Ultradźwiękowa dopplerografia nerek

Ultradźwiękowa dopplerografia jest ważnym dodatkiem do badania ultrasonograficznego nerek. Za pomocą dopplerografii ultradźwiękowej można wykryć zwężenie tętnicy nerkowej, w wyniku czego lekarze nie muszą już korzystać z usprawnionej diagnozy "atrofii nerek naczyniowych". Dopplerografia może ujawnić patologiczne warunki, nawet zanim doprowadzą one do zmian w tkankach strukturalnych.

Alloprzeszczepy nerkowe z ultradźwiękami mogą być wyraźnie wizualizowane z ich położeniem w dole biodrowym. Odrzucenie przeszczepu można określić na wczesnym etapie. Ponadto tętnice i żyły przeszczepu są dokładnie wykrywane. Ultradźwiękowe USG Doppler może zastąpić prawie wszystkie badania radionuklidów i angiografii w ocenie przeszczepionej nerki.

Ultradźwiękowa dopplerografia odgrywa również ważną rolę w badaniach urologicznych i andrologicznych. Ze względu na szybkość wykonuje się w diagnostyce różnicowej ostrej choroby moszny i ułatwia podjęcie właściwej decyzji o leczeniu operacyjnym lub zachowawczym. Ultradźwiękowe USG Doppler również dostarcza ważnych informacji etiologicznych podczas oceny zaburzeń erekcji. Metoda ta w coraz większym stopniu zastępuje inwazyjne procedury diagnostyczne.

Sytuacje, w których wskazana jest dopplerografia ultrasonograficzna:

• Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku poniżej 30 lat
• Różnica między wielkością prawej i lewej nerki jest większa niż 1,5 cm
• Ciśnienie rozkurczowe jest wyższe niż 105 mm Hg. Pomimo leczenia hipotensyjnego trzema lekami, szczególnie w ciężkiej uogólnionej miażdżycy tętnic
• Zwiększenie stężenia kreatyniny w leczeniu blokerów ACE lub antagonistów receptorów AT-1

Wskazania do ultrasonograficznej dopplerografii tętnic nerkowych

USG Doppler ultradźwiękowy jest wskazany tylko z danymi klinicznymi, które pozwalają podejrzewać nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Nie ma sensu badanie każdego pacjenta z nadciśnieniem, co doprowadzi do nieuzasadnionej liczby fałszywie pozytywnych wyników.

Badanie nerek: technika i normalna anatomia ultrasonograficzna

Pacjent jest badany na czczo. Ze względu na fakt, że tętnice nerkowe zwykle przechodzą na dużej głębokości, czujnik niskiej częstotliwości o częstotliwości od 2,0 do 3,5 MHz

Anatomia i lokalizacja czujnika

Prawica tętnicy nerkowej odchodzi od aorty w pozycji 10 (w przekroju), zaczynając nieco poniżej miejsca tętnicy krezkowej górnej. Przechodzi do tyłu i przechodzi za dolną żyłą główną do ujścia prawej nerki. Lewa tętnica nerkowa odchodzi od aorty w przybliżeniu na 4 godzinie, zwykle na tym samym poziomie, co prawa. Można go prześledzić około 3 cm od aorty w kierunku bramki. Wizualizacja lewej tętnicy nerkowej jest zwykle trudniejsza niż właściwa, ponieważ jest częściej ukrywana przez gaz w pętlach ligujących jelita cienkiego.

Pomiary prędkości z korektą kąta wykonuje się w 5 punktach wzdłuż głównych tętnic nerkowych. Normalna prędkość szczytowa wynosi od 50 do 160 cm / s.

Dodatkowe tętnice nerkowe występują u 20% pacjentów. Aby nie ominąć ich, aortę należy zeskanować w kierunku czaszkowym i ogonowym z miejsca głównych tętnic nerkowych.

Tętnice nerkowe mogą być wizualizowane w ukośnym przekroju podłużnym wzdłużnym z lokalizacją czujnika na prawej linii zawierającej medianę lub w pozycji poprzecznej podczas skanowania jamy brzusznej.

Najlepsze obrazy uzyskuje się umieszczając czujnik w środkowym punkcie między procesem wyrostka mieczykowatego a pępkiem. Jeśli wizualizacja aorty przeszkadza gazowi w jelitach, przenieś czujnik wyżej do poziomu sub-oczywistego i przechyl go w dół, lub skanuj na poziomie bardziej ogonowym i przechyl czujnik do góry. Najlepsze okno akustyczne jest wybierane w zależności od lokalizacji gazu podczas badania.

Normalny obraz ultrasonograficzny nerek

Podczas badania położenia prawej tętnicy nerkowej w reżimie barwienia często określa się strefę odwrócenia kolorów w obciskanych naczyniach. Stosunkowo ciemne odcienie umożliwiają odróżnienie tego normalnego zjawiska od jasnej zmiany koloru spowodowanej rozmyciem spowodowanym proksymalnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Uzyskanie skośnych koronalnych obrazów podłużnych wykonuje się w pozycji podmiotu po lewej stronie. Czujnik jest umieszczony wzdłuż wzdłuż linii środkowej. Jest nachylony pod kątem do momentu pojawienia się pustej żyły na przekroju podłużnym. Jeżeli gaz w jelicie utrudnia wizualizację, czujnik należy przesuwać i przechylać, aż zostanie wybrane zadowalające okno akustyczne. Aorta jest wizualizowana za żyłą główną. Prawą tętnicę nerkową przechodzi od aorty prosto w kierunku czujnika. Przepływ krwi w kierunku czujnika powoduje znaczne przesunięcie częstotliwości Dopplera i wyraźne widmo Dopplera. Lewa tętnica nerkowa, odchodząca od aorty, skierowana jest na przeciwną stronę od czujnika. Ta płaszczyzna najlepiej nadaje się do wykrywania wielu tętnic nerkowych.

Widma dopplerowskie z międzyżebrowych tętnic międzypłatkowych

Nerki najlepiej widać w trybie B w pozycji pacjenta po prawej i lewej stronie. U większości pacjentów można je zwizualizować w standardowej pozycji na plecach. Po uzyskaniu optymalnego obrazu w trybie B, aktywuj tryb koloru i skanowanie dwustronne i kolejno mierz wartości wskaźnika oporności w proksymalnych, środkowych i dalszych trzecich trzech tętnic międzypłaszczyznowych. U zdrowych osób wartości wskaźnika oporności mają niewielkie różnice między sobą w jednej nerce i obu nerkach. Średnia wartość jest obliczana na podstawie indeksów oporności dla każdej nerki.

Wartości wskaźnika oporności u osób zdrowych zależą od wieku i obszaru, który jest mierzony. W głównej tętnicy są one wyższe w bramkach (0,65 + 0,17) niż w bardziej odległych małych tętnicach, a najniższe w tętnicach międzypłatkowych (0,54 ± 0,20). Porównywalne dane można uzyskać tylko podczas badania tętnic o takiej samej kolejności. Najlepiej wybrać tętnice odcinkowe i międzypłaszczyznowe, ponieważ naczynia te można łatwo zwizualizować w obszarze miednicy nerek i połączenia miąższu. Zwykle znajdują się one pod czujnikiem i powodują znaczne przesunięcie częstotliwości Dopplera, co prowadzi do uzyskania kolorów i obrazów spektralnych o dobrej jakości.

Związane z wiekiem zmiany wskaźnika oporności w tętnicach nerek

Wartości indeksu odporności zależą od wieku: im starsza osoba, tym wyższa. U starszych pacjentów przepływ krwi jest bardziej "pulsujący". Z powodu śródmiąższowego zwłóknienia wzrasta oporność nerkowego przepływu krwi, a funkcja stężenia zmniejsza się.

Czynniki wpływające na perfuzję nerkową

Wiek nie jest jedynym czynnikiem wpływającym na wskaźnik oporności w naczyniach nerkowych. W tabeli wymieniono czynniki wewnątrznerkowe i pozanerkowe, które należy uwzględnić przy interpretacji wartości indeksu oporności. Czynniki te są znacznie częstsze w przeszczepionych nerkach niż w ich własnych. Jeśli są obecne po obu stronach, nie wpływają na porównanie prawego i lewego wskaźnika oporności nerek w rozpoznawaniu zwężenia tętnic nerkowych (SPA).

Powód zwiększenia	Patofizjologia odporności na przepływ krwi
Ostra niewydolność nerek	Obrzęk nerki spowodowany obrzękiem śródmiąższowym, torbielowokomórkowym prądem wstecznym ze skurczem mezangium i zwężeniem zwężaczy naczyń
Przeszkoda miednicy nerek	Obrzęk śródmiąższowy z powodu odwrotnej filtracji płynu wewnątrz rur w obrębie śródmiąższu
Kompresja zewnątrznerkowa	Zwiększone ciśnienie śródmiąższowe z powodu krwiaka podtorebkowego lub innej formacji
Niskie rozkurczowe ciśnienie krwi	Niedobór siły napędowej w rozkurczu (na przykład z powodu ciężkiej niewydolności zastawki aortalnej)
Bradaria	Niewystarczający przepływ krwi pod koniec wydłużonego rozkurczu
Pośrednictwo między domenami	Śródmiąższowe zwłóknienie lub stwardnienie małych tętnic, prowadzące do przecięcia końcowych gałęzi tętniczych ze zwiększoną opornością na przepływ krwi
Ostre odrzucenie	Odrzucenie śródmiąższowe: wzrost przeszczepu z powodu nacieku limfocytarnego śródmiąższowego Odrzucenie naczyń: zwiększona oporność z powodu zwężenia małych tętnic wewnątrzkomórkowych
Działanie toksyczne cyklosporyna A.	Cyklosporyna A wywiera działanie zwężające naczynia na naczynia wydające

Zwężenie światła tętnic na ogół prowadzi do przyspieszenia przepływu krwi, zwężenie poniżej 50% powoduje nieznaczne przyspieszenie wzrasta gwałtownie prędkość wyłącznie poprzez zwiększenie stopnia, a następnie gwałtownie spada, gdy zbliża się do 100% zwężenie. Z powodu tego przyspieszenia przepływu krwi, zwężenie z dopplerografią ultradźwiękową jest zakodowane w jasnych kolorach. Skanowanie w wysokiej rozdzielczości pozwala nam określić turbulencje w postaci żółto-zielonej mozaiki, która rozciąga się od zwężenia w kierunku dystalnym. Jednak przy pomocy schematu kolorów niemożliwe jest zdiagnozowanie zwężenia. W podejrzanych obszarach należy uzyskać obraz spektralny, z którego można określić prędkości przepływu krwi.

Doświadczony specjalista (który przeprowadził ponad 500 ultrasonograficzną dopplerię tętnic nerkowych) za pomocą nowoczesnego sprzętu może wizualizować 70-90% tętnic nerkowych. Wizualizacja dodatkowych tętnic nerkowych jest trudniejszym zadaniem i odnosi sukces tylko w 20-50% przypadków. Doświadczony lekarz może wykonać pełne badanie w ciągu 30-45 minut.

Typowe cechy ultravzukovymi zwężeniem tętnicy nerkowej przyspieszenie dużym natężeniu więcej niż 20 cm / s (na tym rysunku, 438 cm / s) oraz poststenotycznym turbulencji w świetle dotkniętego tętnicy nerkowej.

Kryteria diagnostyczne zwężenia tętnicy nerkowej:

• Maksymalna prędkość przepływu krwi > 200 cm / s (wskazanie bezpośrednie).
• Różnica między wskaźnikiem oporu prawego i lewego punktu> 0,05 (znak pośredni) - zwężenie tętnicy nerkowej w nerce o niskim indeksie oporności.
• Indeks oporności z każdej strony jest niższy niż odpowiadający wiek - obustronne zwężenie tętnicy nerkowej (znak pośredni).
• Czas wzrostu wynosi> 70 ms (mierzony w tętnicach odcinkowych).

Kryteria diagnostyczne zwężenia tętnic nerkowych

Bezpośrednim objawem zwężenia tętnicy nerkowej jest wzrost prędkości przepływu krwi w głównej tętnicy nerkowej większy niż 200 cm / s. Pośrednie objawy opierają się na fakcie, że każde zwężenie powyżej 70% powoduje zaburzenia przepływu krwi w poststenotycznym odcinku naczynia. Szczytami posthenstenotycznymi są zaokrąglone), maksymalna prędkość przepływu krwi w tym przypadku wynosi tylko 8 cm / s. Prowadzi to do spadku wartości indeksu oporności w odcinku postenotycznym. Porównanie z przeciwną nerką pokazuje normalną falę w jednej z prawostronnych tętnic międzypłatkowych.

Odległe zwężenie może być mierzone przez zwiększony czas przyspieszania. Jest to czas od początku przyspieszenia skurczowego do momentu, w którym krzywa staje się płaska. Poszukiwanie tych pośrednich oznak zwężenia prowadzi do poprawy w wykrywaniu zwężenia tętnicy nerkowej nawet w przypadkach, gdy tętnice nerkowe nie mogą być wizualizowane z powodu obecności dużej ilości gazu w jelicie.

U pacjentów z migotaniem przedsionków, szczytowa prędkość przepływu krwi może się znacznie różnić w różnych cyklach sercowych z powodu zmian objętości udaru od skurczu do skurczu. Chociaż jakość barw przepływu izobrazhneny na każdym boku otyłości u pacjenta, w tym przypadku była słaba, to widać, że prędkość przepływu piku we krwi do około 395 cm / s, w kierunku prawo i do około 410 cm / s w lewej tętnicy nerkowej.

Przeszczepiona nerka - technika badań

Metody badań przeszczepionej nerki powinni wziąć pod uwagę fakt, że tętnica i Wiedeń przeszczep może mieć dziwaczny kształt niż tętnicy i własne nerki Wiednia ze względu na położenie i ukształtowanie zespoleń chirurgicznych. Badanie jest zwykle łatwiejsze w porównaniu do własnej nerki, ponieważ przeszczep jest bliżej skóry, a nowoczesny sprzęt pozwala w pełni zwizualizować ponad 95% wszystkich tętnic po przeszczepie.

Zwężenie tętnicy transplantacyjnej

Przeszczep to działająca pojedyncza nerka, która może przejść przerost kompensacyjny. Ponieważ przepływ krwi przez nerki w dużym stopniu zależy od czynności nerek, niemożliwe jest określenie progu prędkości przepływu krwi wystarczającej do rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej, zarówno w przypadku nerek rodzących. Jeśli występuje przerostowy, sprawny graft, prędkość przepływu krwi w tętnicy nie-stenotycznej może być większa niż 250 cm / s. W przypadku przewlekłej regionalne zaburzenia poprawę przepływu krwi w przeszczepionej nerce zmniejszając jej rozmiar do 250 cm / s, może oznaczać znaczne zwężenie tętnicy nerkowej, jeżeli prędkość przepływu w innych regionach tętnicy podstawnej jest tylko 50 cm / s.

Tak więc, miejscowe przyspieszenie przepływu krwi 2,5 razy od prestenotycznego lub odległego poststenotycznego (na przykład 260 cm / s względem 100 cm / s) jest piątym objawem zwężenia w tętnicy przeszczepionej nerki. Czułość i specyficzność dopplerografii ultrasonograficznej w wykrywaniu zwężeń przekracza 90%. W przeciwieństwie do własnych nerek do przeszczepów, nie ma pośrednich oznak zwężenia, ponieważ niemożliwe jest porównanie prawej i lewej nerki, a opór przepływu krwi zależy od wielu innych czynników.

Zakrzepica żył przeszczepowych

Całkowita zakrzepica żyły przeszczepowej jest rozpoznawana przez niemożność wykrycia żył w okolicy bramy i przez patognomiczny dwukierunkowy przepływ krwi w tętnicach wewnątrznerkowych.

Ten obraz jest wynikiem maksymalnego zwiększenia oporności na przepływ krwi spowodowanej całkowitą zakrzepicą żyły nerkowej. Krew płynąca wzdłuż tętnic nerkowych do skurczu powraca do rozkurczu. Przepływ krwi do tętnic nerkowych zmniejsza się do zera, a średnia prędkość przepływu krwi w jednym cyklu sercowym również wynosi zero. Oznacza to, że w widmie dopplerowskim regionu powyżej podstawy podczas okresów skurczowego przepływu krwi są równe obszarom rozkurczowego przepływu wstecznego poniżej podstawy. Ten wzór jest tak charakterystyczny dla zakrzepicy żył, że podczas obrazowania wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej bez dodatkowych badań.

Przetoki tętniczo-żylne w przeszczepionych nerkach

Najczęstszą przyczyną ich występowania są biopsje. Przetoka z dopplerowością koloru wygląda jak niespecyficzny mozaikowy wzór czerwieni i błękitu. Diagnoza jest potwierdzona, jeśli w tętnicach żywieniowych ustala się spadek oporności ze wzrostem rozkurczowego przepływu krwi, a pulsacyjny obraz zwiększonego przepływu krwi pojawia się w żyłach odpływowych. Pacjenci z dużą przetoką mają wysokie ryzyko powikłań krwotocznych podczas powtarzanej biopsji.

Odrzucenie przeszczepu

Ultradźwiękowa dopplerografia ma szczególne znaczenie w ujawnianiu wczesnych objawów odrzucenia przeszczepionej nerki. Zwiększona odporność na przepływ krwi jest wczesną oznaką odrzucenia, poprzedzającą naruszenie funkcji nerek (poziom kreatyniny) przez prawie dwa dni. Wzrost oporności nie jest specyficznym sygnałem, ponieważ różne czynniki wewnątrzkomórkowe i zewnątrznerkowe mogą zwiększać indeks oporności i wskaźnik pulsacji w przeszczepionej nerce.

Po pojedynczym wykryciu zwiększonego wskaźnika oporności nie można ustalić, czy jest to spowodowane ostrą niedokrwienną niewydolnością nerek, czy odrzuceniem przeszczepu. Definicja wskaźnika zwiększonej oporności podczas serii badań (co 3-4 dni) jest bardziej wiarygodnym znakiem odrzucenia niż pojedyncza zmiana jego wartości. Ponieważ prawie wszystkie badania wykazały, mniej więcej taką samą wartość diagnostyczną wskaźnika oporu i wskaźnik pulsacji, codzienny wzrost indeksu pulsacji jest najlepszym kryterium odrzucenia niż indeks oporu, jako wskaźnik pulsacji u pacjentów z trwałym zerowej rozkurczowego lepiej odzwierciedla niewielkie zmiany w skurczowej napływu niż indeksów oporu .

Jeśli występuje wzrost wskaźnika tętnienia, zaleca się wykonanie biopsji przeszczepu. Biopsję można wykorzystać do potwierdzenia odrzucenia przeszczepu i przepisania leczenia.

Jeśli zwiększony wskaźnik tętnienia nie zmniejsza się w odpowiedzi na leczenie, terapia może być niewystarczająca. W takich przypadkach zaleca się przeprowadzenie powtórnej biopsji w celu oceny potrzeby dalszej immunosupresji.