzenia staje się czerwone (endoskop jest blisko błony śluzowej), albo wyraźnie widoczny jest kosmkowy wzór błony śluzowej (endoskop jest blisko niej). Czasami endoskop dociera do końcowej części górnej poziomej gałęzi dwunastnicy, a nawet do części zstępującej. Szybkie przejście odźwiernika i głęboka penetracja endoskopu do jelita może prowadzić do urazu jelita, a nawet jego perforacji w przypadku obecności wrzodu.

Opuszka dwunastnicy po przejściu endoskopu za odźwiernikiem ma wygląd trójkątnego pryzmatu, którego wierzchołek odpowiada górnemu zagięciu dwunastnicy. Ściana przednia znajduje się na godzinie 9, ściana tylna na godzinie 3. Podczas badania ścian jelit należy ocenić ich kształt, napięcie, elastyczność i rozciągliwość podczas wdmuchiwania powietrza.

Podczas dalszego wprowadzania endoskopu należy go obrócić wokół własnej osi zgodnie z ruchem wskazówek zegara i odgiąć koniec dystalny do tyłu (w kierunku tyłu). Gładka powierzchnia bańki zostaje zastąpiona przez pofałdowaną wypukłość w dystalnej połowie górnej gałęzi poziomej dwunastnicy, szczególnie wyraźną w okolicy zwieracza. W miarę przesuwania się endoskopu w polu widzenia pojawia się zewnętrzna ściana zstępującej części dwunastnicy, na której opiera się podczas przesuwania do przodu.

Aby wprowadzić endoskop z optyką końcową do części zstępującej i zbadać brodawki mniejsze i większe dwunastnicy, należy przesunąć endoskop do przodu, obrócić go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i zgiąć w lewo i w dół.

Podczas stosowania endoskopów z optyką boczną odźwiernik jest wyraźnie widoczny z daleka i nie ma potrzeby zmiany położenia końca dystalnego. Gdy urządzenie jest ustawione przy odźwierniku, w polu widzenia znajduje się tylko górna część pierścienia, a do jego pełnej rewizji konieczne jest zgięcie końca dystalnego endoskopu w dół. Podczas przechodzenia przez odźwiernik koniec endoskopu dociera do górnej ściany bańki, a jej ściany są widoczne dzięki ruchom obrotowym urządzenia wokół własnej osi, ruchom do przodu i do tyłu oraz zgięciu końca dystalnego w dół. Fibroendoskop musi być stale mocowany ręcznie, gdy znajduje się w bańce dwunastnicy, ponieważ perystaltyka popycha go w kierunku odźwiernika. Żółć i śluz gromadzące się w świetle jelita i zakłócające badanie są aspirowane przez endoskop.

Błona śluzowa bańki jest jaśniejsza niż w okolicy żołądka, z drobnymi delikatnymi podłużnymi fałdami, które swobodnie prostują się po wtłoczeniu powietrza. Błona śluzowa jest aksamitna, ma wygląd komórkowy, soczysta, jej kolor jest jasnoróżowy, a czasami widoczny jest na niej drobno zapętlony wzór naczyniowy. Ważnym punktem orientacyjnym jest wysoki fałd półksiężycowaty, znajdujący się 3-6 cm od odźwiernika, który nie znika po wtłoczeniu powietrza. Wydaje się, że oddziela bańkę od reszty dwunastnicy. Miejsce to nazywane jest kątem bańki. Niektórzy badacze uważają, że w okolicy kąta bańki dwunastnicy znajduje się fizjologiczny zwieracz. Jednak całkowite zamknięcie ściany jelita w tym miejscu nie zawsze następuje, przez co pozostaje szczelina, przez którą następuje cofanie się żółci ze zstępującej części dwunastnicy. W niektórych przypadkach podczas refluksu niewielka ilość pienistej żółci jest wyrzucana do bańki z dystalnej części jelita.

Podczas wprowadzania endoskopu do zstępującej części dwunastnicy należy najpierw obrócić go zgodnie z ruchem wskazówek zegara wokół osi i zgiąć w dół, a po osiągnięciu górnego kąta i zgięciu, przeciwnie, obrócić go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Cylindryczny kanał zstępującej części dwunastnicy jest nieco zwężony w środkowej części, gdzie jelito przecina krezka okrężnicy poprzecznej z umieszczoną w niej tętnicą okrężniczą środkową. Tętno tej tętnicy jest przenoszone przez ścianę jelita i można je zobaczyć podczas endoskopii. Błona śluzowa zstępującej części, podobnie jak końcowa część bańki, tworzy dobrze zdefiniowane fałdy okrężne (fałdy Kerckringa). Bliżej dolnego zagięcia stają się one większe, a światło jelita rozszerza się. Kolor błony śluzowej jest różowy z żółtawym odcieniem, co jest spowodowane żółcią znajdującą się na jej powierzchni.

Wzdłuż ściany tylno-wewnętrznej zstępującej części dwunastnicy znajduje się podłużny grzbiet utworzony przez przechodzący przez jej ścianę przewód żółciowy wspólny. Grzbiet ten kończy się w środku zstępującej części wzniesieniem - dużą brodawką dwunastniczą o różnej wielkości (0,4-1 cm) i kształcie. Zewnętrznie przypomina polipa na szerokiej podstawie lub przypomina stożek lub półkulistą formację. Powierzchnia brodawki ma żółto-pomarańczowy kolor, w przeciwieństwie do otaczającej ją jasnoróżowej błony śluzowej dwunastnicy. W centrum brodawki znajduje się otwór, przez który uchodzi przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy. Czasami znajduje się nie jedną, ale dwie brodawki (brodawka dwunastnicza mała). Nie zawsze jest możliwe wyraźne zbadanie dużej brodawki dwunastnicy, zwłaszcza za pomocą endoskopu z optyką końcową, ponieważ w niektórych przypadkach zwisa nad nią fałd błony śluzowej. Duodenoskop z boczną rurką obserwacyjną jest wygodniejszy do badania brodawki dużej. Ale jednocześnie jest gorszy w badaniu okrężnym ściany dwunastnicy. Aby przesunąć brodawkę dwunastnicy z pozycji „profilowej” do „twarzowej”, często konieczne jest przesunięcie pacjenta do pozycji na brzuchu i umieszczenie końca endoskopu poniżej brodawki, zginając dystalny koniec urządzenia w dół i w prawo.

Badanie dolnych gałęzi poziomych i wstępujących dwunastnicy oraz jelita czczego wykonuje się poprzez stopniowe i delikatne przesuwanie endoskopu do przodu oraz zmianę położenia urządzenia poprzez obrót wokół własnej osi i zgięcie dystalnego końca w jednej lub drugiej płaszczyźnie.

Po zakończeniu duodenoskopii pacjent powinien obrócić się na brzuch i odbić. Jeśli wykonano biopsję, to aby zapobiec krwawieniu z uszkodzonych obszarów błony śluzowej, należy podać domięśniowo 2 ml 1% roztworu vikasolu. Pokarm można przyjmować 1,5-2 godziny po badaniu.