Urazy łąkotki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Łąkotki to włóknisto-chrząstkowe struktury o kształcie półksiężyca. W przekroju mają kształt trójkąta. Gruba krawędź łąkotki jest skierowana na zewnątrz i jest zrośnięta z torebką stawową, a cienka krawędź jest skierowana do wewnątrz. Górna powierzchnia łąkotki jest wklęsła, a dolna powierzchnia jest prawie płaska.

Łąkotki działają jak amortyzatory dla stawu kolanowego, łagodząc obciążenia uderzeniowe w stawie i chroniąc szklistą chrząstkę stawową przed skutkami urazów. Zmieniając swój kształt i przesuwając się w jamie stawowej, łąkotki zapewniają zgodność powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej. Pęczki mięśni podkolanowych i półbłoniastych zbliżają się do łąkotek, ułatwiając ich ruch w stawie. Ze względu na połączenie łąkotek z więzadłami bocznymi, łąkotki regulują stopień napięcia tych więzadeł.

Obwód łąkotki przyśrodkowej jest większy niż obwód łąkotki bocznej. Wewnętrzna odległość między rogami łąkotki bocznej jest dwa razy krótsza niż łąkotki przyśrodkowej. Przedni róg łąkotki przyśrodkowej przyczepiony jest do przedniej krawędzi powierzchni stawowej kości piszczelowej w przednim dole międzykłykciowym. Miejsce przyczepu łąkotki bocznej znajduje się nieco z tyłu, przed miejscem przyczepu dalszego końca więzadła krzyżowego przedniego. Tylne rogi łąkotki przyśrodkowej i bocznej przyczepione są do tylnego dołu międzykłykciowego kości piszczelowej za guzkami wyniosłości międzykłykciowej.

Łąkotka przyśrodkowa jest ściśle połączona z torebką stawową na swojej zewnętrznej powierzchni, a z głębokimi wiązkami więzadła pobocznego przyśrodkowego w części środkowej. Jest mniej ruchoma niż łąkotka boczna. Łąkotka boczna jest ściśle połączona z torebką tylko w okolicy jej rogów. Środkowa część łąkotki bocznej jest luźno zrośnięta z torebką. Ścięgno mięśnia podkolanowego przechodzi przez okolicę przejścia rogu tylnego do trzonu łąkotki bocznej. W tym momencie łąkotka oddziela się od torebki.

Normalne łąkotki mają gładką powierzchnię i cienką, ostrą krawędź. Łąkotki są słabo ukrwione. Naczynia zlokalizowane są w rogach przednich i tylnych, a także w strefie paracapsularnej, tj. bliżej torebki stawowej. Naczynia wnikają do łąkotki przez połączenie łąkotkowo-torebkowe i nie sięgają dalej niż 5-6 mm od obwodowej krawędzi łąkotki.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia uszkodzeń łąkotki

Zerwanie łąkotki stawu kolanowego stanowi przyczynę 60-85% wszystkich zamkniętych urazów stawu kolanowego.

[ 3 ], [ 4 ]

Objawy uszkodzenia łąkotki

W przypadku niepełnego podłużnego uszkodzenia tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej, oględziny nie wykazują charakterystycznych zmian. W celu wykrycia uszkodzenia, górną i dolną powierzchnię łąkotki bada się za pomocą haka artroskopowego. Jeśli występuje przerwa w grubości łąkotki, końcówka sondy wpada do niej. W przypadku rozdarcia płatka łąkotki, jej płat może zgiąć się do odcinka tylno-przyśrodkowego lub do przyśrodkowego boku lub zgiąć się pod łąkotką. W takim przypadku brzeg łąkotki wygląda na pogrubiony lub zaokrąglony. W przypadku uszkodzenia w punkcie przejścia trzonu łąkotki do tylnego rogu, patologiczną ruchomość łąkotki można wykryć podczas pociągania haka znajdującego się w strefie przytorebkowej. W przypadku rozdarcia „uchwytu do konewki” łąkotki, środkowa rozdarta część może zostać ściśnięta między kłykciami lub znacznie przemieszczona. W tym przypadku obwodowa strefa rozdarcia wygląda na wąską i ma pionową lub skośną krawędź.

Zmiany zwyrodnieniowe łąkotki występują w wyniku zmian związanych z wiekiem. Objawiają się one strzępieniem i zmiękczeniem tkanki i są połączone z naruszeniem integralności chrząstki stawowej. W przewlekłym długotrwałym zwyrodnieniu łąkotki jej tkanka ma matowy, żółtawy odcień, a wolny brzeg łąkotki jest strzępiasty. Zwyrodnieniowe pęknięcia łąkotki mogą nie mieć objawów klinicznych. Zwyrodnieniowe pęknięcia, takie jak poziome rozwarstwienie łąkotki, często występują w połączeniu z pęknięciami skośnymi lub płatowymi. Dyskowata forma łąkotki bocznej charakteryzuje się niezwykle szeroką krawędzią. Jeśli łąkotka całkowicie pokrywa boczny kłykieć kości piszczelowej, można ją pomylić z powierzchnią stawową nogi. Zastosowanie haka artroskopowego pozwala odróżnić łąkotkę od chrząstki szklistej pokrywającej kość piszczelową. W odróżnieniu od chrząstki stawowej, gdy sonda przesuwa się po powierzchni łąkotki, ulega ona falistej deformacji.

Klasyfikacja uszkodzeń łąkotki

Istnieją różne klasyfikacje uszkodzeń łąkotki. Główne uszkodzenia łąkotki to: uszkodzenie rogu przedniego, poprzeczne lub promieniowe, całkowite lub częściowe uszkodzenie trzonu łąkotki, podłużne uszkodzenie płata, podłużne uszkodzenie „uchwytu do konewki”, uszkodzenie przytorebkowe, uszkodzenie rogu tylnego, uszkodzenie poziome.

Uszkodzenia łąkotki bocznej i przyśrodkowej są podobne pod wieloma względami, podczas gdy pęknięcia podłużne i płata są bardziej typowe dla łąkotki przyśrodkowej, podczas gdy pęknięcia poziome i poprzeczne są bardziej typowe dla łąkotki bocznej. Uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej występują 3-4 razy częściej niż łąkotki bocznej. Często obie łąkotki są rozrywane w tym samym czasie, ale dominują kliniczne objawy uszkodzenia jednej z nich. Zdecydowana większość rozerwań występuje w tylnym rogu łąkotki. Z reguły w tym miejscu występuje rozerwanie skośne lub płata. Drugim najczęściej występującym rozerwaniem jest rozerwanie podłużne. Przy przemieszczonej łąkotce długie rozerwanie podłużne może przekształcić się w rozerwanie „uchwytu do konewki”. W tylnym rogu łąkotki wewnętrznej u pacjentów w wieku 30-40 lat często występuje rozerwanie poziome rozwarstwiające. Wszystkie wymienione rozerwania mogą być łączone z rozerwaniami skośnymi lub płatowymi. W łąkotce bocznej częściej występują pęknięcia poprzeczne (promieniowe). Rozdarta część łąkotki, utrzymując połączenie z rogiem przednim lub tylnym, często przesuwa się i zostaje uwięziona między kłykciami kości udowej i piszczelowej, powodując blokadę stawu, która objawia się nagłymi ograniczeniami ruchu (wyprostu), ostrym bólem i zapaleniem błony maziowej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka uszkodzeń łąkotki

Rozpoznanie uszkodzenia łąkotki ustala się na podstawie poniższych objawów.

• Objaw Bajkowa. Przy naciskaniu palcem w okolicy szpary stawowej z piszczelem zgiętym pod kątem 90° pojawia się znaczny ból w stawie kolanowym; przy ciągłym nacisku i prostowaniu piszczeli ból nasila się, ponieważ podczas prostowania łąkotka opiera się o nieruchomą tkankę wciśniętą przez palec. Przy zgięciu łąkotka przesuwa się do tyłu, nacisk maleje, a ból ustępuje.
• Objaw Chaklina. Gdy uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa, napięcie spada, a przyśrodkowa głowa mięśnia czworogłowego uda staje się hipotroficzna. Gdy mięśnie uda są napięte na tle przyśrodkowej głowy mięśnia czworogłowego uda, można zaobserwować wyraźne napięcie mięśnia krawieckiego.
• Objaw Apleya. Ból w stawie kolanowym podczas obracania podudzia i zginania stawu do 90°.
• Objaw Landa, lub objaw „dłoni”. Pacjent nie może całkowicie wyprostować chorej nogi w stawie kolanowym. W rezultacie powstaje „przerwa” między stawem kolanowym a płaszczyzną kanapy, której nie ma po stronie zdrowej.
• Objaw Perelmana, lub objaw „schodowy”. Ból w stawie kolanowym i niepewność podczas schodzenia po schodach.
• Objaw Steimanna. Pojawienie się ostrego bólu po wewnętrznej stronie stawu kolanowego z zewnętrzną rotacją piszczeli; gdy piszczel jest zgięta, ból przesuwa się do tyłu.
• Objaw Bragardy. Ból przy rotacji wewnętrznej nogi i jego promieniowaniu do pleców przy ciągłym zgięciu.
• Objaw McMurraya: Przy znacznym zgięciu stawu kolanowego, rotacji piszczeli (do wewnątrz lub na zewnątrz) i stopniowym prostowaniu, pojawia się ból w odpowiedniej części stawu kolanowego.
• Objaw „haka” lub objaw Krasnova. Uczucie strachu i niepewności podczas chodzenia, wrażenie obcego, przeszkadzającego przedmiotu w stawie.
• Objaw Turnera. Niedoczulica lub znieczulenie skóry na wewnętrznej powierzchni stawu kolanowego.
• Objaw Behlera: W przypadku uszkodzenia łąkotki, chodzenie tyłem powoduje nasilenie bólu w stawie.
• Objaw Dedushkin-Vovchenko. Wyprost nogi z jednoczesnym naciskiem palcami w okolicy projekcji kłykcia bocznego lub przyśrodkowego z przodu powoduje ból po stronie urazu.
• Objaw Merkego. Stosowany w diagnostyce różnicowej uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej i bocznej. Pacjent, stojąc, lekko zgina nogi w stawach kolanowych i naprzemiennie obraca ciało w jedną stronę, a następnie w drugą. Pojawienie się bólu w stawie kolanowym przy obrocie do wewnątrz (w stosunku do bolącej nogi) wskazuje na uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej, natomiast jeśli ból pojawia się przy obrocie na zewnątrz, wskazuje to na uszkodzenie łąkotki bocznej.
• Objaw Gajdukova. Obecność płynu w stawie kolanowym. Wyraźniejsze przenoszenie wstrząsów poprzecznych w okolicy fałdu górnego podczas maksymalnego zgięcia kości piszczelowej (w porównaniu do stawu nieuszkodzonego).
• Objaw Payra. Naciskanie stawu kolanowego ze skrzyżowanymi nogami pacjenta powoduje ostry ból.
• Objaw Raubera. W przypadku starego uszkodzenia łąkotki, na górnej krawędzi kości piszczelowej powstaje egzostoza.
• Objaw Hadżistamowa. Gdy piszczel jest maksymalnie zgięta w stawie kolanowym, a fałdy są ściśnięte, płyn w jamie przemieszcza się do przedniej części stawu i tworzy małe wypukłości po bokach więzadła rzepki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie uszkodzeń łąkotki

Według W. Hackenbrucha, w ciągu ostatnich 15 lat artroskopowa meniscektomia stała się „złotym standardem” w leczeniu urazów łąkotki. Artroskopia umożliwia wykrycie, dokładne określenie i klasyfikację rodzaju urazu łąkotki. Niska inwazyjność interwencji artroskopowej spowodowała znacznie krótszy pobyt w szpitalu w porównaniu z operacją otwartą. Wcześniej otwarta meniscektomia umożliwiała jedynie częściowe usunięcie łąkotki. Obecna procedura endoskopowa umożliwia częściową meniscektomię, tj. resekcję tylko uszkodzonej części łąkotki za pomocą specjalnych instrumentów, przy jednoczesnym zachowaniu ważnego funkcjonalnie brzegu łąkotki, który jest niezbędny do prawidłowej biomechaniki stawu i utrzymania jego stabilności, zapobiegając rozwojowi artrozy.

U młodych pacjentów w ostrym okresie urazu artroskopia umożliwiała zszycie łąkotki. Najważniejszym czynnikiem przy wykonywaniu zszywania łąkotki jest lokalizacja jej uszkodzenia. Pęknięcia obwodowych części łąkotki, zlokalizowanych w strefie ukrwionej, goją się lepiej niż pęknięcia części centralnych, gdzie znajduje się strefa beznaczyniowa.

Artroskopia pozwoliła nam ponownie rozważyć moment rozpoczęcia i czas trwania rehabilitacji w okresie pooperacyjnym. Po artroskopii możliwe jest wczesne obciążenie kończyny, wczesny rozwój ruchów stawowych i wczesny powrót do aktywności zawodowej.