Urządzenia drenujące dla jaskry

Urządzenia drenujące jaskrę, zarówno płynowe, jak i rurowe shunty, są stosowane w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego u pacjentów z niekontrolowaną jaskrą, u których operacja przetoki z użyciem antymetabolitów nie powiodła się lub ma niewielkie szanse powodzenia. Urządzenia drenujące płyn składają się z tylnego ułożenia eksplantatu nadtwardówkowego, który tworzy podkładkę filtracyjną, oraz przymocowanej silikonowej rurki, która jest wprowadzana do oka, zwykle do komory przedniej (czasami przez pars plana). Tylna podkładka filtracyjna jest formowana wokół eksplantatu nadtwardówkowego. Płyn wodny przechodzi biernie przez ścianę torebki i jest wchłaniany przez naczynia włosowate żylne i limfatyczne.

Obecnie istnieje kilka typów urządzeń drenażowych, które różnią się obecnością lub brakiem elementu ograniczającego odpływ, a także konstrukcją płytki lub płytek nadtwardówkowych. Urządzenia nierestrykcyjne [tj. jedno- lub dwukomorowe Molteno, Baerveldt] zapewniają swobodny odpływ płynu z wewnętrznego otworu rurki do komory przedniej do eksplantatu nadtwardówkowego. Urządzenia restrykcyjne (Krupin, Joseph, White, Optimed, jedno- lub dwupłytkowe Ahmed) zawierają element (zawór, membranę lub metrykę oporową) na końcu rurki, który ogranicza przepływ płynu, aby zapobiec pooperacyjnej hipotonii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Opis urządzeń drenażowych w jaskrze

Implantacja urządzeń drenażowych w przypadku jaskry jest zazwyczaj wykonywana w znieczuleniu retrobulbarnym, peribulbarnym lub podtenonowym. Preferowanym miejscem implantacji jest górny kwadrant skroniowy. Aby zapewnić dobrą widoczność pola operacyjnego, szew jest zakładany na górny mięsień prosty oka lub szew trakcyjny rogówki lub twardówki.

Płat spojówki może być płatem rąbkowym lub sklepieniowym. W przypadku implantów jednopłytkowych wystarczające jest nacięcie spojówki pod kątem 90–110°. Płat drenażowy umieszcza się nadtwardówkowo między sąsiadującymi mięśniami prostymi oka, tak aby jego przednia krawędź znajdowała się co najmniej 8 mm za rąbkiem. Niewchłanialne szwy (nylon 6-0-8-0) przeciąga się przez otwory mocujące w ciele drenażowym, a płytkę przyszywa się do twardówki. Optymalną długość rurki określa się, układając rurkę w poprzek rogówki. Następnie rurkę przecina się pod kątem skierowanym do góry, tak aby wchodziła do komory przedniej na 2–3 mm. Wykonuje się paracentezę rogówki. Aby uzyskać dostęp rąbkowo-twardówkowy, igłę 23G wprowadza się do komory przedniej pod kątem skośnym równolegle do płaszczyzny tęczówki, około 1–2 mm za rąbkiem rogówkowo-twardówkowym. Następnie przez ten dostęp, za pomocą anatomicznej pęsety, wprowadza się rurkę do komory przedniej.

Prawidłowe umiejscowienie rurki w komorze przedniej jest bardzo ważne.

Należy zachować ostrożność, aby upewnić się, że rurka nie dotyka tęczówki, soczewki lub rogówki. Rurkę można przymocować do twardówki za pomocą szwów nylonowych lub prolenowych 10-0. Przedni szew jest ciasno owinięty wokół rurki, aby zapobiec jej przemieszczaniu się do lub z komory przedniej. Aby uniknąć pooperacyjnej erozji spojówki nad rurką, twardówka dawcy, powięź szeroka oka, opona twarda lub osierdzie mogą zostać użyte do pokrycia części rąbkowej rurki. Tkanka ta jest zszywana na miejscu pojedynczymi przerywanymi szwami nylonowymi, prolenowymi lub vicrylowymi 10-0.

Rurkę można również wprowadzić przez pars plana, jeśli jej wprowadzenie do komory przedniej jest skomplikowane lub przeciwwskazane (przeszczep rogówki, bardzo płytka komora przednia na połączeniu tęczówkowo-rogówkowym itp.). W takim przypadku konieczne jest wykonanie witrektomii przez pars plana z ostrożnym usunięciem przedniej błony granicznej ciała szklistego w miejscu wprowadzenia rurki.

Aby zapobiec niedociśnieniu pooperacyjnemu podczas wprowadzania urządzeń nierestrykcyjnych, konieczne jest wykonanie dodatkowej procedury. Przed przyszyciem płytki do nadtwardówki, rurkę podwiązuje się wchłanialną nicią vicrylową od 6-0 do 8-0, powodując jej czasową niedrożność.

Ponieważ rurka jest całkowicie podwiązana, można wykonać kilka nacięć uwalniających w przednim odcinku pozatwardówkowym ostrym ostrzem, aby utrzymać pewien drenaż we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ilość drenażu wodnistego można zmierzyć za pomocą kaniuli 27-gauge na strzykawce z solą fizjologiczną wprowadzonej do końca rurki. Wchłanialne podwiązanie rurki można dodatkowo zmodyfikować, wprowadzając nylonowy szew 4-0 lub 5-0 (szew Latina) do strony zbiornika rurki. Pozostały szew powinien być wystarczająco długi, aby umieścić drugi koniec pod spojówką w dolnym kwadrancie. Jeśli ciśnienie śródgałkowe nie zostanie kontrolowane medycznie przed wchłonięciem podwiązania, przyżeganie szwu vicrylowego laserem argonowym może otworzyć shunt. Jeśli został założony szew Latin, niewielkie nacięcie w dolnej części spojówki z dala od zbiornika umożliwia usunięcie nici nylonowej ze światła rurki, dzięki czemu shunt staje się funkcjonalny. Szew łaciński ma tę zaletę, że nie wymaga użycia lasera argonowego, jeśli konieczne jest wczesne otwarcie shuntu. Hermetyczne szycie spojówki kończy procedurę instalacji urządzeń drenażowych w jaskrze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Opieka pooperacyjna

Schemat leczenia pooperacyjnego obejmuje miejscowe podawanie leków przeciwbakteryjnych i czasami cykloplegicznych przez 2-4 tygodnie, a także miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów przez 2-3 miesiące po zabiegu. Można stosować jednocześnie niesteroidowe krople przeciwzapalne.

Powikłania urządzeń drenażowych w jaskrze

Wprowadzenie rurek shunt wiąże się ze znacznym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Wczesne powikłania pooperacyjne obejmują hipotonię i związaną z nią makulopatię, płytką komorę przednią, odwarstwienie naczyniówki, krwotok nadnaczyniówkowy, nieprawidłowy przepływ cieczy wodnistej, krwiak krwi i zwiększone ciśnienie śródgałkowe. Hipotonia jest jednym z najczęstszych powikłań i zwykle wynika z nadmiernego odpływu cieczy wodnistej. Może prowadzić do płytkiej komory przedniej i odwarstwienia naczyniówki. Utrzymująca się płytka komora przednia może wymagać dodatkowego podwiązania rurki. Implanty restrykcyjne lub zastawkowe rzadziej powodują powikłania hipotoniczne niż urządzenia nierestrykcyjne, ale nie przeprowadzono prospektywnego badania porównawczego.

Zwiększone ciśnienie śródgałkowe może być spowodowane zamknięciem rurki przez fibrynę, skrzep krwi, tęczówkę lub ciało szkliste. Fibryna i skrzepy krwi mogą ustąpić samoistnie. Dokomorowe wstrzyknięcie tkankowego aktywatora plazminogenu może przyspieszyć ustąpienie skrzepu w ciągu kilku godzin, ale istnieje ryzyko poważnego krwawienia. Jeśli światło rurki jest zamknięte przez tęczówkę, jej drożność można przywrócić za pomocą irydotomii laserowej neodymowo-YAG lub irydoplastyki laserowej argonowej. Uwięzienie ciała szklistego można skutecznie leczyć za pomocą lasera neodymowo-YAG, ale w celu zapobiegania nawrotom konieczna jest przednia witrektomia.

Późne powikłania pooperacyjne obejmują zwiększone ciśnienie śródgałkowe, hipotonię, migrację implantu, erozję spojówki, obrzęk lub dekompensację rogówki, zaćmę, podwójne widzenie i zapalenie wnętrza gałki ocznej. Późne wzrosty ciśnienia śródgałkowego są zwykle spowodowane nadmiernym włóknieniem wokół implantu. Dekompensacja rogówki może być wynikiem bezpośredniego kontaktu rurki z rogówką. Jeśli rurka dotyka rogówki, należy zmienić jej położenie, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko uszkodzenia śródbłonka (przypadki ogniskowego obrzęku rogówki lub po penetrującej keratoplastyce). Podwójne widzenie może być spowodowane mechanicznym skurczem mięśni zewnątrzgałkowych. Jeśli podwójne widzenie jest przedłużone i nie jest korygowane soczewkami pryzmatycznymi, należy usunąć lub przemieścić shunt.

[ 9 ], [ 10 ]