Uraz rdzenia kręgowego: objawy, leczenie

Leczenie ofiar urazów rdzenia kręgowego jest niezwykle pilnym problemem współczesnej medycyny. Co roku na Ukrainie około 2000 osób cierpi z powodu urazów rdzenia kręgowego, a są to głównie młodzi ludzie w wieku produkcyjnym, którzy stają się niepełnosprawnymi z grupy I (80%) i II. W USA rejestruje się rocznie 8000-10 000 przypadków tego typu urazów. Uraz rdzenia kręgowego ma charakter nie tylko medyczny, ale i społeczny.

Na przykład koszt leczenia i utrzymania jednej ofiary z urazem rdzenia kręgowego w USA szacuje się na nawet 2 miliony dolarów. Złamania kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych występują przy bezpośrednim narażeniu na siłę mechaniczną (obrażenia bezpośrednie), upadku ofiary z wysokości (katatrauma), przy nadmiernym zgięciu lub wyprostowaniu kręgosłupa (obrażenia pośrednie) lub podczas nurkowania głową w dół do wody.

Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego

Stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego, zwłaszcza we wczesnych stadiach po urazie, w dużej mierze zależy od rozwoju wstrząsu rdzeniowego. Wstrząs rdzeniowy to stan patofizjologiczny charakteryzujący się zaburzeniem funkcji motorycznych, czuciowych i odruchowych rdzenia kręgowego poniżej poziomu urazu. W tym przypadku aktywność motoryczna kończyn jest utracona, ich napięcie mięśniowe maleje, wrażliwość i funkcja narządów miednicy są upośledzone. Krwiaki, fragmenty kości i ciała obce mogą podtrzymywać wstrząs rdzeniowy i powodować zaburzenia płynu mózgowo-rdzeniowego i hemodynamiczne. Komórki nerwowe zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie urazu znajdują się w stanie skrajnego zahamowania.

Do klinicznych form uszkodzeń rdzenia kręgowego zalicza się:

1. Wstrząs rdzenia kręgowego.
2. Stłuczenie rdzenia kręgowego.
3. Ucisk rdzenia kręgowego.
4. Zmiażdżenie rdzenia kręgowego z częściowym lub całkowitym naruszeniem integralności anatomicznej rdzenia kręgowego (pęknięcia, przerwania rdzenia kręgowego).
5. Krwiotwórczość rdzenia.
6. Uszkodzenie korzeni rdzenia kręgowego.

Wstrząs rdzenia kręgowego

Wstrząśnienie rdzenia kręgowego charakteryzuje się odwracalną dysfunkcją rdzenia kręgowego, niestabilnymi objawami w postaci osłabionych odruchów ścięgnistych, siły mięśniowej, czucia w kończynach w zależności od stopnia uszkodzenia. Objawy ustępują w ciągu pierwszych 1-7 dni po urazie rdzenia kręgowego. Nakłucie lędźwiowe nie wykazuje zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym, a drożność przestrzeni podpajęczynówkowych nie jest zaburzona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stłuczenie rdzenia kręgowego

Stłuczenie rdzenia kręgowego jest cięższą postacią urazu rdzenia kręgowego. Klinicznie stłuczenie rdzenia kręgowego charakteryzuje się zaburzeniami wszystkich jego funkcji w postaci niedowładu lub porażenia kończyn z hipotonią mięśniową i arefleksją, zaburzeniami czucia i dysfunkcją narządów miednicy. W przypadku stłuczenia rdzenia kręgowego objawy jego uszkodzenia mogą całkowicie lub częściowo ustąpić, w zależności od stopnia uszkodzenia. W przypadku stłuczenia rdzenia kręgowego płyn mózgowo-rdzeniowy miesza się z krwią i nie występują zaburzenia dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego.

Ucisk rdzenia kręgowego

Ucisk rdzenia kręgowego może być spowodowany przez fragmenty trzonów kręgowych i łuków lub ich wyrostków stawowych, uszkodzone więzadła i dyski, krwotoki (krwiaki), ciała obce, obrzęk mózgu itp. Rozróżnia się ucisk rdzenia kręgowego od strony grzbietowej spowodowany przez fragmenty łuków kręgowych, uszkodzone wyrostki stawowe i więzadło żółte; ucisk brzuszny wynikający z bezpośredniego uderzenia trzonów kręgowych lub ich fragmentów, fragmentów uszkodzonego dysku, pogrubionego tylnego więzadła podłużnego oraz ucisk wewnętrzny (spowodowany krwiakiem, wodniakiem, obrzękiem rdzenia kręgowego itp.). Często ucisk rdzenia kręgowego jest spowodowany kombinacją kilku z powyższych przyczyn.

Uraz rdzenia kręgowego spowodowany zmiażdżeniem

Zmiażdżenie rdzenia kręgowego z częściowym zerwaniem jego integralności anatomicznej (pęknięcie rdzenia kręgowego) w pierwszych dniach, tygodniach, a nawet miesiącach po urazie może powodować obraz kliniczny tzw. fizjologicznego poprzecznego pęknięcia rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy), który charakteryzuje się spadkiem napięcia mięśni porażonych kończyn i zanikiem odruchów somatycznych i wegetatywnych, wykonywanych z udziałem ogonowego odcinka rdzenia kręgowego. Przy anatomicznym pęknięciu rdzenia kręgowego rozwija się zespół całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. W tym przypadku nie występują wszystkie ruchy dowolne poniżej poziomu uszkodzenia, obserwuje się wiotkie porażenie, nie są wywoływane odruchy ścięgniste i skórne, nie występują wszystkie rodzaje czucia, traci się kontrolę nad funkcjami narządów miednicy (mimowolne oddawanie moczu, upośledzone defekacje), upośledzone jest unerwienie wegetatywne (upośledzone jest pocenie się i regulacja temperatury). Z czasem wiotkie porażenie mięśni może zostać zastąpione przez spastyczność, hiperrefleksję i często rozwijają się automatyzmy czynności narządów miednicy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krwionośna

Hematomyelia to krwotok do substancji rdzenia kręgowego. Najczęściej krwotok występuje, gdy naczynia pękają w okolicy kanału środkowego i rogów tylnych na poziomie zgrubień lędźwiowych i szyjnych. Objawy kliniczne hematomyelii są spowodowane uciskiem istoty szarej i rogów tylnych rdzenia kręgowego przez rozlaną krew, rozprzestrzeniającą się na segment 3-A. Zgodnie z tym, segmentarne rozproszone zaburzenia czucia (temperatury i bólu) powstają ostro, zlokalizowane na ciele w postaci żakietu lub półżakietu.

Bardzo często w okresie ostrym obserwuje się nie tylko zaburzenia segmentarne, ale także zaburzenia przewodzeniowe czucia i objawy piramidowe z powodu ucisku rdzenia kręgowego. Przy rozległych krwotokach rozwija się obraz całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Hematomielia charakteryzuje się przebiegiem regresywnym. Objawy neurologiczne urazu rdzenia kręgowego zaczynają ustępować po 7-10 dniach. Przywrócenie upośledzonych funkcji może być całkowite, ale zaburzenia neurologiczne często pozostają.

Uszkodzenie korzenia rdzenia kręgowego

Uszkodzenie korzeni rdzenia kręgowego może mieć postać rozciągnięcia, ucisku, stłuczenia z krwotokiem śródtrzonowym lub rozerwania jednego lub więcej korzeni rdzenia kręgowego. Klinicznie w obszarze uszkodzenia wykrywa się odpowiednio zaburzenia czucia, niedowład lub paraliż obwodowy oraz zaburzenia autonomiczne.

Obiektywnie badanie ujawnia: miejscowe bóle i deformacje kręgosłupa, jego patologiczną ruchomość; otarcia, siniaki, obrzęki tkanek miękkich, napięcie mięśni w postaci wyrostków po obu stronach wyrostków kolczystych - objaw lejcowy. W stanie neurologicznym występują zaburzenia ruchu i czucia w kończynach górnych i dolnych (w przypadku urazu kręgosłupa szyjnego), w kończynach dolnych (w przypadku urazu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego), dysfunkcja narządów miednicy w postaci ostrego zatrzymania moczu.

Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego zależą od poziomu uszkodzenia i manifestują się jako zespół uszkodzeń poprzecznego rdzenia kręgowego - ruchowego, zaburzenia czuciowe typu przewodzeniowego poniżej poziomu uszkodzenia, dysfunkcja narządów miednicy, zaburzenia wegetatywno-troficzne. Zaburzenia każdego odcinka rdzenia kręgowego charakteryzują się określonymi objawami klinicznymi.

Tak więc urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie górnego odcinka szyjnego (CI-CIV) charakteryzuje się bólem korzeniowym w szyi i okolicy potylicznej, wymuszonym ułożeniem głowy z ograniczonym zakresem ruchu w kręgosłupie szyjnym. Rozwija się spastyczna tetraplegia (lub tetrapareza), upośledzone są wszystkie rodzaje wrażliwości poniżej poziomu uszkodzenia, a także dołączają się objawy pnia mózgu (zaburzenia oddychania, połykania, czynności układu krążenia). Przy uszkodzeniu środkowych odcinków szyjnych (CIV-CV) upośledzone jest oddychanie przeponowe.

Uszkodzenia dolnych odcinków szyjnych (CV-CVIII) charakteryzują się objawami uszkodzenia splotu ramiennego w postaci niedowładu obwodowego (paraliżu) kończyn górnych, rozwojem dolnego niedowładu spastycznego (paraplegii). Gdy uszkodzony jest ośrodek rzęskowo-rdzeniowy (CVIII-ThII), dołącza się zespół Bernarda-Hornera (ptoza, zwężenie źrenicy, brak oczu).

Uraz rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym prowadzi do rozwoju zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego w postaci dolnego porażenia spastycznego (paraparezy), upośledzenia czucia o typie przewodzeniowym poniżej poziomu uszkodzenia oraz wystąpienia zespołu trofoparalitycznego.

Dysfunkcję serca można zaobserwować, gdy proces jest zlokalizowany na poziomie segmentów ThIV-ThCI. Dla uszkodzeń segmentów ThVII-ThII charakterystyczny jest brak wszystkich odruchów brzusznych, na poziomie ThIX-ThX - brak odruchów środkowych i dolnych, brak tylko dolnych odruchów brzusznych jest specyficzny dla uszkodzeń segmentów ThXI-ThXII. Głównymi punktami orientacyjnymi w określaniu poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego są: strefa upośledzenia czucia, ból korzeniowy i poziom utraty odruchów, zaburzenia motoryczne. Lokalizację procesu można określić na podstawie poziomu upośledzenia czucia: ThIV - poziom brodawki sutkowej, ThII - łuki żebrowe, ThX - poziom pępka, ThXII - poziom więzadła pachwinowego.

Gdy uszkodzenie znajduje się na poziomie zgrubienia lędźwiowego, rozwija się dolna wiotka paraplegia z brakiem odruchów i atonią mięśni kończyn, dysfunkcją narządów miednicy. Poniżej więzadła pachwinowego obserwuje się upośledzenie czucia.

W przypadku uszkodzenia LI-LII, na poziomie którego znajdują się stożki (SIII-SV i epikon), dochodzi do upośledzenia czucia w kroczu i narządach płciowych (w formie siodła), występuje dysfunkcja narządów miednicy mniejszej w postaci nietrzymania moczu i stolca, osłabienia seksualnego.

Uszkodzeniu ogona końskiego towarzyszy intensywny zespół bólu korzeniowego o zabarwieniu kauzalnym, porażenie obwodowe kończyn dolnych i dysfunkcja narządów miednicy, np. nietrzymanie moczu. Zaburzenia czucia charakteryzują się nierównomierną hipoestezją w okolicy podudzi, stękaniami, tylną stroną ud (jednostronną lub obustronną) i pośladkami.

U dzieci uszkodzenia rdzenia kręgowego zdarzają się dość często (18-20%) i nie towarzyszą im zmiany radiograficznie w układzie kostnym.

Charakterystyka uszkodzeń rdzenia kręgowego u dzieci zależy od anatomicznej i fizjologicznej budowy kręgosłupa:

1. Zwiększona ruchomość kręgosłupa szyjnego.
2. Osłabienie aparatu więzadłowego, niedorozwój mięśni szyi i pleców.
3. Pozioma orientacja powierzchni stawowych kręgów.
4. Niepełne kostnienie kręgów i niepełne uformowanie stawów Luschki.

Elastyczność kręgosłupa u dzieci sprawia, że jest on bardziej odporny na złamania i zwichnięcia, jednak nie wyklucza to możliwości uszkodzenia rdzenia kręgowego przy nadmiernym, gwałtownym zgięciu lub wyproście w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Urazy rdzenia kręgowego: rodzaje

Rozróżnia się zamknięte (bez naruszenia integralności skóry) i otwarte urazy kręgosłupa oraz SM, w których miejsce urazu tkanek miękkich pokrywa się z miejscem urazu kręgosłupa, co stwarza warunki do zakażenia rdzenia kręgowego i jego błon. Otwarte urazy mogą być penetrujące i niepenetrujące. Kryterium penetrujących urazów kręgosłupa jest naruszenie integralności wewnętrznej ściany kanału kręgowego lub uszkodzenie opony twardej.

Rodzaje urazów rdzenia kręgowego i kręgosłupa

1. Uraz rdzenia kręgowego bez urazu rdzenia kręgowego.
2. Uraz rdzenia kręgowego bez uszkodzenia kręgosłupa.
3. Uraz rdzenia kręgowego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

W zależności od rodzaju urazu kręgosłupa rozróżnia się:

1. Uszkodzenia aparatu więzadłowego (zerwania, naderwania).
2. Uszkodzenia trzonów kręgowych (pęknięcia, kompresyjne, rozdrobnione, poprzeczne, podłużne, wybuchowe, rozerwanie płytki granicznej); zwichnięcia, złamania-zwichnięcia kręgów.
3. Złamania tylnego półkola kręgów (łuków, wyrostków kolczystych, poprzecznych, stawowych).
4. Złamania trzonów i łuków z przemieszczeniem lub bez.

Ze względu na mechanizm powstawania urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego według klasyfikacji Harrisa dzielimy na:

• Uszkodzenia zgięciowe.

W wyniku gwałtownego zgięcia dochodzi do zerwania więzadeł tylnych (podłużnego tylnego, żółtego, międzykolcowego); zwichnięcie występuje najczęściej pomiędzy kręgami CV-CVI lub CVII.

• Uszkodzenia spowodowane nadmiernym rozciąganiem.

W wyniku nagłego wyprostu dochodzi do zerwania więzadła podłużnego przedniego, czemu towarzyszy ucisk rdzenia kręgowego, wypuklenie dysku i zwichnięcie trzonu kręgowego.

• Pionowe złamania kompresyjne.

Ostre ruchy pionowe prowadzą do złamania jednego lub więcej trzonów kręgowych i łuków. Ucisk rdzenia kręgowego może być spowodowany złamaniem-zwichnięciem trzonów kręgowych i łuków.

• Złamania zgięciowe boczne.

Rozróżnia się niestabilne i stabilne urazy kręgosłupa.

Do niestabilnych uszkodzeń kręgosłupa zalicza się wieloodłamowe (wybuchowe) złamania trzonów kręgowych, urazy rotacyjne, zwichnięcia kręgów, złamania i zwichnięcia wyrostków stawowych, pęknięcia krążków międzykręgowych, którym towarzyszy naruszenie integralności anatomicznej aparatu więzadłowego i w których możliwe jest powtarzające się przemieszczenia struktur kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub jego korzeni.

Stabilne urazy kręgosłupa najczęściej występują w postaci klinowatych złamań kompresyjnych trzonów kręgowych, złamań łuków kręgowych, wyrostków poprzecznych i kolczystych.

Rozróżnia się obrażenia postrzałowe i niepostrzałowe. W zależności od relacji kanału rany do kręgosłupa i rdzenia kręgowego rozróżnia się następujące obrażenia: przelotowe (kanał rany przecina kanał kręgowy), ślepe (kończy się w kanale kręgowym), styczne (kanał rany przechodzi, dotykając jednej ze ścian kanału kręgowego, niszczy ją, ale nie penetruje kanału), niepenetrujące (kanał rany przechodzi przez struktury kostne kręgu, nie uszkadzając ścian kanału kręgowego), paravertebralne (kanał rany przebiega obok kręgosłupa, nie uszkadzając go).

W zależności od lokalizacji uszkodzenia dotyczą odcinka szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa oraz korzeni ogona konia.

Częstotliwość urazów kręgosłupa zależy od anatomicznych i fizjologicznych cech kręgosłupa, więzadeł i jego ruchomości. Urazy kręgosłupa szyjnego występują w 5-9% przypadków, kręgosłupa piersiowego - w 40-45%, kręgosłupa lędźwiowego - w 45-52%. Najczęściej uszkadzane są kręgi V, VI i VII w kręgosłupie szyjnym, XI i XII w kręgosłupie piersiowym oraz I i V w kręgosłupie lędźwiowym. W związku z tym na tych poziomach uszkadza się również rdzeń kręgowy.

Diagnoza uszkodzenia rdzenia kręgowego

Pacjent musi zostać zbadany przez neurochirurga. Stan funkcjonalny pacjentów z urazem rdzenia kręgowego należy oceniać według Frankela:

• Grupa A - chorzy ze znieczuleniem i plegią poniżej poziomu zmiany;
• Grupa B – chorzy z częściowym upośledzeniem czucia poniżej poziomu urazu, bez ruchu;
• Grupa C – chorzy z częściowym upośledzeniem czucia, słabymi ruchami, ale niewystarczającą siłą mięśniową do chodzenia;
• Grupa D – chorzy z częściowym upośledzeniem czucia poniżej poziomu urazu, ruchy są zachowane, siła mięśniowa wystarczająca do chodzenia z pomocą;
• Grupa E - pacjenci bez zaburzeń sensorycznych i motorycznych poniżej poziomu urazu.

American Spinal Injury Association (ASIA scale; 1992) zaproponowało system oceny upośledzenia neurologicznego w urazie rdzenia kręgowego. System ten ocenia siłę mięśni w dziesięciu ważnych sparowanych miotomach w sześciopunktowej skali:

• 0 - plegia;
• 1 - widoczne lub wyczuwalne skurcze mięśni;
• 2 - ruchy czynne, które nie mogą przeciwdziałać sile grawitacji;
• 3 - ruchy czynne, które mogą przeciwdziałać sile grawitacji;
• 4 - pełen zakres ruchów czynnych, które mogą przeciwdziałać umiarkowanemu oporowi;
• 5 - pełen zakres aktywnych ruchów, które mogą przeciwdziałać silnemu oporowi.

Funkcje motoryczne ocenia się poprzez badanie siły mięśni w dziesięciu grupach kontrolnych oraz w odniesieniu do poszczególnych segmentów rdzenia kręgowego:

• C5 - zgięcie łokcia (biceps, mięsień ramienno-promieniowy);
• C6 - wyprost nadgarstka (mięsień prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki);
• C7 - prostowanie łokcia (triceps);
• C8 - zginanie palców ręki (mięsień zginacz głęboki palców);
• Th1 - przywodzenie małego palca (mięsień odwodziciel palca małego);
• L2 - zgięcie stawu biodrowego (mięsień biodrowo-lędźwiowy);
• L3 - wyprost kolana (mięsień czworogłowy);
• L4 - zgięcie grzbietowe stopy (mięsień piszczelowy przedni);
• L5 - mięsień prostownik kciuka (extensor hallncis longus);
• S1 - zgięcie grzbietowe stopy (brzuchaty, solens).

Maksymalny wynik w tej skali wynosi 100 punktów (normalny). Wszystkie wyniki są rejestrowane w formularzu medycznym.

Najbardziej informatywnymi metodami badania kręgosłupa i rdzenia kręgowego są obecnie MRI i TK, które pozwalają wykryć nie tylko duże zmiany strukturalne, ale także małe ogniska krwotoku w substancji rdzenia kręgowego.

Badanie rentgenowskie (spondylografia) kręgosłupa pozwala wykryć: zwichnięcia, złamania-zwichnięcia kręgów, złamania łuków, wyrostków kolczystych i poprzecznych, złamanie wyrostka obrotowego kręgu C1, a także uzyskać informacje o stanie stawów międzykręgowych, stopniu zwężenia kanału kręgowego, obecności ciał obcych.

W przypadku podejrzenia ucisku rdzenia kręgowego u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego wykonuje się nakłucie lędźwiowe, podczas którego mierzy się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, a także wykonuje się testy dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego (Queckenstedt, Stukey), które pozwalają określić drożność przestrzeni podpajęczynówkowych. Upośledzona drożność przestrzeni podpajęczynówkowych wskazuje na ucisk rdzenia kręgowego, co wymaga natychmiastowej dekompresji rdzenia kręgowego. W przypadku urazu rdzenia kręgowego szyjnego, testy dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego mają względne znaczenie, ponieważ nawet przy silnym ucisku grzbietowym lub brzusznym mózgu, drożność przestrzeni podpajęczynówkowych może być zachowana dzięki obecności „kieszonek” płynu mózgowo-rdzeniowego po bokach rdzenia kręgowego. Ponadto testy dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego nie dostarczają informacji o lokalizacji i przyczynie ucisku rdzenia kręgowego.

Oprócz badań dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, mielografia z zastosowaniem środków radioprzepuszczalnych (omnipaque itp.) ma duże znaczenie w określaniu drożności przestrzeni podpajęczynówkowych i stanu kanału kręgowego, ponieważ pozwala określić stopień ucisku rdzenia kręgowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Opieka przedszpitalna w przypadku urazu rdzenia kręgowego

Leczenie urazu rdzenia kręgowego na etapie przedszpitalnym obejmuje monitorowanie i zapewnienie funkcji życiowych (oddychanie, hemodynamika), unieruchomienie kręgosłupa, zatrzymanie krwawienia, podawanie neuroprotektorów (metyloprednizolon), leków przeciwbólowych i uspokajających. W przypadku zatrzymania moczu wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego.

W miejscu urazu personel medyczny zwraca uwagę na położenie poszkodowanego, obecność ran, zmiany miejscowe (ograniczenie ruchomości kręgosłupa, obrzęk, ból podczas palpacji i opukiwania kręgów). Lekarz ocenia stan neurologiczny pacjenta, sprawdza funkcje motoryczne kończyn górnych i dolnych, upośledzoną w nich wrażliwość, napięcie mięśni i odruchy. Aby zapobiec zakażeniu rany, podaje się anatoksynę i surowicę przeciwtężcową, stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Niezawodne unieruchomienie kręgosłupa, zapobiegające ponownemu przemieszczeniu się odłamów kostnych, jest warunkiem koniecznym podczas transportu poszkodowanego do specjalistycznego oddziału neurochirurgicznego.

Pacjenci muszą być transportowani do szpitala na sztywnych noszach lub na tarczy. Ofiary z urazami rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym muszą być ułożone na brzuchu, z poduszką lub wałkiem pod głową i ramionami.

Ofiarę należy umieścić na noszach przy pomocy trzech lub czterech osób. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego pacjent musi leżeć na plecach, aby uzyskać umiarkowane wyprostowanie szyi, pod ramiona podkładamy niewielki wałek.

Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego wykonuje się za pomocą szyny Kendricka, kołnierza Shantza, szyny CITO lub kołnierza z tektury, gipsu lub gazy bawełnianej. Takie taktyki zmniejszają śmiertelność w urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego o 12%.

Zaburzenia oddechowe są eliminowane przez oczyszczanie jamy ustnej z ciał obcych, wymiocin i śluzu; przez przesuwanie żuchwy do przodu bez wyciągania szyi za pomocą sztucznej wentylacji płuc. W razie potrzeby wprowadza się drogi oddechowe i wykonuje intubację tchawicy.

Konieczne jest ustabilizowanie czynności serca. Niestabilność układu sercowo-naczyniowego, która może objawiać się jako urazowa sympatektomia, objawy wstrząsu rdzeniowego (bradykardia, niedociśnienie tętnicze, objaw ciepłych kończyn dolnych), jest typowa dla uszkodzeń rdzenia kręgowego szyjnego i górnego odcinka piersiowego (w wyniku zaburzeń krążenia w bocznych kolumnach Clarka). Niedociśnienie tętnicze może również rozwinąć się w wyniku utraty krwi, ale w tym przypadku obserwowana będzie tachykardia i zimna, wilgotna skóra.

W przypadku wstrząsu rdzeniowego stosuje się atropinę, dopaminę, roztwory soli fizjologicznej (3-7% roztwór chlorku sodu), reopoliglucynę, hemodez, a także zakłada się bandaż elastyczny kończyn dolnych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie urazów rdzenia kręgowego

W ostrym okresie uszkodzenia rdzenia kręgowego wskazane jest intensywne leczenie zachowawcze, którego celem jest równoczesna ocena ciężkości i charakteru uszkodzenia oraz ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego.

Wykazano, że duże dawki (30 mg/kg) metyloprednizolonu podaje się dożylnie w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie, kolejne 15 mg/kg w ciągu następnych 6 godzin, a następnie 5,0 mg/kg co 4 godziny przez 48 godzin. Metyloprednizolon jako inhibitor peroksydacji lipidów jest skuteczniejszy niż zwykły prednizolon lub deksametazon. Ponadto metyloprednizolon hamuje hydrolizę lipidów, poprawia ukrwienie tkanek rdzenia kręgowego i tlenowy metabolizm energetyczny, poprawia usuwanie wapnia z komórek, wzmacnia pobudliwość neuronów i przewodzenie impulsów. Aby wyeliminować obrzęk mózgu, stosuje się saluretyki razem z hipertonicznym roztworem chlorku sodu. Witamina E jest stosowana jako przeciwutleniacz (5 ml 2-3 razy dziennie). Difenina, seduxen i relanium są przepisywane w celu zwiększenia odporności mózgu na niedotlenienie. Wczesne stosowanie antagonistów wapnia (nimodipina - 2 ml), siarczanu magnezu jest obowiązkowe. Leczenie farmakologiczne uszkodzeń rdzenia kręgowego zwiększa odporność mózgu na niedotlenienie, ale nie eliminuje jego ucisku.

W przypadku ucisku rdzenia kręgowego dekompresję rdzenia kręgowego należy wykonać jak najszybciej, co jest warunkiem koniecznym skutecznego leczenia pacjentów z urazem rdzenia kręgowego. Należy zauważyć, że najskuteczniejsza jest wczesna interwencja chirurgiczna (w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie), kiedy upośledzone funkcje rdzenia kręgowego mogą zostać przywrócone.

Wskazania do operacji w przypadku urazu rdzenia kręgowego

1. Ucisk rdzenia kręgowego lub korzeni ogona końskiego, potwierdzony tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym, spondylografią lub mielografią.
2. Częściowe lub całkowite zablokowanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego podczas nakłucia lędźwiowego z zastosowaniem badań dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego.
3. Postęp wtórnej niewydolności oddechowej z powodu wstępującego obrzęku rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.
4. Niestabilność segmentu ruchowego kręgosłupa, grożąca zaostrzeniem objawów neurologicznych.

Uraz rdzenia kręgowego: leczenie operacyjne obejmuje:

1. Dekompresja rdzenia kręgowego.
2. Przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych między kręgosłupem, rdzeniem kręgowym, błonami i korzeniami. Stworzenie warunków do poprawy krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, ukrwienia rdzenia kręgowego.
3. Stabilizacja kręgosłupa.
4. Tworzenie warunków do przywrócenia zaburzonych funkcji rdzenia kręgowego.

Wybór metody dekompresji rdzenia kręgowego zależy od stopnia jego uszkodzenia i charakteru urazu. Dekompresję wykonuje się poprzez repozycjonowanie, cornectomię (usunięcie trzonu kręgowego), laminectomię (usunięcie łuku kręgowego, wyrostka kolczystego). Operację kończy stabilizacja (unieruchomienie) kręgosłupa - spondylodeza międzytrzonowa, międzykolcowa lub międzyłukowa (corporodesis).

W przypadku urazu kręgosłupa szyjnego trakcję szkieletową wykonuje się za pomocą guzków ciemieniowych lub łuków jarzmowych, stosuje się urządzenia halo, co pomaga zmniejszyć ucisk rdzenia kręgowego (w 80% przypadków). W niektórych przypadkach, gdy istnieją przeciwwskazania do trakcji szkieletowej, wykonuje się interwencję chirurgiczną w celu dekompresji rdzenia kręgowego, usunięcia fragmentów kostnych z późniejszym unieruchomieniem uszkodzonego segmentu za pomocą konstrukcji metalowej dla wyrostków stawowych, łuków lub wyrostków kolczystych. W przypadku złamań trzonów kręgowych szyjnych i uszkodzeń krążków międzykręgowych stosuje się przedni dostęp przedtchawiczny, dekompresję rdzenia kręgowego wykonuje się za pomocą cornektomii, discektomii, a następnie przedniej spondylodezy z użyciem autoprzeszczepu kostnego, klatki tytanowej, płytki metalowej na śrubach itp.

Powikłania urazów rdzenia kręgowego i ich leczenie

Niewłaściwa interwencja chirurgiczna w przypadku ucisku rdzenia kręgowego jest niedopuszczalna i niebezpieczna dla pacjenta, gdyż wcześnie rozwijają się objawy niewydolności wielonarządowej - odleżyny, powikłania infekcyjne i zapalne ze strony układu moczowego i oddechowego itp.

Powikłania, które powstają w wyniku urazu rdzenia kręgowego, dzielą się na:

1. zaburzenia troficzne;
2. procesy infekcyjne i zapalne;
3. dysfunkcja narządów miednicy;
4. deformacja układu mięśniowo-szkieletowego.

Zaburzenia troficzne w postaci odleżyn i owrzodzeń powstają na skutek uszkodzeń rdzenia kręgowego, a także na skutek upośledzenia krążenia krwi w tkankach przy ich ucisku.

Wszystkie odleżyny, niezależnie od czasu i miejsca powstania, przechodzą przez następujące etapy:

1. martwica (charakteryzująca się rozpadem tkanek);
2. powstawanie ziarnin (martwica zwalnia, tworzy się tkanka ziarninowa);
3. epitelializacja;
4. owrzodzenie troficzne (jeśli proces gojenia nie zakończy się bliznowaceniem odleżyny).

Aby zapobiec odleżynom, pacjenta co godzinę obraca się z jednoczesnym masażem skóry i mięśni, po czym skórę przeciera się środkami dezynfekującymi. W miejscach fizjologicznych wypukłości (pod łopatkami, kością krzyżową, piętami) zakłada się specjalne worki lub wałki bawełniane. W przypadku głębokich odleżyn (stadia 3-4) wskazana jest tylko interwencja chirurgiczna, mająca na celu stworzenie warunków do jak najszybszego oczyszczenia rany z martwiczych tkanek.

Powikłania infekcyjno-zapalne są konsekwencją rozwoju zakażenia i dzielą się na wczesne i późne.

Do pierwszych zaliczają się:

1. ropne zapalenie nadtwardówki (proces zapalny rozprzestrzenia się na tkankę nadtwardówkową);
2. ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (proces zapalny rozwija się w rdzeniu kręgowym i jego błonach);
3. ropień rdzenia kręgowego.

Do późniejszych zaliczają się:

1. przewlekłe zapalenie nadtwardówki (przebieg choroby bez wyraźnej reakcji cieplnej);
2. zapalenie pajęczynówki (przebieg choroby jest przewlekłym, produktywnym procesem zapalnym z uciskiem rdzenia kręgowego).

Dysfunkcja narządów miednicy objawia się zatrzymaniem lub nietrzymaniem moczu i stolca. Wyróżnia się następujące formy pęcherza neurogennego:

1. normorefleksyjny;
2. hiporefleksyjna (charakteryzuje się niskim ciśnieniem śródpęcherzowym, zmniejszoną siłą wypieracza i powolnym odruchem oddawania moczu, co powoduje nadmierne rozciągnięcie pęcherza i gromadzenie się dużej ilości zalegającego moczu);
3. hiperrefleksyjna (opróżnianie pęcherza następuje automatycznie i towarzyszy temu nietrzymanie moczu);
4. arefleksyjne (z brakiem odruchu pęcherzowego, nadmiernym rozciągnięciem pęcherza lub prawdziwym nietrzymaniem moczu). Dysfunkcja pęcherza jest powikłana rozwojem zakażenia w drogach moczowych, co na tle zmian dystroficznych błony śluzowej pęcherza prowadzi do rozwoju urosepsy.

Opróżnianie pęcherza odbywa się za pomocą cewnika; pęcherz można przemywać systemem Monroe przy użyciu roztworów antyseptycznych (rivanol, furacylina, kołnierzyk, protargol).

W profilaktyce i leczeniu zakażeń układu moczowego ważną rolę odgrywa terapia konserwatywna. Stosuje się furaginę, furazolidon, furadonin, 5-NOC, nevigramon. Przy określaniu wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania: cefalosporyny pierwszej, drugiej i trzeciej generacji, fluorochinolony itp.

Pacjentom z zespołem zatrzymania moczu na tle pęcherza arefleksyjnego lub hiperrefleksyjnego przepisuje się leki antycholinesterazy (galantamia, proserin, kalimin), blokery adrenergiczne (fentolamina), cholinomimetyki (karbachol, pilokarpina, aceklidyna), leki z grupy strychniny (strychnina, sekurynina). Pacjentom z zespołem nietrzymania moczu na tle pęcherza hiperrefleksyjnego przepisuje się leki antycholinergiczne (atropina, belladonna, platyfilina, metacyna), leki rozkurczowe (papaweryna, no-shpa), leki zwiotczające mięśnie (baklofen, mydocalm), blokery zwojów nerwowych (benzoheksonium). Pacjentom z nietrzymaniem moczu na tle hipo- lub arefleksyjnego pęcherza przepisuje się efedrynę.

Zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym objawiają się różnymi deformacjami kręgosłupa, bezpośrednio związanymi z mechanizmem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ponadto mogą rozwijać się przykurcze kończyn, skostnienia parastawowe i parakostne, w zapobieganiu którym istotne jest prawidłowe ustawienie kończyn, masaż i gimnastyka lecznicza.

Zapobieganie przykurczom powinno rozpocząć się od pierwszego dnia po urazie. Przynajmniej dwa razy dziennie należy wykonywać gimnastykę, aby zapewnić pełny zakres ruchu w stawach. Stawy skokowe powinny być utrzymywane w zgiętej pozycji, aby zapobiec przykurczom wyprostnym.

U pacjentów z urazem rdzenia kręgowego występuje znaczne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żył głębokich podudzia, zatorowość płucna). Aby zapobiec tym powikłaniom, stosuje się bandażowanie kończyn dolnych, masaż, wczesną aktywizację poszkodowanych, podawanie fraxiparyny - 0,3 ml 2 razy dziennie, następnie przepisuje się ticlid - 1 tabletkę 2 razy dziennie przez 2-3 miesiące.

W przypadku powikłań ropnych, stanu toksyczno-septycznego w celu wyeliminowania wtórnego niedoboru odporności przepisuje się T-aktywinę (1 ml 0,1% roztworu podskórnie lub domięśniowo co drugi dzień, dawka całkowita - 500 µg) oraz w skojarzeniu z immunoglobuliną (25 ml kroplówką w odstępach 24 i 48 godzin), 75 ml na cykl leczenia.

W celu zmniejszenia spastyczności u pacjentów z urazami kręgosłupa stosuje się leki Mydocalm, Baclofen, Sirdalud oraz przezskórną neurostymulację elektryczną.

W bardziej odległym okresie prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja medyczna i socjalna ofiar. Szeroko stosowana jest terapia ruchowa, masaż kończyn, metody fizjoterapeutyczne (jonoforeza lidazy, proseryny; elektryczna stymulacja pęcherza). Wskazane są preparaty poprawiające mikrokrążenie, nootropiki, witaminy z grupy B, neuromidyna, biostymulatory itp. W przyszłości ofiarom zaleca się leczenie w specjalistycznych sanatoriach (Saki, Slavyanok w obwodzie donieckim, Solenyi liman w obwodzie dniepropietrowskim itp.).

[ 15 ], [ 16 ]