Ultrasonograficzne objawy raka trzustki

Kompleksowe badanie ultrasonograficzne raka trzustki

Na podstawie danych ultrasonograficznych opracowano algorytm badania pacjentów cierpiących na raka trzustki:

• Przezskórne obrazowanie w czasie rzeczywistym w trybie B, powszechnie stosowane do wykrywania guzów trzustki, jest w zasadzie metodą przesiewową rozpoczynającą badanie pacjenta;
• Skanowanie kolorowym Dopplerem lub badanie w trybie B w połączeniu z wykorzystaniem dwutlenku węgla (mikropęcherzyków CO2 ₎ jako środka kontrastowego stwarza dodatkowe możliwości w diagnostyce różnicowej procesu nowotworowego i zmian zapalnych trzustki;
• Skanowanie z wykorzystaniem kolorowego Dopplera lub trybu EDC pozwala uzyskać informacje na temat charakteru powiązania pomiędzy guzem a naczyniami układu żyły wrotnej, żyły głównej dolnej, a także aortą i jej odgałęzieniami.

Jeśli diagnoza nie zostanie ostatecznie ustalona, wówczas na podstawie wyników kompleksowego badania ultrasonograficznego podejmowana jest decyzja o wyborze niezbędnej dodatkowej metody badawczej lub ich łącznym zastosowaniu. Należą do nich: badanie endoskopowe ultrasonograficzne, badanie wewnątrzprzewodowe ultrasonograficzne, przezskórna biopsja aspiracyjna trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną. Śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne pozwala na wyjaśnienie rodzaju i zakresu operacji.

Diagnostyka raka trzustki w trybie B w czasie rzeczywistym opiera się na objawach bezpośrednich i pośrednich. Do objawów bezpośrednich zalicza się wykrycie pojedynczej zmiany lub jamy o nierównomiernej gęstości z linią demarkacyjną między guzem a miąższem trzustki. Reorganizacja miąższu trzustki przez guz jest głównym objawem bezpośrednim guza. Reorganizacja struktury w obszarze dotkniętym chorobą powoduje zmianę intensywności odbicia sygnałów echa od guza. Wyróżnia się następujące warianty echogeniczności guza: hipoechogeniczne, hiperechogeniczne, izoechogeniczne i mieszane.

Według naszych danych z badania USG B-mode 131 pacjentów z gruczolakorakiem trzustki, lokalizację procesu w głowie odnotowano w 62% przypadków, w trzonie - w 12%, w ogonie - 24%, a całkowitą zmianę - w 2% przypadków. W większości przypadków rozpoznano formacje hipoechogeniczne - w 81,7%, mieszaną echogeniczność - w 10,7% przypadków, hiperechogeniczne - w 4,5% i izoechogeniczne - w 3,1% przypadków.

Możliwość diagnozowania guzów za pomocą USG w trybie B zależy od lokalizacji i rozmiaru guza. W zależności od rozmiaru guza, wielkość gruczołu może pozostać niezmieniona lub może być zauważony miejscowy lub rozproszony wzrost.

Pośrednie objawy gruczolakoraka obejmują poszerzenie przewodu trzustkowego i poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (CBD). Niedrożność głównego przewodu trzustkowego (MPD) z powodu ucisku lub naciekania guza może wystąpić bezpośrednio w obszarze jego przejścia do bańki z późniejszym poszerzeniem dystalnym do poziomu niedrożności. W tym przypadku przewód o średnicy większej niż 3 mm jest widoczny w trzonie i/lub głowie. Odnotowaliśmy poszerzenie głównego przewodu trzustkowego od 4 do 11 mm w 71% przypadków z lokalizacją guza w głowie trzustki. Gdy guz jest zlokalizowany w głowie trzustki i blisko wewnątrztrzustkowej części przewodu żółciowego wspólnego, niedrożność przewodu żółciowego wspólnego rozwija się z powodu naciekania guza, okrężnego ucisku przez guz lub wzrostu guza do światła przewodu. Przy średnicy przewodu żółciowego wspólnego wynoszącej 12-17 mm światło wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych osiągnęło 8 mm w połączeniu ze zwiększeniem wielkości pęcherzyka żółciowego. Rozszerzenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych może być spowodowane obecnością guza w głowie trzustki lub węzłach chłonnych w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Gdy rak jest zlokalizowany w obszarze wyrostka haczykowatego, nie zawsze jest możliwe odpowiednie uwidocznienie i ocena zmian na wczesnym etapie choroby przy użyciu danych z ultrasonografii B-mode. W miarę rozprzestrzeniania się procesu i naciekania głowy trzustki masy guza osiągają poziom odcinka końcowego przewodu żółciowego wspólnego. Jednak zmiany te są zwykle diagnozowane w późnym stadium choroby. Dlatego guz pochodzący z wyrostka haczykowatego charakteryzuje się rozszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego, przewodu żółciowego wspólnego i rozwojem żółtaczki w późnym stadium choroby.

Konieczne jest różnicowanie obrazu echograficznego raka przede wszystkim od miejscowych form zapalenia trzustki, raka brodawki dwunastnicy, czasami pseudotorbieli, chłoniaków, przerzutów do trzustki. Taktycznie ważne jest uwzględnienie danych klinicznych i laboratoryjnych w połączeniu z wynikami biopsji.

Dodatkowe możliwości w diagnostyce różnicowej procesu nowotworowego i zmian zapalnych trzustki otwiera zastosowanie skanowania kolorowego Dopplera w trybie kolorowym Doppler, EDC i/lub B-mode w połączeniu z dwutlenkiem węgla. Przeanalizowano dodatkowe możliwości uzyskania niezbędnych informacji za pomocą skanowania kolorowego Dopplera. Przy zastosowaniu tej techniki określono obecność naczyń, charakter i prędkość przepływu krwi w nich. Podczas skanowania dupleksowego u pacjentów z rakiem trzustki stwierdza się albo brak przepływu krwi przez naczynia wewnątrz guza, albo rejestruje się naczynia z przewagą przepływu tętniczego o charakterze obocznym, średnicy 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s. Naczynia otaczające guz w formie obręczy nie ujawniły się w żadnej obserwacji.

W celu wzmocnienia sygnału ultradźwiękowego odbitego od erytrocytów stosuje się środki kontrastowe echo. W naszej pracy wykorzystano Levovist. Badania przeprowadzono w dwóch etapach u trzech pacjentów z rakiem trzustki i sześciu z przewlekłym zapaleniem trzustki. W pierwszym etapie wykonano badanie ultrasonograficzne łożyska naczyniowego w głowie trzustki. W drugim etapie oceniono przepływ krwi w naczyniach głowy trzustki po dożylnym podaniu 6 ml Levovistu w stężeniu 400 mg/ml, z późniejszym porównaniem intensywności sygnałów z przepływu krwi przed i po zastosowaniu Levovistu. W raku trzustki w pierwszym etapie badania u trzech pacjentów nie było przepływu krwi wewnątrz guza. Po wprowadzeniu Levovistu naczynia tętnicze o średnicy do 2 mm z obocznym typem przepływu krwi były wyraźnie widoczne w dwóch przypadkach przez jedną do dwóch minut po 15-20 s. Wśród 6 pacjentów z MPD w pierwszym etapie uwidoczniono tętnice z głównym typem przepływu krwi i żyły w głowie trzustki w czterech przypadkach. W drugim etapie znacznie poprawiła się rejestracja przebiegu wcześniej rejestrowanych naczyń. W pozostałych obserwacjach pojawił się obraz naczyń, głównie żył, który nie był wcześniej oznaczany. Dlatego też, na podstawie zgromadzonego doświadczenia, zalecamy stosowanie skanowania kolorowego Dopplera w trybach CDC _: EDC w złożonych sytuacjach diagnostycznych do diagnostyki różnicowej chorób trzustki.

Najprostszą substancją wzmacniającą obraz w trybie B jest dwutlenek węgla (mikropęcherzyki CO2 ₎. Wprowadzenie mikropęcherzyków CO2 do pnia trzewnego podczas badania angiograficznego przy badaniu trzustki za pomocą ultradźwięków w trybie B jest w zasadzie łączoną metodą diagnostyczną. Zastosowanie dwutlenku węgla pozwala na wyraźniejsze potwierdzenie i zróżnicowanie charakteru procesu w trzustce. Według danych Kazumitsu Koito i wsp., badając 30 pacjentów z rakiem trzustki i 20 z przewlekłym zapaleniem trzustki, w zależności od wypełnienia dotkniętego obszaru mikropęcherzykami CO2 _{,zdiagnozowano} obecność i stopień unaczynienia. Autorzy stwierdzili, że guz nowotworowy w 91% przypadków jest niedokrwiony, strefa CP w 95% przypadków jest izowaskularna. Porównanie wyników badania ultrasonograficznego w trybie B z wykorzystaniem dwutlenku węgla, tomografii komputerowej oraz cyfrowej angiografii subtrakcyjnej w diagnostyce różnicowej raka trzustki i PZT wykazało, że czułość tych metod wynosi odpowiednio 98%, 73% i 67%.

Jednym z kluczowych momentów w określaniu resekcji nowotworu jest ocena stanu głównych naczyń i stopnia ich zaangażowania w proces nowotworowy. Już na etapie przedoperacyjnym niezbędne informacje można uzyskać z danych badania ultrasonograficznego. Gdy rak jest zlokalizowany w głowie trzustki, z reguły przeprowadza się badanie celowane żyły krezkowej górnej, żyły wrotnej i jej ujścia, tętnicy krezkowej górnej, tętnicy wątrobowej wspólnej i pnia trzewnego, w trzonie - pnia trzewnego, tętnic wątrobowych wspólnych i śledzionowych, w ogonie - pnia trzewnego i naczyń śledzionowych. Stan żyły głównej dolnej ma również znaczenie w określaniu resekcji guza. Naszym zdaniem, aby ocenić stan naczyń według danych skanowania kolorowego Dopplera, wskazane jest przeanalizowanie:

1. Lokalizacja i położenie anatomiczne głównych tętnic i żył w stosunku do guza (naczynie nie styka się z guzem, styka się z guzem, znajduje się w strukturze guza).
2. Stan ściany naczynia i jego światła (echogeniczność ściany naczynia jest niezmieniona, zwiększona; wielkość światła jest niezmieniona, zmieniona w miejscu kontaktu z guzem).
3. Wartości liniowej prędkości przepływu krwi na całej długości naczynia, możliwe do uwidocznienia za pomocą ultradźwięków.

Gdy naczynie styka się z guzem, odnotowanie miejscowego wzrostu LSC wskazuje na obecność hemodynamicznie istotnego pozanaczyniowego ucisku naczynia przez guz. W takiej sytuacji informacja o inwazji guza na ścianę naczynia ma pierwszorzędne znaczenie dla określenia resekcji guza. Zwiększona echogeniczność ściany naczynia w miejscu kontaktu z guzem wskazuje albo na utrwalenie guza, albo na inwazję guza na ścianę naczynia. Zwiększona echogeniczność ściany i obecność substratu w świetle naczynia wskazują na inwazję guza na naczynie. Brak obrazu ultrasonograficznego naczynia, którego anatomiczny przebieg znajduje się w strukturze guza, również wskazuje na inwazję naczynia. Ponadto rak trzustki często powoduje skrzeplinę ścienną lub okluzyjną w górnej żyle krezkowej i/lub żyle śledzionowej. Zakrzepica z tych żył może również rozprzestrzenić się do żyły wrotnej.

Obecnie trójwymiarowa rekonstrukcja guza trzustki i przyległych głównych naczyń przy użyciu kombinacji trybu B i angiografii pozwala ocenić ich anatomiczne powiązanie i stopień kontaktu. Jednak w celu rozstrzygnięcia kwestii stanu ściany naczynia w miejscu kontaktu z guzem, pierwszorzędne znaczenie mają dane uzyskane przy użyciu trybu B. Porównanie możliwości trybu B w skanowaniu dwuwymiarowym i rekonstrukcji trójwymiarowej wskazuje na wyższą rozdzielczość metody w trójwymiarowym obrazowaniu ultrasonograficznym. Bardziej wyraźnie rejestrowane są cechy strukturalne i kontur ściany, a także stan jej echogeniczności, co ma duże znaczenie kliniczne w określaniu wskazań do leczenia operacyjnego pacjentów cierpiących na raka trzustki.

Metoda rekonstrukcji trójwymiarowej jest skuteczna w ocenie stanu ściany naczynia i ma mniejsze znaczenie kliniczne w ocenie cech ultrasonograficznych zmiany patologicznej. Poprawa obrazu guza w trybie B z rekonstrukcją trójwymiarową w porównaniu do skanowania dwuwymiarowego (granice guza są wyraźniej widoczne, cechy strukturalne są wyraźniej określone) nie jest ściśle niezbędną informacją do podjęcia decyzji o resekcji raka trzustki.

Informacje te na etapie przedoperacyjnym pozwalają na ustalenie taktyki postępowania z pacjentem i podjęcie decyzji o możliwości usunięcia guza z rekonstrukcją lub bez rekonstrukcji zajętego odcinka naczynia.

Analizując nasz materiał, oparty na wynikach badania ponad 50 pacjentów z ogniskowymi zmianami trzustki, doszliśmy do wniosku, że w celu oceny stanu ściany, światła naczynia oraz podjęcia decyzji o możliwości wykonania leczenia operacyjnego i jego objętości u chorych na raka trzustki, wskazaniem do rekonstrukcji trójwymiarowej jest obecność guza trzustki w kontakcie z głównymi naczyniami.