Trabekulektomia i leczenie jaskry

Operacja przetokowa - trabekulektomia jest najczęściej wykonywana w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego u pacjentów z jaskrą. Trabekulektomia pozwala na obniżenie ciśnienia śródgałkowego, ponieważ podczas operacji tworzy się przetoka między wewnętrznymi częściami oka a przestrzenią podspojówkową z utworzeniem podkładki filtracyjnej.

Cairns poinformował o pierwszych operacjach w 1968 roku. Istnieje szereg istniejących technik, które umożliwiają tworzenie i utrzymywanie wkładów filtracyjnych w stanie funkcjonalnym, unikając przy tym komplikacji.

Opis trabekulektomii

Obecnie stosuje się dowolny rodzaj znieczulenia regionalnego (retrobulbarne, peribulbarne lub wstrzyknięcie środka znieczulającego pod torebkę Tenona). Znieczulenie miejscowe jest możliwe przy użyciu 2% żelu lidokainowego, 0,1 ml 1% roztworu lidokainy do komory przedniej oka i 0,5 ml 1% roztworu lidokainy podspojówkowo z górnego kwadrantu skroniowego, tak aby utworzyć grzbiet spojówki nad górnym mięśniem prostym oka.

Trabekulektomię najlepiej wykonywać w górnym rąbku oka, ponieważ nisko położone podkładki filtracyjne wiążą się z wyższym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Gałka oczna może zostać obrócona w dół za pomocą górnego prostego szwu trakcyjnego (4-0 lub 5-0 czarny jedwab) lub szwu trakcyjnego rogówki (7-0 lub 8-0 czarny jedwab lub Vicryl na atraumatycznej igle).

Płat spojówki od podstawy do rąbka lub sklepienia tworzy się za pomocą nożyczek Wescotta i kleszczyków do rozcinania (bez zębów). Płat oparty na sklepieniu jest preferowany, gdy rąbek ma już blizny po poprzednich zabiegach; ten płat jest bardziej prawdopodobnie związany z poduszkami torbielowatymi. Podczas tworzenia płata od podstawy do rąbka nacięcie spojówki wykonuje się 8 do 10 mm za rąbkiem. Nacięcie w spojówce i torebce Tenona należy przedłużyć o około 8 do 12 mm. Następnie płat jest mobilizowany do przodu, aby odsłonić bruzdę rogówkowo-twardówkową. Podczas tworzenia płata od podstawy do sklepienia spojówka i torebka Tenona są rozdzielane. Wystarczająca jest perytomia rąbka na godzinie 2 (6 do 8 mm). Tępe rozwarstwienie wykonuje się od tyłu.

Płat twardówki powinien całkowicie zakrywać przetokę utworzoną w twardówce, aby zapewnić opór wypływowi płynu. Płyn będzie przepływał wokół płata twardówki.

Zmiany kształtu i rozmiaru płatów twardówki prawdopodobnie nie będą miały większego wpływu na wynik zabiegu. Grubość płata powinna wynosić od połowy do dwóch trzecich grubości twardówki. Ważne jest, aby rozciąć płat przednio (około 1 mm rogówki), aby upewnić się, że przetoka sięga do ostrogi twardówki i ciała rzęskowego. Przed otwarciem gałki ocznej wykonuje się paracentezę rogówki za pomocą igły o grubości 30 lub 27 G lub ostrego ostrza. Następnie wycina się blok tkanki z połączenia rogówkowo-twardówkowego.

Najpierw wykonuje się dwa promieniowe nacięcia ostrym ostrzem lub skalpelem, zaczynając od przezroczystej rogówki i przedłużając je do tyłu o około 1-1,5 mm. Nacięcia promieniowe są oddalone od siebie o około 2 mm. Do ich połączenia używa się ostrza lub nożyczek Vannasa, oddzielając w ten sposób prostokątny płat tkanki. Inna metoda obejmuje przednie nacięcie rogówki, równoległe do rąbka i prostopadłe do osi oka, umożliwiające dostęp do komory przedniej. Do wycięcia tkanki używa się perforatora Kelly'ego lub Gassa.

Podczas wykonywania irydektomii należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia korzenia tęczówki i ciała rzęskowego, a także krwawienia. Płat twardówki jest najpierw zamykany dwoma pojedynczymi przerwanymi szwami nylonowymi 10-0 (w przypadku płata prostokątnego) lub jednym szwem (jeśli płat jest trójkątny).

Węzły przesuwne służą do uzyskania ścisłego uszczelnienia płata twardówki i normalnego drenażu płynu. Dodatkowe szwy mogą być użyte do lepszej kontroli drenażu płynu. Po zszyciu płata twardówki komora przednia jest wypełniana przez paracentezę, a drenaż następuje wokół płata. Jeśli drenaż wydaje się nadmierny lub głębokość komory przedniej się zmniejsza, węzły przesuwne są zaciskane lub zakładane są dodatkowe szwy. Jeśli płyn nie przepływa przez płat twardówki, chirurg może poluzować węzły przesuwne lub założyć ciasne szwy, pomijając niektóre z nich.

Można stosować szwy rozluźniające. Szwy rozluźniające zakładane zewnętrznie są łatwe do usunięcia i są skuteczne w przypadkach zapalenia lub krwotoku spojówki lub pogrubienia torebki Tenona.

W przypadku płata opartego na rąbku spojówka jest zamykana podwójnym lub pojedynczym ciągłym szwem wchłanialnym 8-0 lub 9-0 lub nylonowym 10-0. Wielu chirurgów woli używać okrągłych igieł. W przypadku płata opartego na sklepieniu należy utworzyć ścisłe połączenie spojówkowo-rogówkowe. Można to osiągnąć za pomocą dwóch nylonowych szwów 10-0 lub szwu materacowego wzdłuż krawędzi nacięcia.

Po zamknięciu rany komora przednia jest wypełniana zrównoważonym roztworem soli poprzez paracentezę przy użyciu kaniuli 30-gauge w celu uniesienia podkładki spojówkowej i oceny wycieku. Antybakteryjne i glikokortykoidy mogą być wstrzykiwane do dolnego sklepienia oka. Zakładanie opatrunku na oko jest ustalane indywidualnie w zależności od wzroku pacjenta i zastosowanej metody znieczulenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Śródoperacyjne stosowanie antymetabolitów

Mitomycyna-C i 5-fluorouracyl są stosowane w celu zmniejszenia pooperacyjnego włóknienia podspojówkowego, co jest szczególnie ważne, gdy istnieje wysokie ryzyko nieudanej operacji. Stosowanie antymetabolitów wiąże się zarówno z większym powodzeniem, jak i wysokim wskaźnikiem powikłań w pierwotnych trabekulektomiach i operacjach wysokiego ryzyka. Współczynnik ryzyka/korzyści należy rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta.

Mitomycynę-C (roztwór 0,2-0,5 mg/ml) lub 5-fluorouracyl (roztwór 50 mg/ml) nanosi się na 1-5 min za pomocą gąbki celulozowej nasączonej roztworem preparatu. Całą gąbkę lub jej fragment o wymaganej wielkości umieszcza się nad nadtwardówką. Możliwe jest nałożenie preparatu pod płat twardówki. Na gąbkę narzuca się warstwę spojówkowo-tenonową, aby uniknąć kontaktu mitomycyny z brzegami rany. Po nałożeniu gąbkę usuwa się, a cały obszar dokładnie przemywa zrównoważonym roztworem soli. Plastikowe urządzenia zbierające wypływający płyn wymienia się i utylizuje zgodnie z zasadami utylizacji odpadów toksycznych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Opieka pooperacyjna

Miejscowe wlewy glikokortykosteroidów (1% roztwór prednizolonu 4 razy dziennie) są stopniowo odstawiane po 6-8 tygodniach. Niektórzy lekarze stosują niesteroidowe leki przeciwzapalne (2-4 razy dziennie przez 1 miesiąc). Leki przeciwbakteryjne muszą być przepisywane przez 1-2 tygodnie po operacji. W okresie pooperacyjnym leki cykloplegiczne stosuje się indywidualnie u pacjentów z płytką komorą przednią lub ciężkim stanem zapalnym.

Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia wczesnych powikłań (unaczynienie i pogrubienie podkładów filtracyjnych), zaleca się powtarzane podspojówkowe podania 5-fluorouracylu (5 mg w 0,1 ml roztworu) w ciągu pierwszych 2–3 tygodni.

Ucisk gałki ocznej palcem w okolicy dolnej twardówki lub rogówki przez zamkniętą powiekę dolną, a także punktowy ucisk krawędzi płata twardówki przy użyciu zwilżonego wacika, mogą być pomocne w uniesieniu podkładki filtracyjnej i obniżeniu ciśnienia śródgałkowego we wczesnym okresie pooperacyjnym, zwłaszcza po laserowym usunięciu szwów.

Liza szwów i usunięcie szwów zwiotczających są konieczne w przypadku wysokiego ciśnienia śródgałkowego, płaskiej podkładki filtracyjnej i głębokiej komory przedniej. Przed wykonaniem laserowej lizy należy wykonać gonioskopię, aby upewnić się, że sklerostomia jest otwarta i nie ma w jej świetle żadnej tkanki ani skrzepu. Liza szwów i usunięcie szwów zwiotczających należy wykonać w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po zabiegu; wynik może być udany nawet miesiąc po zabiegu, jeśli przyjmuje się mitomycynę-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Powikłania trabekulektomii

Powikłanie	Leczenie
Otwory spojówkowe	Szew kapciuchowy z nicią 10-0 lub 11-0 na okrągłej („naczyniowej”) igle
Wczesna superfiltracja	Jeśli komora przednia jest płytka lub płaska, ale nie ma kontaktu soczewki z rogówką, należy zastosować środki cykloplegiczne, zmniejszyć obciążenie i unikać manewru Valsalvy. Jeśli występuje kontakt soczewki z rogówką, konieczna jest pilna rekonstrukcja komory przedniej. W przypadku powikłań należy ponownie zszyć płat twardówki.
Wysięk naczyniówkowy (odwarstwienie naczyniówki)	Obserwacja, cykloplegiki, glikokortykoidy. Drenaż jest wskazany w przypadku dużych wysięków związanych z płytką komorą przednią.
Krwotoki nadnaczyniówkowe
Śródoperacyjne	Spróbuj zszyć oko i ostrożnie podwinąć wypadniętą naczyniówkę. Dożylny mannitol i acetazolamid.
Pooperacyjny	Obserwacja, kontrola ciśnienia śródgałkowego i bólu. Drenaż wskazany po 7-10 dniach w przypadku utrzymującej się płytkiej komory przedniej i nieznośnego bólu.
Nieprawidłowy kierunek przepływu cieczy	Początkowe leczenie farmakologiczne obejmuje intensywne miejscowe leki cykloplegiczne i rozszerzające źrenice, miejscowe i doustne leki zmniejszające płyny oraz diuretyki osmotyczne. W oczach pseudofakijnych – hyaloidotomia laserem neodymowo-yagowym lub witrektomia przednia przez komorę przednią W oczach fakijnych - fakoemulsyfikacja i witrektomia przednia. Witrektomia przez płaską część ciała
Obudowa wkładki	Najpierw obserwacja. Środki tłumiące płyny w przypadku podwyższonego ciśnienia śródgałkowego. Rozważ 5-fluorouracyl lub korektę chirurgiczną.
Późna przetoka poduszkowa filtracyjna	W przypadku niewielkiego wycieku obserwacja i miejscowe zastosowanie leków przeciwbakteryjnych. Jeśli wyciek jest długotrwały, rewizja chirurgiczna (plastyka spojówki)
Przewlekłe niedociśnienie	W przypadku makulopatii i utraty wzroku - podspojówkowe wstrzyknięcie krwi lub chirurgiczna korekta płata twardówki
Zapalenie wkładki filtracyjnej, zapalenie wnętrza gałki ocznej	Zakażenie opaski ocznej bez zajęcia struktur wewnątrzgałkowych - intensywne leczenie silnymi lekami przeciwbakteryjnymi o szerokim spektrum działania. Zakażenie opuszki łapy z umiarkowanym odczynem komórkowym przedniego odcinka - intensywne leczenie miejscowe silnymi lekami przeciwbakteryjnymi. Zakażenie opuszki z ciężką reakcją komórkową przedniego odcinka oka lub zajęciem ciała szklistego: pobranie próbki ciała szklistego i doszklistkowe podanie środka przeciwbakteryjnego

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]