Urazy krtani i tchawicy - leczenie

Prawdopodobieństwo trwałych zmian strukturalnych i zaburzeń czynnościowych w przypadku urazu szyi jest zmniejszone dzięki prawidłowej i terminowej pomocy. Metody leczenia stosowane w przypadku urazów krtani i tchawicy zależą od czasu, charakteru urazu i czynnika urazowego, zakresu uszkodzenia narządów i tkanek miękkich szyi oraz ciężkości stanu pacjenta.

Taktyka leczenia otwartych i zamkniętych urazów krtani i tchawicy jest różna. Otwarte rany i rozległe urazy krtani z rozwojem wewnętrznego krwiaka są najniebezpieczniejsze pod względem rozwoju zaburzeń oddechowych i w większości przypadków wymagają leczenia operacyjnego.

Cele leczenia urazów krtani i tchawicy

Wszystkie zabiegi lecznicze mają na celu przywrócenie integralności anatomicznej i funkcji uszkodzonych narządów.

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z urazami krtani i tchawicy powinni zostać przyjęci na oddział otolaryngologiczny lub oddział intensywnej terapii w celu przeprowadzenia szczegółowych badań i obserwacji.

Leczenie bez leków

Przede wszystkim należy stworzyć odpoczynek dla uszkodzonego narządu poprzez unieruchomienie szyi, zalecenie postu, leżenie w łóżku (pozycja z uniesionym końcem głowy) i odpoczynek głosowy. Konieczne jest zapewnienie dopływu nawilżonego tlenu i intensywna obserwacja przez 48 godzin. Pierwsza pomoc w przypadku niewydolności oddechowej obejmuje wentylację maskową, założenie cewnika dożylnego po stronie przeciwnej do urazu. Prawie wszyscy pacjenci wymagają wprowadzenia sondy nosowo-żołądkowej, wyjątkiem są izolowane urazy krtani i tchawicy o łagodnym przebiegu. W przypadku niedopasowania ubytków przełyku i tchawicy oraz ich niewielkich rozmiarów z urazem penetrującym możliwe jest leczenie zachowawcze na tle zastosowania sondy nosowo-żołądkowej. Ta ostatnia służy jako proteza izolująca dwa uszkodzone otwory. Intubację, jeśli jest to konieczne, przeprowadza się przy udziale endoskopisty.

Ciasteczka lecznicze

Leczenie konserwatywne obejmuje leczenie przeciwbakteryjne, obkurczające, przeciwbólowe, przeciwzapalne i tlenoterapię: wszystkim pacjentom przepisuje się leki zobojętniające kwasy żołądkowe i inhalacje. Koryguje się współistniejące patologie. Jeśli stan pacjenta jest ciężki po przyjęciu, najpierw leczy się ogólne choroby somatyczne, jeśli to możliwe, odraczając interwencję chirurgiczną o kilka godzin.

Leczenie oparzeń chemicznych zależy od stopnia uszkodzenia. W pierwszym stopniu ciężkości pacjent jest obserwowany przez dwa tygodnie, stosuje się terapię przeciwzapalną i przeciwrefluksową. W drugim stopniu przepisuje się glikokortykosteroidy, antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie przeciwrefluksowe przez około 2 tygodnie. W zależności od stanu przełyku podejmuje się decyzję o celowości założenia sondy nosowo-żołądkowej. W przypadku okrężnych uszkodzeń tkanek miękkich pacjent powinien być obserwowany przez 4-5 miesięcy lub rok. W trzecim stopniu oparzeń nie należy stosować glikokortykosteroidów ze względu na wysokie ryzyko perforacji. Przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, terapię przeciwrefluksową, zakłada się sondę nosowo-żołądkową, a następnie pacjent jest obserwowany przez rok.

Terapia wziewna z glikokortykosteroidami, antybiotykami i alkaliami przez średnio 10 minut trzy razy dziennie daje dobry efekt kliniczny u pacjentów z urazami narządów pustych szyi. Inhalacje alkaliczne można przepisać kilka razy dziennie w celu nawilżenia błony śluzowej.

Krwotoki i krwiaki krtani są częściej lizowane same. Fizjoterapia i leczenie ukierunkowane na resorpcję skrzepów krwi wraz z terapią przeciwzapalną zapewniają dobry efekt kliniczny.

U chorych ze stłuczeniami i urazami krtani, którym nie towarzyszą złamania chrząstki lub którym złamania takie nie towarzyszą oznaki przemieszczenia, stosuje się leczenie zachowawcze (leczenie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, odtruwające, wzmacniające ogólne i fizjoterapeutyczne, hiperbaryczne natlenianie).

Leczenie chirurgiczne

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• zmiany w szkielecie krtani;
• przemieszczone złamania chrząstki;
• porażenie krtani ze zwężeniem:
• ciężka lub postępująca rozedma płuc;
• zwężenie krtani i tchawicy;
• krwawienie;
• poważne uszkodzenia krtani i tchawicy.

Wyniki leczenia operacyjnego zależą od czasu, jaki upłynął od urazu. Terminowa lub opóźniona o 2-3 dni interwencja pozwala na przywrócenie struktury krtani i pełną rehabilitację pacjenta. Fizjologiczna protetyka jest obowiązkowym elementem leczenia pacjenta z urazem krtani.

W przypadku urazu ciałem obcym, najpierw konieczne jest jego usunięcie. W przypadku istotnych zmian wtórnych, które utrudniają znalezienie, stosuje się terapię przeciwzapalną i przeciwbakteryjną przez dwa dni. Ciała obce usuwa się, jeśli to możliwe, za pomocą technik endoskopowych lub kleszczy krtaniowych podczas pośredniej mikrolaryngoskopii w znieczuleniu miejscowym. W innych sytuacjach usuwanie wykonuje się za pomocą laryngoflexury, szczególnie w przypadku ciał obcych wbitych.

Ziarniniak krtaniowy usuwa się po wstępnym leczeniu, w tym antyrefluksowym, miejscowym leczeniu przeciwzapalnym, fonowanym w celu wykluczenia napiętej fonacji. Operację wykonuje się, gdy podstawa ziarniniaka zostanie zredukowana, a stan zapalny okołoogniskowy zmniejszony. Wyjątkiem są duże ziarniniaki, które powodują zwężenie światła.

W niektórych przypadkach, gdy utworzył się krwiak fałdu głosowego, stosuje się interwencję mikrochirurgiczną. Podczas mikrolaryngoskopii bezpośredniej wykonuje się nacięcie w błonie śluzowej nad krwiakiem i usuwa się go za pomocą ewakuatora, podobnie jak węzeł żylakowy fałdu głosowego.

Aby zapewnić oddychanie w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych i braku możliwości intubacji, wykonuje się tracheostomię lub konikotomię. Preferowana jest tracheostomia, ponieważ konikotomia może być nieskuteczna, jeśli nie zostanie określony poziom uszkodzenia. Zamknięte urazy krtani z towarzyszącą niedrożnością dróg oddechowych z powodu obrzęku lub narastającego krwiaka wymagają natychmiastowej tracheostomii. Gdy krwiak ustąpi, kaniula tracheostomijna zostaje usunięta, a stomia następnie zamyka się sama. W przypadku krwawienia wewnętrznego, narastającej rozedmy podskórnej, międzymięśniowej lub śródpiersia, ranę zamkniętą należy przekształcić w otwartą, odsłaniając miejsce pęknięcia narządu, wykonując tracheotomię, jeśli to możliwe, 1,5-2 cm poniżej, a następnie zszywając ubytek warstwa po warstwie z repozycją chrząstki, oszczędzając w miarę możliwości otaczające tkanki.

W przypadku urazów wykonuje się pierwotne leczenie rany i szycie warstwowe. Tracheostomię wykonuje się zgodnie ze wskazaniami. W przypadku uszkodzenia gardła środkowego i przełyku zakłada się sondę nosowo-żołądkową. Rany nacięte są ściśle zszywane z wprowadzeniem małych drenów przez pierwsze 1-2 dni. W przypadku kłutych, punktowych ran tchawicy szyjnej, które są wykrywane podczas fibrobronchoskopii, wykonuje się intubację z wprowadzeniem rurki poniżej miejsca urazu, trwającą 48 godzin, aby stworzyć warunki do samoistnego zamknięcia się rany. W przypadku konieczności leczenia rany tchawicy stosuje się standardowe podejścia. Ubytek zszywa się przez wszystkie warstwy atraumatycznym wchłanialnym materiałem szewnym, tracheostomię zakłada się poniżej miejsca urazu na okres do 7-10 dni.

W przypadku urazu krtaniowo-tchawiczego tracheostomię można wykonać albo z dostępu wykonanego w celu rewizji i leczenia samej rany szyi, albo z dodatkowego. Preferowany jest dodatkowy dostęp, ponieważ pomaga on zapobiec wtórnemu zakażeniu powierzchni rany w okresie pooperacyjnym.

Rozległe zamknięte i zewnętrzne urazy krtani z uszkodzeniem skóry, szkieletu chrzęstnego i błony śluzowej wymagają pilnego leczenia operacyjnego, które polega na zapewnieniu oddychania i rekonstrukcji uszkodzonych urazem struktur kompleksu krtaniowo-tchawkowego. W takim przypadku przeprowadza się repozycjonowanie fragmentów chrzęstnych, usuwa się nieżywotne fragmenty chrząstki i błony śluzowej. Obowiązkowa jest protetyka uformowanego szkieletu na wyjmowanej endoprotezie (rurki termoplastyczne z obturatorami, rurki w kształcie litery T). Wczesna operacja pozwala na odpowiednią repozycjonację i utrwalenie fragmentów, zadowalające przywrócenie funkcji narządu.

Do rewizji krtani i tchawicy stosuje się standardowe podejścia chirurgiczne według Razumowskiego-Rozanowa lub podejście poprzeczne typu Kochera. W przypadku stwierdzenia rozległych uszkodzeń szkieletu chrzęstnego krtani po repozycji złamań, wykonuje się szycie atraumatycznym materiałem szewnym. Jeśli nie można osiągnąć hermetyczności szwu, brzegi rany, jeśli to możliwe, zbliża się do siebie, a ubytek rany przykrywa się płatem skórno-mięśniowym na szypułce. W przypadku znacznego uszkodzenia krtani wykonuje się szczelinę krtaniową z podejścia podłużnego wzdłuż linii środkowej i wykonuje się rewizję wewnętrznych ścian krtani. Badanie pozwala określić zakres uszkodzenia błony śluzowej i nakreślić plan jej rekonstrukcji. W celu zapobiegania zapaleniu chrząstki i zapobiegania rozwojowi zwężenia bliznowatego, brzegi rany chrzęstnej są ekonomicznie resekcyjne, a szkielet krtani jest ostrożnie repozycjonowany, a następnie wykonywana jest plastyka błony śluzowej poprzez przesunięcie jej niezmienionych obszarów.

W przypadku otwartego uszkodzenia ściany tchawicy na długości powyżej 1 cm pacjentowi wykonuje się pilną tracheostomię z rewizją uszkodzonego obszaru i plastyką ubytku tchawicy z następową protezoplastyką za pomocą wyjmowanych protez krtaniowo-tchawkowych. W takim przypadku brzegi tchawicy można zbliżyć do siebie na długości 6 cm. W okresie pooperacyjnym konieczne jest utrzymanie określonej pozycji głowy (broda jest przyciągnięta do mostka) przez tydzień.

Najcięższym urazom towarzyszą podskórne pęknięcia narządów pustych szyi. Takim urazom towarzyszą pęknięcia przedniej grupy mięśni szyi z utworzeniem przetoki. Krawędzie rozerwanych narządów mogą rozchodzić się na boki, co może następnie prowadzić do powstania zwężenia, aż do całkowitego zatarcia światła. W takich przypadkach, we wczesnych stadiach po urazie, wskazane jest przywrócenie integralności narządu poprzez zastosowanie zespolenia i pexy - podwieszenie odcinka dystalnego na nitkach. W przypadku złamań kości gnykowej, którym towarzyszy rozerwanie krtani, wykonuje się laryngohyoidopeksję (zszycie krtani z dolnymi rogami kości gnykowej) lub tracheolaryngopeksję (zszycie tchawicy z dolnymi rogami chrząstki tarczowatej), gdy krtań jest rozerwana od tchawicy.

Do powikłań leczenia chirurgicznego zalicza się przemieszczenie protezy, restenozę z powodu blizn i ziarninowania oraz porażenie krtani.

Dalsze zarządzanie

Badanie powtarza się po 1 i 3 miesiącach.

W przypadku uszkodzenia przełyku gastroskopię przełykową wykonuje się 1 miesiąc po urazie, a następnie co 3 miesiące przez rok. Czas powtarzanych interwencji chirurgicznych mających na celu dekaniulację i przywrócenie integralności anatomicznej i światła krtani i tchawicy ustalany jest indywidualnie w zależności od ogólnego stanu pacjenta oraz stanu klinicznego i czynnościowego narządów pustych szyi.

W przypadku oparzeń badanie przełyku, krtani i tchawicy należy powtórzyć po 1 i 3 miesiącach, w ciężkich przypadkach - co 3 miesiące przez rok.

Informacje dla pacjenta. W przypadku urazów szyi, w tym wewnętrznych uszkodzeń narządów pustych, pierwsza pomoc polega na udrożnieniu dróg oddechowych - usunięciu fragmentów zębów, ciał obcych z jamy ustnej, wyeliminowaniu cofnięcia języka; w przypadku oparzeń chemicznych - usunięciu pozostałości substancji i przepłukaniu wodą. Nie należy podawać substancji neutralizujących, ponieważ powstająca reakcja chemiczna może być egzotermiczna. Konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa szyjnego. Lepiej jest transportować pacjenta w pozycji półsiedzącej, ponieważ ułatwia to oddychanie. Prawidłowe zapewnienie opieki doraźnej pomaga zapobiec rozwojowi uduszenia, krwawienia i uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego.

Prognoza

W przypadkach pierwotnej operacji plastycznej i protetyki światła narządu pustego, z reguły nie dochodzi do deformacji narządu z poważnym naruszeniem jego funkcji.

Zapobieganie uszkodzeniom (urazom) krtani i tchawicy

Środki zapobiegawcze w przypadku wtórnych urazów krtani i tchawicy mają na celu zapobieganie powikłaniom i skutkom uszkodzeń. Nagła hospitalizacja i dokładne badanie kliniczne i laboratoryjne, dynamiczna obserwacja pacjenta, terminowa interwencja chirurgiczna, pełna terapia i późniejsze długotrwałe leczenie pomogą uniknąć poważnych skutków urazu - powstawania bliznowatych zwężeń, przetok, paraliżu, prowadzących do poważnych zmian anatomicznych i czynnościowych w narządach pustych szyi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]