Testy funkcjonalne kończyn dolnych

Pomiar ciśnienia tętniczego w kostce w spoczynku w celu wykrycia niewydolności tętniczej kończyn dolnych jest wystarczającym testem w wielu obserwacjach klinicznych. Duży problem stanowią pacjenci skarżący się na chromanie przestankowe z prawidłowymi lub granicznymi wartościami w spoczynku. W takich przypadkach konieczne jest badanie hemodynamiki obwodowej pod obciążeniem, czyli tzw. test wysiłkowy, który opiera się na efekcie rozszerzenia naczyń w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, niedotlenienie pookluzyjne lub stosowanie środków farmakologicznych, w szczególności nitrogliceryny.

Wartość testów wysiłkowych określa się poprzez możliwość wykrycia istotnych hemodynamicznie zmian tętniczych, których nie można wykryć w spoczynku, a także poprzez ocenę stanu czynnościowego krążenia krwi w kończynach.

Efekt testu wysiłkowego najlepiej demonstruje analiza pomiarów u pacjenta z jedną zdrową kończyną i drugą dotkniętą procesem okluzyjnym. Przepływ krwi tętniczej w zdrowej nodze jest określany przez opór naczyń odpływowych (tętnic końcowych, tętniczek, naczyń włosowatych i łożyska żylnego); w dotkniętej kończynie przepływ krwi jest określany, wraz z oporem łożyska odpływowego, przez opór w częściach proksymalnych na poziomie zwężenia. W spoczynku obie kończyny mają taki sam podstawowy przepływ krwi, aby utrzymać wymianę w mięśniach, skórze i kościach. Po stronie dotkniętej efekt oporu proksymalnego jest kompensowany przez umiarkowane rozszerzenie naczyń, tak że przepływ krwi staje się porównywalny z przepływem po stronie zdrowej. Jednak zwężenie powoduje turbulencje z utratą energii kinetycznej i prowadzi do spadku ciśnienia dystalnego.

Podczas ćwiczeń wzrastające zapotrzebowanie metaboliczne prowadzi do wyraźnego rozszerzenia tętniczek mięśniowych i wzrostu przepływu krwi tętniczej. U osób zdrowych może ono wzrosnąć 5-krotnie w porównaniu do poziomu wyjściowego. W kończynach dotkniętych chorobą wzrost przepływu krwi jest ograniczony przez opór proksymalny na poziomie zwężenia. Gdy zapotrzebowanie metaboliczne pracujących mięśni nie jest zaspokajane przez ograniczony przepływ krwi tętniczej, rozwijają się objawy chromania przestankowego. Ponadto następuje dalszy spadek ciśnienia tętniczego na poziomie zwężenia tętniczego, ponieważ opór tam wzrasta wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi. Ten spadek ciśnienia jest mierzony jako spadek ciśnienia skurczowego w kostce. Stopień jego spadku i czas jego powrotu do normy są ściśle związane z ciężkością niewydolności tętniczej.

Najprostsza forma badania wysiłkowego polega na chodzeniu po schodach do momentu wystąpienia objawów chromania przestankowego i zaniku wyczuwalnego tętna spoczynkowego; zjawisko „braku tętna” wskazuje na obecność niedrożności tętnic.

W praktyce klinicznej jako testy wysiłkowe powszechnie stosuje się dwa rodzaje obciążeń: chód na bieżni (test na bieżni) oraz test zginania i prostowania kończyn dolnych.

Test na bieżni. Bieżnia jest zainstalowana obok kanapy, na której pacjent może położyć się po teście. Bieżnia jest nachylona pod kątem 12°, a prędkość wynosi około 3 km/h. Test trwa do momentu pojawienia się objawów chromania przestankowego lub 5 minut, jeśli ich nie ma. Po zakończeniu obciążenia mierzy się skurczowe ciśnienie segmentowe kostki co 30 sekund przez pierwsze 4 minuty, a następnie co minutę, aż do przywrócenia początkowych danych. Test ocenia się za pomocą trzech wskaźników:

1. czas trwania ładowania;
2. maksymalny spadek wskaźnika ciśnienia w kostce;
3. czas potrzebny do powrotu do pierwotnego poziomu.

Powrót do zdrowia następuje zazwyczaj w ciągu 10 minut. Jednak w ciężkich przypadkach niedokrwienia może trwać 20-30 minut.

Test zgięcia i wyprostu kończyny. Badany, leżąc na plecach, wykonuje pełne zgięcie i wyprost kończyny dolnej w stawie kolanowym (30 razy na minutę) lub maksymalne zgięcie grzbietowe i wyprost stopy (60 razy na minutę) oddzielnie dla każdej kończyny w odstępach 10-15 minutowych. Ćwiczenia kontynuuje się do momentu, aż pacjent będzie zmuszony je przerwać z powodu bólu kończyny. Jeśli w ciągu 3 minut nie wystąpią objawy kliniczne niedokrwienia, test uznaje się za prawidłowy i przerywa. Test ocenia się tymi samymi wskaźnikami, co w teście na bieżni.

Jednocześnie podczas wykonywania testów wysiłkowych konieczne jest posiadanie monitoringu EKG, specjalistycznego sprzętu i przeszkolonego personelu, który udzieli pomocy w przypadkach ostrej dysfunkcji serca. Ponadto stosowanie testu jest ograniczone przez szereg czynników ogólnych i miejscowych: zaburzenia neurologiczne, brak jednej kończyny, ciężkie niedokrwienie kończyny itp. Testy wysiłkowe nie są również pozbawione subiektywności w ocenie maksymalnego czasu marszu, co znacznie komplikuje ich standaryzację.

Przekrwienie reaktywne po okluzji (POHR) jest powszechną i alternatywną dla testu obciążeniowego „stresowego” - wywołuje zmiany podobne do tych po obciążeniowych. Będąc odpowiednikiem wysiłku fizycznego, POHR ma nad nim niezaprzeczalną przewagę, ponieważ jest testem obiektywnym, łatwo powtarzalnym, który nie ma powyższych ograniczeń. Ponadto POHR pozwala ocenić stan krążenia krwi w każdej kończynie osobno, nie wymaga wiele czasu i może być wykonany we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Podobnie jak testy wysiłkowe, PORG pozwala na stwierdzenie obecności istotnych hemodynamicznie zmian, które nie są widoczne podczas badania spoczynkowego, i pomaga we wczesnym rozpoznaniu choroby, co sprawia, że badanie to jest obowiązkowe u pacjentów z podejrzeniem choroby okluzyjnej.

PORG można używać na dwa sposoby.

Wariant I. Mankiety pneumatyczne zakłada się na ramię, górną trzecią część uda i dolną trzecią część piszczeli przy kostce. Ciśnienie na tych poziomach mierzy się metodą opisaną wcześniej. Następnie do mankietu udowego przykłada się ciśnienie przekraczające ciśnienie początkowe dla tego poziomu o 40-50 mm Hg na 4 minuty. Po dekompresji mankietu udowego mierzy się ciśnienie w kostce i oblicza wskaźnik ciśnienia po 30, 60 sekundach, a następnie co minutę przez 9 minut. Reakcja naczyń zdrowej kończyny objawia się nieznacznym spadkiem ciśnienia w kostce w stosunku do ciśnienia początkowego i jego szybkim (w ciągu 1 minuty) przywróceniem.

Zmiany w zwężeniu jednoogniskowym są bardziej wyraźne. Proksymalna jednoogniskowa okluzja prowadzi do bardziej wyraźnych zmian w porównaniu do dystalnej. Najbardziej wyraźne zmiany występują u pacjentów ze zmianami we wszystkich trzech segmentach układu naczyniowego kończyn dolnych i osiągają skrajny stopień, gdy w procesie bierze udział GBA.

Opcja II. Reaktywną hiperemię uzyskuje się podobnie jak w opcji I. Przed zabiegiem rejestruje się średnią prędkość przepływu krwi w OBA w spoczynku. Po dekompresji średnia prędkość przepływu krwi w OBA jest rejestrowana w sposób ciągły, aż wartości amplitudy prędkości powrócą do poziomu sprzed okluzji. Dopplerogram uzyskany podczas badania ocenia się na podstawie dwóch parametrów:

• na podstawie względnego wzrostu (6V) średniej prędkości podczas przekrwienia w stosunku do spoczynku (w procentach);
• przez przedział czasu, w którym średnia prędkość przepływu krwi powraca do 50% swojej wartości szczytowej ( _wskaźnikT 1/2 ).

Test nitroglicerynowy jest stosowany jako jeden z głównych testów farmakologicznego rozszerzenia naczyń w celu poprawy wykrywania przepływu krwi w dystalnych odcinkach tętnic kończyn dolnych. Drożność dystalnych odcinków naczyń kończyn dolnych jest jednym z czynników decydujących o powodzeniu operacji rekonstrukcyjnej. Na angiografiach radiokontrastowych, zwłaszcza przy użyciu najczęściej stosowanej metody translumbarnej, tętnice nogi i stopy są słabo widoczne, przez co wzrasta rola obrazowania ultrasonograficznego Dopplera w ocenie łożyska dystalnego. Głównym problemem jest diagnostyka różnicowa uszkodzeń anatomicznych i czynnościowej niewydolności hemodynamicznej naczyń obwodowych. Ta ostatnia wiąże się z faktem, że uszkodzenie proksymalnych odcinków układu naczyniowego (zwłaszcza wielosegmentowego, ze słabo rozwiniętym przepływem krwi obocznym) i występowanie reakcji naczynioskurczowych, w szczególności Chołodowa, prowadzą do niedostatecznego ukrwienia nieuszkodzonych naczyń dystalnych. Lokalizacja naczyń podczas obrazowania ultrasonograficznego Dopplera staje się niemożliwa, ponieważ parametry przepływu krwi spadają do wartości wykraczających poza rozdzielczość metody (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). W takich przypadkach może być wskazane wykonanie testu rozszerzenia naczyń (ogrzanie kończyny, środki farmakologiczne), gdy wzrost przepływu krwi obwodowej zostanie osiągnięty poprzez zmniejszenie oporu obwodowego.

Farmakologiczne rozszerzenie naczyń krwionośnych nitrogliceryną (1 tabletka podjęzykowo) jest często stosowane u chorych z różnym stopniem niedokrwienia, u których występuje lokalizacja przepływu krwi (przed przyjęciem nitrogliceryny i 1-3 minuty po jej przyjęciu) w ZBBA i ATS.

Częstotliwość lokalizacji tętniczej stopniowo maleje w zależności od stopnia niedokrwienia kończyny. Podanie nitrogliceryny zwiększa częstość lokalizacji tętniczej niezależnie od stopnia niedokrwienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]