Ultrasonograficzne objawy nadciśnienia wrotnego

Nadciśnienie wrotne rozwija się w wyniku zaburzenia przepływu krwi w dowolnej części łożyska wrotnego. Jedną z głównych przyczyn rozwoju nadciśnienia wrotnego jest obecność przeszkody w przepływie krwi wrotnej w wątrobie lub w naczyniach układu żyły wrotnej, w związku z tym rozróżnia się: nadciśnienie wrotne zewnątrzwątrobowe (podwątrobowe i nadowączkowe), wewnątrzwątrobowe i mieszane. Ponadto, na podstawie gradientu ciśnienia między żyłami wątrobowymi a żyłą wrotną, rozróżnia się: blok presinusoidalny, blok sinusoidalny i blok postsinusoidalny.

Nadciśnienie wrotne poza wątrobą rozwija się, gdy drożność żył układu krążenia wrotnego jest upośledzona. Najczęstszymi przyczynami zakrzepicy, kiełkowania lub pozanaczyniowego ucisku żył są guzy wątroby i choroby trzustki. W przewlekłym zapaleniu trzustki żyła wrotna jest dotknięta tylko w 5,6% przypadków; częściej występują zmiany w żyle śledzionowej. Izolowane uszkodzenie żyły śledzionowej powoduje lewostronne nadciśnienie wrotne. Duże znaczenie w jego rozwoju mają rak trzustki (18%), zapalenie trzustki (65%), pseudotorbiele i pankreatektomia. Wśród przyczyn pozawątrobowego nadciśnienia wrotnego znajdują się urazy, stan hiperkoagulacji, długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zakażenia i wrodzone anomalie. Według badań, w złośliwych guzach wątroby niedrożność żył układu wrotnego z powodu zakrzepicy lub pozanaczyniowego ucisku odnotowano w 52% przypadków. Podobny obraz w 6% przypadków spowodowany był obecnością naczyniaków, a w 21% przypadków – torbieli wątroby. U chorych z guzami trzustki podobne zmiany odnotowano w 30% przypadków, a wynikające z postępu przewlekłego zapalenia trzustki – w 35%.

Metodycznie badanie ultrasonograficzne nadciśnienia wrotnego obejmuje badanie: narządów jamy brzusznej przy użyciu standardowych metod; głównych żył układu żyły wrotnej (PV): żyły krezkowej górnej, śledzionowej i wrotnej; głównych żył układu żyły głównej dolnej (IVC): żył wątrobowych, IVC; pnia trzewnego i jego odgałęzień; naczyń obocznych.

W przypadku hemodynamicznie istotnej niedrożności w układzie żyły wrotnej i nienaruszonych żyłach wątrobowych, wielkość, echogeniczność, struktura i kontury wątroby (pod warunkiem braku chorób współistniejących) pozostają w zakresie normy podczas badania B-mode; w przypadku ogniskowej zmiany wątroby uzyskujemy informacje o wielkości, kształcie, lokalizacji i charakterze formacji. Często obserwuje się splenomegalię i wodobrzusze. W ostrej zakrzepicy żyły wrotnej wodobrzusze pojawia się wcześnie i może zanikać wraz z rozwojem krążenia obocznego.

Głównym objawem ultrasonograficznym nadciśnienia wrotnego poza wątrobą jest wykrycie przeszkody w przepływie krwi w układzie żyły wrotnej z określeniem jej charakteru, stopnia uszkodzenia i lokalizacji. Zakrzepica okluzyjna charakteryzuje się obecnością mas echogenicznych i brakiem przepływu krwi w świetle naczynia. Ultrasonograficzne objawy zakrzepicy ściennej lub częściowego wzrostu guza do światła naczynia to:

• obecność mas echogenicznych w ścianie naczynia, częściowo wypełniających światło naczynia;
• niepełne wybarwienie światła i zwiększenie intensywności zakodowanego przepływu w trybie obrazowania Dopplera kolorowego w miejscu zmiany;
• rejestracja turbulentnego lub napędowego charakteru przepływu krwi w trybie triplex.

Ultrasonograficzne objawy pozanaczyniowego, istotnego hemodynamicznie ucisku naczynia to:

• zwężenie światła naczynia;
• zwiększenie intensywności zakodowanego przepływu w trybie CDC w miejscu zwężenia;
• rejestracja turbulentnego lub napędowego charakteru przepływu krwi podczas skanowania w trybie triplex.

W takiej sytuacji dość często wykrywa się dopływy żyły wrotnej i górnej krezkowej, rozszerzone do 3-5 mm średnicy, których normalnie nie widać w badaniu USG. W większości przypadków poszerzona jest żyła główna proksymalnie do niedrożności.

Obecność przeszkody w przepływie krwi w głównych żyłach układu wrotnego przyczynia się do rozwoju naczyń obocznych. Funkcjonowanie dróg obocznych wrotno-żylnych ma na celu zmniejszenie ciśnienia w układzie wrotnym, podczas gdy drogi oboczne wrotno-żylne mają na celu przywrócenie dopływu krwi do wątroby z pominięciem jej. Wykrycie naczyń obocznych podczas CDS potwierdza obecność PG. Badanie ultrasonograficzne dostarcza informacji o obecności naczyń obocznych z określeniem ich lokalizacji i przebiegu anatomicznego. Aby zdiagnozować drogi oboczne wrotno-żylne, bada się okolicę pęcherzyka żółciowego, okolicę pnia żyły głównej dolnej i jego odgałęzień płatowych oraz lewy płat wątroby. Aby wykryć drogi oboczne wrotno-żylne, bada się okolicę śledzionowo-nerkową, lewą okolicę podprzeponową, okolicę więzadła obłego wątroby odpowiadającą anatomicznej lokalizacji żyły pępowinowej oraz okolicę żołądkowo-przełykową. Podczas badania sieci mniejszej, jeśli wykryto dodatkowe naczynia, wskazane jest zastosowanie techniki wypełniania żołądka płynem, aby ustalić, czy naczynia te należą do ściany żołądka i/lub sieci mniejszej. Średnica naczyń obocznych wynosi 2-4 mm, LSC wynosi 10-30 cm/s.

Szczególnie interesująca jest również kwestia wpływu istotnej hemodynamicznie przeszkody w układzie żyły wrotnej na stan czynnościowy krążenia żylnego i tętniczego oraz rozkład przepływu krwi w tym złożonym układzie anatomicznym. Tak więc S.I. Zhestovskaya, badając dzieci z zakrzepicą żył układu żyły wrotnej, zauważyła wzrost średniej prędkości liniowej kompensacyjnego przepływu krwi w tętnicy wątrobowej wspólnej, deformację żylakowatą i wzrost średnicy żyły śledzionowej, wzrost przepływu krwi w żyłach wątrobowych z powodu wzrostu fazy ujemnej, która jest mechanizmem zapewnienia perfuzji wątroby przez wsteczny przepływ krwi w przypadku upośledzonej drożności żyły wrotnej. Ponadto autorka zdiagnozowała różne stany hemodynamiczne w dystalnych odcinkach żyły wrotnej. Tak więc przy transformacji jamistej odnotowano wzrost, a przy zakrzepicy spadek prędkości przepływu krwi w porównaniu ze wskaźnikami grupy kontrolnej.

W kontekście tego problemu warto zbadać stan czynnościowy przepływu krwi przez żyłę wrotną u pacjentów będących kandydatami do hemihepatektomii. Stan krążenia wrotnego jest bezpośrednio związany z funkcją wątroby. Tak więc u pacjentów po rozszerzonej hemihepatektomii, resekcji trzustki i dwunastnicy analiza porównawcza prędkości przepływu krwi w żyle wrotnej i wskaźnika oporu obwodowego w tętnicy wątrobowej z poziomem bilirubiny całkowitej we krwi wykazała, że przy wysokich wartościach bilirubiny rejestruje się spadek przepływu krwi w żyle wrotnej i wzrost IPR powyżej 0,75 w tętnicy wątrobowej. Przy prawidłowym zakresie wartości bilirubiny nie odnotowano istotnych zmian parametrów hemodynamicznych.

Żylaki żołądka są szczególnie widoczne w nadciśnieniu wrotnym poza wątrobą. Żylakom przełyku prawie zawsze towarzyszy rozszerzenie żył żołądka. Najczęstszymi powikłaniami nadciśnienia wrotnego są krwawienie z przewodu pokarmowego i encefalopatia wątrobowa, która rozwija się dość często, zwykle po krwawieniu, infekcji itp.

Nadciśnienie wrotne wewnątrzwątrobowe rozwija się, gdy:

• schistosomatoza w 5-10% przypadków spowodowana jest uszkodzeniem małych gałęzi żyły wrotnej. Według danych ultrasonograficznych, w zależności od rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w tkankach okołowrotnych, wyróżnia się 3 stopnie choroby. W stopniu I hiperechogeniczne obszary tkanki okołowrotnej zlokalizowane są w obszarze rozwidlenia żyły wrotnej i szyjki pęcherzyka żółciowego; w stopniu II proces rozprzestrzenia się wzdłuż gałęzi żyły wrotnej; stopień III obejmuje zmiany charakterystyczne dla stopnia I i II uszkodzenia. Ponadto u wszystkich pacjentów stwierdza się splenomegalię, a zwiększenie wielkości pęcherzyka żółciowego stwierdza się w 81-92% przypadków. Można zauważyć zwiększenie średnicy żyły wrotnej i śledzionowej oraz obecność krążenia obocznego wrotno-systemowego;
• wrodzone włóknienie wątroby, prawdopodobnie spowodowane niewystarczającą liczbą odgałęzień końcowych żyły wrotnej;
• choroby mieloproliferacyjne, w których pewną rolę odgrywa zakrzepica dużych i małych gałęzi żyły wrotnej, nadciśnienie wrotne częściowo związane jest z naciekaniem stref wrotnych przez komórki krwiotwórcze;
• W pierwotnej marskości żółciowej wątroby nadciśnienie wrotne może być pierwszym objawem choroby przed rozwojem regeneracji guzkowej; najprawdopodobniej uszkodzenie stref wrotnych i zwężenie zatok odgrywają rolę w rozwoju nadciśnienia wrotnego;
• działanie substancji toksycznych, np. arsenu, miedzi;
• stwardnienie wrotne wątroby, które charakteryzuje się splenomegalią i nadciśnieniem wrotnym bez niedrożności żyły wrotnej i śledzionowej. W tym przypadku wenografia wrotna ujawnia zwężenie małych gałęzi żyły wrotnej i zmniejszenie ich liczby. Badanie kontrastowe żył wątrobowych potwierdza zmiany naczyniowe, a także wykrywa się zespolenia żylno-żylne.

Obecność objawów rozlanego uszkodzenia wątroby w marskości wątroby, określanych za pomocą USG, wykrywa się w 57-89,3% przypadków. Ponieważ przypadki fałszywie dodatnie odnotowuje się w stłuszczeniowej dystrofii wątroby, a przypadki fałszywie ujemne w początkowej fazie choroby, możliwe jest wiarygodne odróżnienie marskości wątroby od innych przewlekłych chorób niemarskościowych wyłącznie poprzez identyfikację objawów nadciśnienia wrotnego, charakterystycznego dla marskości wątroby.

Do tej pory zgromadzono znaczne doświadczenie w badaniu zagadnień diagnostyki nadciśnienia wrotnego u pacjentów z marskością wątroby przy użyciu danych ze skanowania kolorowego Dopplera. Tradycyjnie nadciśnienie wrotne diagnozuje się, analizując średnicę, pole przekroju poprzecznego, liniowe i objętościowe natężenia przepływu krwi z późniejszym obliczeniem wskaźników, a także rejestrując kierunek przepływu krwi w żyle wrotnej, rzadziej w żyłach śledzionowej i krezkowej górnej oraz oceniając przepływ krwi w tętnicach wątrobowej i śledzionowej. Pomimo niejednorodności w ilościowej ocenie badanych parametrów, większość autorów jest jednomyślna w opinii, że badane parametry układu żyły wrotnej zależą od obecności i poziomu dróg odpływu obocznego oraz stopnia zaawansowania choroby. Konsekwencje upośledzonej drożności tętnic wątrobowych zależą nie tylko od ich kalibru, stanu napływu krwi wrotnej, ale również od możliwości odpływu przez żyły wątrobowe. Konsekwencją zaburzenia odpływu krwi jest nie tylko nadciśnienie wrotne, ale także zanik miąższu wątroby. W przypadku obecności małej marskości wątroby nie można wykluczyć zmian wenookluzyjnych w żyłach wątrobowych.

Pomimo braku bezpośredniej korelacji między danymi CDS a ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, niektórzy autorzy zwracają uwagę na informatywność poszczególnych kryteriów ultrasonograficznych, których obecność może wskazywać na wzrost lub spadek ryzyka krwawienia. Tak więc w marskości wątroby rejestracja hepatofugalnego kierunku przepływu krwi w żyle wrotnej wskazuje na zmniejszenie ryzyka krwawienia, kierunek hepatopetalny w żyle wieńcowej wiąże się z niskim ryzykiem tego powikłania. Przy żylakach i obecności przepływu krwi w żyle śledzionowej, którego wartość przekracza przepływ krwi w żyle wrotnej, zauważa się tendencję do zwiększania wielkości żylaków i wzrostu ryzyka krwawienia. Przy wysokich wartościach wskaźnika przekrwienia (przekrwienie, wskaźnik przekrwienia) prawdopodobieństwo wczesnego krwawienia z żylaków jest wysokie. Wskaźnik przekrwienia to stosunek pola przekroju poprzecznego do średniej prędkości liniowej przepływu krwi w żyle wrotnej. Normalnie wartość wskaźnika mieści się w zakresie 0,03-0,07. W marskości wątroby wskaźnik niezawodnie wzrasta do wartości 0,171 + 0,075. Stwierdzono korelację między wskaźnikiem przekrwienia a wartością ciśnienia w żyle wrotnej, stopniem niewydolności wątroby i ciężkością krążenia obocznego oraz wskaźnikiem oporu obwodowego w tętnicy wątrobowej. Wysokie ryzyko wystąpienia kolejnego powikłania nadciśnienia wrotnego - encefalopatii wątrobowej wiąże się z obecnością hepatofugalnego przepływu krwi w żyle wrotnej, często obserwowanego u pacjentów z odwrotnym przepływem krwi w żyle śledzionowej i obecnością krążenia obocznego wrotno-systemowego.

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia encefalopatii wątrobowej, wykonuje się shunting wrotno-systemowy w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej i utrzymania ogólnego przepływu krwi przez wątrobę. Według SI Zhestovskaya, podczas badania zespoleń naczyniowych utworzonych chirurgicznie, wskazane jest przestrzeganie następujących punktów metodycznych.

1. Wizualizacja zespolenia śledzionowo-nerkowego koniec do boku jest wykonywana z pleców pacjenta wzdłuż lewej linii środkowej łopatki ze skanowaniem strzałkowym wzdłuż długości lewej nerki. Zespolenie jest definiowane jako pojedyncze dodatkowe naczynie rozciągające się pod różnymi kątami od bocznej ściany lewej żyły nerkowej bliżej górnego bieguna nerki.
2. Boczna wizualizacja zespolenia śledzionowo-nerkowego wyróżnia się obecnością dwóch dodatkowych naczyń rozciągających się symetrycznie od żyły nerkowej w jednej płaszczyźnie. Naczynie sąsiadujące bliżej górnego bieguna nerki jest wizualizowane aż do wnęki śledziony, podczas gdy oprócz badania pacjenta w pozycji leżącej, wykonuje się badanie pacjenta w pozycji bocznej prawej w lewym podżebrzu wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej, stosując skanowanie skośne. Obraz ultrasonograficzny zespolenia śledzionowo-nerkowego należy odróżnić od żyły jądrowej. Zespolenie znajduje się bliżej górnego bieguna nerki, jest prezentowane jako gładka struktura rurkowata i jest łatwiejsze do uwidocznienia z pleców pacjenta. Żyła jądrowa znajduje się bliżej dolnego bieguna nerki, może mieć kręty przebieg i jest łatwiejsza do uwidocznienia za pomocą skanowania skośnego z lewego podżebrza.
3. Wizualizacja zespolenia krętniczo-jelitowego jest wykonywana po prawej stronie linii środkowej brzucha od okolicy mezogastrycznej do skrzydła biodrowego. Badana jest żyła główna dolna. Następnie czujnik jest umieszczany w okolicy okołopępkowej z wiązką ultradźwięków nachyloną do linii środkowej brzucha. Podczas przesuwania czujnika od początku żyły głównej dolnej, skośnie do okolicy nadbrzusza, uwidacznia się zespolenie naczyniowe odpowiadające połączeniu żyły biodrowej i żyły krezkowej górnej.

Bezpośrednie objawy ultrasonograficzne potwierdzające drożność shuntu wrotno-systemowego to zabarwienie światła shuntu w trybie kolorowego Dopplera lub EDC oraz rejestracja parametrów przepływu krwi żylnej. Pośrednie objawy obejmują dane dotyczące zmniejszenia średnicy żyły wrotnej i rozszerzenia żyły biorcy.

Choroby niemarskościowe, którym towarzyszy powstawanie guzków w wątrobie, mogą prowadzić do nadciśnienia wrotnego. Guzkowy przerost regeneracyjny, częściowa transformacja guzkowa to rzadkie łagodne choroby wątroby. W wątrobie stwierdza się guzki komórek podobnych do hepatocytów wrotnych, które powstają w wyniku obliteracji małych gałęzi żyły wrotnej na poziomie zrazików. Rozwój tych zmian wiąże się z obecnością chorób układowych, zaburzeń mieloproliferacyjnych. Obrazowanie ultrasonograficzne guzków nie ma specyficznych objawów, a rozpoznanie opiera się na wykryciu objawów nadciśnienia wrotnego, które występują w 50% przypadków.

Podstawą zespołu Budda-Chiariego jest niedrożność żył wątrobowych na każdym poziomie - od żyły zrazikowej odprowadzającej do miejsca, w którym żyła główna dolna uchodzi do prawego przedsionka. Przyczyny prowadzące do rozwoju tego zespołu są niezwykle różnorodne: pierwotne i przerzutowe guzy wątroby, guzy nerek i nadnerczy, choroby z towarzyszącą hiperkoagulacją, urazy, ciąża, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, choroby tkanki łącznej, błony naczyniowe, zwężenie lub zakrzepica żyły głównej dolnej. U około 70% pacjentów przyczyna tego stanu pozostaje niejasna. USG w trybie B może ujawnić przerost płata ogoniastego, zmiany w strukturze wątroby, wodobrzusze. W zależności od stopnia zaawansowania choroby zmienia się echogeniczność wątroby: od hipoechogenicznej w ostrej zakrzepicy żylnej do hiperechogenicznej w późnym okresie choroby.

Badanie triplex, w zależności od stopnia uszkodzenia żyły głównej wątrobowej lub żyły głównej dolnej, może wykazać: brak przepływu krwi; ciągły (pseudowrotny) przepływ krwi o niskiej amplitudzie; turbulentny; odwrócony przepływ krwi.

Podwójne barwienie żył wątrobowych w trybie obrazowania kolorowego Dopplera jest objawem patognomonicznym zespołu Budda-Chiariego. Ponadto obrazowanie kolorowego Dopplera pozwala na wykrycie wewnątrzwątrobowego przetoczenia żylnego i zarejestrowanie żył okołopępkowych. Wykrycie wewnątrzwątrobowych naczyń obocznych odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej zespołu Budda-Chiariego i marskości wątroby.

Wyniki badań wskazują na występowanie zespołu Budda-Chiariego u chorych z ogniskowymi zmianami w wątrobie, które powstały w wyniku naciekania lub pozanaczyniowego ucisku jednej lub więcej żył wątrobowych w raku wątrobowokomórkowym – w 54% przypadków, z przerzutami do wątroby – w 27%, ze zmianami torbielowatymi w wątrobie – w 30%, u osób z naczyniakami jamistymi wątroby – w 26% obserwacji.

Choroba żylno-okluzyjna (VOD) charakteryzuje się rozwojem obliterującego zapalenia żył wątrobowych. Żyłki wątrobowe są wrażliwe na toksyczne skutki, które rozwijają się w wyniku długotrwałego stosowania azatiopryny po przeszczepie nerki lub wątroby, leczenia cytostatykami i napromieniowania wątroby (całkowita dawka promieniowania osiąga lub przekracza 35 g). Klinicznie VOD objawia się żółtaczką, bólem w prawym podżebrzu, powiększeniem wątroby i wodobrzuszem. Rozpoznanie tej choroby jest dość trudne, ponieważ żyły wątrobowe pozostają drożne.