Objawy ultrasonograficzne urazów i chorób barku

Urazy stożka rotatorów.

Jak wspomniano powyżej, badanie ultrasonograficzne jest wysoce czułą metodą oceny stanu stożka rotatorów. Przede wszystkim dotyczy to wykrywania urazów, które charakteryzują się znacznymi różnicami zarówno w morfologii, jak i ciężkości procesu. Zerwania stożka rotatorów mogą być całkowite i częściowe, podłużne i poprzeczne. Ostre zerwania mają konfigurację poprzeczną, podczas gdy przewlekłe zerwania są bardziej typowo podłużne i przyjmują kształt owalny lub trójkątny. Przewlekłe zerwania stożka rotatorów występują zwykle u osób starszych, u których występują wyraźne procesy zwyrodnieniowo-dystroficzne w stawie (patrz poniżej zespół ucisku). Takie zerwania mogą być nawet bezobjawowe.

Najczęściej uszkodzeniu ulegają ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, rzadziej mięśnia podłopatkowego. W przypadku zerwania mięśnia podłopatkowego najczęściej obserwuje się zwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Istnieje wiele klasyfikacji uszkodzeń stożka rotatorów. Główna klasyfikacja uszkodzeń polega na ich podziale w zależności od rozległości uszkodzenia na częściowe i całkowite. Całkowite zerwania z kolei dzielą się również na kilka grup. Pierwsza klasyfikacja oparta jest na największej odległości między zerwanymi końcami ścięgien. Przy małych zerwaniach rozstęp wynosi mniej niż 1 cm, przy średniej długości - od 1 do 3 cm, przy dużych - ponad 3 cm, przy masywnych - ponad 5 cm. Klasyfikacja oparta na stopniu zaangażowania ścięgien mięśni tworzących stożek rotatorów wyróżnia również kilka grup urazów. Pierwsza grupa zerwań obejmuje wszystkie częściowe (śródtułowia, dostawowe, zewnątrzstawowe) lub całkowite zerwania mniejsze niż 1 cm. Druga grupa - całkowite zerwania mięśnia nadgrzebieniowego. Trzecia - całkowite zerwania ścięgna więcej niż 1 mięśnia. Czwarta - masywne zerwania z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Klasyfikacja dostarcza również informacji o czasie trwania urazu. Istnieją urazy ostre - krótsze niż 6 tygodni, podostre - od 6 tygodni do sześciu miesięcy, przewlekłe - od 6 miesięcy do roku i stare - trwające ponad rok.

Klasyfikacja uszkodzeń stożka rotatorów

W zależności od tego, jak dawno nastąpiło uszkodzenie		Długość pęknięcia (według maksymalnego rozejścia)		Lokalizacja anatomiczna
Charakter luki	Czas odrozstania	Rodzaj przerwy	Szerokość szczeliny	Grupy	Długość
Pikantny	Mniej niż 6 tygodni	Mały	Mniej niż 1 cm	1	Częściowe lub całkowite mniejsze niż 1 cm
Podostry	Od 6 tygodni do 6 miesięcy	Przeciętny	1-3 cm	2	Całkowite zerwanie mięśnia nadgrzebieniowego
Chroniczny	Od 6 miesięcy do 1 roku	Duży	3-5cm	3	Całkowite zerwanie ścięgien więcej niż jednej grupy mięśni
Przestarzały	Ponad 1 rok	Masywny	Ponad 5 cm	4	Ogromne pęknięcia z chorobą zwyrodnieniową stawów

Całkowite rozerwanie stożka rotatorów.

W przypadku całkowitego zerwania mięśnia nadgrzebieniowego zarówno skanowanie podłużne, jak i poprzeczne ujawnia naruszenie integralności jego konturów. W miejscu zerwania mięśnia nadgrzebieniowego widoczna jest szczelina hipo- lub bezechowa o nierównych, rozmytych konturach. W wyniku urazu staw barkowy komunikuje się bezpośrednio z kaletką podbarkowo-podnaramienną przez powstałą przerwę ścięgnistą. Komunikacja warstwy korowej kości ramiennej przez przerwę ścięgnistą z kaletką podbarkowo-podnaramienną jest głównym objawem całkowitego zerwania.

Podczas skanowania uwidacznia się zwiększenie objętości kaletki podbarkowo-podnaramiennej, uwidacznia się guzowatość kości ramiennej w miejscu przyczepu mięśnia naramiennego. Zanik mięśnia naramiennego stopniowo rozwija się w postaci zmniejszenia jego grubości, niejednorodności struktury i nierówności konturów. Może utworzyć się przepuklina mięśnia naramiennego, która wygląda jak guzopodobna formacja o sprężystej konsystencji, zmniejszająca swoją objętość podczas napięcia mięśnia.

Częściowe naderwanie stożka rotatorów.

W przypadku tych pęknięć uszkodzeniu ulega tylko część włókien ścięgna stożka rotatorów. Istnieje kilka typów częściowych pęknięć stożka rotatorów: wewnątrzstawowe, zewnątrzstawowe i wewnątrztułowia. Ich schematyczne przedstawienie pokazano na rysunkach. W przypadku częściowego pęknięcia mięśnia nadgrzebieniowego w obszarze stożka określa się niewielki obszar hipo- lub bezechowy o nierównych, wyraźnych konturach. Częściowe pęknięcia wewnątrztułowia są najczęstsze.

Najłatwiej je zwizualizować w projekcji ortogonalnej. Najrzadsze pęknięcia pozastawowe to takie, w których obszar pęknięcia jest zwrócony w stronę mięśnia naramiennego i komunikuje się z kaletką podnaramienną i podbarkową.

W przypadku pęknięć wewnątrzstawowych jama pęknięcia jest zwrócona w stronę jamy stawowej i wysięk zwykle nie jest obserwowany. Innym rodzajem pęknięcia jest tzw. pęknięcie awulsyjne, w którym obserwuje się pęknięcie warstwy chrzęstnej lub korowej kości ramiennej.

W tym przypadku uwidoczniono hiperechogeniczny fragment liniowy otoczony obszarem hipoechogenicznym. Przy powtarzających się uszkodzeniach mięśnia nadgrzebieniowego wysięk pojawia się w kaletkach podnaramiennych i podbarkowych, w stawie barkowo-obojczykowym. Należy wziąć pod uwagę, że silna warstwa mięśniowa może zamaskować obecność wysięku w stawie. Wahania płynu najlepiej określić wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia naramiennego lub od strony dołu pachowego.

Kryteria ultrasonograficzne pęknięcia stożka rotatorów.

1. Brak wizualizacji stożka rotatorów. Obserwuje się to w przypadku dużych rozdarć, gdy stożek jest rozerwany od guzka większego i cofa się pod wyrostek barkowy. W takich przypadkach mięsień naramienny przylega do głowy kości ramiennej i nie ma sygnału echa ze stożka rotatorów między mięśniem naramiennym a głową.
2. Nieciągłość jego konturów. Występuje, gdy ubytek w miejscu pęknięcia stożka rotatorów jest wypełniony płynem. Występuje wyraźna asymetria w porównaniu ze zdrowym barkiem.
3. Pojawienie się hiperechogenicznych stref w projekcji stożka rotatorów. Ten objaw nie jest tak wiarygodny jak poprzednie. Strefy hiperechogeniczne występują zazwyczaj w przypadkach zastąpienia stref pęknięcia tkanką ziarninową. Objaw należy uznać za oznakę pęknięcia stożka rotatorów jedynie w przypadku wyraźnej asymetrii w porównaniu z przeciwległym barkiem.
4. Obecność małego pasma hipoechogenicznego w obszarze stożka rotatorów sugeruje pęknięcie mięśnia nadgrzebieniowego. Zmianom tym często towarzyszy zapalenie kaletki podbarkowej i podnaramiennej.

Zespół ciasnoty podbarkowej i uszkodzenia stożka rotatorów.

Ważne jest, aby pamiętać, że zerwanie stożka rotatorów u osób starszych nie jest wynikiem urazów, ale często występuje w wyniku zmian zwyrodnieniowych stawu i jego elementów składowych. W wyniku zmian zwyrodnieniowych dochodzi do zapalenia ścięgien wystających, aż do całkowitego zwyrodnieniowego pęknięcia stożka rotatorów barku. Może temu towarzyszyć zapalenie kaletki nie tylko w kalecie podbarkowej, ale także w kalecie podnaramiennej. Ulubionymi lokalizacjami tych zmian są podstawa ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, mięśnia podgrzebieniowego i guzka większego kości ramiennej. Wszystkie te zmiany mogą prowadzić do rozwoju tzw. zespołu uciskowego. Choroba ta charakteryzuje się trwałymi zmianami zwyrodnieniowymi w tkankach okołotorebkowych stawu barkowego i towarzyszy jej wiele objawów klinicznych. Często występuje z silnym zespołem bólowym i towarzyszy jej różny stopień ograniczenia zakresu ruchu w stawie.

Przyczynami rozwoju zespołu ciasnoty międzykręgowej są: mikrourazowe uszkodzenie torebki stawowej, uraz stawu barkowego powikłany zerwaniem stożka rotatorów, a także choroby takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i artropatia cukrzycowa.

Istnieją 3 stadia choroby, które zazwyczaj następują po sobie.

Stopień 1 (obrzęk i krwotok). Ból występuje po wysiłku fizycznym, typowy jest ból nocny. Najczęściej występuje w młodym wieku. Na tym etapie określa się objaw „łuku” lub „bolesnego łuku odwodzenia”, gdy ból pojawia się w zakresie 60–120 stopni aktywnego odwodzenia, gdy bolące ramię jest odwodzone. Wskazuje to na kolizję między guzkiem większym kości ramiennej, przednio-zewnętrznym brzegiem wyrostka barkowego i więzadłem kruczo-barkowym. Pomiędzy tymi strukturami, w miejscu przyczepu stożka rotatorów, dochodzi do jego naruszenia.

Badanie USG ujawnia nierównomierne pogrubienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego z hiperechogenicznymi obszarami włóknienia w torebce stawowej. W rzucie wierzchołka wyrostka barkowego łopatki, w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego do guzka większego kości ramiennej, widoczne jest jego pogrubienie i zapalenie kaletki podbarkowej.

Stopień drugi (włóknienie i zapalenie ścięgien). Obserwuje się bolesne zjawiska w stawie barkowym z całkowitym brakiem ruchów czynnych. Występuje w wieku 25-40 lat. Zmiany zwyrodnieniowe występują w kompleksie ścięgnisto-mięśniowo-więzadłowym stawu barkowego. W efekcie zmniejsza się funkcja stabilizująca aparatu ścięgnistego.

Badanie ultrasonograficzne ujawnia niejednorodność struktury ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, pojawienie się licznych małych hiperechogenicznych wtrąceń. W dole międzyguzkowym widoczne są pogrubione, nierówne kontury głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z jednopunktowymi zwapnieniami i wysiękiem.

Stopień 3 (zerwanie stożka rotatorów). U pacjentów występuje uporczywy przykurcz bólowy przy ruchach biernych i prawie całkowita utrata ruchu w stawie barkowym. Obserwuje się go u osób powyżej 40 roku życia. W efekcie jama stawu barkowego znacznie zmniejsza swoją objętość, torebka stawowa staje się sztywna i bolesna. W tkankach okołostawowych i błonie maziowej rozwija się zapalenie torebki stawowej.

Zerwanie ścięgna bicepsa.

Zerwania ścięgna dwugłowego występują podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów lub gwałtownego prostowania zgiętej w łokciu ręki. Najczęściej zerwania występują w wieku 40 lat i starszych. Czynnikami predysponującymi są zmiany zwyrodnieniowe ścięgna. Głównymi objawami są: ostry ból, chrupanie w momencie urazu, zmniejszona siła ramienia do zgięcia. W górnej części barku - obszar zagłębienia. Zerwana część kurczy się w kierunku dystalnym i wybrzusza się pod skórą. Ważne jest, aby pamiętać, że ocena stanu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego jest niezwykle ważna, ponieważ taka informacja pomaga w poszukiwaniu ewentualnego zerwania stożka rotatorów.

Częściowe pęknięcia. W przypadku częściowych pęknięć ścięgna bicepsa występuje wysięk w błonie maziowej, włókna ścięgna są widoczne, ale w miejscu pęknięcia występuje przerwa i strzępienie. W badaniu poprzecznym ścięgno hiperechogeniczne będzie otoczone przez hipoechogeniczny brzeg.

Całkowite zerwania. W przypadku całkowitego zerwania ścięgna bicepsa nie widać. Na echogramach w miejscu zerwania określa się obszar hipoechogeniczny o niejednorodnej strukturze z niewyraźnymi, nierównymi konturami. W wyniku zapadnięcia się tkanki mięśniowej tworzy się niewielkie zagłębienie (rowek). Podczas skanowania podłużnego widoczna jest rozerwana część ścięgna i skurczony mięsień. W trybie mapowania energii w tym obszarze zauważa się zwiększony przepływ krwi.

Z reguły w praktyce przy urazach pourazowych mamy do czynienia z patologią łączoną. Często przy łącznych zerwaniach ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego i podłopatkowego obserwuje się zwichnięcie i podwichnięcie ścięgna mięśnia dwugłowego. W takich przypadkach należy szukać miejsca jego przemieszczenia, gdyż bruzda międzyguzkowa będzie pusta. Najczęściej ścięgno mięśnia dwugłowego jest przemieszczone w kierunku mięśnia podłopatkowego.

Złamania kości ramiennej.

Klinicznie, dość trudno jest odróżnić ostre urazy stożka rotatorów od urazów stożka rotatorów w złamaniach głowy kości ramiennej. Badanie USG w okolicy złamania pokazuje nierówną, pofragmentowaną powierzchnię kości. Często złamania głowy kości ramiennej są łączone z urazami stożka rotatorów. Angiografia USG we wczesnym stadium w strefie gojenia złamania zwykle pokazuje wyraźną hiperwaskularyzację. Czasami USG może uwidocznić kanał przetoki, a także jamy po osteosyntezie kości ramiennej płytką metalową.

Zapalenie ścięgna i pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego.

Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego jest dość powszechną patologią w zespole uciskowym. Może jednak występować również w połączeniu z zapaleniem ścięgna stożka rotatorów. W błonie maziowej ścięgna mięśnia dwugłowego występuje wysięk, włókna ścięgna są w pełni widoczne. W badaniu poprzecznym hiperechogeniczne ścięgno będzie otoczone hipoechogenicznym brzegiem. W przewlekłym zapaleniu pochewki ścięgna błona maziowa będzie pogrubiona. Angiografia ultrasonograficzna z reguły wykazuje wzrost stopnia unaczynienia.

Zapalenie ścięgien stożka rotatorów i tendinopatie.

W wyniku częstych stłuczeń stawu barkowego, infekcji oraz zaburzeń metabolicznych ścięgien stożka rotatorów mogą pojawić się zmiany patologiczne, objawiające się zapaleniem ścięgien, zwapnieniem dystroficznym oraz zwyrodnieniem śluzowym.

Zapalenie ścięgna. Zapalenie ścięgna jest typowe dla młodych pacjentów, zwykle poniżej 30 roku życia. Badanie ultrasonograficzne ujawnia pojawienie się obszarów hipoechogenicznych o nieregularnym kształcie, z nierównymi konturami. Ścięgno jest pogrubione, zwiększone objętościowo i z reguły miejscowo. Zwiększenie grubości ścięgna po stronie dotkniętej chorobą o 2 mm w porównaniu do strony przeciwległej może wskazywać na zapalenie ścięgna. Angiografia ultrasonograficzna może wykazać zwiększone unaczynienie, co odzwierciedla przekrwienie tkanek miękkich.

Zapalenie ścięgien wapniowych. Zapalenie ścięgien wapniowych objawia się silnym bólem. Podczas badania USG w ścięgnach wykrywa się liczne drobne zwapnienia.

Zwyrodnienie śluzowe. Zwyrodnienie śluzowe wydaje się być podłożem hipoechogenicznego wyglądu uszkodzeń stożka rotatorów, które występują wraz z postępem procesów zwyrodnieniowych w ścięgnie.

Początkowo zwyrodnienie śluzowe widoczne jest w badaniu ultrasonograficznym jako małe, hipoechogeniczne, punktowe obszary, które następnie przyjmują charakter rozproszony.

Wydaje się, że dość trudno jest odróżnić procesy zwyrodnieniowe ścięgien od postępu zmian zapalnych, zmian związanych z wiekiem czy chorób ogólnoustrojowych, np. reumatoidalnego zapalenia stawów.

Zapalenie kaletki podbarkowej i podnaramiennej.

Kaletka podbarkowa jest największą kaletką w stawie barkowym. Zwykle niewykrywalna, zwiększa się wraz ze zmianami patologicznymi w stawie barkowym i znajduje się wzdłuż obrysu stożka rotatorów pod mięśniem naramiennym.

Wysięk w workach stawowych stawu barkowego może wystąpić: przy pęknięciach stożka rotatorów, chorobach zapalnych stawu barkowego, zapaleniu błony maziowej, zmianach przerzutowych. Przy zapaleniu kaletki pourazowej lub krwotocznej zawartość ma niejednorodną echostrukturę.

W przypadku przerostu błony maziowej wyściełającej kaletkę można stwierdzić różnorodne rozrosty i nierównomierną grubość ścian kaletki.

W fazie ostrej angiografia ultradźwiękowa ujawnia zwiększone unaczynienie. Następnie wewnątrz kaletki mogą tworzyć się zwapnienia.

Zerwanie stawu barkowo-obojczykowego.

Urazy stawu barkowo-obojczykowego mogą przypominać zerwanie stożka rotatorów, ponieważ ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego przebiega bezpośrednio pod tym stawem. Pacjenci odczuwają ostry ból podczas podnoszenia ramienia na bok. Rozróżnia się całkowite i niepełne zerwanie stawu barkowo-obojczykowego. Zerwanie jednego więzadła barkowo-obojczykowego powoduje niepełne zwichnięcie końca barkowego obojczyka, podczas gdy zerwanie więzadła kruczo-obojczykowego również powoduje całkowite zwichnięcie. Przy całkowitym zerwaniu obojczyk wystaje do góry, a jego zewnętrzny koniec jest wyraźnie wyczuwalny pod skórą. Obojczyk pozostaje nieruchomy, gdy ramię się porusza. Przy niepełnym zwichnięciu obojczyk utrzymuje połączenie z wyrostkiem barkowym, a zewnętrzny koniec obojczyka nie jest wyczuwalny. Przy nacisku na obojczyk zwichnięcie dość łatwo się usuwa, ale gdy tylko nacisk ustaje, powraca. Jest to tzw. objaw „kluczowy”, który służy jako wiarygodny znak zerwania więzadła barkowo-obojczykowego.

Echograficznie pęknięcia stawu barkowo-obojczykowego objawiają się zwiększeniem odległości między obojczykiem a wyrostkiem barkowym łopatki w porównaniu do strony przeciwległej. Jeśli obojczyk i wyrostek barkowy znajdują się normalnie na tym samym poziomie, to w przypadku pęknięć obojczyk przesuwa się ku górze, granice poziomów ulegają zmianie. W miejscu pęknięcia uwidacznia się obszar hipoechogeniczny - krwiak, widoczne są rozerwane końce pogrubionego więzadła. Zerwaniu włókien leżącej pod spodem kaletki podbarkowej towarzyszy pojawienie się objawu „gejzeru”.

Inną najbardziej typową patologią tego stawu jest osteoartroza. W tej patologii torebka stawowa jest rozciągana z powodu zapalenia błony maziowej, pojawiają się w niej pojedyncze fragmenty i „myszki stawowe”. Osteolizę można zaobserwować na końcu dystalnym obojczyka. Zmiany te najczęściej występują u sportowców kontaktowych i ciężarowców. Bardzo często zmiany patologiczne w tym stawie są pomijane przez specjalistów wykonujących badania USG, ponieważ cała uwaga skupia się na stawie barkowym.

Urazy obrąbka przedniego.

W urazach stawu barkowego, którym towarzyszy pęknięcie torebki stawowej w stawie łopatkowo-ramiennym, obserwuje się tzw. zespół Bankarta, który charakteryzuje się pęknięciem przedniego obrąbka panewkowego. Obecność wysięku w stawie łopatkowo-ramiennym i rozciągnięcie torebki pozwalają na wykrycie pęknięcia tkanki chrzęstnej za pomocą badania ultrasonograficznego z użyciem czujnika wypukłego. Pęknięcie Bankarta podczas badania ultrasonograficznego towarzyszy naruszeniu integralności konturów przedniego obrąbka panewkowego i pojawieniu się płynu w jamie stawowej, co powoduje pogrubienie i uwypuklenie torebki.

Urazy tylnego obrąbka.

Jeśli uszkodzenie dotyczy tylnego obrąbka stawu ramienno-łopatkowego, obecność pęknięcia tkanki chrzęstnej i obecność rozerwanych fragmentów kostnych głowy kości ramiennej będzie nazywana zespołem Hilla-Sachsa. Analogicznie do pęknięć przedniego obrąbka, badanie ultrasonograficzne wykazuje również naruszenie integralności konturów tylnego obrąbka, pojawienie się płynu, wybrzuszenie i pogrubienie torebki.

Reumatoidalne zapalenie stawów.

Zmian zwyrodnieniowych i zerwań ścięgien w zapalnych chorobach reumatycznych nie można odróżnić za pomocą echograficznego badania od zmian o innym pochodzeniu.

Reumatoidalne zapalenie stawów dotyka przede wszystkim jamy stawowej i kaletki maziowej, a także powierzchni stawowej kości, w postaci nadżerek. Nadżerki są widoczne jako małe ubytki tkanki kostnej, o nieregularnym kształcie i ostrych krawędziach. Kaletka podnaramienna jest zwykle wypełniona płynną zawartością. Bardzo często w przypadku tej choroby wykrywa się zanik mięśni. Przegrody międzymięśniowe stają się izoechogeniczne i trudno jest odróżnić grupy mięśni.

W ostrej fazie choroby wyraźnie widoczna jest hiperwaskularyzacja tkanek miękkich, której zazwyczaj nie obserwuje się w fazie remisji.

Dzięki zastosowaniu angiografii ultrasonograficznej możliwe jest prowadzenie dynamicznego monitorowania leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Można więc stwierdzić, że badanie ultrasonograficzne jest ważną metodą obrazowania zmian w stawie barkowym.

Nowoczesne możliwości ultrasonograficzne pozwalają nam wykorzystywać je zarówno do pierwotnej diagnostyki zmian patologicznych w stawie, jak i do monitorowania leczenia. Prostota i niezawodność metod ultrasonograficznych zapewniają im niewątpliwy priorytet nad innymi metodami instrumentalnymi.