Trabekulektomia i leczenie jaskry

Operacja fistulizing - trabekulektomia jest najczęściej wykonywana w celu zmniejszenia ciśnienia śródgałkowego u pacjentów z jaskrą. Trabekulektomia zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe, ponieważ podczas operacji tworzy przetokę między wewnętrznymi częściami oka a przestrzenią podspojówkową z utworzeniem wkładki filtracyjnej.

Cairns poinformował o pierwszych operacjach w 1968 r. Szereg istniejących technik pozwala na tworzenie i utrzymywanie klocków filtracyjnych w funkcjonującym stanie, unikając komplikacji.

Opis trabekulektomii

Obecnie stosuje się każdy rodzaj znieczulenia regionalnego (wstrzyknięcie pozagałkowe, obwodowe lub podanie środka znieczulającego pod kapsułkę czopową). Być może znieczulenie miejscowe za pomocą żelu lidokainowego 2%, 0,1 ml roztworu lidokainy 1% do komory przedniej i 0,5 ml roztworu lidokainy 1% podspojówkowo z górnego kwadrantu, tak aby utworzyć poduszkę spojówkową nad górnym mięśniem prostym.

Trabekulektomię najlepiej wykonać w kończynie górnej, ponieważ nisko położone klocki filtracyjne wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnych. Gałkę oczną można obrócić w dół za pomocą górnego prostego szwu trakcyjnego (czarny jedwab 4-0 lub 5-0) lub szwu trakcyjnego rogówki (czarny jedwab 7-0 lub 8-0 lub vicryl na atraumatycznej igle).

Płat spojówkowy z podstawą do rąbka lub łuku tworzy się za pomocą nożyczek Vescotta i pęsety anatomicznej (bez zębów). Klapa z podstawą do łuku jest preferowana w przypadkach, gdy kończyna ma już blizny z poprzednich operacji; taka klapa jest bardziej związana z torbielami. Podczas formowania płata z podstawą do kończyny, nacięcie spojówki wykonuje się 8-10 mm za rąbkiem. Nacięcie na spojówce i torebce czopowej powinno być wydłużone o około 8-12 mm. Następnie klapka jest mobilizowana do przodu, aby otworzyć rowek twardówki. Podczas tworzenia podstawy klapy do sklepienia, spojówka i kapsuła czopu są oddzielone. Wystarczy wykonać operację rąbkową przez około 2 godziny (6-8 mm). Wykonaj tępo rozcięcie w tylnej części.

Płat twardówki powinien całkowicie zakrywać przetokę utworzoną w twardówce, aby zapewnić odporność na wypływ wilgoci. Płyn będzie płynął wokół płata twardówki.

Różnice w kształcie i wielkości płatów twardówki mogą mieć niewielki wpływ na wynik operacji. Grubość płata powinna wynosić od połowy do dwóch trzecich grubości twardówki. Ważne jest, aby wyciąć płat w kierunku przednim (około 1 mm rogówki), aby upewnić się, że przetoka dotrze do ostrogi twardówki i ciała rzęskowego. Przed otwarciem gałki ocznej wykonuje się paracentezę rogówki za pomocą igły kalibru 30 lub 27G lub ostrego ostrza. Następnie wycinany jest blok tkanek w rejonie połączenia rogówkowego.

Po pierwsze, za pomocą ostrego ostrza lub skalpela wykonujemy dwa promieniowe nacięcia, zaczynając od przezroczystej rogówki, rozciągają się one z powrotem około 1-1,5 mm. Wykonane nacięcia promieniowe są oddalone od siebie o około 2 mm. Aby je połączyć, użyj ostrza lub nożyczek do kąpieli, oddzielając w ten sposób prostokątną klapkę tkaniny. Inna metoda polega na przednim nacięciu rogówki równoległym do rąbka i prostopadłym do osi oka, co pozwala dostać się do komory przedniej. Do wycięcia tkanek użyj stempla Kelly'ego lub Gassa.

Podczas wykonywania irydektomii należy unikać uszkodzenia korzenia tęczówki i ciała rzęskowego oraz krwawienia. Klapka twardówki jest najpierw zszywana dwoma pojedynczymi szwami przerywanymi nylonem 10-0 (w przypadku klapki prostokątnej) lub jednym szwem (jeśli klapka jest trójkątna).

Węzły poślizgowe służą do uzyskania szczelności płata twardówki i normalnego wypływu wilgoci. Dodatkowe szwy można wykorzystać do lepszej kontroli wypływu płynu. Po zszyciu płata twardówki, komora przednia jest wypełniana przez paracentezę, odpływ opływa klapę. Jeśli wypływ wydaje się nadmierny lub zmniejsza się głębokość komory przedniej, przesuwne węzły zaciskają się lub nakładają dodatkowe szwy. Jeśli wilgoć nie przepływa przez płat twardówki, chirurg może poluzować przesuwające się węzły lub zszyć mocno, pozwalając niektórym z nich odejść.

Możemy poluzować szwy. Rozluźniające się szwy usuwane na zewnątrz można łatwo usunąć, są one skuteczne w przypadku zapalenia lub krwotocznej spojówki lub zagęszczonej torebki czopowej.

Z klapą z podstawą na kończynie, spojówkę zszywa się podwójnym lub prostym szwem ciągłym za pomocą wchłanialnego szwu 8-0 lub 9-0 lub nylonu 10-0. Wielu chirurgów woli używać okrągłych igieł. Z podstawą klapy do łuku konieczne jest stworzenie gęstego stawu spojówkowo-rogówkowego. Aby to zrobić, możesz użyć dwóch szwów z nylonem 10-0 lub ściegiem materaca wzdłuż krawędzi nacięcia.

Po zamknięciu rany komora przednia jest wypełniana zrównoważonym roztworem soli przez paracentezę za pomocą kaniuli 30G, aby podnieść poduszkę spojówkową i ocenić wyciek. W obszarze dolnego łuku można wprowadzić leki przeciwbakteryjne i glikokortykoidy. Opaska na oko jest stosowana indywidualnie, w zależności od wzroku pacjenta i zastosowanej metody znieczulenia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Śródoperacyjne stosowanie antymetabolitów

Aby zmniejszyć pooperacyjne zwłóknienie podspojówkowe, co jest szczególnie ważne przy wysokim ryzyku nieudanego zabiegu. Stosuje się mitomycynę-C i 5-fluorouracyl. Stosowanie antymetabolitów wiąże się z dużym sukcesem i dużą częstością powikłań w pierwotnej trabekulektomii i operacjach wysokiego ryzyka. Stosunek ryzyka do korzyści należy rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta.

Mitomycynę-C (roztwór 0,2-0,5 mg / ml) lub 5-fluorouracyl (roztwór 50 mg / ml) stosuje się przez 1-5 minut za pomocą gąbki celulozowej namoczonej w roztworze leku. Cała gąbka lub jej fragment o wymaganym rozmiarze znajduje się powyżej epizodu. Możliwe jest stosowanie leku pod płatem twardówki. Warstwę czopu spojówkowego rzuca się na gąbkę, aby uniknąć kontaktu mitomycyny z krawędziami rany. Po nałożeniu gąbkę usuwa się, cały obszar dokładnie przemywa się zrównoważonym roztworem soli. Plastikowe urządzenia, które zbierają wypływający płyn, są wymieniane i usuwane zgodnie z zasadami usuwania odpadów toksycznych.

[6], [7], [8], [9], [10]

Opieka pooperacyjna

Lokalne instalacje glikokortykosteroidów (roztwór prednizonu 1% 4 razy dziennie) są stopniowo usuwane po 6-8 tygodniach. Niektórzy lekarze stosują niesteroidowe leki przeciwzapalne (2-4 razy dziennie przez 1 miesiąc). Powołanie leków przeciwbakteryjnych powinno nastąpić w ciągu 1-2 tygodni po zabiegu. W okresie pooperacyjnym leki cykloplegiczne stosuje się indywidualnie u pacjentów z płytką komorą przednią lub ciężkim stanem zapalnym.

Przy wysokim prawdopodobieństwie wystąpienia wczesnych powikłań (unaczynione i pogrubione poduszki filtracyjne), zaleca się wykonywanie powtarzanych podspojówkowych zastosowań 5-fluorouracylu (5 mg w 0,1 ml roztworu) w ciągu pierwszych 2-3 tygodni.

Nacisk palca na gałkę oczną w dolnej części twardówki lub rogówki przez zamkniętą dolną powiekę, jak również punktowy nacisk na krawędź płata twardówki zwilżonym wacikiem bawełnianym może być przydatny do podnoszenia poduszek filtracyjnych i zmniejszania ciśnienia wewnątrzgałkowego we wczesnym okresie pooperacyjnym, zwłaszcza po lizie szwów laserem.

Liza szwów i usuwanie obluzowanych szwów są niezbędne dla wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego, płaskiego wkładu filtracyjnego i głębokiej komory przedniej. Przed przeprowadzeniem monitorowania laserem konieczne jest wykonanie gonioskopii, aby upewnić się, że sklerostomia jest otwarta i że w jej świetle nie ma tkanki ani skrzepu krwi. Lizę szwów i usuwanie obluzowanych szwów należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po zabiegu, wynik może być udany, nawet miesiąc po zabiegu w celu otrzymania mitomycyny C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Powikłania trabekulektomii

Komplikacja	Leczenie
Otwory spojówkowe	Nić do szwów Kissetny 10-0 lub 11-0 na okrągłej („naczyniowej”) igle
Wczesna superfiltracja	Jeśli komora przednia jest płytka lub płaska, ale nie ma kontaktu soczewki z rogówką, należy stosować preparaty cykloplegiczne, zmniejszyć obciążenie i unikać przyjmowania Valsalvy. W przypadku kontaktu soczewki z rogówką konieczne jest pilne przywrócenie komory przedniej. Dołącz ściegi do płata twardówki
Wysięk naczynioruchowy (odwarstwienie naczyniówki)	Obserwacja, leki cykloplegiczne, glukokortykoidy. Drenaż jest wskazany przez obfity wysięk, który jest związany z płytką komorą przednią.
Krwotok nadnerczy
Śródoperacyjne	Spróbuj wziąć oko i delikatnie wypełnij naczyniówkę wypadnięcia. Dożylny mannitol i acetazolamid.
Pooperacyjny	Obserwacja, kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego i ból. Drenaż jest pokazany po 7-10 dniach w przypadku kontynuacji płytkiej komory przedniej i bólu nie do zniesienia
Nieprawidłowy kierunek przepływu	Początkowa terapia lekowa - intensywnie miejscowe leki cykloplegiczne i środki rozszerzające źrenice, miejscowe i doustne supresanty płynów i diuretyki osmotyczne. W oczach pseudofakijnych - hialidotomia za pomocą lasera neodymowego YIG lub przedniej witrektomii przez komorę przednią W oczach fakijnych - fakoemulsyfikacja i witrektomia przednia. Witrektomia przez pars plana
Hermetyzacja elektrod	Pierwsza obserwacja. Płyn supresyjny przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym. Rozważ możliwość zastosowania 5-fluorouracylu lub rewizji chirurgicznej
Podkładki filtracyjne do późnej przetoki	W przypadku niewielkich przecieków monitorowanie i lokalne stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Jeśli wyciek jest przedłużony - rewizja chirurgiczna (plastyka spojówek)
Przewlekłe niedociśnienie	Z makulopatią i utratą wzroku - krew podspojówkowa lub chirurgiczna rewizja płata twardówki
Podkładki do filtracji zapalenia, zapalenie wnętrza gałki ocznej	Klocki infekcyjne bez udziału struktur wewnątrzgałkowych - intensywne leczenie silnych leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania. Poduszki infekcyjne z umiarkowaną reakcją komórkową odcinka przedniego - intensywne leczenie miejscowe silnymi lekami przeciwbakteryjnymi. Poduszki infekcyjne z wyraźną odpowiedzią komórkową odcinka przedniego lub zajęciem ciała szklistego: pobieranie próbki ciała szklistego i wprowadzenie do ciała szklistego leków przeciwbakteryjnych

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]