Objawy ultrasonograficzne choroby tętnic obwodowych

Kolorowa ultrasonografia dupleksowa w diagnostyce choroby tętnic obwodowych

Choroba tętnic obwodowych (PAOD)

Choroba tętnic obwodowych spowodowana miażdżycą jest najczęstszą chorobą tętnic kończyn (95%). Kolorowa ultrasonografia dupleksowa może być stosowana do badań przesiewowych pacjentów z klinicznym podejrzeniem choroby tętnic obwodowych oraz do kontroli po leczeniu chirurgicznym. Około 10% populacji ma zaburzenia krążenia obwodowego, z czego 10% dotyczy tętnic kończyny górnej, a 90% kończyny dolnej (35% - miednicy, 55% nogi). Częste są choroby wielopoziomowe i obustronne. Najwcześniejszym objawem ultrasonograficznym klinicznie ukrytej miażdżycy jest pogrubienie błony wewnętrznej i środkowej. Choroba okluzyjna objawia się również zmianami ścian w trybie B (zwężenie światła, miękkie lub twarde blaszki) oraz zmianami turbulencji i przepływu krwi w trybie kolorowym. Podstawowymi narzędziami do ilościowego określania zwężenia są analiza widmowa i określenie szczytowego stosunku prędkości skurczowej.

Stadia przewlekłej okluzyjnej choroby tętnic obwodowych

• Stopień I: zwężenie lub niedrożność bez objawów klinicznych
• Stopień IIa: chromanie przestankowe, bezbolesny dystans powyżej 200 m
• Stopień II b: chromanie przestankowe, bezbolesny dystans chodzenia krótszy niż 200 m
• Stopień III: ból w spoczynku
• Stopień IVa: niedokrwienie z zaburzeniami troficznymi i martwicą
• Stopień IV b: niedokrwienie, gangrena

Zespół Leriche’a

Szczególną postacią choroby zarostowej tętnic obwodowych jest zespół Leriche’a, który jest przewlekłą chorobą zakrzepowo-zatorowąrozwidlenie aorty z obustronnym brakiem tętnienia udowego. Rozbudowana sieć oboczna rozwija się w celu skompensowania okluzji i jest zwykle odkrywana przypadkowo u pacjentów ocenianych pod kątem chromania przestankowego lub zaburzeń erekcji. Należy zauważyć, że zmniejszenie oporu obwodowego powoduje dwufazowe fale w tętnicy nadbrzusznej dolnej, która pełni funkcję oboczną.

Tętniaki prawdziwe, tętniaki rzekomoaortalne, tętniaki rozwarstwiające

Kluczowymi aspektami w ustaleniu diagnozy tętniaka są określenie rozległości zmiany, ocena ukrwionego światła (skrzepy są potencjalnymi źródłami zapalenia emolitycznego) i identyfikacja rozwarstwienia ściany naczyniowej. Prawdziwy tętniak to rozszerzenie wszystkich warstw ściany naczyniowej. Najczęściej występuje w tętnicy podkolanowej i może być pojedynczy lub mnogi.

Tętniak rzekomy lub tętniak rzekomy często występuje jatrogennie podczas nakłucia tętnicy, w tym przypadku w dystalnym odcinku tętnicy biodrowej zewnętrznej. Może również rozwinąć się w miejscach szwów po operacji naczyniowej. Głównymi powikłaniami tętniaków rzekomych są pęknięcia i ucisk sąsiednich nerwów. Formacja tętniaka zawiera krwiak okołonaczyniowy komunikujący się ze światłem naczynia. Kolorowa ultrasonografia dupleksowa zwykle ujawnia jednolity obustronny przepływ krwi w szyi tętniaka. Jako formę leczenia specjalista może wywołać zakrzepicę ukrwionego krwiaka poprzez ucisk pod kontrolą kolorowej ultrasonografii dupleksowej. Przeciwwskazania obejmują obecność tętniaków wzdłuż więzadła pępkowego, tętniaki o średnicy większej niż 7 cm i niedokrwienie kończyny. Podobne wyniki można uzyskać za pomocą ucisku naczyniowego przy użyciu sprzętu pneumatycznego (FempStop). Częstość występowania samoistnej zakrzepicy tętniaków rzekomych wynosi około 30-58%.

Malformacje tętniczo-żylne (AVM)

AVM mogą być wrodzone lub nabyte, na przykład w wyniku nakłucia (przetoka tętniczo-żylna) lub urazu naczynia (0,7% cewnikowania serca). AVM to nieprawidłowe połączenie między układem tętniczym wysokiego ciśnienia a układem żylnym niskiego ciśnienia. Powoduje to charakterystyczne zaburzenia przepływu i zmiany widmowe w tętnicy, zarówno proksymalnie, jak i dystalnie od przetoki, a także po jej stronie żylnej. Wraz ze spadkiem oporu obwodowego z powodu przetoki krwi, widmo staje się dwufazowe proksymalnie od przetoki i trójfazowe dalej. Napływ tętniczy do części żylnej powoduje turbulencje i tętnienie tętnicze, które można uwidocznić. Znaczne przetoki stwarzają potencjalne ryzyko przeciążenia objętościowego serca.

Zespoły ucisku tętnic

Zespoły ucisku tętnic wynikają z trwałego lub przejściowego (np. przy zmianach pozycji ciała) zwężenia struktur naczyniowo-nerwowych z wielu przyczyn, co skutkuje deficytem perfuzji dystalnego łożyska naczyniowego. Ucisk odcinka naczyniowego powoduje zmiany błony wewnętrznej predysponujące do zwężenia, zakrzepicy i zatorowości. Główne zespoły ucisku tętnic kończyny górnej to zespoły wlotu i wylotu klatki piersiowej. Głównym objawem w kończynie dolnej jest zespół trzaskania podkolanowego. Skurcz mięśni łydek przerywa połączenie między tętnicą podkolanową a środkową głową mięśnia brzuchatego łydki, powodując ucisk tętnicy. Jest to przyczyną około 40 % przypadków chromania przestankowego występującego przed 30 rokiem życia. Kolorowa ultrasonografia dupleksowa może określić zmiany w przepływie krwi podczas aktywności fizycznej oraz anatomiczne relacje naczyń i mięśni.

Kontrola po zespoleniu pomostowym

Kolorowa ultrasonografia duplex pozwala ocenić skuteczność zespolenia pomostowego i wykryć możliwe powikłania, takie jak restenoza i okluzja naczynia pomostowego na wczesnym etapie. Konieczne jest ocenienie zespoleń proksymalnych i dystalnych naczynia w celu wykrycia zaburzeń przepływu krwi. Szczytową prędkość przepływu krwi należy mierzyć w trzech punktach. Ściany echogeniczneprotezy naczyniowe lub stentu oraz cień akustyczny wywoływany przez materiał stentu nie powinny być mylone z blaszką miażdżycową lub restenozą.

Połączenia naczyń ze stentami i linie szwów anastomicznych to obszary narażone na restenozę.

Jeśli widmo wykazuje niską amplitudę, wyraźne pulsowanie i ostry składnik wstecznego przepływu krwi, jest bardzo prawdopodobne, że występuje okluzja. Okluzja tętnicy udowej wspólnej objawia się przerwaniem przepływu krwi w kolorze i brakiem sygnałów widmowych z niej bezpośrednio przed zespoleniem pomostowym.

Monitorowanie po przezskórnej angioplastyce

Badanie kontrolne po udanej przezskórnej angioplastyce transluminalnej wykazuje znaczący wzrost szczytowej prędkości skurczowej przy normalnym późnym przepływie rozkurczowym. Wypełnienie okna widmowego następuje, ponieważ badanie zostało wykonane wkrótce po zabiegu i nie upłynęło jeszcze wystarczająco dużo czasu na zniwelowanie błony wewnętrznej, co skutkuje utrzymującym się przepływem turbulentnym.

Kryteria zwężenia pomostowania aortalno-wieńcowego

• Maksymalna prędkość skurczowa < 45 cm/s
• Maksymalna prędkość skurczowa > 250 cm/s
• Zmiany w szczytowym stosunku prędkości skurczowej większe niż 2,5 (najbardziej wiarygodny parametr dla zwężeń > 50%)

Przyczyny restenozy

• Ostra zakrzepica
• Rozwarstwienie naczynia po angioplastyce z powodu pęknięcia błony wewnętrznej i środkowej
• Niedorozszerzony stent
• Nierówności połączenia naczynia omijającego lub stentu z naczyniem głównym
• Hiperplazja błony wewnętrznej mięśni
• Postęp choroby podstawowej
• Zakażenie

Ocena przetok do hemodializy

Przetworniki liniowe o wysokiej częstotliwości (7,5 MHz) są używane do oceny przetok tętniczo-żylnych w celu dostępu do hemodializy. Ze względu na trudności w korelacji danych z kolorowej ultrasonografii dupleksowej ze strukturami anatomicznymi, badanie powinno być wykonywane we współpracy z lekarzem dializ lub chirurgiem. Nie zaleca się stosowania następującego protokołu:

1. Podczas badania tętnicy doprowadzającej zawsze zaczynaj od tętnicy ramiennej, która jest zwykle widoczna w przekroju poprzecznym. Widmo powinno pokazywać płaski, niskooporowy wzór z wyraźnym przepływem rozkurczowym. Jeśli tak się nie dzieje, należy podejrzewać, że krew nie ma swobodnego dostępu do przetoki i przepływ krwi jest zmniejszony z powodu zwężenia.
2. Należy uzyskać kilka objętości duplex (co najmniej trzy, najlepiej sześć) w tętnicy doprowadzającej. Najlepiej zrobić to na tętnicy ramiennej kilka centymetrów nad stawem łokciowym. Pomiary te są niezbędne zarówno do monitorowania, jak i do ogólnej oceny. Objętość przepływu krwi mniejsza niż 300 ml/min w przypadku przetoki Cimino lub mniejsza niż 550 ml/min w przypadku cewnika Gore-Tex wskazuje na niewydolność. W związku z tym niższe wartości dla „normalnych” przetok wynoszą 600 i 800 ml/min.
3. Tętnica doprowadzająca jest badana wzdłuż jej przebiegu pod kątem oznak zwężenia (zwiększony przepływ krwi i turbulencje). Nie ma ograniczeń prędkości, które mogłyby potwierdzić zwężenie. Zwężenie jest definiowane przez pomiar zmniejszenia pola przekroju poprzecznego naczynia w stosunku do normalnych segmentów przed- i po-stenozy w trybie B. Dotyczy to również zwężeń części żylnej przetoki. Żyłę należy badać za pomocą „pływającego” przetwornika z bardzo lekkim naciskiem, ponieważ każdy ucisk powoduje znaczące artefakty. Żyłę dostępową bada się, podobnie jak żyły centralne, pod kątem zwężenia, tętniaka, krwiaka okołonaczyniowego lub częściowej zakrzepicy. Podobnie jak w przypadku cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, ilościowa ocena zwężeń jest trudna ze względu na brak informacji o normalnym stanie szerokości światła żyły dostępowej. Zwężenie zwykle występuje w następujących obszarach:
   • obszar zespolenia tętnicy z żyłą odpływową
   • obszar, z którego zwykle uzyskuje się dostęp
   • żyły centralne (np. po umieszczeniu cewnika do żyły centralnej w żyle podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej)
   • w przetoce Gore-Tex: zespolenie dystalne między przetoką a żyłą odprowadzającą.

Ocena krytyczna

Znaczenie kliniczne nieinwazyjnej kolorowej ultrasonografii duplex i angiografii rezonansu magnetycznego wzrosło ze względu na brak promieniowania jonizującego, zwłaszcza w przypadku częstych badań kontrolnych, a także ze względu na ich zalety u pacjentów z alergią na środek kontrastowy, niewydolnością nerek lub gruczolakami tarczycy.

Podczas gdy cyfrowa angiografia subtrakcyjna jest inwazyjną techniką stosowaną wyłącznie do mapowania topograficznego, kolorowa ultrasonografia dupleksowa może dostarczyć dodatkowych informacji diagnostycznych na temat zmian zwężeniowych, parametrów czynnościowych i reakcji otaczających tkanek. Może również identyfikować zakrzepy w tętniakach. W rękach doświadczonego specjalisty kolorowa ultrasonografia dupleksowa jest wysokiej jakości, nieinwazyjną techniką badania naczyń obwodowych.

Wady kolorowej ultrasonografii dupleksowej, takie jak ograniczona możliwość uwidocznienia naczyń znajdujących się głęboko lub ukrytych przez zwapnienia, zostały znacznie zredukowane dzięki wprowadzeniu środków kontrastowych do ultrasonografii.

Technika obrazowania panoramicznego SieScape w połączeniu z power Doppler znacząco poprawia dokumentację zmian patologicznych dotyczących długiego odcinka naczynia. Połączenie tych technik może zapewnić obraz topograficzny zmian naczyniowych o długości do 60 cm.

Kolorowa ultrasonografia dupleksowa często odgrywa ograniczoną rolę w badaniu naczyń kończyn dolnych, zwłaszcza małych kalibrów, z wieloma blaszkami i wolnym przepływem krwi z powodu zmian wielopoziomowych. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna w takich przypadkach pozostaje metodą z wyboru w diagnostyce chorób tętnic poniżej stawu kolanowego.

Oprócz kolorowej sonografii duplex, alternatywą dla cyfrowej angiografii subtrakcyjnej jest MRI z gadolinem i kontrast fazowy MRA naczyń obwodowych. Angiografia TK nie odgrywa głównej roli w badaniu naczyń obwodowych ze względu na artefakty z powodu zwapniałych blaszek, konieczność stosowania dużych dawek dożylnych środków kontrastowych i wysokie narażenie na promieniowanie podczas długotrwałego badania. Lepiej jest ją stosować do wykrywania tętniaków w naczyniach centralnych.

Ocena przetok do hemodializy

Kolorowa ultrasonografia dupleksowa jest lepsza od angiografii pod wieloma względami. Ze względu na możliwość pomiaru przepływu krwi, kolorowa ultrasonografia dupleksowa może zidentyfikować przyczynę etiologiczną, taką jak zwężenie światła spowodowane uciskiem przez krwiaka. Kolorowa ultrasonografia dupleksowa umożliwia również badania kontrolne. Gdy znany jest przepływ krwi, znaczenie zwężenia można ocenić łatwiej niż w przypadku angiografii. Dlatego też podejście „obserwuj i czekaj” można zastosować w przypadku umiarkowanego do ciężkiego zwężenia, jeśli przepływ krwi przez przetokę jest uważany za zadowalający.

Wstępne badania prospektywne i randomizowane wykazały, że regularne badania CDS w odstępach 6-miesięcznych z profilaktycznym rozszerzeniem zwężeń o ponad 50% znacząco wydłużają przydatność dostępu do hemodializy i obniżają koszty