Urazy ucha wewnętrznego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Urazy ucha wewnętrznego zdarzają się zarówno w czasie pokoju, jak i wojny. Dzielą się na rany postrzałowe, spowodowane zimną bronią i ostrymi przedmiotami domowymi (druty, szpilki itp.), a także urazy, które powstają w wyniku przypadkowego upadku na ostry przedmiot, który wnika do jamy bębenkowej i uszkadza jej ścianę przyśrodkową. Szczególną kategorią naruszeń integralności anatomicznej błędnika ucha są urazy śródoperacyjne, przewidziane procesem leczenia lub popełnione z zaniedbania (tzw. urazy jatrogenne).

Anatomia patologiczna i patogeneza. Rany ucha wewnętrznego występują zazwyczaj przy ranach postrzałowych i odłamkowych. Ze względu na to, że błędnik ucha znajduje się głęboko u podstawy czaszki, jego rany są połączone ze znacznym zniszczeniem otaczających struktur anatomicznych, najczęściej niezgodnym z życiem. W ranach odłamkowych zniszczenie to jest szczególnie rozległe i traumatyczne. Rany postrzałowe są głębsze i często docierają do najgłębszych części czaszki.

Pocisk przechodzący przez błędnik ucha może spowodować połączone uszkodzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, nerwów przedsionkowo-ślimakowych i twarzowych, pnia mózgu, móżdżku itp. W tych przypadkach ogólny ciężki obraz kliniczny maskuje specyficzne zaburzenia błędnika. Izolowane rany postrzałowe błędnika ucha są niezwykle rzadkie. Charakteryzują się całkowitym wyłączeniem funkcji słuchowych i przedsionkowych, które może nie ujawnić się w pierwszych godzinach na tle wstrząsu pourazowego. Jednak podczas przywracania aktywności nerwowej i kontaktu z rannym wyraźnie widoczne są oznaki zniszczenia błędnika ucha: całkowita głuchota w jednym uchu, reperkusyjna utrata słuchu w uchu przeciwstronnym, wyraźny zespół wyłączenia przedsionkowego (spontaniczny oczopląs po zdrowej stronie, zawroty głowy, zaburzenia koordynacji ruchów, ataksja, nudności, wymioty).

Gdy strzał zostaje oddany do ucha w celu zabójstwa lub samobójstwa, kanał rany przechodzi przez błonę bębenkową, ścianę przyśrodkową jamy bębenkowej, błędnik ucha i dociera do głębokich części piramidy. Przy znacznej energii kinetycznej pocisk może przebić środkowy dół czaszki. Kanał rany przy ranie postrzałowej może przybierać różne kierunki, w których zjawisko rykoszetu może odgrywać pewną rolę. Gdy pocisk raniący utknie w grubości piramidy, wyrostka sutkowatego lub w innych częściach kości skroniowej, nie powodując uszkodzenia dużych naczyń i ośrodków witalnych, rany najczęściej nie są śmiertelne.

Objawy. W pierwszych godzinach po urazie ofiara znajduje się w stanie śpiączki. Podczas badania stwierdzono bladą skórę o ziemistym odcieniu, senny oddech, rzadkie nieregularne tętno, rozszerzone źrenice, które słabo reagują na światło, skrzepy krwi w okolicy małżowiny usznej i krwawienie z zewnętrznego przewodu słuchowego. Po strzale z bliskiej odległości (mniej niż 1 m) na skórze bocznej powierzchni twarzy widoczne są ślady sadzy, cząstki prochu i ślady po oparzeniach. Ściany zewnętrznego przewodu słuchowego są posiniaczone, częściowo zmiażdżone, tkanki otaczające zewnętrzny otwór zewnętrznego przewodu słuchowego są bladoniebieskie, obrzęknięte i częściowo uszkodzone.

Objawy uszkodzenia błędnika słuchowego pojawiają się, gdy ofiara odzyskuje przytomność i powraca odruchowa aktywność ośrodkowego układu nerwowego. W pierwszych godzinach można zaobserwować całkowitą głuchotę i wyraźne objawy przedsionkowe zamknięcia błędnika, które jednak nie wskazują na stopień uszkodzenia błędnika słuchowego. W przypadku braku anatomicznego uszkodzenia ślimaka, ale obecności jego stłuczenia lub stłuczenia, obserwuje się różny stopień utraty słuchu lub nawet głuchotę, której dynamika może być następnie skierowana albo w stronę pogorszenia słuchu, aż do jego całkowitego zamknięcia, albo w stronę pewnej poprawy ze stabilizacją przy pewnym stopniu utraty słuchu. W odpowiednim stanie pacjenta słuch bada się za pomocą żywej mowy, kamertonów i tonalnej audiometrii progowej.

Uszkodzenie aparatu przedsionkowego prowadzi do jego całkowitego wyłączenia z rozwojem gwałtownego zespołu przedsionkowo-wegetatywnego, który rozwija się stopniowo, gdy ofiara wybudza się ze stanu senności i powraca aktywność odruchowa. W tym przypadku stwierdza się samoistny oczopląs i zawroty głowy skierowane w stronę zdrowego ucha, a także nietrafienie w kierunku ucha uszkodzonego. Prowokacyjne testy przedsionkowe z zastosowaniem łagodnych technik rotacyjnych są dopuszczalne dopiero po 2-3 tygodniach, jeśli stan pacjenta jest zadowalający. Testy kaloryczne są możliwe tylko metodą kaloryzacji powietrznej z odpowiednim stanem zewnętrznego przewodu słuchowego.

Przy korzystnym przebiegu procesu gojenia się rany i braku uszkodzeń ważnych ośrodków i dużych naczyń, powrót do zdrowia klinicznego poszkodowanego następuje w ciągu 1 do 3 miesięcy. Stan pacjenta gwałtownie pogarsza się w przypadku powikłań urazu błędnika ucha. Powikłania te, w zależności od czasu wystąpienia, mogą być natychmiastowe, opóźnione, późne i odległe.

Powikłania. Bezpośrednie: krwawienie z dużych naczyń (tętnica szyjna wewnętrzna, opuszka żyły szyjnej, zatoka esowata), porażenie nerwu twarzowego, uszkodzenia nerwów pęczka słuchowo-twarzowego w MMU.

Opóźnione: zapalenie chrzęstno-ochrzęstne małżowiny usznej i części błoniasto-chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie błędnika, zakrzepica zatoki esowatej, ropień płatów skroniowych i potylicznych, wczesne zapalenie kości i szpiku kostnego kości skroniowych, ropne zapalenie ślinianki przyusznej.

Późne: przewlekłe pourazowe zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego, zapalenie kości i szpiku kostnego kości skroniowej, zapalenie pajęczynówki stawu skroniowo-żuchwowego, choroba zwyrodnieniowa stawu skroniowo-żuchwowego, przetoki ślinianki przyusznej.

Odległe: różnorodne wady anatomiczne w obrębie ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego, przewlekłe zaburzenia analizatorów słuchowych i przedsionkowych, takie jak niedoczynność, pourazowe zapalenie nerwów pęczka słuchowo-twarzowego i grupy ogonowej.

Leczenie uszkodzeń błędnika ucha jest procesem złożonym, długotrwałym i w zdecydowanej większości przypadków nieskutecznym pod względem funkcji słuchowej.

Pierwsza pomoc polega na nałożeniu na ranę lub okolicę ucha suchego jałowego opatrunku. W przypadku zaburzenia funkcji życiowych – podanie odpowiednich leków, a także zastosowanie środków mających na celu zwalczanie wstrząsu pourazowego. Pilna ewakuacja do szpitala neurochirurgicznego, gdzie poszkodowanemu udziela się pomocy reanimacyjnej i ustala się rozpoznanie. W przypadku obecności pocisku raniącego w okolicy kości skroniowej, niepenetrującego jamy czaszki (stwierdzonego metodą TK) i braku przeciwwskazań ze strony stanu ogólnego, poszkodowanemu udziela się specjalistycznej opieki otochirurgicznej w szpitalu laryngologicznym, której głównym celem jest usunięcie ciała obcego. Jeśli chodzi o dalszą taktykę interwencji chirurgicznej, jest ona podyktowana charakterem urazu. Jej główną zasadą jest zapobieganie powikłaniom wewnątrzczaszkowym (zaopatrzenie rany otwartej, jej skuteczny drenaż i masowe stosowanie antybiotyków).

Śródoperacyjne urazy błędnika. Śródoperacyjne urazy błędnika dzielą się na „planowane”, czyli celowe, i przypadkowe. Te pierwsze są przeznaczone do celów terapeutycznych, np. w leczeniu operacyjnym choroby Meniere’a, te drugie zdarzają się nieumyślnie, przez nieuwagę, w wyniku przypadkowego błędu lekarza.

Przypadkowe urazy śródoperacyjne są stosunkowo rzadkim zjawiskiem, które występuje podczas różnych interwencji chirurgicznych na uchu środkowym i podczas paracentezy błony bębenkowej. Możliwe powikłania podczas paracentezy obejmują uszkodzenie wysokiej opuszki żyły szyjnej, ściany przyśrodkowej jamy bębenkowej i przechodzącego przez nią nerwu twarzowego, przerwanie integralności stawu kowadełkowo-strzemiączkowego i podwichnięcie podstawy strzemiączka. W tym ostatnim przypadku występuje ostry szum w uchu i nagła głuchota na niego, a także silne zawroty głowy, samoistny oczopląs i brak równowagi. Gdy wystająca część bocznego kanału półkolistego zostanie uszkodzona, na przykład podczas manipulacji dłutem lub frezem na końcu „ostrogi” podczas operacji w znieczuleniu miejscowym, występują silne zawroty głowy i reakcja motoryczna z powodu nagłego uczucia, jakby pacjent spadał ze stołu operacyjnego, przy czym wykrywany jest samoistny oczopląs III stopnia w kierunku operowanego ucha. Wystąpienie powyższych objawów podczas paracentezy lub innych manipulacji w obrębie ucha środkowego z pewnością świadczy o wniknięciu narzędzia raniącego do przestrzeni okołochłonnej lub, w przypadku użycia dłuta, o wystąpieniu pęknięcia w okolicy przylądka lub łuku kanału półkolistego bocznego.

Najczęściej urazy śródoperacyjne powstają podczas tzw. repozycji odłamów przy usuwaniu bocznej ściany wnęki nadbębenkowej, „mostka” powstałego przy otwieraniu jamy sutkowej i będącego częścią tylnej ściany zewnętrznego przewodu słuchowego, usuwaniu „zęba Bochona”, wygładzaniu ostrogi nerwu twarzowego. Wystąpienie urazów śródoperacyjnych nie powinno być powodem do przerwania operacji, wręcz przeciwnie, zabieg przeprowadzony w przypadku ropnego zapalenia ucha środkowego musi zostać zakończony, ponieważ minimalizuje to możliwość powikłań ze strony ucha wewnętrznego. Często przy obecności przewlekłej ropowicy i wrastaniu cholesteatomu, ziarniny lub tkanki włóknistej aktywna manipulacja ssaniem lub kleszczykami usznymi może doprowadzić do pęknięcia błoniastego błędnika zrośniętego z wymienionymi tkankami patologicznymi.

Jeżeli podczas operacji „ropnego” ucha dojdzie do śródoperacyjnego uszkodzenia błędnika, należy przestrzegać czterech zasad:

1. radykalne usunięcie tkanki patologicznej;
2. izolacja uszkodzonego odcinka błędnika materiałem autoplastycznym;
3. skuteczny drenaż jamy pooperacyjnej.
4. intensywne stosowanie antybiotyków.

Celowe śródoperacyjne uszkodzenia błędnika są spowodowane celem interwencji chirurgicznej w celu osiągnięcia określonego efektu terapeutycznego. Takie śródoperacyjne uszkodzenia obejmują na przykład otwarcie bocznego kanału półkolistego podczas fenestracji, perforację podstawy strzemiączka podczas stapedoplastyki, szereg oddziaływań (mechanicznych, ultradźwiękowych, alkoholowych itp.) mających na celu zniszczenie błędnika w chorobie Meniere’a.

Leczenie śródoperacyjnych uszkodzeń błędnika ustalane jest w zależności od konkretnego przypadku klinicznego i ma na celu przede wszystkim złagodzenie ostrego zespołu urazowego błędnika oraz zapobieganie rozwojowi zapalenia błędnika i powikłań wewnątrzczaszkowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]